Проблема «гострого живота» під час вагітності - одна зі складних прикордонних акушерсько-хірургічних проблем. Її причини відображені в табл. 37. При вагітності збільшена матка зміщує органи черевної порожнини, що порушує їх функцію і обумовлює атиповий клінічний перебіг багатьох гострих захворювань. Крім того, акушер, добре розбирається у фізіологічних змінах під час вагітності та акушерських ускладненнях, може не поставити діагнозу гострого хірургічного захворювання; навпаки, хірург часто приймає виявлені ним ознаки за прояви вагітності. Ці фактори нерідко призводять до діагностичних помилок, а отже, і до потенційно небезпечного зволікання в активному хірургічному лікуванні гострого хірургічного захворювання.
Хірургічні втручання, крім кесаревого розтину, виробляються в 0,2-2,2% всіх вагітностей.
Проблема «гострого живота»
Таблиця 37
Хірургічні причини «гострого живота» під час вагітності
Діагностика захворювань черевної порожнини
Дуже важливий для діагностики хірургічної патології при вагітності ретельний збір анамнезу. Важливо також точно знати термін вагітності (найбільш безпечний для хірургічного втручання II триместр вагітності).
Пацієнткам з «гострим животом» показано ретельне обстеження акушера-гінеколога для виключення акушерсько-гінекологічної патології. Кількість абдомінальних досліджень повинно бути мінімально можливим для установки діагнозу, щоб не провокувати підвищення тонусу матки.
Рання і точна діагностика захворювань черевної порожнини у вагітних ускладнюється наступними факторами:
Змінені анатомічні взаємини;
Ускладнена пальпація органів черевної порожнини;
Стерті клінічні симптоми;
Симптоми, подібні до звичайних дискомфортом вагітності;
Складності диференційної діагностики хірургічної та акушерської патології.
біль
Біль - це основний симптом «гострого живота» при вагітності. За локалізацією болю можна припустити причину «гострого живота». Генералізований біль часом обумовлена \u200b\u200bперитонітом внаслідок кровотечі, запальної ексудації або наявності кишкового вмісту в животі. Біль, локалізована в нижніх відділах живота центрально, нерідко пов'язана з підвищенням тонусу матки, по латеральним нижнім відділам живота - з перекрутив, розривом капсули новоутворення (кісти або пухлини) яєчника. Патологія низхідній або
сигмовидної кишки з локалізацією болю в нижньому лівому квадранті живота зустрічається рідко через відносно молодого віку пацієнток. Біль в середньому відділі живота на ранніх термінах вагітності може бути пов'язана з кишечником, біль у верхніх відділах - з патологією печінки, селезінки, жовчного міхура, шлунка, дванадцятипалої кишки або підшлункової залози.
інші симптоми
Після I триместру вагітності біль в животі, сочетающаеся з нудотою і блювотою, зазвичай це пов'язано з патологією верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Частий симптом гострій хірургічній патології при вагітності - діарея (за винятком випадків неспецифічного виразкового коліту).
Втрата свідомості з болем і симптомами подразнення очеревини може вказувати на гостре хірургічне захворювання черевної порожнини з розривом органу і кровотечею. Температура понад 38 ° С свідчить про інфекцію, локалізація якої уточнюється іншими клінічними симптомами.
Лабораторна діагностика
Результати лабораторних тестів, що застосовуються для діагностики хірургічного захворювання, при вагітності оцінюються інакше, ніж зазвичай. Діагностичне значення має підвищення рівня лейкоцитів понад 12500 в будь-якому триместрі вагітності, а також зсув лейкоцитарної формули вліво.
Ризик для плода
Потенційний ризик для плоду повинен бути зведений до мінімуму - ризик через материнського захворювання (рис. 107), анестезії, впливу лікарських препаратів, діагностичного рентгенівського опромінення і хірургічного втручання.
В даний час наркоз досить безпечний під час вагітності, проте може підвищувати частоту самовільних абортів, особливо в I триместрі.
Застосування анальгетиків в післяопераційному періоді в цілому не дає виражених побічних ефектів. Аспірин слід застосовувати тільки короткий час, уникати його тривалого застосування або великих доз. У вагітних допустимо використовувати антибіотики трьох
груп - цефалоспорини, пеніциліни, макроліди, не рекомендуються сульфаніламіди і аміноглікозиди, категорично протипоказані тетрациклін.
Мал. 107.Ризик розвитку ускладнень вагітності при гострих захворюваннях черевної порожнини
Рентгенівське опромінення проводиться вагітним тільки в тому випадку, якщо ризик недіагностованою хірургічній патології перевищує ризик опромінення плоду (в основному мова йде про підозру на кишкову непрохідність).
Гіпоксія плода - основна небезпека для нього при хірургічному втручанні у матері. Тому в передопераційному періоді, під час операції і в післяопераційному періоді необхідно проводити моніторинг р0 2 матері, сатурацию киснем її крові. Обов'язково попередження компресії нижньої порожнистої вени в положенні на спині. Кращою оксигенації плода також сприяють оксигенотерапія і заповнення ОЦК, падіння артеріального тиску матері може безпосередньо приводити до гіпоксії плода. Виражене зниження матково-плацентарного кровотоку внаслідок прямої вазоконстрикції і підвищення тонусу матки спостерігається при застосуванні вазопресорних препаратів, особливо препаратів з α -адренергической активністю, тому їх слід уникати. Для діагностики гіпоксії плода при хірургічних втручаннях на пізніх термінах вагітності показаний КТГ-моніторинг і допплерометрия до операції і в післяопераційному періоді.
Тяжкість запального процесу внаслідок хірургічного захворювання більшою мірою впливає на результат вагітності, ніж безпосередньо хірургічне втручання. Частота передчасних пологів зростає при важких хірургічних ускладненнях, особливо при перитоніті.
Принципи хірургічних втручань
При клініці «гострого живота» показано негайне хірургічне втручання, затримка в діагностиці та проведенні операції - основний фактор, що приводить до зростання ускладнень у матері і перинатальним втрат.
Якщо операція не екстрена і може бути відкладена, краще відкласти хірургічне втручання до II триместру або післяпологового періоду.
При підгострих ситуаціях рішення про оперативне втручання слід приймати обережно.
Передопераційна підготовка включає адекватну гідратацію, наявність препаратів крові і відповідну премедикацію, що не зменшує оксигенацію крові матері і плоду.
Необхідно забезпечення адекватної анестезії.
Потрібно попереджати материнську гіпотензію (уникати положення на спині).
Слід уникати зайвих маніпуляцій на вагітної матці.
При відсутності акушерських показань до проведення операції кесаревого розтину не слід робити кесарів розтин разом з хірургічним втручанням.
Післяопераційний догляд залежить від терміну вагітності і виробленої операції. В кінці вагітності ретельний моніторинг серцебиття плоду, краще КТГ з одночасною реєстрацією серцебиття плода і тонусу матки, дозволяє вчасно діагностувати гіпоксію плода і загрозу передчасних пологів. Слід уникати надмірного застосування седативних препаратів, гіпергідратації і своєчасно проводити корекцію електролітних порушень.
апендицит
Гострий апендицит - найчастіша хірургічна патологія при вагітності (рис. 108). Частота його становить 0,4-1,4 на 1000 бере-
менность. Частота апендектомії в середньому 1 на 1000 вагітностей, діагноз апендициту, по закордонним даним, интраоперационно підтверджується у 65%, тобто близько 1 на 1500 вагітностей, що диктує необхідність ретельної ревізії черевної порожнини при виявленні незміненого апендикса.
Мал. 108.Частота гострого апендициту в залежності від терміну вагітності
Деструктивні форми спостерігаються при вагітності в 2-3 рази частіше, ніж у невагітних, що пов'язано з пізньою діагностикою та операцією. Материнська і перинатальна захворюваність і смертність набагато вище, якщо апендицит ускладнюєтьсяперитонітом.
Клінічні симптоми
Вагітність ускладнює діагностику апендициту з наступних причин.
1. Анорексія, нудота, блювота розцінюються як ознаки вагітності, а не апендициту.
2. Апендикс в міру збільшення терміну вагітності піднімається догори, що призводить до зміни локалізації больового синдрому.
3. Помірний лейкоцитоз завжди відзначається при нормальній вагітності.
Особливо скрутний диференційний діагноз гострого апендициту з такими захворюваннями, як гострий пієлонефрит, ниркова колька, відшарування плаценти, порушення харчування міоматозного вузла.
У вагітної жінки, особливо на пізніх термінах вагітності, може не відзначатися симптомів, що вважаються «типовими» для невагітних. Практично завжди присутній больовий синдром у правому нижньому або середньому квадраті живота, але при вагітності він іноді розцінюється як розтягнення круглих зв'язок або інфекція сечовивідних шляхів. При вагітності відбувається зміщення червоподібного відростка догори і назовні. Після I триместру вагітності відросток істотно зміщується від точки Мак-Бурнея з горизонтальною ротацією його заснування. Така ротація триває до 8-го місяця вагітності, коли більше 90% апендиксів розташовується вище подвздошного гребеня і 80% ротировано наперед до правого підребер'я. Важливу роль відіграє наявна при вагітності схильність до закрепів, що викликає застій вмісту кишечника і підвищення вірулентності кишкової флори, а також гормональні зрушення, що призводять до функціональної перебудови лімфоїдної тканини.
Найбільш постійним клінічним симптомом у вагітних з апендицитом є біль в правих відділах живота, хоча біль і локалізується частіше атипово. Напруга м'язів і симптоми подразнення очеревини виражені тим менше, чим більше термін вагітності. Нудота, блювота, анорексія - як і у невагітних. На початку захворювання температура і частота пульсу відносно нормальні. Висока лихоманка для захворювання не характерна, у 25% вагітних з апендицитом температура нормальна. Для встановлення діагнозу показана діагностична лапароскопія, особливо на ранніх термінах вагітності.
У зв'язку з атиповою клінічною картиною час від початку захворювання до оперативного лікування майже у 80% пацієнток перевищує 12 год, а у кожної четвертої - більше доби (рис. 109), що сприяє збільшенню частоти ускладнених форм гострого апендициту.
У міру збільшення терміну вагітності сліпа кишка і червоподібний відросток розташовуються високо, утворення спайок і обмеження інфекції великим сальником стають малоймовірними, внаслідок чого зростає частота деструктивних форм (рис. 110) і розлитого гнійного перитоніту.
Клінічний аналіз історій хвороби вагітних з гострим апендицитом, проведений співробітниками кафедри, показав високу частоту деструктивних форм гострого апендициту у вагітних.
Всі вагітні з гострим апендицитом скаржаться на болі в животі, і у всіх відзначається локальна болючість. Нудота і блювання в
I триместрі не мають великої діагностичної цінності, тому що нерідко це прояви раннього токсикозу вагітності. У II і III триместрах, як правило, проявів токсикозу не буває, і ці симптоми набувають більшого значення в діагностиці гострого апендициту, зустрічаючись відповідно: нудота - майже в 70%, блювота - приблизно в 50% випадків. Рідкий стілець може з'являтися у 20% хворих. Напруга м'язів передньої черевної стінки і симптоми подразнення очеревини відзначаються переважно в I триместрі (до 75%), а після вихо-
Мал. 109.Час від початку захворювання до операції апендектомії у вагітних
Мал. 110.Частота виникнення різних форм гострого апендициту в залежності від терміну вагітності
да матки з малого таза в II триместрі - у 30-50%, в III триместрі - тільки у 28% хворих. У діагностиці гострого апендициту велике значення мають симптоми Ровзінга і Ситковского, особливо в другій половині вагітності. Досить часто можна бачити посилення хворобливості при зміщенні матки в бік локалізації апендикса (симптом Брендо). Температурна реакція виникає лише у половини пацієнток, також як і лейкоцитоз більше 12 000. Але майже у всіх хворих має місце тахікардія до 100 ударів в хвилину (табл. 38).
Таблиця 38
Клінічні симптоми гострого апендициту у вагітних в залежності від терміну вагітності
Симптоми гострого апендициту | триместр |
||
Болі в животі | |||
Локальна болючість при пальпації | |||
Рідкий стілець | |||
напруга м'язів | |||
симптоми: | |||
Щоткіна-Блюмберга; | |||
Ровзинга; | |||
Ситковского; | |||
Температура\u003e 37 ° С | |||
Лейкоцитоз\u003e 12000 | |||
Тахікардія\u003e 80 | |||
лабораторні ознаки
Діагноз в основному встановлюється клінічно. Відносний лейкоцитоз вагітності (норма до 12 500) ускладнює діагностику інфекції. У 75% спостерігається зсув лейкоцитарної формули вліво. В аналізі сечі може бути піурія (у 20%) і мікрогематурія внаслідок переходу запального процесу на парауретральной клетчат-
ку, тісного зв'язку між апендиксом і мочеточником (зазвичай при ретроцекальном розташуванні відростка), що іноді ускладнює диференційний діагноз апендициту і пієлонефриту.
Диференціальний діагноз проводиться з наступними патологіями:
Розрив кісти жовтого тіла;
Перекрут ніжки пухлини яєчника;
Позаматкова вагітність;
Відшарування плаценти;
Передчасні роди;
Розтягування круглих зв'язок;
хоріоамніоніт;
Порушення харчування міоматозного вузла;
сальпінгіт;
пієлонефрит;
холангит;
Мезентеріальний аденит;
новоутворення;
дивертикулит;
Дивертикул Меккеля.
лікування
Існує твердження, що «смерть від апендициту - це смерть від зволікання» (рис. 111). Лікування неускладненого апендициту при вагітності - апендектомія.
знеболювання
Оптимальним методом знеболення є епідуральна анестезія. В окремих випадках при необхідності штучної вентиляції використовують ендотрахеальний наркоз. Передбачувані технічні труднощі під час апендектомії, страх хворий перед операцією повинні схилити хірурга до вибору загального знеболювання.
оперативний доступ
Як оперативного доступу при безсумнівному діагнозі в I триместрі вагітності користуються доступом Волковича-Дьяконова. У II і III триместрах цей доступ не завжди достатній, тому пользуют-
Мал. 111.Хірургічне лікування апендициту
ся його модифікацією за принципом - чим більше термін вагітності, тим вище розріз. Останні тижні вагітності розріз проводять трохи вище клубової кістки внаслідок значного зсуву сліпої кишки і червоподібного відростка догори. При сумніві в діагнозі і розлитому перитоніті показана ніжнесредінная лапаротомія. В даний час багато авторів рекомендують проводити ніжнесредінная лапаротомию, що забезпечує можливість ретельної ревізії органів черевної порожнини, з огляду на, що правильність передопераційного діагнозу гострого апендициту у вагітних становить 60-80%. Використовувати лапароскопію можливо лише до 16-17 тижнів вагітності.
Активна лікувальна тактика щодо вагітних дозволяє закінчити операцію зашиванням черевної порожнини наглухо. При необхідності дренування дренажі виводяться трансабдоминально, до купола сліпої кишки можна підводити мікроіррігатор для подальшого введення антибіотиків в черевну порожнину. При деструктивних формах, перитоніті, формуванні абсцесу показано внутрішньовенне введення антибіотиків.
Вплив на результат вагітності
Апендицит збільшує ймовірність викидня або передчасних пологів, особливо при перитоніті.
Причини виникнення загрози переривання вагітності при розвитку гострого апендициту 15%.
Інфікування матки контактним шляхом - по очеревині, через фімбріального кінець маткових труб.
Гнійні метастази з червоподібного відростка в плаценту, оболонки, в стінку матки.
Дія альфа-фосфоліпазну системи деяких бактерій, специфічна активність якої набагато вища за активність фосфоліпази хоріона, амніона, децидуальної оболонок.
Підвищення внутрішньоутробного тиску.
Рефлекторна передача роздратування з очеревини відростка на очеревину, що покриває матку.
Формування спайок, що сприяють передчасним скороченням матки.
З метою профілактики передчасного переривання вагітності проводяться загальноприйняті заходи - постільний режим, спазмолітики, токоліз сульфатом магнію, вітамін Е. Токолітична терапія не потрібна при неускладненому апендициті, але при важких формах зазвичай вона потрібна (токоліз сульфатом магнію). Якщо в кінці III триместру незабаром після операції розвивається родова діяльність, то гальмувати її не слід.
Недіагностованою апендицит часто призводить до розвитку родової діяльності. Велика матка нерідко сприяє локальному відмежування інфекції, однак після пологів, коли матка різко зменшується, гній виходить в черевну порожнину. У таких випадках картина «гострого живота» різко розвивається через кілька годин після пологів. В інших випадках, коли апендицит починає розвиватися вже в післяпологовому періоді, він зазвичай рідко призводить до перитоніту.
прогноз
Материнська летальність мінімальна, перинатальні втрати пов'язані з передчасними пологами або з розлитим перитонітом і сепсисом, тобто з вагою апендициту, а не з хірургічним втручанням. Репродуктивні втрати - близько 15%, частота переривання вагітності вище, якщо оперативне втручання проводиться після 23 тижнів (репродуктивні втрати 22%).
Перитоніт при апендициті
Летальність при розлитому перитоніті, за даними різних авторів, становить 23-55% для матері, 40-92% для плода, найбільша летальність - в III триместрі вагітності. Це обумовлено рядом причин, серед яких чільне місце займають зниження пластичних властивостей очеревини при вагітності, відтискування догори сальника та інших очеревини утворень, наявність величезної повнокровним всмоктуючої поверхні матки, внаслідок чого інтоксикація більш бурхлива, ніж поза вагітністю.
Неблагополучні результати лікування (рис. 112) розлитого гнійного перитоніту у вагітних викликані насамперед зниженням імунітету, характерним для вагітності, зростанням всмоктування токсинів у зв'язку з увелічніем поверхні вагітної матки, посиленням кровопостачання органів малого тазу, зміщенням вгору великого сальника, зниженням його антибактеріальної активності і іншими змінами в організмі вагітної, що призводять до погіршення протимікробну захисту. У зв'язку з цим для купірування розлитого гнійного перитоніту, крім видалення апендикса і санації черевної порожнини, як правило, показано переривання вагітності. Алгоритм лікування в I триместрі: після ніжнесредінная розрізу - інструментальне випорожнення матки через піхву, апендектомія, санація
Мал. 112.лікування перитоніту
черевної порожнини. При кесаревому розтині в пізні терміни в умовах гнійного процесу рекомендується викорінення матки з матковими трубами, санація і дренування черевної порожнини. Спроба збереження вагітності після апендектомії і санації черевної порожнини може сприяти появі міжкишкових абсцесів, розвитку септичного стану і летального результату, як і збереження інфікованої під час кесаревого розтину матки.
Холецистит і холелітіаз
Хвороби жовчного міхура - друга за частотою хірургічна патологія при вагітності (1-6 на 10 тис. Вагітностей). Як мінімум 3,5% вагітних жінок мають камені в жовчному міхурі. Частота гострого холециститу, що вимагає хірургічного втручання під час вагітності, складає від 1 на 6,5 тис. До 1 на 25 тис. Вагітностей.
Фактори ризику розвитку хвороб жовчного міхура у вагітних:
паритет;
Прийом оральних контрацептивів в анамнезі (у два рази збільшує ризик формування хвороб жовчного міхура);
Підвищення літогенних властивостей жовчі;
Зміна моторики жовчовивідних шляхів, стаз жовчі;
У II і III триместрах - збільшення обсягу жовчного міхура майже в два рази, зниження його здатності до спорожнення.
Клінічні ознаки
Такі ж як у невагітних, але анатомічні зміни, пов'язані з вагітністю, ускладнюють діагностику:
анорексія;
Нудота блювота;
субфебрилітет;
Біль у правому верхньому квадранті живота.
Печінка і діафрагма розташовуються вище, жовчний міхур вище правої реберної дуги, в правому верхньому квадранті може розташовуватися і апендикс. Холецистит нерідко супроводжується болем в епігастрії, правою подлопаточной області і навіть в лівому верхньому квадранті живота або лівому нижньому. Напади болю - зазвичай після їжі, тривають від декількох хвилин до декількох годин. Можливі нудота, блювання, підвищення температури, напруга м'язів в правому верхньому квадранті. Жовчний міхур у вагітних зазвичай недоступний пальпації.
Лабораторні ознаки:
Лейкоцитоз із зсувом вліво;
Можливе підвищення концентрації печінкових ферментів (АСТ, АЛТ, лужна фосфатаза), білірубіну, хоча більш характерний відносно нормальний рівень ACT, АЛТ і дещо підвищений - лужноїфосфатази (у вагітних підвищений за рахунок синтезу лужноїфосфатази плацентою) і білірубіну.
УЗД: камені в жовчному міхурі (відсутні у 10%), зміни стінки міхура.
Диференціальний діагноз:
апендицит;
панкреатит;
Прееклампсія.
лікування
Спочатку рекомендується консервативне лікування холециститу (рис. 113) при вагітності, особливо в I триместрі, бо хірургічне втручання на цьому терміні може супроводжуватися викиднем. Вагітним з вираженою клінічною симптоматикою, повторними госпіталізації і супутнім панкреатитом показано хірургічне лікування, тоді прогноз для подальшого розвитку вагітності зазвичай сприятливий. В останні роки для більшості пацієнток методом вибору вважається лапароскопічна холецистектомія. Оптимальний термін для проведення хірургічного втручання при холециститі (рис. 114) - II триместр.
гострий панкреатит
Гострий панкреатит посідає третє місце по частоті серед гострій хірургічній патології у вагітних. Частота його - від 1: 3 тис. До 1:12 тис. Вагітностей, однак материнська смертність висока - 3,4%, перинатальна смертність 11%, що вказує на важливість своєчасної діагностики цього захворювання.
Причина панкреатиту - наявність активованих травних ферментів в підшлунковій залозі. Найбільш часто (як і у невагітних) панкреатит викликаний холелітіазом.
Мал. 113.Консервативне лікування холециститу
Мал. 114.Хірургічне лікування холециститу
Етіологічні фактори гострого панкреатиту:
Жовчнокам'яна хвороба;
Гіпертригліцеридемія (наприклад, спадковий дефект ліпопротеінліпази);
Вплив лікарських препаратів (тетрациклін, тіазидового діуретики, естрогени);
Сімейний панкреатит;
Структурні аномалії підшлункової залози або дванадцятипалої кишки;
інфекції;
Важка травма живота;
Судинна патологія;
Гестаційна гіпертензія;
Алкоголізм.
Сприятливі моментидо виникнення гострого панкреатиту у вагітних:
Стазі жовчі і атонія жовчного міхура внаслідок дії прогестерону;
Деяке підвищення рівня ферментів (амілази, ліпази, кислих протаміназ) у другій половині вагітності в результаті активізації функцій підшлункової залози;
Підвищення вмісту ліпідів в крові;
Підвищення внутрішньочеревного тиску в другій половині вагітності, що приводить до підвищення интрадуоденального тиску і інтрадуктальному стазу в вірсунговому протоці і жовчних шляхах;
Ідентичність механізму, що викликає скорочення гладкої мускулатури матки і спазм сфінктерів проток, що виводять жовч і сік підшлункової залози;
Постійно наявний метаболічний фон за рахунок порушень мінерального обміну, особливо при гестозах.
Клінічні симптоми
Сильний біль в епігастрії, що оперізує, гостра або поступово наростаюча;
Нудота блювота;
Субфебрилітет, тахікардія;
Ортостатичнагіпотензія;
Напруга м'язів.
лабораторні дані
При визначенні діастази (амілази) сироватки вона в кілька разів перевищує верхню межу норми, однак через 48-72 год від початку гострого процесу може повернутися до нормальних значень, незважаючи на триваючу клініку панкреатиту; рівень амілази не корелює з тяжкістю захворювання. Зазвичай діагностується збільшення ліпази сироватки.
Традиційні методи обстеження підшлункової залози (панкреатичне зондування, ангіографія, ретроградна панкреатогра-
фія) у вагітних незастосовні. Єдиним можливим інструментальним діагностичним методом, який слід використовувати при підозрі на панкреатит, є УЗД. Метод дозволяє виявити ускладнення панкреатиту - рідина в черевній порожнині, абсцес, періпанкреатіческой гематому, освіту псевдокист; провести діагностику холелитиаза і диференціювати його з іншою хірургічною патологією. При терміні вагітності до 30 тижнів УЗД залози не представляє технічних труднощів, проте в більш пізні терміни її візуалізації може перешкодити матка; доступним для огляду залишається тільки тіло залози.
Диференціальний діагноз:
Токсикоз першої половини вагітності;
прееклампсія;
Перервалася ектопічна вагітність (часто з підвищенням рівня амілази сироватки);
Прорив виразки шлунка;
Гострий холецистит;
Розрив селезінки;
Абсцес печінки;
Перінефральний абсцес.
ускладнення
Хоча і у вагітних можуть спостерігатися звичайні ускладнення панкреатиту, підвищеної схильності до них під час вагітності не відзначається. До гострих ускладнень відносяться геморагічний панкреатит з тяжкою гіпотензією і гипокальциемией, респіраторний дистрес-синдром, панкреатичний асцит, освітаабсцесу, ліпонекроз.
Гострий панкреатит у вагітної призводить до гіпоксії плода внаслідок трансплацентарного переходу панкреатичних ферментів, гіпокальціємії і водно-електролітних порушень у матері.
Основні принципи лікування
консервативна терапія
1. Інфузійна терапія.
2. Припинення ентерального харчування.
3. Назогастральний зонд для видалення шлункового вмісту.
4. Анальгетики, спазмолітики парентерально.
5. Парентеральне харчування (слід починати якомога раніше для нормалізації стану плода).
6. Інгібітори ферментів (трасилол, контрикал).
7. Антибактеріальна терапія (показана при панкреонекроз).
8. При виникненні загрози переривання вагітності її не пролонгують.
Близько 90% хворих добре реагують на це лікування, до дозволу захворювання проходить 3-5 днів. Хірургічне втручання показане при періпанкреатіческой абсцесі, розрив псевдокісти, при геморагічних і вторинних панкреатитах (при холелітіазі і розвитку механічної жовтяниці). Тактика така ж, як у невагітних.
хірургічне лікування
1. Переривання вагітності при терміні до 12 тижнів.
2. Після 36 тижнів - дострокове розродження через природні родові шляхи.
3. Хірургічне втручання показано при гнійно-септичних ускладненнях.
4. У III триместрі при наявності панкреатогенного перитоніту проводиться кесарів розтин з наступним видаленням матки з трубами і широке дренування черевної порожнини.
Переконливих даних, що свідчать про сприятливий вплив переривання вагітності на перебіг і результат гострого панкреатиту, немає.
прогноз
До розробки медичних і хірургічних методів ведення панкреатиту частота материнської смертності була дуже високою і становила 37%. В даний час материнська летальність оцінюється в 3,4%, фетальні втрати - в 11%.
Гостра кишкова непрохідність
Зростання числа операцій на черевній порожнині і запальних захворювань з боку геніталій закономірно збільшив кількість грізних ускладнень спайкової хвороби під час вагітності. Частота в середньому становить 1-3 випадки на 10 тис. Вагітностей, варіює від 1 на 1500 до 1 на 66 500.
Види кишкової непрохідності
причини:
Здавлення маткою спайок кишечника після попередніх хірургічних втручань (60-70%);
Заворіт кишок;
грижі;
Новоутворення.
При наявності спайок в черевній порожнині є три критичні періоди в перебігу вагітності, в які небезпека розвитку гострої кишкової непрохідності зростає:
Вихід матки з порожнини малого таза (3-4 міс вагітності);
Опускання голівки плоду в малий таз в III триместрі вагітності;
Раптове зменшення обсягу матки після пологів з швидкою зміною внутрішньочеревного тиску.
У ці періоди створюються передумови до зміни топографічних взаємовідносин органів черевної порожнини. Переміщення кишкових петель при наявності спайок веде в ряді випадків до перегинів, здавлення, ущемлення, завороту. Схильність до виникнення гострої кишкової непрохідності спостерігається у осіб, які перенесли ап
пендектомію або операції на жіночих статевих органах. Жінки ставляться до групи високого ризику кишкової непрохідності під час першої вагітності після хірургічного втручання.
Причини кишкової непрохідності під час вагітності та в післяпологовому періоді
Спайки - 55%:
I триместр - 7%;
II триместр - 27%;
III триместр - 45%; Післяпологовий період - 21%. Заворот кишок - 25%.
Непрохідність середніх відділів тонкого кишечника - 11%.
Непрохідність сліпої кишки - 36%.
Непрохідність сигмоподібної кишки - 43%.
Непрохідність інших відділів - 10%.
Інвагінація - 5%.
Грижі, карцинома, апендицит - 5%.
Інші причини - 10%.
клініка
На рис. 115 наведені симптоми кишкової непрохідності.
Мал. 115.Симптоми і діагностика кишкової непрохідності
Біль постійна, дифузна, або періодична, кожні 4-5 хв при тонкокишковій непрохідності і кожні 10-15 хв при товстокишковій непрохідності. При тонкокишковій непрохідності больовий синдром виражений більше, ніж при завороту кишок і інвагінації. Дослідження перистальтики кишечника мало допомагає у встановленні раннього діагнозу обструкції, на початку захворювання також слабо виражена напруга м'язів живота. При тонкокишковій непрохідності зазвичай буває блювота. На пізніх етапах захворювання розвиваються лихоманка, олігурія, шок внаслідок масивної втрати рідини, ацидозу і інфекції.
При підозрі на гостру кишкову непрохідність у вагітних із зазначенням на оперативні втручання в анамнезі не слід відкладати проведення рентгенологічного дослідження, бо ризик важких наслідків недіагностованою кишкової непрохідності набагато перевищує ризик рентгенологічного дослідження для плода. На початку захворювання приблизно в 50% випадків рентген неінформативний, тоді проводиться повторний знімок через 4-6 ч. Чаші Клойбера очевидно вказують на кишкову непрохідність.
Заворот кишок - друга за частотою причина кишкової непрохідності при вагітності (близько 25% випадків). Первинна обструкція зазвичай відбувається в сліпій кишці внаслідок порушень фіксації її в правому латеральному каналі. На рентгенограмі сліпа кишка перерозтягнуті і заходить на тінь нирок.
Інвагінація - нечастая причина кишкової непрохідності при вагітності і складна для діагностики, так як обструкція може бути тимчасовою і типові рентгенологічні ознаки можуть бути відсутніми.
лікування
Як проводити консервативну терапію, відображено на рис. 116.
Після встановлення діагнозу - лікування тільки оперативне (рис. 117), стабілізація основних життєвих функцій, гідратація. Розріз - серединна лапаротомія. Хірургічні принципи ті ж, що і у невагітних. У тому випадку, якщо в III триместрі велика матка ускладнює доступ до кишечнику, спочатку проводиться кесарів розтин.
прогноз
Частота материнської смертності - 10-20% внаслідок пізньої діагностики і операції, неадекватною передопераційної підготовки,
Мал. 116.Пояснення в тексті
Мал. 117.Хірургічне лікування кишкової непрохідності
інфікування, серцево-судинної недостатності і незворотного шоку. Перинатальна смертність ще вище (26%), її причини - материнська гіпотензія, гіпоксія плода.
Виразкова хвороба шлунка
При вагітності має місце захисне, мабуть, естрогенообусловленное дію відносно виразок шлунково-кишкового тракту, тому зустрічаються вони рідко, хоча точна частота невідома.
Під час вагітності знижується моторика шлунка, шлункова секреція, зростає секреція слизу.
Ознаки виразкової хвороби при вагітності можуть помилково розцінюватися як ознаки самої вагітності (диспепсія, дискомфорт в епігастрії). При перфорації виразки виникає больовий синдром, з'являються перитонеальні симптоми, клінічна картина шоку. Для діагностики показана гастроскопія.
У літературі повідомлялося менш ніж про 100 випадках ускладнень виразкової хвороби при вагітності: перфорації, кровотечі, обструкції, (здебільшого в III триместрі). Висока частота смертності обумовлена \u200b\u200bтруднощами діагностики при вагітності. При перфорації і кровотечі лікування хірургічне, при обструкції допустимі консервативні методи. У III триместрі показано одночасно кесарів розтин для зменшення шкідливого впливу на плід гіпотензії і гіпоксемії матері.
Спонтанний розрив печінки та селезінки
Спонтанне кровотеча у черевну порожнину при вагітності має різні причини, в тому числі травму, попередню патологію селезінки, прееклампсию-еклампсію. Точна причина часто невідома. Зустрічається відносно рідко. Частота розриву печінки - 1 на 45 тис. Вагітностей. Відбувається в основному через прееклампсії, еклампсії, хоча можливий і спонтанний розрив.
Клінічна картина розриву печінки характеризується болем в животі, шоком, ДВС-синдромом з тромбоцитопенією, зниженням рівня фібриногену. У типових випадках гематома локалізується на діафрагмальної поверхні правої частки, але можуть бути і внутрішньопечінкові гематоми. Для підтвердження діагнозу застосовуються УЗД, комп'ютерна томографія.
При великих розривах печінки показана негайна лапаротомія, можливі перев'язка печінкової артерії, резекція частки печінки, ушивання розриву печінки, тампонада; інфузійна терапія, лікування ДВСсіндрома. Хірургічна техніка, досвід хірурга дуже важливі для виживання пацієнтки.
Розрив селезінки - майже завжди наслідок травматичного інсульту у віддаленому або недалекому минулому (зазвичай при травмі грудної клітини або живота). Істинний спонтанний розрив (не очевидно травма) зазвичай відбувається в другій половині вагітності і відображає ефект ослаблення строми селезінки від давньої непоміченою травми. У таких хворих може бути геморагічний шок, клініка
«Гострого живота». Лікування хірургічне. Материнська смертність становить близько 15%, загибель плода - близько 70%.
Розрив аневризми селезінкової артерії
За даними аутопсії, частота цієї патології у дорослих - 0,1%, в старечому віці - в 100 разів більше. В 6-10% випадків відзначається розрив дефекту. 25-40% розривів відбувається під час вагітності, особливо в III триместрі. Материнська смертність при цій патології - 75% (як і перинатальна), в основному внаслідок неправильного діагнозу і пізно розпочатого лікування. Розрив зазвичай має місце на пізніх термінах вагітності у вагітних похилого віку і пов'язаний з атеросклеротичним ураженням судин селезінки, портальною гіпертензією і хворобою Ehler-Danlos 4-го типу. Часто розцінюється як розрив матки або відшарування плаценти.
До розриву аневризми симптоми або повністю відсутні, або непостійні, найбільш частий прояв - періодичний біль в епігастрії або лівому верхньому квадранті живота. Важливо звертати увагу на індукцію болі в епігастрії при нагинанні і нахилах. Хоча наявна спленомегалія, освіта зазвичай не виявляється, особливо на пізніх термінах вагітності. При аускультації може вислуховуватися шум. Діагноз достовірний при візуалізації на рентгенограмі в лівому верхньому квадранті живота овального кальцинованого освіти з центральної ехонегативний областю. У стабільній клінічної ситуації для встановлення діагнозу застосовується ангіографія.
При підозрі на захворювання потрібна негайна лапаротомія (спільно з хірургом) з метою поліпшення результатів для матері і плоду. Проводиться перев'язка селезінкової артерії і резекція аневризми, можна залишити селезінку при наявності колатерального кровотоку, але в більшості випадків виконують спленектомію.
Патологія тазових органів
Кісти і пухлини яєчників при вагітності - друга за частотою ускладнення після гострого апендициту, якщо розглядати разом абдоминальную і тазову патологію. Освіти яєчників зазвичай безсимптомні, спостерігаються у 0,1% всіх вагітних жінок. Тільки в 2% випадків відбувається розрив цих утворень, перекрут - значно частіше (в 50-60%).
Особливо поширене освіту яєчника на ранніх термінах вагітності - жовте тіло вагітності, рідко перевищує 6 см в діаметрі. Найбільш зустрічаються патологічні новоутворення яєчників - зрілі тератоми (21%), серозні цистаденома (21%), кісти жовтого тіла (18%) і муцинозні цистаденоми.
При УЗД визначаються розмір і консистенція освіти. При односторонньому рухомому кістозному освіту без включень оперативне втручання може бути відкладене до II триместру.
Диференціальний діагноз:
Новоутворення кишечника;
Міоматозний вузол на ніжці;
Тазова нирка;
Вроджені аномалії матки.
Показання до оперативного втручання при вагітності:
Освіта зберігається після 15 тижнів і\u003e 6 см в діаметрі;
Освіта містить солідний компонент або перегородки;
Освіта містить внутрішні розростання;
Є асцит.
Безсимптомні освіти яєчників, вперше діагностуються в III триместрі, зазвичай оперують після пологів.
Солідні пухлини яєчників вимагають хірургічного лікування під час вагітності у зв'язку з можливою 2-5% частотою раку яєчників і для запобігання перекручення, розриву або механічної перешкоди під час пологів. Солідні або кістозні утворення яєчників, які виявляються в I триместрі, видаляють хірургічним шляхом у II триместрі.
Перекрут ніжки пухлини яєчника, маткової труби та широкої зв'язки може призвести до «гострого живота» з картиною перитоніту і шоку. В цьому випадку зазвичай передбачаються інші причини, а діагноз перекрута встановлюється на операції.
Показано екстрене оперативне лікування. Правий яєчник частіше втягується в процес, ніж лівий. Біль спочатку поступова, непостійна, потім посилюється. Перекрут частіше відбувається в II триместрі. Гістологічно частіше це виявляються зрілі тератоми і цистаденома.
рак яєчників
2-5% всіх пухлин яєчників при вагітності - злоякісні (дісгермінома, незріла тератома, серозна цістаденокарцінома).
Тактика лікування не відрізняється від такої у невагітних - оперативне втручання з резекцією великого сальника. Незалежно від терміну вагітності рак яєчників зазвичай лікується активно, з екстирпацією всіх тазових репродуктивних органів, про можливість такої операції пацієнтка повинна бути попереджена заздалегідь.
міоми матки
Частота - 0,3-2,6% від усіх вагітностей. Ускладнення при вагітності:
Порушення харчування;
перекрут;
Механічне перешкода під час пологів.
Порушення харчування вузла і перекрут ніжки вузла супроводжуються клінікою гострого болю в животі і локальним м'язовим напругою. Зазвичай проводиться консервативна терапія, при наявності перекручення ізольованого вузла на ніжці і перешкоди під час пологів показано хірургічне лікування. Міомектомія при вагітності не рекомендується в зв'язку з можливістю сильного кровотечі. При некрозі вузла можливий розвиток ДВС-синдрому, потрібен контроль коагулограми.
На початку біль гостра, локалізована, шлунково-кишкові симптоми мінімальні або відсутні. Може бути підвищений рівень ферментів гладкої мускулатури - ACT, ЛДГ, КФК. При УЗД визначається локалізація вузла, розмір, консистенція, наявність порожнин. На ранніх термінах вагітності допустима діагностична лапароскопія для диференціації міоми від пухлини яєчника, якщо УЗД недостатньо інформативно.
Порушення харчування міоматозного вузла, як правило, виникає з явищами загрози переривання вагітності (підвищення тонусу матки). При своєчасній діагностиці адекватна консервативна терапія (спазмолітики, токолитики) нормалізує кровотік в вузлі міоми і зберігає вагітність без оперативного втручання. При досягненні плодом життєздатності рішення про метод розродження і міомектомії приймається індивідуально по відношенню до кожної хворої.
Кожна вагітність унікальна. Вона викликає бурю емоцій у майбутньої мами, і емоційне напруження з наближенням знаменної дати тільки збільшується.
Всі фізіологічні зміни в організмі так само індивідуальні, як і форми живота при вагітності. Іноді жінка помічає зміни в своєму тілі вже через пару місяців, іншим вдається приховати своє цікаве положення навіть до півроку. І, природно, кожну з майбутніх породіль хвилює, якою буде її фігура.
Що впливає на форму живота?
У першому триместрі, тобто до 12 тижнів, не відбувається ніяких візуальних змін. В цей час важливим процесом є те, що запліднена яйцеклітина прикріплюється до стінки матки. Після цього відбувається зростання і розвиток плоду і його місця, збільшення навколоплідних вод, але воно незначне, адже матка не доростає навіть до краю лобка. Через це деякі жінки і самі не підозрюють про те, що їх чекає попереду.
А ось з другого триместру матка поступово піднімається до пупка, живіт збільшується, і оточуючі помічають зміни. Форми живота при вагітності можуть бути різними, лікарі використовують їх для того, щоб визначити, в якому становищі лежить плід. Ті, хто вірить в народну медицину, стверджують, що це також допомагає визначити стать дитини.
Розміри живота індивідуальні і залежать від деяких факторів:
- кількість ембріонів;
- збільшення у вазі майбутньої матері;
- спадковість;
- обсяг навколоплідних вод;
- комплекція жінки;
- становище і розміри плоду.
У будь-якому випадку вагітним варто спостерігатися у спеціаліста, який визначає, чи все в порядку з процесом і чи немає яких-небудь серйозних порушень у розвитку.
Як відбувається збільшення живота
В який саме момент відбулося зачаття, визначити непросто, тому в медицині вказують дату як перший день останньої менструації. З цього дня починається відлік до моменту, коли на світ з'явиться малюк. Повинно пройти багато часу, щоб дізнатися стать дитини, адже УЗД робиться тільки на п'ятому місяці. З давніх часів вважалося, що форми живота при вагітності дівчинкою і хлопчиком відрізняються між собою, і з їх допомогою повитухи пробували будувати припущення про майбутнє малюка.
Ультразвук служить для того, щоб розглянути ембріон вже на 2-3-му тижні, розмір плодового яйця буде 22 мм. В цей час його ще не можна назвати людиною. А ось ще через 2 тижні можна буде говорити про розміри дитини, вони будуть в межах 6-7 см, а маса близько 25 г. На шостому тижні зростання стане більше ще в 2 рази, а маса збільшиться в 4 рази.
Тільки з другого триместру майбутня мати сама стане бачити і відчувати зміни в тілі. В цей час також до зростом і вагою дитини додадуться щоб йому було комфортніше перебувати в утробі.
Подальший розвиток вельми приблизно. Воно може варіюватися, але знаходиться в таких межах:
- 20 тижнів: зростання - 26 см, вага - 300 г;
- 24 тижнів: зростання - 30 см, вага - 680 г;
- 28 тижнів: зростання - 35 см, вага - 1200 г;
- 32 тижні: зростання - 42 см, вага - 1700 г;
- 36 тижнів: зріст - 48 см, вага - 2500 р
розміри матки
До початку вагітності матка має грушоподібної форми і важить від 50 до 100 г, в перші місяці це значення не змінюється, але з часом вона значно збільшується. Правильність її форми, розташування і зростання визначають за допомогою УЗД в той час, коли розміри перевищують ширину тазових кісток. За час вагітності матка в цілому збільшується в 500 разів, а її маса доходить до 1 кілограма.
Чи визначають форми живота при вагітності стать дитини?
Предмет вічних суперечок - це стать дитини і яка форма живота йому відповідає. Всі ці суперечки були актуальні, коли ще не було УЗД, і навіть зараз, за \u200b\u200bчасів прогресу медицини, бабусі і дідусі по-своєму віщують, хто народиться - хлопчик чи дівчинка.
Справа в тому, що відбуваються зміни форми живота при вагітності по місяцях. Фото безлічі жінок, які пройшли через цей процес, доводять, що іноді на четвертому місяці живіт більш округлий, а до дев'ятого стає витягнутим. Тобто в різні періоди можна думати про різне поле дитини. В цей же час майбутні мами приходять до своїх бабусь і ті пророкують: "Живіт огірочком - хлопчик буде". В іншому місці мами і бабусі стверджують, що при такій формі живота обов'язково народиться дівчинка.
Вчені впевнені, що така діагностика не достовірна, і якщо прихильники народної медицини десь виявляються праві, то це всього лише збіг. Вони вважають, що форми живота при вагітності залежать від того, в якому становищі знаходиться плід.
народні повір'я
У сучасному світі думка людей похилого віку, засноване на певних забобонах, грає невелику роль, жінки більше вірять УЗД, за допомогою якого можна визначити точний стать дитини, хоча в деяких випадках офіційна медицина також помиляється. Раніше вірили, що форми живота при вагітності дівчинкою більш округлі, про хлопчика же говорив витягнутий животик. Але такі передбачення збувалися далеко не завжди.
форми живота
Є і та категорія жінок, які свято вірять в те, що відрізняються форми живота при вагітності дівчинкою і хлопчиком. Фото фігури, яка щомісяця змінюється, розміщують в особистих щоденниках, блогах, на авторських сайтах і в соціальних мережах все, хто веде активне життя в інтернеті. Одні знають, що краще почекати УЗД, інші вважають за краще використовувати старі народні методи і ворожіння.
Примітно, що, хоча на форму і впливає статура матері, живіт може бути різним при першій і другій вагітності. Все ж є певний зв'язок між особливостями статури і розмірами живота:
- Ідеально, коли живіт породіллі має яйцеподібну форму і трохи загострений. Якщо у жінки вузькі стегна, то загостреність буде особливо помітна протягом другого триместру. У первісток мам загостреність спрямована вгору, у всіх інших випадках - вниз.
- Округлість або грушоподібної в животі говорить про те, що майбутня мама не займалася зарядкою і має слабкі м'язи преса, також може бути велика кількість навколоплідних вод або великий дитина.
- Маленький живіт свідчить про те, що у жінки маловоддя, або вона виношує крихкого дитини.
Деякі відхилення від норми
Хоч і вважається, що про дівчинку говорить круглий животик, доктора запевняють, що можуть бути абсолютно різні форми живота при вагітності дівчинкою. Фото тих же бабусь і мам, приклади старшого покоління і просто знайомих жінок в положенні є прекрасним доказом. Це ж стосується і хлопчиків. Слід переживати, якщо раптом животик стає асиметричним і майбутня породілля при цьому відчуває дискомфорт. У такому випадку потрібно звернутися до лікаря і провести додаткове обстеження або навіть лікування в лікарні.
Трохи про УЗД
Отримати перше візуальне знайомство з малюком можна ще до його народження допоможе УЗД. Крім того, що майбутня мама зможе подивитися на обриси дитини, це обстеження необхідно, щоб дещо перевірити:
- чи немає позаматкової або;
- дізнатися дату початку вагітності і пологів;
- перевірити;
- визначити, чи немає відхилень;
- нормально розвивається дитина;
- дізнатися, який у малюка підлогу.
Є й інші методики обстеження, але саме ультразвук є нешкідливим і найбільш поширеним.
Вагітність - це щасливий час у житті кожної жінки, тому не варто цього боятися або уникати.
За формою живота, як до сих пір вважають деякі майбутні мами і їхні родичі, можна визначити стать майбутньої дитини. На їхню думку, більш «гострий» живіт, який до того ж практично не видно, якщо дивитися на вагітну з боку спини, говорить про те, що народиться хлопчик. Округлий живіт, навпаки, свідчить про те, що народиться дівчинка.
Однак сучасні лікарі акушери-гінекологи користуються більш достовірними методами діагностики статі малюка і дають свій висновок по УЗД. Але зовсім не звертати увагу на форму живота не варто, тому що вона може вказати на особливості в перебігу вагітності або навіть на її небезпечні ускладнення.
Від чого залежить форма живота у вагітних
Животик у майбутніх мам при вагітності зростає через зростання малюка, збільшення матки і кількості навколоплідних вод. Зазвичай перші зміни обсягів живота стають помітні до 12-му тижні вагітності, більш явними вони стають до 20-му тижні. При першій вагітності, коли м'язи черевної стінки не розтягнуті, або якщо у жінки добре «накачаний прес», живіт може бути майже непомітний і на 20-му тижні.
У нормі в цьому терміні дно матки розташоване трохи нижче пупка, в 24 тижні - на його рівні, в 28 тижнів - на 2-3 сантиметри вище. До 38-му тижні вагітності матка досягає нижнього відростка грудини і реберних дуг - це найвищий її рівень. Потім матка трохи опуститься - і дитина буде перебувати трохи нижче і ближче до порожнини малого таза.
Ці зміни не повинні лякати майбутню маму, тому що вони фізіологічні та готують малюка до пологів.Цікаво, що при практично однаковій висоті розташування дна матки на 32-й і 40-й тижнях окружність живота на 40-му тижні буде на 8-10 сантиметрів більше, ніж була в 32 тижні. Це пояснюється зростанням малюка і тим, що матка разом з ним трохи опустилася вниз.
Правильно оцінити висоту розташування дна матки, зіставити її з об'ємом живота і терміном вагітності може тільки лікар під час прийому, - так коментує тему, яку ми обговорюємо, завідувачка організаційно-методичним відділом Єкатеринбурзького клінічного перинатального центру, лікар акушер-гінеколог Ольга Володимирівна Перевозкіна.
Ольга Володимирівна також звернула нашу увагу на те, що ніякої наукової основи для визначення статі дитини за формою живота мами не існує, а то, що сьогодні може обговорювати медицина з доказових позицій, стосується тільки розмірів живота вагітної жінки і їх відхилень в більшу чи меншу сторону.
На які ознаки в формі і розмірах животика майбутньої мами потрібно звернути увагу і при необхідності обговорити свої побоювання з лікарем:
Живіт здається занадто великим
Норми обсягів живота приводити тут сенсу немає, тому що вихідні обсяги у кожної жінки свої, але певні умовні орієнтири є: якщо при терміні вагітності 20 тижнів обсяг живота був 70-75 см, то в 30 тижнів - 82-87 см і 95-100 см до 40-ї неделе.Увеліченний розмір живота може вказувати на:
Багатоплідної вагітність (двійню або трійню),
Багатоводдя (його причиною може бути інфекція, ендокринні захворювання і резус-конфлікт),
Крупний плід (сама часта причина тут - ендокринні захворювання мами і високий зріст його батьків)
Аномалії розвитку плода,
Хоріонепітеліома, або міхурово занесення (це злоякісне новоообразованій з клітин хоріона, тобто зародка),
Тазове передлежання плода (коли тазовий кінець малюка знаходиться нижче його голови). У цьому випадку важливо вчасно і грамотно вирішити питання про те, як краще буде народжувати - самої або за допомогою кесаревого розтину.
Живіт занадто маленький
Тут також може бути кілька причин:
Позаматкова вагітність (ця причина актуальна тільки на самому початку вагітності, і вимагає негайного хірургічного втручання),
Маловоддя (серед його причин - порушення роботи або розрив плодових оболонок, важкі захворювання мами, пороки розвитку малюка, інфекції),
Затримка розвитку плода (причини - порушення роботи плаценти, внутрішньоутробні інфекції, токсикоз вагітності, погане харчування майбутньої мами),
Пороки розвитку малюка,
Не розвивається, або завмерла вагітність.
Якщо майбутній мамі здається, що животик росте надто повільно, їй варто звернути увагу на ворушіння малюка і власні відчуття - слабкість, нудоту, кров'янисті виділення, підвищення температури. І негайно звернутися за допомогою до лікаря. Швидше за все, лікар після власних вимірів розташування дна матки і прослуховування серцебиття малюка направить майбутню маму на УЗД, а за його результатами буде прийнято рішення про необхідне лікування і перспективи ведення вагітності.
Важливо враховувати, що стан м'язів черевного преса впливає на розмір живота майбутньої мами. При повторних вагітностях, особливо багатоплідних, а також якщо мама не використовувала післяпологовий бандаж, і м'язи виявилися розтягнуті, живіт буде виглядати вже менш компактним. Є ще один фактор, який потрібно враховувати майбутнім мамам - це робота кишечника, адже при його переповненні, зниженому тонусі і підвищеному газоутворення обсяг живота об'єктивно і суб'єктивно буде здаватися більше.
Бажаємо вам щасливої \u200b\u200bвагітності, легких пологів і величезної радості від зустрічі з малюком!
У нормальних умовах вагітність протікає без будь-яких больових відчуттів в області живота ні на ранньому терміні, ні в останні тижні. Якщо ж виникають болі в животі, особливо інтенсивні або часті, що мають будь-який характер, важливо негайно звернутися до лікаря або викликати швидку допомогу. Нерідко біль у вагітних є провідним симптомів "гострого живота», цілої групи гострих хірургічних патологій або інфекцій, які вимагають невідкладної допомоги. Можуть також формувати больові відчуття проблеми матки і придатків, а також перші ознаки переривання вагітності. Важливо при подібній болю негайно викликати швидку допомогу.
Біль як основа «гострого живота»
Якщо говорити про прояв синдрому «гострого живота», для нього типово особливе прояв у вигляді болю в животі, яка має різне походження і характеристики. Іноді біль виникає раптово і різко, на тлі повного здоров'я, має нападоподібний характер, супроводжуючись нездужанням. Нерідко подібні напади називають «кинджальний біль». Можуть бути ситуації, коли больовий напад формується поступово, починаючи з малої інтенсивності, але наростає з плином часу, стаючи все більш сильним і тривалим. При цьому болі можуть бути як постійними, так і мають переймоподібний характер. Нерідко біль супроводжує так званий локальний Дефанс м'язів - напруга певної ділянки живота до стану «дошки», що є захисною реакцією тіла на формування патології. Додатковими симптомами можуть бути травні розлади - нудота (можливо з блювотою) з здуттям живота, затримкою стільця або, навпаки, проносом. Можуть при вагітності болю в області черевної порожнини супроводжуватися непритомністю, холодним потом і зниженням тиску, підвищенням температури тіла і різким почастішанням ритму серця.
Найбільш часто при вагітності «гострий живіт» розвивається в силу патологій, пов'язаних з репродуктивною, сечовий або травною системою. Найчастішими стають болі в животі на тлі позаматкової вагітності, при перекруте кісти яєчника або її розрив, а також при розриві рубця на матці після попередніх операцій і пологів, різка ішемія в області міоматозних вузлів.
Іншими причинами болю в животі з описаними вище симптомами можуть бути гострий апендицит (запальний процес в області червоподібного відростка), формування нападу холециститу або гострий панкреатит (загострення хронічного).
Можливі болі в животі при нападі ниркової коліки, на тлі гострого пієлонефриту з утворенням гнійної порожнини в нирці, при тромбозі ниркової артерії або при інших проблемах.
Патології вагітності і болю
Найчастішою з акушерських причин болю в животі і розвитку гострого живота можуть стати позаматкова вагітність і її переривання з розривом труби або пошкодженням стінок черевної порожнини (при локалізації всередині неї). Подібний стан діагностують уже на операційному столі (або іноді заздалегідь) приблизно в 2% всіх вагітностей. При подібному стані була затримка місячних і позитивний тест, а потім з'явилися кров'янисті виділення і біль внизу живота різної сили і тривалості. Якщо відбувається розрив труби, це різкий біль, що супроводжується внутрішньою кровотечею, що віддає в пах або ногу, поперек. Типові зниження тиску з різкою блідістю і втратою свідомості, нудотою і холодним потом. У рідкісних випадках така вагітність діагностується до розриву труби за даними УЗД, але вона також вимагає операції.
Патології матки і «гострий живіт»
Нерідко сама матка при вагітності може ставати причиною гострого болю і нездужання. Особливо небезпечний розрив матки в області рубця від попереднього кесаревого розтину або операції. При цьому виникає локальна болючість і наростаюча по силі біль при тому, що промацує органу, різка її деформація зі зміненими контурами. Підозрювати подібне ускладнення можна, якщо матка раніше піддавалася оперативних втручань - повторні кесаревого розтину, видалення міом або будь-які інші операції з накладенням швів.
Можуть також бути гостре припинення харчування міоматозних вузлів матки з формуванням некрозу тканин. Подібну патологію можна підозрювати при наявності у вагітних вказівки на наявну пухлина. Основними зі скарг будуть тупий біль в проекції вузла.
Нерідко біль в животі може провокувати гостра інфекція, викликана бактеріями або вірусами, вражаючими травну систему. Подібні стани небезпечні при вагітності в силу того, що імунітет ослаблений, і опірність організму до різних інфекцій також знижується. В силу цього майбутня мати може досить важко і болісно переживати подібні хвороби з вираженою нудотою і блювотою, сильною діареєю і ризиком зневоднення, що небезпечно не тільки для неї, а й для плода.
Кишкова інфекція характеризується підвищеною температурою на тлі різких переймоподібних болів в животі. Вона може виникати після вживання недоброякісної їжі або продуктів з терміном придатності, після відвідування точок громадського харчування. Крім того, джерелом інфекції для майбутньої мами можуть стати члени сім'ї або колеги по роботі, які можуть бути носіями збудників, самі того не підозрюючи.
Інші причини «гострого живота»
Хоча в вагітність гострі хірургічні патології зустрічаються нечасто, але зовсім скидати їх з рахунків не можна. Причинами болю в області живота можуть стати розвиток гострого апендициту або холециститу. При цьому симптоми можуть істотно відрізнятися від класичного перебігу даних патологій в силу змін анатомії черевної порожнини на тлі зростання матки.
Крім того, можливе формування гострого панкреатиту, для якого типова інтенсивний біль на фоні лихоманки і різкого погіршення здоров'я, втрат свідомості і розвитку шокового стану. Можуть також загострюватися виразкова хвороба шлунка або кишечника, з перфорацією, що призводить до кинджальним болів і різкого погіршення стану.
Термін "гострий живіт" об'єднує велику групу захворювань органів черевної порожнини, гостро виникають і загрожують життю, від яких більшість хворих можуть бути вилікувані тільки за допомогою екстреного хірургічного втручання. Частота окремих захворювань згаданої групи у вагітних подібна або кілька перевищує таку поза вагітності. "Гострий живіт" - не рідкість в акушерській практиці. Операції по його приводу виробляються приблизно у 0,2% вагітних.
Найчастіше зустрічаються ураження органів шлунково-кишкового тракту: апендикса (становить до 90% причин "гострого живота" при вагітності), жовчного міхура та підшлункової залози, шлунка, кишечника. Клініку "гострого живота" можуть зумовити гінекологічні захворювання (перекрут ніжки змінених і незмінених придатків, порушення харчування міом, внутрішні кровотечі і т. П.), Різні ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, що загрожує і зробив розрив матки , септичні ускладнення), а також захворювання органів, розташованих поза черевної порожнини (нирки, легені, серце).
Різноманіття причин "гострого живота" робить діагностику його нелегкої. При вагітності пізніх термінів і під час пологів труднощі діагностики зростають, що неминуче позначається на своєчасності операції і грає вирішальну роль в погіршенні прогнозу для матері і плоду.
Летальність при різних захворюваннях групи "гострого живота" значно вище, ніж у невагітних, хоча статистично достовірних сучасних відомостей про це майже немає. Порівнюючи дані зарубіжних авторів, можна прийти до висновку, що при гострому апендициті вона в 2,5-3 рази, а при окремих видах кишкової непрохідності в 2-4 рази перевершує таку у невагітних.
Крім підвищеної небезпеки для матері, гострі захворювання черевної порожнини несприятливо впливають на перебіг вагітності, викликаючи передчасне її переривання, загибель плодів, смерть новонароджених. Подібні ускладнення, за даними різних авторів, відзначаються у 5-7% жінок з гострим апендицитом, у 50-70% при окремих формах кишкової непрохідності, при перитоніті загибель дітей досягає 90%. Причиною цих втрат є не тільки інфікування плода, плаценти, матки, але і інтоксикація (в тому числі лікарська), гіпертермія, порушення гомеостазу у матері.
Прогноз для матері та плоду при будь-яких гострих захворюваннях органів черевної порожнини істотно погіршується зі збільшенням терміну вагітності і під час пологів, що пов'язано зі зростанням діагностичних труднощів і, отже, з затримкою операції.
Симптоматика будь-яких захворювань при вагітності та ж, що і поза нею. Прояв симптомів, зазвичай типове в початкові терміни вагітності, може стати досить стертим в пізні терміни і в пологах. Це пояснюється не тільки значною зміною топографії органів черевної порожнини, розтягуванням черевної стінки, недоступністю для пальпації окремих органів, відтиснутих маткою. Головна причина безвиході клінічної картини криється в змінах реактивності організму жінки при вагітності. Відомо, що рефлекторна діяльність багато в чому залежить від гормонального фону, який у вагітних значно відмінний від невагітних. Крім того, фон цей непостійний і різний в різні терміни вагітності, що не може не позначитися на формуванні клінічних проявів захворювань. Тому закономірно, що різні патологічні процеси, розвиваючись на подібному тлі, нерідко набувають спільних рис. Однією з них є стерта клінічних проявів захворювань в пізні терміни вагітності і під час пологів. Схожі і труднощі диференціальної діагностики різних форм групи "гострого живота" з одними і тими ж захворюваннями: харчової інтоксикацією, пієлонефрит, коліками, а також з різними формами акушерської патології (що почалися перейми, прееклампсія, відшарування нормально розташованої плаценти або навіть розрив матки).
Особливу складність для діагностики представляє ту обставину, що при вагітності пієлонефрит або згадана акушерська патологія можуть мати місце насправді, спровоковані хірургічними захворюваннями або їм супутні.
У світовій літературі міститься безліч повідомлень про те, як хворих з хірургічними захворюваннями (апендицит, холецистит, панкреатит, кишкова непрохідність та ін.) Оперували по акушерським показаннями, найчастіше через підозри на відшарування нормально розташованої плаценти. Причиною подібної помилки служило незвичайне напруга матки (гіпертонус) в поєднанні з її хворобливістю і погіршенням загального стану хворої, з'являються іноді в пізній стадії розвитку будь-якої абдомінальної катастрофи.
Провідним в діагностиці "гострого живота" у вагітних є раптова поява болю, що супроводжуються нудотою і блювотою (останніх при вагітності понад 16 тижнів зазвичай не буває), хворобливості всього живота або його відділів, захисного напруження м'язів, місцевого або загального здуття живота, посиленою перистальтики кишечника , притуплення перкуторного звуку в пологих місцях, симптомів подразнення очеревини і т. п. Велике значення набувають додаткові методи дослідження, хоча деякі з них (наприклад, рентгенологічні, лапароскопія) мають при вагітності обмежене застосування.
При занедбаності процесу практично при всіх формах "гострого живота" індивідуальні риси захворювання стираються, переважаючими стають прояви перитоніту, інтоксикації. Як правило, до них приєднуються вже виражені ознаки загрози або початку переривання вагітності. У подібних випадках необхідність операції стає очевидною, але вона вже має запізнілий характер, пов'язана зі значними технічними труднощами, що нерідко і зумовлює несприятливий результат.
Будь-яке захворювання групи "гострого живота" слід розглядати як пряму загрозу життю матері і плоду і вживати всіх заходів для її усунення.
Передопераційна підготовка, необхідна при багатьох захворюваннях, повинна бути особливо повноцінної і ретельної у вагітних. Коригувальну інфузійну терапію слід проводити тривало, раціонально, включати в неї переливання крові та її замінників, введення білків, електролітів, вітамінів.
Ендотрахеальний наркоз, як забезпечує оптимальні умови для матері і плоду по відношенню до оксигенації, а також мінімальну травматичність операції, переважно використовувати і в ранні терміни вагітності. У другій її половині його застосування повинно стати обов'язковим. Операцію необхідно проводити з другим асистентом, максимально дбайливо, через достатній розріз.
Перебіг операції у вагітних може бути ускладненим через змінену топографії органів, крихкості і підвищеної кровоточивості тканин. Саме втручання на органах черевної порожнини проводиться типово, подібними є показання до дренування або тампонаде. Ставлення до вагітності є одним з самих спірних питань при "гострому животі".
Необхідність попереднього спорожнення матки найчастіше обгрунтовується справедливими побоюваннями за долю дитини, неможливістю виконання основної операції, боязню генералізації перитоніту в післяопераційному періоді через що наступили пологів, а також невпевненістю в результаті захворювання для матері, на який прогресуюча вагітність може мати несприятливий вплив (випадки панкреатиту , паралітичної кишкової непрохідності).
Багато авторів вважають непоказаних переривання вагітності, якщо навіть операція проводиться під час пологів. Наступ пологів після операції вважається меншим злом, ніж виробництво кесаревого розтину при інфікованої черевної порожнини. Побоювання розвитку метроендометріта і перитоніту навіть при застосуванні своєчасного і масивного лікування антибіотиками широкого спектра дії є достатньою підставою для видалення матки в тих рідкісних випадках, коли до кесаревого розтину бувають змушені вдаватися в умовах розлитого перитоніту.
При будь-яких гострих захворюваннях органів черевної порожнини слід пам'ятати про те, що при виникненні важких ситуацій турбота про безпеку жінки повинна переважати над усіма іншими міркуваннями, в тому числі і над побоюваннями за долю плода.
В подальшому викладі підняті питання більш детально розглянуті стосовно окремих захворювань групи "гострого живота".
- Акушерський перитоніт після пологів
Запалення очеревини - перитоніт, є найбільш небезпечним ускладненням гострих захворювань органів черевної порожнини. За визначенням акушерський перитоніт - це реакція організму на конфлікт ... - Перитоніт після кесарева перетину
Перитоніт після кесарева розтину за клінічним перебігом може проявлятися в декількох варіантах, в залежності від шляху інфікування. 1-й варіант: операція кесаревого розтину була проведена на тлі наявної інфекції, найчастіше - Перекрут ніжки пухлини яєчника при вагітності
Пухлини яєчника зустрічаються при вагітності нерідко - в 1,2-1,3% випадків. Гістологічна структура їх різноманітна: зустрічається опис майже всіх пухлин, в тому числі і злоякісних.
Гострий холецистит частіше хворіють жінки з порушенням обміну речовин, під час вагітності особливого значення набуває розвивається гіперхолестеринемія. Істотну роль в розвитку холециститу і ...- Гострий панкреатит і вагітність
Серед гострих захворювань органів черевної порожнини панкреатит займає 3-е місце [Савельєв В. С. та ін., 1983]. За зведеної зі світовою статистикою, що наводиться І. П. Івановим і співавт. (1980), частота Панкрен ... - Гостра кишкова непрохідність при вагітності
Гостра непрохідність кишечника (ОНК) є одним з найбільш грізних і частих захворювань органів черевної порожнини. Хворі з цією патологією займають 1,2-3,5% ліжок хірургічних стаціонарів - Перфорація виразки шлунка і дванадцятипалої кишки та вагітність
Перфорація гастродуоденальних виразок при вагітності зустрічається виключно рідко. Це пояснюється не тільки рідкістю поєднання виразкової хвороби з вагітністю (від 1: 25000 до 1: 75000), а й - Профілактика деяких ускладнень при «гострому животі»
Профілактика ускладнень гострих захворювань органів черевної порожнини при вагітності повинна починатися задовго до її настання. Активне виявлення і планове лікування жінок репродуктивного