Переважна становище на лівому боці, яке сприяє відновленню кровотоку, зниження скорочувальної активності матки і нормалізації тонусу матки у 50% вагітних із загрозливими передчасними пологами. За даними інших досліджень, тривалий постільний режим, який використовується як єдиний метод лікування, не дає позитивних результатів.

Немає переконливих даних про користь гідратації (посиленого питного режиму, інфузійної терапії), які використовуються з метою нормалізації фетоплацентарного кровотоку для запобігання передчасних пологів.

Медикаментозне лікування передчасних пологів

При наявності умов перевагу віддають токолітичної терапії. Препаратами вибору в даний час залишаються β-адреноміметики, препаратом другої черги - магнію сульфат, які дозволяють швидко і ефективно знизити скорочувальну активність міометрія.

β-адреноміметики можна використовувати для відстрочки розродження при проведенні профілактики респіраторного дистрес-синдрому глюкокортикоїдами або при необхідності переведення породіллі у перинатальний центр, де є можливість надання висококваліфікованої допомоги недоношеним новонародженим.

З β-адреноміметиків застосовують гексопреналін, сальбутамол, фенотерол.

Механізм дії: стимуляція β2-адренорецепторів гладком'язових волокон матки, що викликає підвищення вмісту циклічного аденозинмонофосфату і як наслідок - зниження концентрації іонів кальцію в цитоплазмі клітин міометрія. Скорочення гладком'язових мускулатури матки знижується.

Показання та необхідні умови для призначення β-адреноміметиків

  • Терапія загрозливих і починаються передчасних пологів.
  • Цілий плодовий міхур (виняток становить ситуація при подтекании навколоплідних вод за відсутності хоріоамніоніта, коли необхідно відстрочити пологи на 48 год для проведення профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода застосуванням глюкокортикоїдів).
  • Відкриття маткового зіву не більше ніж на 4 см (в іншому випадку терапія неефективна).
  • Живий плід без аномалій розвитку.
  • Відсутність протипоказань для використання β-адреноміметиків.

Протипоказання

Екстрагенітальна патологія матері:

  • серцево-судинні захворювання (стеноз гирла аорти, міокардит, тахіаритмії, вроджені та набуті вади серця, порушення серцевого ритму);
  • гіпертиреоз;
  • закритокутова глаукома;
  • інсулінозалежний цукровий діабет.

Акушерські протипоказання:

  • хориоамнионит (ризик генералізації інфекції);
  • відшарування нормально чи низько розташованої плаценти (небезпека розвитку матки Кувелера);
  • підозра на неспроможність рубця матки (ризик безболісного розриву матки по рубцю);
  • стану, коли пролонгування вагітності недоцільно (еклампсія, прееклампсія).

Протипоказання з боку плода:

  • пороки розвитку, несумісні з життям;
  • антенатальна загибель;
  • дистрес, не пов'язаний з гіпертонусом матки;
  • виражена тахікардія плода, пов'язана з особливостями провідної системи серця.

Побічні ефекти

  • З боку організму матері: гіпотонія, серцебиття, пітливість, тремор, неспокій, запаморочення, головний біль, нудота, Вотан, гіперглікемія, аритмія, ішемія міокарда, набряк легень.
  • З боку плода / новонародженого: гіперглікемія, гіперінсулінемія після народження в результаті неефективного токолізу і, як наслідок, гіпоглікемія; гіпокаліємія, гіпокальціємія, атонія кишечника, ацидоз. При використанні таблетованих препаратів в середніх дозах побічні ефекти не виражені. Застосовувані препарати.
  • Гексопреналін. При загрозливих і починаються передчасних пологах доцільно починати з внутрішньовенного крапельного введення препарату зі швидкістю 0,3 мкг в хвилину, тобто 1 ампулу (5 мл) розчиняють в 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду і вводять в / в крапельно, починаючи з 8 крапель в хвилину і поступово збільшуючи дозу до зниження скорочувальної активності матки. Середня швидкість введення - 15-20 крапель в хвилину, тривалість введення 6-12 ч. За 15- 20 хв до закінчення внутрішньовенного введення починають пероральний прийом препарату в дозі 0,5 мг (1 таблетка) 4-6 разів на добу протягом 14 днів.
  • Сальбутамол. Внутрішньовенний токоліз: швидкість внутрішньовенного введення препарату становить 10 мкг / хв, потім поступово під контролем переносимості її збільшують з 10-хвилинним інтервалом. Максимально допустима швидкість 45 мкг / хв. Перорально препарат приймають по 2-4 мг 4-6 разів на добу протягом 14 днів.
  • Фенотерол. Для внутрішньовенного токолізу розводять 2 ампули по 0,5 мг фенотеролу в 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду (1 мл - 2,5 мкг фенотеролу), який вводять в / в зі швидкістю 0,5 мкг / хв. Кожні 10-15 хв вводиться дозу збільшують до досягнення ефекту. Середня швидкість введення 16-20 крапель в хвилину, тривалість введення 6-8 ч. За 20-30 хв до закінчення внутрішньовенного введення починають прийом препарату всередину в дозі 5 мг (1 таблетка) 4-6 разів на добу протягом 14 днів.

Є дані про нецесообразності тривалого перорального застосування бета-адреноміметиків у зв'язку з десенситизацією рецепторів. Деякі зарубіжні автори рекомендують використовувати токолітики протягом 2-3 днів, тобто протягом того періоду, коли проводять профілактику дистрес-синдрому плода.

Внутрішньовенний токоліз проводять в положенні жінки на лівому боці під кардіомоніторним контролем.

Протягом інфузії будь-яких бета-адреноміметиків необхідно контролювати:

  • частоту серцевих скорочень матері кожні 15 хв;
  • артеріальний тиск матері кожні 15 хв;
  • рівень глюкози крові кожні 4 год;
  • обсяг рідини, що вводиться і діурезу;
  • кількість електролітів крові 1 раз на добу;
  • ЧД і стану легень кожні 4 год;

Частота побічних ефектів як прояв селективності дії на рецептори залежить від дози бета-адреноміметиків. При появі тахікардії, гіпотонії швидкість введення препарату повинна бути знижена, при появі болів введення препарату повинно бути припинено.

Обґрунтовано використання антагоністів кальцію (верапаміл) для попередження побічних ефектів бета-адреноміметиків в добовій дозі 160-240 мг в 4-6 прийомів за 20-30 хв до прийому таблетованого препарату бета-адреномиметика.

Токолітичної терапії магнію сульфатом використовують при наявності протипоказань до застосування бета-адреноміметиків або при їх непереносимості. Магнію сульфат є антагоністом іонів кальцію, які беруть участь в скороченні гладких волокон матки.

Протипоказання:

  • порушення провідності;
  • міастенія;
  • тяжка серцева недостатність;
  • хронічна ниркова недостатність. Внутрішньовенний токоліз препаратами магнію.

При починаються передчасних пологах внутрішньовенний токоліз магнієм сульфатом проводять за схемою: 4-6 г магнію сульфату розчиняють в 100 мл 5% розчину глюкози і вводять в / в за 20-30 хв. Далі переходять на підтримуючу дозу 2 г / год, при необхідності збільшуючи її кожну годину на 1 г до максимальної дози 4-5 г / год. Ефективність токолізу становить 70-90%.

При загрозливих передчасних пологах вводять внутрішньовенно крапельно розчин магнію сульфату з розрахунку 20 мл 25% розчину на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози зі швидкістю 20 крапель за хвилину або в / м 25% розчину 2 рази на добу по 10 мл.

Токолітична концентрація препарату в сироватці становить 5,5-7,5 мг% (4-8 мекв / л). У більшості випадків цього досягають при швидкості введення 3-4 г / год.

При проведенні токолізу магнію сульфатом необхідно контролювати:

  • артеріальний тиск;
  • кількість сечі (не менше 30 мл / год);
  • колінний рефлекс;
  • частоту дихання (не менше 12-14 в хвилину);
  • стан плода і скоротливу активність матки.

При виникненні ознак передозування (пригнічення рефлексів, уражень частоти дихальних рухів) необхідно:

  • припинити внутрішньовенне введення магнію сульфату;
  • протягом 5 хв внутрішньовенно ввести 10 мл 10% розчину кальцію глюконату.

Нестероїдні протизапальні препарати мають антіпростагландіновим властивістю. Вони кращі в випадках, коли необхідно забезпечити швидкий ефект для транспортування пацієнтки в перинатальний центр.

Індометацин застосовують у вигляді ректальних свічок по 100 мг, а потім по 50 мг кожні 8 год протягом 48 год. Перорально препарат застосовують (по 25 мг через 4-6 год) з обережністю через ульцерогенної дії на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Препарат має кумулятивний ефект. При необхідності можна відновити прийом препарату після 5-денної перерви.

Для зниження ризику звуження артеріальної протоки у плода та розвитку маловоддя необхідно визначити обсяг навколоплідних вод до початку лікування, а потім через 48-72 год після терапії. При виявленні маловоддя слід припинити використання індометацину. Застосування обмежує гестаційний термін менше 32 тижнів у вагітних із загрозливими або починаються передчасними пологами з нормальним об'ємом навколоплідних вод.

Протипоказаннями з боку плода служать затримка розвитку плода, аномалії нирок, маловоддя, пороки серця з залученням до процесу легеневого стовбура, синдром трансфузии при двійня.

У нашій країні розробили і застосовують схему використання індометацину перорально або ректально. При цьому курсова доза не повинна перевищувати 1000 мг. Для зняття тонічних скорочень матки використовують індометацин по схемі: 1-е добу - 200 мг (по 50 мг 4 рази на таблетках або по 1 свічці 2 рази на добу), 2-е і 3-ю добу по 50 мг 3 рази на добу , 4-6-е добу по 50 мг 2 рази на добу, 7-е і 8-е добу по 50 мг на ніч. При необхідності повторного використання інтервал між введенням препарату повинен бути не менше 14 днів.

Блокатори кальцієвих каналів - ніфедипін - використовують для купірування родової діяльності. Побічні ефекти можна порівняти з такими при використанні магнію сульфату і менш виражені, ніж у бета-адреноміметиків.

Режим дозування.

  • Схема 1. За 10 мг кожні 20 хв 4 рази, далі по 20 мг кожні 4-8 год протягом 24 год.
  • Схема 2. Початкова доза 30 мг, далі підтримуюча доза 20 мг протягом 90 хв, далі при наявності ефекту по 20 мг кожні 4-8 год протягом 24 год.
  • Підтримуюча доза 10 мг кожні 8 год (можна використовувати тривалий час до 35 тижнів гестації).

Можливі ускладнення: гіпотензія (нудота, головний біль, пітливість, відчуття жару), зниження матково-плацентарного і фетального кровотоков. Протипоказано призначення разом з препаратами магнію через синергічного впливу на пригнічення м'язових скорочень, зокрема на дихальну мускулатуру (можливий параліч дихання).

антибактеріальна терапія

Ефективність антибактеріальної терапії для купірування загрозливих передчасних пологів при відсутності підтікання навколоплідних вод і ознак інфекції не доведена.

Доведено ефективність антибактеріальної терапії з метою запобігання передчасним пологам при виявленні Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Стрептокока групи В і безсимптомної бактеріурії (особливо викликаної стрептококом групи В) у всіх жінок незалежно від анамнезу.

Обґрунтовано проведення антибактеріальної терапії при виявленні бактеріального вагінозу, трихомонадного вульвовагініту у пацієнток з факторами ризику передчасних пологів.

При гонококової інфекції застосовують цефіксим в дозі 400 мг одноразово або в / м цефтриаксон у дозі 125 мг. При алергічних реакціях на зазначені вище препарати застосовують альтернативне лікування спектиноміцин одноразово в дозі 2 г в / м.

При хламідійної інфекції застосовують препарати з групи макролідів. Призначають джозамицин по 500 мг 3 рази на день протягом 7 днів. Інший варіант лікування - еритроміцин по 500 мг 4 рази на день протягом 7 днів, спіраміцин по 3 млн МО 3 рази на день, курс 7 днів.

Бактеріальний вагіноз розглядають як фактор ризику передчасних пологів. Лікування бактеріального вагінозу у вагітних слід проводити в II і III триместрах при високому ризику передчасних пологів (наявність в анамнезі пізнього переривання вагітності і передчасних пологів, ознаки загрози передчасних пологів).

Бактеріальний вагіноз підлягає лікуванню у пацієнток з факторами, що призводять до передчасних пологів, так як підвищує ризик передчасного вилиття навколоплідних вод, передчасних пологів, післяопераційних і післяпологових інфекційних ускладнень.

За кордоном прийняті ефективні схеми прийому всередину: метронідазол по 500 мг 2 рази на день протягом 7 днів, кліндаміцин 300 мг 2 рази на день протягом 7 днів.

У пацієнток з діагностованим бактеріальним вагінозом без ознак загрозливих передчасних пологів проводять місцеве лікування у вигляді вагінальних свічок з метронідазолом (500 мг) протягом 6 днів, вагінальних форм кліндаміцину (крем, кульки) протягом 7 днів. У жінок із загрозливими передчасними пологами або становлять групу ризику по розвитку передчасних пологів при бактеріальному вагінозі препарати призначають всередину.

Виявлення безсимптомної бактеріурії має бути обов'язковим методом обстеження і при її виявленні (більше 10 5 КУО / мл) лікування проводять всім пацієнткам.

При виявленні бактеріурії лікування починають з 3-денного курсу антибактеріальної терапії з подальшим щомісячним культуральним дослідженням сечі для контролю за можливим рецидивом захворювання.

Лікування пацієнток з виявленими стрептококом групи В, а також безсимптомної бактериурией стрептококової етіології проводять з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори, але препаратами вибору визнають захищені пеніциліни:

  • амоксицилін + клавуланова кислота 625 мг 2 рази на добу або по 375 мг 3 рази на добу протягом 3 днів;
  • цефуроксим 250-500 мг 2-3 рази на добу протягом 3 днів або цефтибутен 400 мг 1 раз на добу протягом 3 днів;
  • фосфоміцин + трометамол 3 г одноразово.

При відсутності ефекту від 2 послідовних курсів етіотропного антибактеріального лікування показана супрессивная терапія аж до розродження і протягом 2 тижнів після пологів. При цьому необхідно виключити ускладнені форми інфекцій сечових шляхів, в першу чергу обструктивні уропатії.

Супресивна терапія:

  • фосфоміцин + трометамол 3 г кожні 10 днів, або
  • нитрофурантоин 50-100 мг 1 раз на добу.

Жінок з трихомонадно інфекцією лікують метронідазолом в дозі 2 г одноразово в II і III триместрах вагітності. Доведено ефективність одноразового прийому 2 г метронідазолу для елімінації трихомонад.

Використання антибіотиків при передчасному розриві плодових оболонок

Передчасний розрив плодових оболонок зустрічають в 30-40% всіх випадків передчасних пологів.

При розриві плодових оболонок неминуче відбувається інфікування порожнини матки, проте ризик інфекційних ускладнень у новонародженого вище, ніж у матері.

Імовірність розвитку родової діяльності при розриві плодових знаходиться в прямій залежності від гестаційного терміну: чим менший термін, тим більше період до розвитку регулярної родової діяльності (латентний період). У межах першої доби після передчасного вилиття вод спонтанні пологи починаються: в 26% при масі плода 500-1000 г, в 51% при масі плода 1000-2500 г, в 81% при масі плода більше 2500 р

Продовження безводного проміжку при відсутності клінічних проявів інфекції сприяє дозріванню легень плода. Однак пролонгування вагітності можливо тільки за відсутності клінічних ознак хоріоамніоніта, в зв'язку з чим необхідно провести ретельне обстеження вагітної, яке включає:

  • 3-годинну термометрію;
  • підрахунок частоти серцевих скорочень;
  • моніторинг клінічного аналізу крові - лейкоцитоз, палички-ядерний зсув;
  • посів з цервикального каналу на стрептококи групи В, гонокок і хламідії.

Крім того, проводять контроль за станом плоду - визначення гестаційного віку плода, оцінка фетометричних показників, виявлення затримки внутрішньоутробного розвитку плода, КТГ.

Оцінка активності матки та стан її шийки дуже важлива для визначення подальшої тактики ведення хворої.

При відсутності ознак інфекції і родової діяльності можливе пролонгування вагітності, так як активна тактика ведення (родовозбуждение) погіршує перинатальні наслідки.

Розродження показано при:

  • аномаліях розвитку плода, несумісних з життям;
  • терміні вагітності понад 34 тижнів;
  • порушення стану плода;
  • хоріоамніоніте, коли подальше пролонгування вагітності небезпечно для здоров'я матері.

Антибактеріальна терапія показана при передчасному розриві плодових оболонок і наявності ознак інфікування (підвищення температури тіла, лейкоцитоз, паличкоядерних зсув лейкоцитарної формули). У цій ситуації проводять терапію антибіотиками широкого спектра дії в поєднанні з препаратами з антіанаеробной активністю (метронідазол). Антибактеріальна терапія сприяє зниженню частоти виникнення хоріоамніоніта і післяпологового ендометриту у матерів, а у дітей - частоти розвитку пневмонії, сепсису, внутрішньошлуночкових крововиливів, бронхолегеневої дисплазії.

За даними I. Grableі співавт. (1996), при передчасному розриві вод подібне лікування дозволяє відстрочити розвиток родової діяльності для проведення профілактики дистрес-синдрому плода.

Смертність новонароджених від сепсису в 5 разів вище при постнатальному лікуванні в порівнянні з інтранатальна лікуванням матері.

Схеми антибактеріальної терапії при передчасному розриві плодових оболонок

Запропоновано декілька схем лікування при передчасному розриві плодових оболонок і починається хоріоамніоніте. Перевага в основному віддають поєднанню препаратів пеніцилінового ряду (препарати вибору - захищені пеніциліни) з макролідами (головним чином еритроміцином). Як альтернативний варіант застосовують цефалоспорини III покоління. При бактеріальному вагінозі, а також заплановане пологах шляхом кесаревого розтину лікування має бути доповнене препаратами з антіанаеробной активністю (метронідазолом). Дана терапія особливо виправдана в гестаційні терміни від 28 до 34 тижнів, коли пролонгування вагітності підвищує шанси виживання новонародженого.

  • Ампіцилін по 2 г в / в кожні 6 годин протягом 48 годин, далі амоксицилін всередину по 250 мг кожні 8 год в поєднанні з еритроміцином по 250 мг кожні 6 год в / в протягом 48 год з наступним переходом на прийом всередину в добовій дозі 1-2 м
  • Ампіцилін + сульбактам по 3 г кожні 6 годин / в протягом 48 год, далі амоксицилін + клавуланова кислота всередину кожні 8 год протягом 5 днів, курс 7 днів.
  • Ампіцилін по 2 г в / в кожні 4-6 год в поєднанні з еритроміцином по 500 мг 4 рази на день (добова доза 2 г).
  • Амоксицилін + клавуланова кислота 325 мг 4 рази на день всередину або тикарциллин + клавуланова кислота в комбінації з еритроміцином в добовій дозі 2 р
  • Цефалоспорини: цефотаксим, цефокситин, цефоперазон, цефтріаксон в / в до 4 г / сут.
  • При абдомінальному розродженні до терапії додають метронідазол в / в крапельно по 500 мг (100 мл) 2-3 рази на добу.

Відповідно до визначення, передчасними вважаються пологи, що відбулися в терміни від 22 до 36 тижнів вагітності при народженні плода вагою 500 грам і більше, який прожив більше 7 діб.

Частота передчасних пологів становить від 6 до 15%. Найвища частота передчасних пологів спостерігається в економічно розвинених країнах у зв'язку з широким розповсюдженням допоміжних репродуктивних технологій (екстракорпоральне запліднення - діти "з пробірки", штучна інсемінація - введення сперми партнера в матку), більш старшого віку вагітних, наявністю більшої кількості стресів у повсякденному житті .

Класифікація передчасних пологів

Передчасні пологи ділять на загрозливі, що починаються і почалися.

- Загрозливі передчасні пологи характеризуються відсутністю регулярної родової діяльності, періодичним або постійним підвищенням тонусу матки, відсутністю структурних змін шийки матки (згладжування, відкриття).
- Починаються передчасні пологи характеризуються слабкою регулярної родової діяльністю (менше 4 сутичок за 10 хв), що приводить до структурних змін шийки матки, внаслідок чого вона згладжується, а відкриття становить менше або дорівнює 3 см.
- Розпочаті передчасні пологи характеризуються активної родової діяльністю (10 сутичок за 10 хв), відкриття шийки матки більше 3 см.

Фактори ризику передчасних пологів

Причини передчасних пологів

На сучасному рівні розвитку медичної науки повністю з'ясувати причини передчасних пологів не вдається, однак, вважається, що механізм розвитку залежить від гормонального статусу і від наявності інфекцій в організмі матері. На жаль, в більшості випадків з'ясувати механізм розвитку передчасних пологів не представляється можливим, тому прийнято вважати, що в кожному окремому випадку має місце поєднання декількох чинників.

Ознаки передчасних пологів

Клінічно загроза передчасних пологів проявляється скаргами на болі внизу живота (іноді пацієнтки описують їх як менструальні болі) і болю в попереку ниючого характеру, може з'явитися відчуття напруги матки ( «живіт стає, як кам'яний»). Часто з'являються скарги на прискорене сечовипускання і на підвищення рухової активності плода. При зовнішньому акушерському дослідженні матка легко збудлива, передлежачої частина притиснута до входу в малий таз. Виділення можуть бути рясними слизовими, прозорими, іноді коричневими (шеечная слиз), що також може бути основною скаргою і з точки зору вагітної - єдиним симптомом. Якщо на даному етапі не почати лікування, то підвищення тонусу матки приведе до розвитку слабкій пологовій діяльності (менше 4-х сутичок за 10 хвилин), згладжування і відкриття шийки матки до 3 см включно, тобто до починається передчасних пологів. Далі, за відсутності лікування або при його неефективності, розвивається активна родова діяльність, шийка матки відкривається більш ніж на 3 см, і говорять уже про почалися передчасних пологах, результатом яких є народження недоношеної плоду.

Діагностика загрози передчасних пологів

Для постановки діагнозу необхідно провести зовнішнє і внутрішнє акушерські дослідження. З додаткових методів дослідження дуже важливими є ультразвукова оцінка довжини шийки матки, ширини цервікального каналу і форми внутрішнього зіву за допомогою трансвагінального (вагінального) датчика, а також кардиотокография (одномоментна графічна запис маткових скорочень і серцебиття плода).

Лікування, спрямоване на збереження вагітності

Лікування, як правило, проводиться в стаціонарі і направлено воно на пролонгування (збереження) вагітності. Пороки розвитку плода, несумісні з життям, є протипоказанням до пролонгації вагітності. В інших випадках вагітність намагаються зберегти.

Тривалість госпіталізації індивідуальна в кожному окремому випадку, і залежить від: активності родової діяльності на момент звернення, ступеня відкриття шийки матки, цілісності плодового міхура, внутрішньоутробного стану плода, наявності ускладнень вагітності та, звичайно, від ефективності лікування. Як правило, не менше 2 тижнів.

У тому випадку, коли продовження вагітності не доцільно, тобто воно може спричинити серйозні ускладнення, як з боку матері, так і з боку плоду, лікар, попередньо поінформувавши пацієнтку, приймає рішення про метод (через природні родові шляхи або кесарів розтин) і терміни розродження. Підхід до методу розродження, знову ж таки, індивідуальний в кожному конкретному випадку і залежить від безлічі причин: стану родових шляхів, стану плода і його положення в матці, наявності у нього внутрішньоутробних вад розвитку, терміну вагітності, наявності або відсутності вилиття навколоплідних вод і тривалості безводного проміжку, наявності захворювань або аномалій розвитку матки або інших м'яких тканин родових шляхів, супутніх захворювань матері.

Лікування передчасних пологів повинно включати в себе 4 складових:

1. Токолітична терапія, Тобто лікування, спрямоване на зниження маткової скорочувальної активності. Існують кілька груп токолітичну (що знімають скоротливу активність матки) препаратів:
- β-адреноміметики: гініпрал, партусистен, тербуталін, сальбутамол. В даний час найбільш ефективним і безпечним у застосуванні препаратом даного ряду є гініпрал. Препарат існує в формах для в / в введення і застосування всередину. В екстрених випадках для зняття підвищеного тонусу препарат застосовують внутрішньовенно протягом 4-12 годин, після чого переходять на таблетовану форму.
- блокатори кальцієвих каналів: ніфедипін. Препарат існує в таблетованій формі для прийому всередину. В екстрених випадках призначають по 10мг (1 таблетка) кожні 20 хвилин 4 рази, потім переходять на підтримуючу дозу по 10 мг (1 таблетка) кожні 8 годин.
- магнію сульфат 25% розчин сульфату магнію, який застосовують тільки внутрішньовенно. У зв'язку з наявністю побічних ефектів для зняття скоротливої \u200b\u200bактивності матки його застосовують в крайніх випадках, коли з тих чи інших причин інші препарати протипоказані.
- інгібітори простагландин-синтетази: індометацин. Призначають його переважно ректально, курсова доза 1000 мг. Застосовують з 16 до 31 тижня вагітності в зв'язку з наявністю певних побічних ефектів.

2. Профілактика респіраторного дистрес синдрому плода (РДС), який є другою за значимістю (перша - внутрішньоутробне інфікування) причиною смертності недоношених, що народилися в терміні до 34 тижнів. До цього терміну легені плоду є «незрілими» і не здатними здійснювати самостійне дихання. З цією метою внутрішньовенно або внутрішньом'язово використовують препарати з групи кортикостероїдів (гормонів надниркових залоз), а саме: бетаметазон, дексаметазон, целестон, дексазон і т.д. Для досягнення необхідного ефекту потрібно не менше 48 годин.

3. Знеболювання і седативна терапія (Заспокійлива). При загрозливих і починаються передчасних пологах призначають анальгетики (знеболюючі, такі як: анальгін, кеторол), можливо, в комбінації їх з спазмолітиками (но-шпа, баралгін, папаверин). При почалися передчасних пологах з метою знеболювання показано призначення епідуральної анестезії, яка є найефективнішим методом. З цією метою використовують місцеві анестетики, такі як лідокаїн, Наропіну, маркаін. На жаль, проведення епідуральної анестезії не завжди буває можливим, що може бути пов'язано з наявністю протипоказань у пацієнтки для проведення даного методу знеболення, або з відсутністю акушерських умов (занадто великим відкриттям шийки матки). У таких випадках користуються спазмолітиками і анальгетиками: анальгін, но-шпа, баралгін, БАРАЛГЕТАС, атропін, папаверин. З заспокійливих препаратів можливе використання валеріани.

4. антибіотики призначають з профілактичною метою, тому що найчастішою причиною передчасних пологів є наявність інфекції в організмі матері. Такий запобіжний захід дозволяє уникнути запальних післяпологових захворювань у матері і допомагає запобігти інфікуванню плода / почати лікування, якщо інфікування вже відбулося.

лікування на різних стадіях і при різних причинах різний; так, при наявності загрозливих передчасних пологів Токолітичні препарати призначають всередину або ректально, спазмолітики, заспокійливі препарати (наприклад, валеріана), проводять лікування існуючих / нововиявлених інфекцій. На цьому етапі можливо як амбулаторне, так і стаціонарне лікування в залежності від ситуації в кожному конкретному випадку.

При истмикоцервикальной недостатності можливе накладення швів на шийку матки, щоб уникнути її передчасного відкриття.

лікування починаються передчасних пологів проводять тільки в стаціонарі. Необхідно застосування токолітичну препаратів (які можуть бути призначені як в формі інфузії (крапельниці), з подальшим переходом на таблетки, так і спочатку у вигляді таблетованої форми з особливим режимом дозування), проведення підготовки легких плода. Можливе використання спазмолітичних препаратів і анальгетиків (див. Вище). Вагітність намагаються пролонгувати, як мінімум, на 48 годин з моменту проведення профілактики РДС плода.

пацієнток з почалися передчасними пологами госпіталізують, проводять підготовку легких плоду і готують до розродження. Використання токолітичну препаратів на даному етапі в деяких випадках буває недоцільним і неефективним у зв'язку із занадто пізнім зверненням за медичною допомогою звернення пацієнтки до лікаря.

Успіх лікування безпосередньо залежить від акушерської ситуації, терміну вагітності, наявності ускладнень вагітності, наявності вилиття навколоплідних вод, наявності живого плода і своєчасності звернення пацієнтки до лікаря. За інших рівних, шанси народити практично здорової дитини при адекватної підготовки до пологів різко зростають з 34 тижня вагітності.

Перебіг передчасних пологів і тактика ведення

Особливість передчасних пологів в тому, що до 36 тижнів має місце «неправильна» скорочувальна активність матки. В силу певних обставин, більш поширені аномалії родової діяльності, такі, як гіпертонус матки і дискоординація (нерегулярні різні за силою сутички). При гіпертонусі сутички часті (більше 4-х за 10 хвилин), більш інтенсивні, інтервал між ними дуже короткий, в результаті чого матка не встигає повністю розслабитися. Наслідком цього є менша тривалість пологів, що також пов'язано і з меншими розмірами плода. У ранньому післяпологовому періоді часто зустрічаються маткові кровотечі в зв'язку з перерасслабленіем матки.

Чим небезпечні передчасні пологи: у зв'язку незрілістю органів і систем плід частіше відчуває гіпоксію під час пологів, а ураження головного мозку плода є одним з найбільш частих ускладнень передчасних пологів.

У зв'язку з вищесказаним, тактика ведення передчасних пологів індивідуальна в кожному конкретному випадку, але в більшості своїй, передчасні пологи ведуть через природні родові шляхи з знеболенням (найбільш ефективний метод - епідуральна анестезія, яка, до того ж, має нормалізує впливом на сутички), застосовуючи вичікувальну тактику. Обов'язковим є проведення епізіотомії (розсічення промежини), яка зменшує ризик родової травми плода.

Лікар акушер-гінеколог Кондрашова Д.В.

Передчасні пологи є одним з найбільш важливих аспектів проблеми охорони здоров'я матері і дитини. На частку недоношених дітей припадає 65-70% ранньої неонатальної та дитячої смертності. Мертвонароджуваність при передчасних пологах спостерігається у багато разів частіше, ніж при своєчасних. Перинатальна смертність у недоношених новонароджених в 30-35 разів вище, ніж у доношених.
У Росії прийнято вважати передчасними пологи, які настали при терміні від 28 до 37 тижнів вагітності з масою плоду 900 г і більше. Однак у найближчі роки в Росії статистика передчасних пологів, а також перинатальної захворюваності і смертності буде здійснюватися за рекомендаціями ВООЗ, згідно з якими облік перинатальної смертності здійснюється з 22-го тижня вагітності з масою плоду більше 500 м За цими критеріями в США частота передчасних пологів в 2005 році склала 9,7%, у Великобританії - 7,7%, у Франції - 7,5%, в Німеччині - 7,4%. У зв'язку з термінами вагітності, прийнятими в нашій країні, частота передчасних пологів коливається в межах 5,4-7,7%.
Причини, що викликають передчасні пологи, є МУЛЬТИФАКТОРНОЇ. Факторами ризику передчасних пологів є як соціально-де-мо-графічні (невпорядкованість сімейного життя, Низький соціальний рівень, молодий вік), так і клінічні причини. Кожна третя жінка, що має передчасні пологи - першовагітних, у якій до факторів ризику слід віднести раніше перенесені аборти або мимовільні викидні, інфекцію сечовивідних шляхів, запальні захворювання геніталій. Важливу роль у виникненні передчасних пологів грає і ускладнений перебіг даної вагітності, механізм розвитку якого дозволяє виділити головні причини.
На підставі багаторічного досвіду науково-ис-сле-довательской і клінічної роботи з проблем звичної втрати вагітності і передчасних пологів, В.М. Сидельникова виділяє такі основні причини останніх.
. Інфекція - гостра і / або хронічна, бактеріальна і / або вірусна - є однією з основних причин.
. Стрес матері і / або плоду, обумовлений наявністю екстрагенітальної патології, ускладнень вагітності та плацентарної недостатності, що веде до підвищення рівня кортикотропін-рилізинг-гормону плодового та / або плацентарного і, як наслідок цього, до розвитку передчасних пологів.
. Тромбофіліческіе порушення, які ведуть до відшарування плаценти, тромбозів в плаценті. Високий рівень тромбіну може провокувати збільшення продукції простагландинів, активацію протеаз і відшарування плаценти, що є найчастішою причиною дострокового розродження.
. Перерозтягнення матки при багатоплідді, багатоводді, при вадах розвитку матки, інфантилізм веде до активації рецепторів окситоцину і т.д. - і до розвитку передчасних пологів.
Нерідко є поєднання цих факторів у розвитку передчасних пологів. Поява симптомів активації скоротливої \u200b\u200bдіяльності матки, тобто симптомів загрозливих передчасних пологів, є кінцевою ланкою в складному ланцюгу активації скоротливої \u200b\u200bдіяльності матки. Без знання причин розвитку передчасних пологів не може бути їх успішного лікування. В даний час все лікування загрози переривання зводиться до симптоматичного лікування - використання коштів для зниження скорочувальної діяльності матки. Це пояснює, чому при величезній кількості різних токолітичну коштів в нашому арсеналі частота передчасних пологів у світі не зменшується, а зниження перинатальної смертності відбувається в основному завдяки успіхам неонатологів у виходжуванні недоношених дітей.
У зв'язку з вищевикладеним, тактика ведення і лікування загрози передчасних пологів повинні враховувати можливі причини їх розвитку, а не перебувати тільки в призначенні симптоматичних засобів, спрямованих на зниження скорочувальної діяльності матки.
Тактика лікування визначається безліччю факторів, таких як термін гестації, стан матері та плоду, цілісність плодового міхура, характер скорочувальної діяльності матки, ступінь змін шийки матки, наявність кровотечі та його тяжкість.
Термін вагітності тісно пов'язаний з причинами передчасних пологів. За рекомендацією ВООЗ передчасні пологи ділять за термінами гестації на дуже ранні передчасні пологи - 22-27 тижнів гестації, ранні передчасні пологи - 28-33 тижні і передчасні пологи - термін гестації 34-37 тижнів. Цей поділ обумовлено різною тактикою ведення і різними наслідками вагітності для плода.
Від стану здоров'я матері залежить, чи можливо пролонгування вагітності або її доцільно родоразрешена достроково. Стан плоду оцінюється спеціальними методами: ультразвуковим скануванням, допплерометричне дослідження кровотоку в системі «мати-плацента-плід», кардіотокографія. Якщо стан плода дозволяє, необхідно пролонгувати вагітність хоча б на час, необхідний для проведення профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода.
Цілісність плодового міхура має велике значення при виборі тактики ведення. При цілому плодовому міхурі можлива вичікувальна тактика і проведення терапії, спрямованої на пролонгування вагітності. При передчасному розриві плодових або високому бічному розриві плодового міхура тактика визначається наявністю або відсутністю інфекції, характером передлежання плода та ін.
Залежно від характеру і активності скорочувальної діяльності матки і від ступеня змін шийки матки може бути обрана вичікувальна тактика ведення, спрямована на пролонгування вагітності. Консервативна тактика можлива при стані здоров'я матері і плоду, що дозволяє пролонгування вагітності, при цілому плодовому міхурі, при розкритті шийки матки не більше 2 см, при відсутності ознак інфекції.
При виборі вичікувальної тактики ведення при загрозі передчасних пологів необхідно:
. вирішити в кожному конкретному випадку, який вид токолітичної терапії слід використовувати;
. прискорити «дозрівання» легенів плода шляхом проведення профілактики респіраторного дистрес-син-Дром плода, а також поліпшити його стан;
. визначити передбачувану причину загрози передчасних пологів (інфекція, плацентарна недостатність, тромбофіліческіе порушення, ос-ложненіем вагітності, екстрагенітальна патологія і т.д.) і проводити лікування патологічних станів паралельно з лікуванням загрози переривання.
Розрізняють загрозливі, що починаються і почалися передчасні пологи. Для загрозливих передчасних пологів характерні непостійні болі в попереку і внизу живота на тлі підвищеного тонусу матки. При цьому шийка матки залишається закритою. При починаються передчасних пологах зазвичай виникають переймоподібні болі внизу живота, що супроводжуються регулярним підвищенням тонусу матки (перейми). Шийка матки при цьому коротшає і розкривається. При цьому нерідко відбувається і передчасне відійшли навколоплідних вод.
Для передчасних пологів характерно: несвоєчасне вилиття навколоплідних вод; слабкість пологової діяльності, дискоординація або надмірно сильна пологова діяльність; швидкі або стрімкі пологи або, навпаки, збільшення тривалості пологів; кровотеча через відшарування плаценти; кровотеча в послідовно і ранньому післяпологовому періодах внаслідок затримки частин плаценти; запальні ускладнення як під час пологів, так і в післяпологовому періоді; гіпоксія плода.
При виникненні симптомів, що вказують на можливість передчасних пологів лікування повинно бути диференційованим, так як при починаються пологах може бути проведено лікування, спрямоване на збереження вагітності. Призначають постільний ре-жим, заспокійливі засоби, спазмолітичні препарати і т.д. До основних лікарських препаратів, що дозволяє успішно протистояти несвоєчасного переривання вагітності, належать Токолітичні препарати, або токолитики. До них відносяться всі медикаментозні засоби, які розслаблюють мускулатуру матки. Цих препаратів зараз багато, і на підставі досліджень скоротливої \u200b\u200bдіяльності міометрія пропонуються все нові засоби, частина з яких знаходиться в стадії клінічних випробувань. Слід зазначити, що пошук нових засобів обумовлений тим, що не знижується частота передчасних пологів, ефективність багатьох токолитики невисока і є багато побічних дій на матір і плід.
Проте використання токолітичну коштів надзвичайно важливо і актуально, так як вони, хоча і не зменшують частоту передчасних пологів, але гальмують скоротливу діяльність матки, сприяють пролонгації вагітності, дозволяють провести профілактику респіраторного дистрес-син-Дром плода і т.д.
До одним з найбільш ефективних токолітичну препаратів відносяться? -Міметікі - лікарські засоби, що використовуються для лікування загрози переривання після 24-25 тижнів вагітності або передчасних пологів більше 30 тижнів. Препарати цього ряду (ритодрин, Гиніпрал, сальбутамол та ін.) Є похідними адреналіну та норадреналіну, що звільняються при стимуляції симпатичних нервових закінчень, і їх іноді в літературі називають симпатоміметиками або адренергетікі. Дія? -Ми-МЕТИК здійснюється через? Рецептори. Стиму-ляция? Рецепторів веде до скорочень гладкої мускулатури, а? Рецепторів - до протилежного ефекту: до розслаблення мускулатури матки, судин, кишечника. Наявність? Рецепторів в інших тканинах (зокрема, в м'язах серця) визначає частоту тяжкості побічних дій? -Міметіков. ? Рецептори ділять на? 1 і? 2-рецептори. Токолитический ефект забезпечується шляхом впливу через? 2-рецептори на матку, бронхи, кишечник, а також на утворення глікогену в печінці і інсуліну в підшлунковій залозі. На? Рецептори серцево-судинної системи їх вплив менш виражено.
Механізм дії? -Міметіков проявляється через адренергічну стимуляцію, що веде до збільшення освіти циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) з АТФ шляхом активації ферменту аденілатциклази. За рахунок дії цАМФ здійснюється зворотний вихід Са2 + з клітин в депо і розслаблення гладкої мускулатури. ? -Міметікі викликають збільшення потоку крові через тканини і органи, підвищення перфузійного тиску і зниження опору судин. Дія на серцево-судинну систему проявляється зростанням частоти серцевих скорочень, зменшенням систолічного і діастолічного тиску. Такий кардиотропного ефект? -Міметіков необхідно враховувати при проведенні терапії цими препаратами, особливо при їх взаємодії з іншими лікарськими засобами. Перед введенням? -Міметіков необхідно контролювати рівень артеріального тиску і частоту пульсу. Для зниження побічних серцево-судинних дій обов'язково призначають блокатори кальцієвих каналів - финоптин, изоптин, верапаміл. Як правило, дотримання правил використання? -Міметіков, режиму дозування, чіткий контроль за станом серцево-судинної системи дозволяють уникнути серйозних побічних ефектів.
До додаткових ефектів від застосування? -Міметіков відносяться: збільшення об'єму циркулюючої крові і частоти серцевих скорочень, а також зниження периферичного судинного опору, в'язкості крові і колоїдно-онкотичного тиску плазми.
В останні роки отримані дані про те, що при тривалому використанні? -міметіков спостерігається зниження їх ефективності. Крім того,? -Адрія-рецептори чутливі зі строків вагітності 24-25 тижнів; в більш ранні терміни вагітності ефект від їх застосування не настільки виражений. Якщо загроза передчасних пологів супроводжується підвищенням тонусу матки, а не переймами, то ефект від застосування? -Міметіков невисокий, тому що вони знижують контрактільную активність матки, а тонус знижується дуже повільно.
У Росії найбільш поширеним і часто використовуваним препаратом з групи? -Міметіков є Гиніпрал - гексопреналін. Це селективний? 2-симпатомиметик, розслабляючий мускулатуру матки. Під його впливом зменшується частота та інтенсивність скорочень матки. Препарат пригнічує мимовільні, а також викликані окситоцином пологові перейми; під час пологів нормалізує надмірно сильні або нерегулярні перейми. Під дією Гініпралу в більшості випадків передчасні перейми припиняються, що, як правило, дозволяє пролонгувати вагітність до доношеної терміну. Внаслідок своєї? 2-селективності Гініпрал чинить незначну дію на серцеву діяльність і кровотік вагітної та плоду.
Гиніпрал складається з двох катехоламінових груп, які в організмі людини піддаються метилированию допомогою катехоламін-О-метил-ТРАНСФ-рази. У той час як дія ізопреналіну майже повністю припиняється при введенні однієї метилової групи, гексопреналін стає біологічно неактивним тільки у випадку метилування обох своїх катехоламінових груп. Це властивість, а також висока здатність препарату до адгезії на поверхні вважаються причинами його тривалої дії.
Показаннями до застосування Гініпралу є:
. Гострий токоліз - гальмування родових сутичок під час пологів при гострій внутрішньоматкової асфіксії, іммобілізація матки перед кесаревим розтином, перед поворотом плоду з поперечного положення, при пролапсі пуповини, при ускладненій пологовій діяльності. Як екстрений захід при передчасних пологах перед доставкою вагітної до лікарні.
. Масивний токоліз - гальмування передчасних пологових перейм при наявності згладженої шийки матки і / або розкриття зіва матки.
. Тривалий токоліз - профілактика передчасних пологів при посилених або прискорених переймах без згладжування шийки або розкриття зіва матки. Іммобілізація матки до, під час і після хірургічної корекції ІЦН.
Протипоказання до призначення даного препарату: гіперчутливість до одного з компонентів препарату (особливо хворим, що страждають на бронхіальну астму та гіперчутливістю до сульфітів); тиреотоксикоз; серцево-судинні захворювання, особливо порушення ритму серця, що протікають з тахікардією, міокардит, порок мітрального клапана і аортальний стеноз; ішемічна хвороба серця; важкі захворювання печінки і нирок; артеріальна гіпертензія; внутрішньоматкові інфекції; лактація.
Дозування. При гострому токолізу застосовують 10 мкг Гініпралу, розведених в 10 мл розчину натрію хлориду або глюкози (вводити протягом 5-10 хв. Повільно внутрішньовенно). При необхідності продовжити введення шляхом в / в інфузій зі швидкістю 0,3 мкг / хв. (Як при масивному токолізу).
При масивному токоліз - на початку 10 мкг Гіні-Пралена повільно внутрішньовенно, потім - внутрішньовенна інфузія препарату зі швидкістю 0,3 мкг / хв. Можна вводити препарат зі швидкістю 0,3 мкг / хв. і без попередньої в / в ін'єкції. Вводити в / в крапельно (20 крапель \u003d 1 мл).
Як першу лінію допомоги при загрозі переривання після 24-25 тижнів вагітності або загрозу передчасних пологів Гиніпрал призначають з розрахунку 0,5 мг (50 мкг) в 250-400 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно, поступово збільшуючи дозу і швидкість введення (максимально 40 крапель / хв.), поєднуючи інфузію з прийомом блокаторів кальцієвих каналів (финоптин, изоптин, верапаміл) під контролем частоти пульсу і параметрів артеріального тиску. За 20 хвилин до кінця внутрішньовенного вливання 1 таблетка Гініпралу (5 мг) per os через кожні 4 години.
Зниження дози Гініпралу необхідно проводити після повної ліквідації загрози переривання, але не менше ніж через 5-7 днів (зменшити дозу, а не подовжити проміжок часу між прийомом дози препарату). На підставі багаторічного використання Гініпралу встановлено, що ефективність його застосування становить близько 90%.
Таким чином, накопичений десятиліттями вітчизняний і зарубіжний досвід свідчать про те, що незважаючи на все зростаючий арсенал токолітичну засобів, на сьогоднішній день немає більш ефективних засобів для придушення скорочувальної діяльності матки, тобто загрози передчасних пологів, ніж? -міметікі, і, зокрема, Гиніпрал.

Один з страхів вагітних жінок - це передчасні пологи. Думка про те, що це реально може статися, не покидає майбутню маму протягом всієї вагітності.

Які пологи вважають передчасними?

У медицині є для визначення цього процесу специфічні умови:

  • це пологи, що відбулися в період з 28 по 37 тиждень вагітності;
  • якщо дитина народжується раніше 37 тижнів і маса його тіла не перевищує 2,5 кг.

Вага дитини при народженні - важливий показник. Буває, що діти народжуються з масою тіла і менш 2,5 кг, але після 37 тижнів. Такі діти є доношеними, але незрілими.

можливі причини передчасних пологів:

  • неправильна будова матки;
  • сильне розтягнення матки при багатоводді або багатоплідної вагітності;
  • травма шийки матки, в результаті якої вона не може нормально утримувати плід в порожнині матки;
  • гормональні порушення;
  • гіперандрогенія - підвищена кількість чоловічих статевих гормонів в крові жінки;
  • інфекційні захворювання;
  • сильний нервовий стрес;
  • важкі фізичні навантаження;
  • передчасний розривнавколоплідної міхура.

Якщо все-таки загроза передчасних пологів реальна, то потрібно в максимально короткі терміни зупинити сутички, і направити всі зусилля на те, щоб дитина якомога довше залишався в матці, адже кожен день перебування там значно збільшує його шанси на виживання.

для попередження передчасних пологів потрібно:

  • організувати суворий постільний режим;
  • виключити будь-які форми фізичної активності, в тому числі і статеві контакти;
  • в разі необхідності помістити вагітну в стаціонар.

Саме постільний режим в лікарні допомагає в половині випадків зупинити сутички при передчасних пологах без кровотечі. Дві третини жінок нормально доношували дитини в тих випадках, коли збережена цілісність плодових оболонок і було відсутнє укорочення і розкриття шийки матки. Дуже часто для поліпшення результатів лікування майбутній мамі призначають лікарські засоби, які надають розслаблюючий вплив на м'язи матки і вчасно припиняють її родову діяльність. Якщо передчасні пологи почалися через будь-якої інфекції, то призначають прийом антибіотиків.

На що обов'язково потрібно звернути увагу

У разі появи цих симптомів необхідно звернутися в пологовий будинок:

  1. Постійні або переймоподібні болі внизу живота і попереку є основними симптомами передчасних пологів.
  2. Рухи дитини посилюються або навпаки значно зменшуються.
  3. З'являються рясні слизові виділення з піхви.
  4. Регулярні сутички і відходження вод.

Народження дитини раніше терміну - це дуже серйозне випробування не тільки для його мами, але і для нього самого. Адже його організм не готовий до життя поза маминим животика. Якщо ж він народиться з вагою менше 1000 г, то будуть потрібні неймовірні зусилля, щоб недоношена дитина вижила.

Тактика ведення пологів у цьому випадку залежить від наступних факторів:

  1. Безпосередньо від терміну вагітності.
  2. Від стану плодового міхура.
  3. Від стану матері і дитини. У деяких випадках, щоб уникнути загибелі плоду пологи необхідно прискорити. На таке рішення впливає токсикоз другої половини вагітності або гіпертонічна хвороба. Вирішальні фактори - термін вагітності і маса плода.
  4. Пологи також прискорюють, якщо виявлено інфекцію, щоб уникнути збільшення інфікування майбутньої мами і малюка.

зберігає терапія

Якщо жінка надходить до медичного закладу з загрозою передчасних пологів, а протипоказання з боку матері і плоду відсутні, то всі можливі зусилля спрямовують на збереження дитини. Призначають лікарські засоби для зняття підвищеної маткової активності, а також спазмолітики. Вся терапія спрямована на збереження вагітності. Це розумна і правильна тактика, в разі якщо не відійшли води. Якщо ж це сталося, то пологи проводяться в залежності від терміну вагітності.

профілактика

Для запобігання цієї неприємності призначається наступний режим:

  • виключаються стресові фактори, фізичні навантаження;
  • обмежується сексуальне життя;
  • якщо ця вагітність наступила після випадку невиношування, то необхідна госпіталізація до того терміну, коли переривання відбулося в минулий раз.

Якщо життя вашого малюка під загрозою, подумки зверніться до нього. Попросіть його не поспішати, поясніть, що коли настане термін, ви з ним обов'язково зустрінетеся. Налаштуйте себе тільки на хороше, переконуйте себе в тому, що можете виносити свого малюка. Ця копітка робота зі своєю свідомістю обов'язково вам допоможе. Адже малюкові набагато краще у мами в животику, ніж в найкращій реанімації в оточенні найкращих лікарів!

Приказка «Всьому свій час» абсолютно справедлива, якщо мова йде про появу на світ нового чоловічка.

Несвоєчасно почалися пологи можуть обернутися трагедією для жінки і її сім'ї.

Проблема передчасних пологів, їх рання діагностика і наслідки гостро стоїть не тільки в нашій країні. Медики всього світу займаються питаннями, пов'язаними зі своєчасним попередженням появи на світло недоношених дітей.

Згідно з Додатком № 2 до наказу-постановою МОЗ РФ і Держкомстату РФ від 04.12.1992 р №318 / 190, в Росії, так само, як і в інших країнах, які дотримуються рекомендацій ВООЗ, передчасними визначають пологи, які розвинулися пізніше 22-х тижнів вагітності, але до того терміну, коли вагітність вважається доношеною, до 37-го тижня, включно.

При цьому як новонародженого реєструють дитини, якщо його вага відразу після народження становить більше 999 м, незалежно від терміну, на якому відбулося розродження, або народилася після настання 28-ій тижні вагітності, незалежно від ваги. Якщо вага встановити не вдалося, то орієнтуються на довжину малюка: не менше 35 см.

Якщо вік плоду на момент народження становить понад 22-х, але менше 28-ми тижнів, то новонародженим його вважають в тому випадку, якщо він прожив протягом хоча б 7 діб.

Якщо ця умова не дотримана, то вигнання плода з матки на настільки ранньому терміні вважають пізнім викиднем.

Передчасні пологи в нашій країні трапляються, приблизно, в 7-10% випадків від загального числа всіх пологів і є основною причиною пренатальної смертності.

Велика частина недоношених діточок страждають від наслідків раннього народження в тій чи іншій формі. Тому, передчасні пологи є проблемою державного рівня.

Небезпека для матері і дитини: що може спровокувати і які ризики і ускладнення несуть передчасні пологи?

Сам факт початку ПР буває спровокований будь-яким неблагополуччям поточної вагітності, а родовий процес пов'язаний з ускладненнями:

  • надмірно інтенсивними скороченнями матки (), що приводить до стрімких пологах;

або, навпаки:

  • слабкістю родового процесу, якому часто передує передчасне відходження навколоплідних вод.

Тому, такі пологи загрожують низкою неприємних наслідків:

  • для породіллі:
  • сильні перейми при бурхливої \u200b\u200bродової діяльності і стрімке народження неподготовівшегося до пологів малюка, можуть привести до травм статевих органів;
  • механічні травми, викликали і спровокували родовий процес, можуть привести до розриву матки;
  • передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) несе високий ризик внутрішньоутробного і плода;
  • інфекційно-запальні захворювання сечостатевої системи, як причини передчасних пологів, а також, що приєдналися через передчасного розриву плодових оболонок, ускладнюють післяпологовий період запаленнями міометрія, слизових покривів і т. д., може розвинутися сепсис;
  • важка післяродова депресія, яка наздоганяє незалежно від результату пологів, матусь, які не зуміли доносити малюків до терміну.

Переживання жінки посилюються ще і тим, передчасне народження для малюка представляє набагато більшу небезпеку, ніж для самої мами:

  • хід ускладнених ПР може серйозно нашкодити плоду: внутрішньоутробно, пов'язаної з дисфункцією плаценти; при стрімкому проходженні родових шляхів висока небезпека мозкового крововиливу, удушення плоду внаслідок отриманих родових травм;
  • недоношені малюки, народжені у віці 22-34 тижнів гестації, ще не вміють дихати самостійно, тому, їм необхідна реанімаційна допомога і штучна підтримка дихального процесу;
  • майже всі новонароджені малюки, народжені до строку, страждають від порушеною терморегуляції, а саме: гіпотермії - нездатності утримувати тепло;
  • новонароджені на терміні до 37-го тижня гестації вимагають харчування через спеціальні пристосування через недосконалість смоктального і ковтального рефлексів;
  • малюки, народжені раніше терміну, ризикують отримати порушення зору аж до сліпоти через неповне розвитку кровоносних судин, що живлять сітківку очей (ретинопатії новонароджених);
  • ослаблені недоношені немовлята не мають імунних ресурсів, здатних захистити їх від інфекційних уражень;
  • «Екстремально» недоношені малюки (з вагою менше 1 кг) найменш пристосовані до позаутробного існування: недорозвинені найважливіші людські органи, а також мозкові центри, відповідальні за функціонування життєво-важливих систем організму; їх виходжування ймовірно лише при забезпеченні висококласної медичної та апаратної допомоги.

Наслідки народження раніше покладеного терміну для крихти безпосередньо пов'язані з його віком на момент початку пологів: чим ближче до терміну доношенности, тим більша ймовірність того, що малюк витримає процес свого вигнання з материнської утроби, а раннє його поява на світ не обернеться серйозними проблемами зі здоров'ям надалі.

Класифікація

Рекомендаційний лист МОЗ РФ щодо ведення передчасних пологів містять, в залежності від віку плода, на якому відбулося його народження, таку класифікацію:

  • Пологи на терміні 22-27 тижнів 6 днів (вага плода 500-999 гр.) - трапляються, приблизно, в 5,7% від числа всіх передчасних пологів.

Це характерно для повторнородящих жінок і, як правило, буває викликано недостатністю шийки матки, через що відбувається інфікування плодового міхура, витончення і перфорація його оболонок, з подальшим їх розривом і відходженням навколоплідних вод.

Глибока недоношеність плода до цього терміну, на жаль, не дає, в більшості випадків, сподіватися на збереження його життя і, тим більше, на нормальний розвиток, в разі виживання, в подальшому.

  • Пологи на терміні 28-33 тижнів 6 днів (вага плода 1000-1800 г) - відбуваються в 15-20% від числа пологів, що відбулися раніше терміну.

Причиною настільки раннього переривання вагітності часто буває гострий інфекційний процес в організмі жінки.

При своєчасно виявленої загрози переривання вагітності на цьому терміні медики мають можливість зберегти вагітність якийсь час і підготувати недоношеного малюка до народження. В цьому випадку виходжування новонародженої дитини може бути успішним.

  • Пологи на терміні 34-37 тижнів 6 днів (вага плода 1900-2500 гр.) Трапляються найчастіше.

Малюки, народжені на цьому терміні вже, як правило, мають практично повноцінні легкі і, при відповідній медичній підтримці, в більшості випадків, незабаром опиняються пристосованими до позаутробного існування.

Вищеописана класифікація запропонована ВООЗ в зв'язку з тим, що від терміну гестації, на якому почалося передчасне розродження жінки, залежить вибір лікарської тактики ведення пологів та заходів з виходжування народженої дитини в неонатальному і наступних періодах.

Однак родова діяльність при недоношеній вагітності не у всіх випадках відбувається з вини аномального поведінки жіночого організму.

Походження передчасних пологів може бути:

  • спонтанним (мимовільним) - трапляється в більшості випадків з вини ряду факторів, що впливають з боку матері і / або плоду;
  • штучно спровокованим (індукованим) - потрібно або:
  • за медичними показаннями, у випадках, якщо:
  • пролонгування вагітності несе тяжку загрозу життю матері:, загострення хронічних захворювань і т.д .;
  • внутрішньоутробний стан плода не залишає надії на народження в термін малюка без порушень, несумісних з життям.
  • за соціальними показниками: згідно з Постановою Уряду РФ № 98 від 06.02.2012 р, за бажанням жінки, якщо вагітність наступила в разі статевого акту в результаті зґвалтування.

Причини мимовільних передчасних пологів

Причини, які однозначно провокували б виникнення і розвиток передчасних пологів медиками досі остаточно не визначені.

Однак встановлені фактори ризику, що сприяють патологічно раннього початку родової діяльності. За походженням їх можна об'єднати в групи:

  • обтяжений захворюваннями анамнез матері, до якого входять:
  • ендокринні захворювання;
  • інфекційно-запальні процеси, як зачіпають статеві органи, так і загального характеру;
  • екстрагенітальні порушення (в тому числі, хірургічні втручання);
  • інші тяжкі соматичні захворювання;
  • аномалії будови і функцій статевих органів;
  • ускладнення і особливості поточної вагітності:
  • важкі ступеня гестозу;
  • істміко-цервікальна недостатність;
  • або;
  • передлежання або відшарування нормально розташованої плаценти;
  • передчасний розрив плодових оболонок з вилиттям вод;
  • неправильне передлежання плода;
  • , Виношування;
  • травми живота в період виношування малюка;
  • імунологічні конфлікти і т. д.
  • внутрішньоутробні вади розвитку плода та ін.

Кожен з названих вище факторів або сукупність декількох з них може стати причиною розвитку процесів, які запускають вигнання з матки недоношеної плоду, а саме:

  • активація викиду цитокінів (наприклад, у відповідь на загострення інфекційного захворювання), що призводять до зупинки розвитку або відторгнення ембріона, через неправильне сприйняття вагітності імунною системою материнського організму;
  • гормональну перебудову в організмі жінки, що викликає передчасне дозрівання і скоротливу активність матки;
  • порушення згортання крові, що призводять до мікротромбозу судин плаценти, що викликає відмирання її ділянок і подальшу відшарування.

Хто входить до групи ризику?

Загроза того, що фактори ризику настання передчасних пологів перетворяться в їх першопричину, зростає, якщо:

  • попередні вагітності були ускладнені мимовільним перериванням на будь-якому терміні або аненатальной загибеллю плоду;
  • поточна вагітність виникла внаслідок ЕКО;
  • вік майбутньої мами менше 18 років або більше 35 років;
  • умови життя і праці жінки несприятливо позначаються на її фізичному і психоемоційному стані;
  • вагітна жінка зловживає нікотином, алкоголем, приймає наркотичні препарати.

Всі ці фактори можу спровокувати передчасні пологи. Однак навіть не входять до групи ризику вагітні жінки, які не мають явних проблем зі здоров'ям, при підозрі у себе початку передчасної пологової діяльності повинні негайно переконатися у вірності або помилковості своїх підозр.

Симптоми і ознаки

Ознаки спонтанних пологів на будь-якому терміні будуть схожі:

  • спазматические (як в перші дні менструацій);
  • сутички, які сигналізують про підготовку матки до вигнання плоду;
  • посилення частоти позивів до сечовипускання;
  • відчуття тиску на промежину;
  • незвичні виділення будь-якого характеру і кольору;
  • завмирання плода і т. д.

Такого роду симптоми будь-якого ступеня вираженості вимагають з боку майбутньої мами негайного звернення до стаціонару для діагностики передчасних пологів.

діагностика

При надходженні жінки з підозрами на передчасні пологи, її оглядають на гінекологічному кріслі, для оцінки стану шийки матки та ступеня розкриття зіву матки.

Огляд повторюють не менше, ніж щогодини, протягом 4-х - 6-ти годин. Якщо спостерігається динаміка несприятливих змін - починають лікування загрози передчасних пологів.

Однак своєчасна діагностика передчасних пологів може бути утруднена на початковій їх стадії, при слабкому прояві симптомів, зімкнутому матковій зеве. Ознаки несвоєчасних пологів можуть бути сплутані з розвитком станів, не пов'язаних з вагітністю, або бути прийняті за неправдиві симптоми пологів.

Достовірними методами ранньої діагностики загрози передчасних пологів вважають:

  • трансвагинальное УЗД, проведене для визначення довжини шийки матки: якщо виявлено вкорочення шийки матки до 25 мм (і менш), то діагностують загрозу передчасних пологів;
  • тест на передчасні пологи за допомогою визначення фетального фібронектину в секреторних пробах, узятих з піхви і шийки матки жінки. Його виявлення в мазках означає ризик настання передчасних пологів.

Факт настання ПР у пацієнтки визначають із зазначенням їх стадії.

стадії розвитку

По клінічній картині, в залежності від проявів активності матки під час початку пологової діяльності медики розрізняють кілька стадій передчасних пологів.

  • загрозливі ПР.

В основному, діагностуються по ( «тонусу»), яке може не доставляти дискомфорту майбутній мамі, але яке відзначає акушер при зовнішньому огляді живота жінки. Зів матки при цьому зімкнуті, або є незначні структурні перебудови цервікального каналу.

Жінка може поскаржитися, що поведінка плода стає незвично активним, а виділення з піхви посилилися і видозмінилися.

  • починаються ПР.

Вагітну жінку турбують спазматичні невиражені відчуття внизу живота, які можуть бути як епізодичними, так і регулярними. Майбутня мама може виявити відходження слизової пробки, а у вагінальних виділеннях - прожилки крові. На цьому етапі часто відбувається або відходження навколоплідних вод.

Під час гінекологічного огляду лікар зазначає, що стан шийки матки жінки прагне до передпологовій.

  • почалися ПР.

Сутички носять регулярний характер, посилюючись і сприяючи прискореному розкриття зіву матки. Пологи на ранньому терміні часто супроводжуються ускладненнями і протікають аномально.

Така диференціація стадій поведінки матки важлива для вибору лікарської тактики, яка при загрозливою або починається передчасної родової діяльності спрямована на максимально можливе пролонгування вагітності і підготовку плода до процесу народження і появи на світло.

Якщо пологи вже почалися, то зусилля лікарів будуть спрямовані на коректне їх ведення та надання необхідної допомоги недоношеній дитині.

Особливості ведення передчасних пологів

Особливості ведення передчасних пологів багато в чому залежать:

  • від віку плода на момент їх початку;
  • від цілісності плодового міхура;
  • від стану жінки і плоду;
  • від ступеня розкриття зіву матки;
  • від вираженості течії і ускладнень пологової діяльності та ін.

Орієнтуючись на індивідуальні параметри кожного випадку передчасних пологів, медики можуть вибрати консервативну, наглядову тактику допомоги при пологах або, навпаки, з активним втручанням.

Тому, в ході родової діяльності необхідний ретельний моніторинг інтенсивності скорочень шийки матки і динаміки її розкриття, ЧСС плода через, спроможності потуг у другому періоді пологів і ін.

У більшості випадків ранні пологи супроводжуються аномальним поведінкою матки і гіпоксією плода у відповідь на це. Тому, завдання медиків на першому етапі родової діяльності - попередити процес бурхливого розродження.

Для цього породіллі проводять дбайливе знеболювання препаратами, що не надають побічних впливів на недорозвинену дихальну систему плоду, а також вводять спазмолітики.

При розвитку швидких, стрімких передчасних пологів, їх швидкість коректують застосуванням токолітичну коштів крапельним шляхом.

При виникненні слабкості в передчасних пологах, скоротливу діяльність матки стимулюють медикаментозними методами тільки до нормалізації частоти сутичок, побоюючись виникнення надмірно інтенсивних маткових скорочень.

При слабкості в потужній періоді пологів також застосовують окситоцин і дозволені при ранніх пологах методи, що полегшують просування дитини по родових шляхах.

Використання вакуум-екстрактора при народженні недоношеної дитини неприпустимо, накладення акушерських щипців можливо при пологах на 34 - 37-му тижні. Тому, медики часто вдаються до ручного посібника для вилучення малюка з промежини матері. Часто потрібно розсічення промежини (епізіотомія).

Розродження оперативним шляхом при передчасних пологах раніше 34-ій тижні має сенс, якщо тяжкість перебігу природної родової діяльності ставить під загрозу життя породіллі, або якщо має місце неправильне передлежання плода.

Акушерські ускладнення, які в більшості випадків супроводжують ПР, призводять до страждань плоду від гіпоксії в тій чи іншій мірі. Тому, в ході пологів необхідно застосування препаратів, що поліпшують кровопостачання плода.

Якщо дихальна система плода до моменту початку пологів не досягла зрілості, то, для прискорення дозрівання легенів малюка, жінці вводять глюкокортикоїди і одночасно вживають заходів щодо пролонгації родової діяльності на максимально можливий термін.

Поява на світ дитини, неготового до процесу вигнання з матки і функціонально нездатному підтримувати свою життєдіяльність, вимагає присутності на пологах неонатолога, завдання якого правильно прийняти новонародженого, високопрофесійно провести реанімаційні заходи для глибоко недоношеного малюка і організувати його подальше виходжування.

Чим пізніше термін розродження, тим більше хід ПР наближений до своєчасним і тим менше загроза небезпечних наслідків для жінки і плоду. Тому, для того щоб хоч в якійсь мірі поліпшити становище недоношеної крихти, доктора намагаються, по можливості, продовжити його природне дозрівання в материнській утробі.

Лікування загрози: як запобігти і уникнути передчасних пологів?

Заходи, що вживаються медиками при загрозливих або починаються передчасних пологах, залежать від:

  • терміну вагітності;
  • причин, що викликали невиношування;
  • ваги і положення плода;
  • поведінки і розкриття матки;
  • цілісності плодового міхура;
  • загального стану породіллі і плоду.

При відсутності показань до термінового розродження жінки, вагітність намагаються зберегти до 37-го тижня. Для цього пацієнтку поміщають в стаціонар і проводять терапію, спрямовану на збереження та пролонгування вагітності.

  • кошти, що полегшує загальний стан жінки: легкі заспокійливі препарати, знеболюючі та спазмолітичні засоби;
  • токолітичні препарати:
    • β 2-адреноміметики, розслаблюючі м'язову мускулатуру матки (гініпрал, партусистен, бриканил і т.п.).
    • Для досягнення негайного ефекту, їх введення починають крапельним шляхом. Надалі, для підтримки потрібної їх концентрації в організмі, жінці призначають їх прийом прерорально.
    • інгібітори синтезу простагландинів, які пригнічують вироблення біологічно активних речовин, які викликають м'язовий (в тому числі, матковий) тонус (індометацин, напроксен і т.п.), в формі таблеток або супозиторіїв;
    • антагоністи кальцію, що знімають спазм судин мускулатури, а також нівелюють побічні дії β 2-адреноміметиків (ніфедипін, верапаміл і т.п.);
    • розчин магнію сульфату (25% -ий), який надає розслабляючий, гіпотензивний ефект. Лікування починають введенням препарату крапельним шляхом, далі підтримують рівень магнію в крові жінки за допомогою таблеток.
    • 10% -ий розчин етанолу, як інгібітор окситоцину і стимулятора дозрівання легенів плода.
  • фізіотерапевтичне лікування:
  • процедури електрорелаксації матки;
  • голковколювання;
  • електрофорез матки та ін.
  • боротьбу з фактором, що викликав несвоєчасний початок пологів;
  • попередження внутрішньоутробного інфекційного ураження плода і пацієнтки за допомогою антибактеріальної терапії;
  • профілактику гіпоксії плода і прискорення дозрівання його легень.

Профілактика дистрес-синдрому у недоношеної дитини

Сурфактант - речовина, що захищає стінки легенів від «змикання» і допомагає легким засвоювати кисень.

Вироблення його в легенях плода починається на 22-му тижні терміну виношування, а завершується до 35-й тижня.

До цього моменту дихальна система малюка не може повноцінно функціонувати. Тому, лікування, що призначається жінці при загрозі ПР, передбачає глюкокортикоїдних препаратів, що сприяють прискореного вироблення сурфактанта у плода.

Курс прийому глюкокортикоїдів 2-3 діб, оптимально 48 годин.

Дексаметазон доцільно застосовувати, якщо тривалість терапії становить не менше 48-72 годин.

Пацієнтка отримує його або внутрішньом'язово по 8 мг / добу, рівними дозами через кожні 12 годин, або у вигляді таблеток по 2 мг на прийом, протягом 3-х діб, за схемою: 4-3-2.

Можливе застосування преднізолону по 60 мг добу протягом 48 годин.

Якщо загроза передчасних пологів зберігається довше тижня, то повторний курс глюкокортикоїдів можна повторити.

При протипоказання до прийому кортикостероїдів з боку матері для прискорення дозрівання легенів плода може бути використаний лазолван (амбраксол) протягом 5 діб по 0,8 - 1 г / добу крапельно.

Паралельно проводять профілактичне лікування сурфанктом внутрішньом'язово по 100 ОД кожні 12 годин протягом 3-х діб.

У разі якщо вагітність не вдалося пролонгувати до закінчення курсу лікування, для попередження респіраторного дистрес-синдрому новонародженого вводять сурфанкт в трахею негайно після народження і організовують штучне заміщення дихального процесу.

Куди звернутися?

Так як дитина, яка з'явилася на світ раніше покладеного терміну, вимагає негайної реанімаційної допомоги і особливого догляду в подальшому, майбутня мати, виявивши у себе симптоми передчасних пологів, повинна негайно звернутися до пологового будинку, який має необхідне оснащення і фахівців-неонатологів, здатних до прийняття і виходжування недоношених дітей.

В даний час при багатьох пологових будинках Москви створені перинатальні центри. І майбутній мамі, на випадок виникнення загрозливих симптомів ПР, слід мати на увазі адреса найближчого до місця проживання пологового установи з центром надання медичної підтримки недоношеним малюкам.

Наприклад, на південному сході Москви, передчасні пологи готові прийняти такі пологового будинку:

  • № 15 (ф-л №1 при ГКБ №13);
  • ГКБ №68 (колишній пологовий будинок №8).

У північному автономному окрузі:

  • пологовий будинок № 17 (філія 2 МКЛ № 81);
  • філія №2 ГКБ №24 (колишня ГБ №8).

На Південно-Заході Москви породіллям можна звернутися:

  • в пологовий будинок № 25.

У Південному автономному окрузі:

  • в пологове відділення при ГБУЗ «ГКБ №7 ДЗМ» і т. д.

профілактика

  • відповідально підходити до, уникати абортів;
  • своєчасно боротися з інфекційними захворюваннями;
  • попереджати загострення хронічних захворювань;
  • отримувати спостереження в профільному медичному закладі з ведення вагітності з раннього терміну.

Жінка, яка очікує малюка, навіть не входить в групу ризику по розвитку передчасних пологів, повинна розуміти, що вагітність це період, протягом якого будь-які зміни в поведінці організму повинні бути доведені жінкою до відома медичного персоналу.

Тільки завдяки кваліфікованої допомоги медиків можна уникнути плачевних наслідків для майбутнього малюка і матері.