12.12.2019

Screening-ul tradus din engleză înseamnă „sortare” - de fapt, această examinare joacă rolul de „sortare”, de a împărți femeile însărcinate în cele ale căror indicatori se încadrează în cadrul normal și în cele care ar trebui să facă diagnostice suplimentare. Ce fel de analiză este aceasta și pentru ce este luat sângele? Screeningul biochimic din primul trimestru (în special 11-13 săptămâni) este un complex de măsuri de diagnostic, constând în ecografie și analiza biochimică a sângelui.

Este utilizat pentru a identifica riscul de a dezvolta anomalii fetale brute, precum și anomalii genetice și boli congenitale severe.

Necunoscutul este înfricoșător, așa că vom încerca să înțelegem conceptele astfel încât în \u200b\u200bpragul screeningului biochimic din prima treime a gestației să ne simțim încrezători și competenți.

O femeie oferă biochimie sângelui de două ori pe întreaga perioadă de a purta un copil - pentru perioade de 11-13 săptămâni și 16-20 de săptămâni. Pentru aceasta, sângele venos este preluat de la pacient pe stomacul gol.

Ce arată asta?

Primul screening este denumit și „test dublu”, deoarece în testul de sânge sunt determinați doi indicatori principali: hCG și PAPP-A. Să încercăm să aflăm care este fiecare dintre ei.

Referinţă! Gonadotropina corionică (mai precis, unitatea sa liberă) este un hormon secretat de celulele corionului (membrana germinală).

Se determină aproape imediat după concepție. Acest indicator este în creștere, atingând cele mai mari valori până la sfârșitul primului trei luni . Apoi, numărul care determină hCG scade, oprindu-se la o valoare după o anumită perioadă de gestație.

Referinţă! PAPP-A este o proteină secretată de stratul exterior al celulelor germinale.

Pe parcursul celor nouă luni, suma sa ar trebui să crească proporțional cu termenul. Funcțional, PAPP-A este responsabil pentru răspunsul imun al mamei în așteptare în timpul sarcinii și determină, de asemenea, dezvoltarea placentei și funcționarea normală a acesteia.

Video

Videoclipul de mai jos vă va ajuta să vă faceți o idee despre ce este screeningul biochimic și de ce este realizat.

Cum o fac?

Pregătirea pentru primul screening biochimic în timpul gestației include mai multe etape:

1. Ecografia este prima care este efectuată - aceasta este o condiție necesară pentru screening, deoarece unii indicatori ai analizei vor depinde de perioada exactă de gestație, pe care o va prezenta ecografia.
2. Sânge prelevat dintr-o venă pe stomacul golEste mai bine să nu-l bei. Dacă aveți o așteptare lungă, luați o mică gustare cu dvs., dar puteți mânca doar după ce ați luat sângele.
3. În ajunul studiului (și de preferință cu câteva zile înainte), merită să vă limitați dieta prin excluderea anumitor alimente.

Cura de slabire

Pentru a se asigura că rezultatul biochimic al screeningului este fiabil, medicii recomandă pacienților să urmeze o dietă pe termen scurt în ajunul donării de sânge.

Cel mai bine este să respectați restricțiile alimentare cu 3-5 zile înainte de procedură.

Pe tot parcursul dietei exclude din dietă:

• dulciuri de producție industrială, în special ciocolată, marmeladă de mestecat și drajeuri colorate;
• ceai, cafea, cacao;
• pește, în special soiuri roșii;
• fructe de mare;
• murături, conserve și produse afumate;
• măruntaie;
• carne.

Dacă o femeie ia medicamente care nu joacă un rol vital, timp de câteva zile înainte de a da sânge, ar trebui să le refuze.

În acest caz, este necesar să consultați un medic.

Vitaminele și alte produse farmaceutice pot afecta rezultatele analizei.

Acest lucru poate provoca o mulțime de tulburări, inutile viitoare mame.

Descifrarea rezultatelor

O caracteristică a unui astfel de indicator ca hCG este dependența sa de vârsta gestațională.

Tabelul 1. Normele de hCG.

Atât o creștere, cât și o scădere a hCG indică un dezavantaj în dezvoltarea copilului sau unele condiții ale mamei. De exemplu, în timpul sarcinii, gemenii (triplete) sau toxicoza severă, indicatorii pot să nu se încadreze în normă. O creștere a hCG poate fi înregistrată cu:

• sarcină multiplă;
• sindromul Down - cea mai cunoscută formă de patologie genomică;
• toxicoză severă;
• pacientul are diabet.

Scăderea hCG poate indica prezența unor condiții precum:

• sarcina extrauterina;
• insuficiență placentară;
• risc ridicat de sarcină avortată;
• sindromul Edwards, care se caracterizează prin numeroase malformații.

Continuăm decriptarea: standarde PAPP-A și abateri de la ei

Când literalmente descifrează din engleză, conceptul de „PAPP-A” se traduce prin „proteină A-plasmatică asociată cu procesul de gestație”. Valorile sale normale depind de termen.

Tabelul 2. Standarde RAPP-A.

Abaterile indicatorului PAPP-A au valoarea lor de diagnostic. O creștere a indicatorului indică purtarea mai multor copii, dar o scădere poate fi rezultatul mai multor factori:

• decolorarea sarcinii;
• risc mare de avort;
• defect tubului neural;
• unele tipuri de trisomie, dintre care cel mai cunoscut este sindromul Down.

În ciuda importanței studiului, diagnosticul nu poate fi pus pe baza rezultatelor screeningului biochimic. Abaterile datelor HCG și PAPP-A devin motivul unei examinări suplimentare a mamei în așteptare. Biochimia sângelui în primul trimestru este arătată tuturor femeilor care se pregătesc pentru maternitate. Procedurile sunt efectuate la cererea femeii, iar medicii nu recomandă ignorarea examinărilor prescrise.

Grup de risc

Există pacienți pentru care este deosebit de important să se efectueze screeningul biochimic, deoarece sunt incluși într-un grup de risc potențial:

• risc de vârstă - femeile însărcinate cu vârsta peste 30 de ani (când au primul copil) și mai mari de 35 de ani (când au al doilea copil și ulterior);
• femeile care au avut anterior mai multe sarcini ratate sau avorturi;
• pacienți independenți în sarcina timpurie medicamente care sunt periculoase pentru formarea normală a copilului;
• femei cu date de început boli infecțioase gestaționale;
• pacienți cu rude cu malformații genetice sau boli;
• femeile care au născut anterior copii cu anomalii genetice;
• gravide cu o rudă apropiată;
• pacienții expuși la radiații înainte de concepție sau gestație timpurie (sau soțul a fost expus la astfel de efecte);
• descoperirile cu ultrasunete care indică anomalii genetice.

Norma MOM

În ciuda faptului că primul screening biochimic este denumit dublu, medicul curant determină trei indicatori. Rezultatul sondajului este evaluat în mare măsură tocmai de MoM - un coeficient responsabil pentru gradul de abatere a datelor de analiză ale unei anumite femei de la indicatorii medii.

Referinţă! MoM normal - de la 0,5 la 2,5 (cu rulmentul mai multor copii - până la 3,5).

Unde să faci și cât de mult?

Un medic direcționează o femeie însărcinată către o analiză biochimică, iar această procedură este gratuită. Dar dacă vrea să se supună unei astfel de examinări prin propria decizie, screeningul la o clinică privată va costa 5 - 9 mii de ruble.

Prelevarea de sânge are loc în laboratorul unui centru policlinic, perinatal sau de diagnostic.

Concluzie

Screeningul biochimic nu este o procedură obligatorie, dar foarte recomandat pentru orice femeie însărcinată. Această analiză face posibilă detectarea unor abateri chiar rare, dar potențial posibile, pentru a lua o decizie dificilă la timp sau pentru a începe procedurile de tratament.

Examinarea prenatală a primului trimestru constă în două proceduri: diagnosticare cu ultrasunete și teste de sânge pentru posibilitatea patologiilor genetice ale fătului. Nu este nimic în neregulă cu aceste evenimente. Datele obținute prin efectuarea unei proceduri cu ultrasunete și un test de sânge sunt comparate cu norma pentru această perioadă, care ne permite să confirmăm o stare bună sau rea a fătului și să determinăm calitatea procesului de gestație.

Pentru viitoarea mamă, sarcina principală este menținerea unei bune psiho-emoționale și condiție fizică. De asemenea, este important să respectați instrucțiunile obstetrician-ginecolog care conduc sarcina.

Ecografia este doar un studiu al complexului de screening. Pentru a obține informații complete despre sănătatea bebelușului, medicul trebuie să verifice sângele viitoarei mame în timpul muncii pentru hormoni, să evalueze rezultatul unei analize generale a urinei și sângelui

Standarde pentru diagnosticarea cu ultrasunete I screening

În procesul de efectuare a primului screening prenatal în 1 trimestru diagnosticul cu ultrasunete medicul acordă o atenție deosebită structurilor anatomice ale fătului, clarifică vârsta gestațională (gestația) pe baza indicatorilor fetometrici, în comparație cu norma. Un astfel de criteriu precum grosimea spațiului gulerului (TBP) este cel mai atent evaluat, deoarece acesta este unul dintre principalii parametri semnificați diagnostici, care permite detectarea bolilor genetice ale fătului în timpul primei proceduri cu ultrasunete. Cu anomalii cromozomiale, spațiul gulerului este de obicei extins. Tarifele săptămânale ale TVP sunt prezentate în tabel:

10	1,5 – 2,2
11	1,6 – 2,4
12	1,6 – 2,5
13	1,7 – 2,7

Atunci când efectuează o selecție cu ultrasunete a primului trimestru, medicul acordă o atenție deosebită structurii fețelor craniului fetal, prezenței și parametrilor osului nazal. Pe o perioadă de 10 săptămâni, acesta este deja clar definit. La 12 săptămâni - dimensiunea sa în 98% din fructele sănătoase este de la 2 până la 3 mm. Mărimea osului bebelușului este evaluată și comparată cu norma maxilarului maxilar, deoarece o scădere vizibilă a indicilor maxilarului în raport cu norma indică trisomia.

La screeningul cu ultrasunete se înregistrează 1 ritm cardiac fetal (frecvența cardiacă) și este, de asemenea, comparat cu norma. Indicatorul depinde de vârsta gestațională. Frecvențele cardiace săptămânale sunt prezentate în tabel:

10	161-179
11	153-177
12	150-174
13	147-171

Principalii indicatori fetometrici în această etapă în timpul procesului de ultrasunete sunt dimensiunile coccegeo-parietale (KTR) și biparietale (BPR). Normele lor sunt prezentate în tabel:

10	31-41	14
11	42-49	13-21
12	51-62	18-24
13	63-74	20-28
14	63-89	23-31

Primul screening presupune o evaluare cu ultrasunete a fluxului de sânge în canalul venos (Arantia), deoarece în 80% din cazurile încălcării acestuia la un copil, sindromul Down este diagnosticat. Și doar în 5% din fructele normale din punct de vedere genetic găsesc astfel de schimbări.

Începând cu săptămâna a 11-a, există posibilitatea recunoașterii vizuale a vezicii urinare în timpul ecografiei. În a 12-a săptămână, la primul screening ecografic, volumul său este evaluat, deoarece o creștere a dimensiunii vezicii urinare este o altă dovadă a amenințării dezvoltării sindromului trisomiei (Down).

Sângele pentru biochimie este cel mai bine donat în aceeași zi în care se efectuează screeningul cu ultrasunete. Deși aceasta nu este o cerință. Prelevarea de sânge se efectuează pe stomacul gol. Analiza parametrilor biochimici, care se realizează în primul trimestru, are ca scop identificarea gradului de amenințare a bolilor genetice la făt. Pentru aceasta, sunt determinați următorii hormoni și proteine:

• proteine \u200b\u200bplasmatice asociate cu sarcina-A (PAPP-A);
• hCG gratuit (componentă beta).

Acești indicatori depind de săptămâna sarcinii. Gama de valori posibile este destul de largă și se corelează cu conținutul etnic al regiunii. În raport cu media valoare normală pentru această regiune, nivelul indicatorilor variază în următoarele intervale: 0,5-2,2 MoM. Atunci când se calculează amenințarea și se decriptează datele pentru analiză, nu se ia doar valoarea medie, se iau în considerare toate modificările posibile ale datelor anamnestice ale viitoarei mame. Un astfel de MoM ajustat vă permite să determinați mai pe deplin amenințarea cu dezvoltarea patologiei genetice a fătului.

Un test de sânge pentru hormoni trebuie efectuat pe stomacul gol și este adesea prescris în aceeași zi ca o scanare cu ultrasunete. Datorită prezenței standardelor pentru caracteristicile hormonale ale sângelui, medicul poate compara rezultatele testelor femeii însărcinate cu normele, să identifice deficiența sau supraalimentarea anumitor hormoni HCG: evaluarea riscului

În ceea ce privește informativitatea, hCG-ul gratuit (componentă beta) este superior hCG-ului total ca marker de risc pentru anomalia genetică fetală. Normele de beta-hCG cu un curs favorabil de gestație sunt prezentate în tabel:

10	25,8 – 181,6
11	17,4 – 130,4
12	13,4 – 128,5
13	14,2 – 114,7

Acest indicator biochimic este unul dintre cele mai informative. Aceasta se aplică atât identificării patologiei genetice, cât și marcării cursului procesului de gestație și modificărilor care au loc în corpul unei femei însărcinate.

Standarde plasmatice proteine-asociate cu sarcina

Aceasta este o proteină specifică care produce placenta pe toată perioada gestației. Creșterea sa corespunde perioadei de sarcină, are propriile standarde pentru fiecare perioadă. Dacă există o scădere a nivelului PAPP-A în raport cu norma, aceasta este baza pentru a suspecta amenințarea cu dezvoltarea unei anomalii cromozomiale la făt (boala Down și Edwards). Normele indicatorilor PAPP-A în timpul gestației normale sunt indicate în tabel:

10	0,46 – 3,73
11	0,79 – 4,76
12	1,03 – 6,01
13	1,47 – 8,54

Cu toate acestea, nivelul de proteine \u200b\u200basociate cu sarcina își pierde valoarea informativă după săptămâna a 14-a (ca marker pentru dezvoltarea bolii Down), deoarece după această perioadă, nivelul său în sângele unei femei însărcinate care prezintă un făt cu o anomalie cromozomială corespunde unui indicator normal - ca în sângele unei femei care are o sarcină sănătoasă.

Descrierea rezultatelor screeningului trimestrul I

Pentru a evalua rezultatele screeningului I, fiecare laborator folosește un produs specializat pe calculator, programe certificate care sunt configurate separat pentru fiecare laborator. Ei fac un calcul de bază și individual al indicatorilor de amenințare pentru nașterea unui copil cu o anomalie cromozomială. Pe baza acestor informații, devine clar că toate testele sunt efectuate cel mai bine într-un singur laborator.

Cele mai fiabile date de prognostic sunt obținute la trecerea primului screening prenatal în primul trimestru în întregime (biochimie și ecografie). La decodificarea datelor, ambii indicatori ai analizei biochimice sunt considerați combinați:

valori scăzute ale proteinei-A (PAPP-A) și creșterea beta-hCG - o amenințare cu dezvoltarea bolii Down la un copil;
nivelurile scăzute de proteine-A și beta-hCG scăzute sunt o amenințare la boala Edwards la copil.
Pentru a confirma anomalia genetică, există o procedură destul de exactă. Cu toate acestea, acesta este un studiu invaziv, care poate fi periculos atât pentru mamă, cât și pentru copil. Pentru a clarifica necesitatea utilizării acestei tehnici, sunt analizate datele diagnosticării cu ultrasunete. Dacă la ecografie există semne ecologice ale unei anomalii genetice, pentru femeie este recomandat un diagnostic invaziv. În absența datelor cu ultrasunete care indică prezența unei patologii cromozomiale, se recomandă ca mama în expectativă să repete biochimia (dacă perioada nu a atins 14 săptămâni) sau să aștepte mărturia a 2 studii de screening în trimestrul următor.

Anomaliile cromozomiale în dezvoltarea fătului sunt detectate cel mai ușor cu ajutorul unui test biochimic de sânge. Cu toate acestea, dacă temerile nu au fost confirmate prin ecografie, este mai bine ca o femeie să repete studiul după un timp sau să aștepte rezultatele celui de-al doilea screening.

Informațiile obținute sunt prelucrate de un program special creat pentru a rezolva această problemă, care calculează riscurile și oferă o prognoză destul de exactă în ceea ce privește amenințarea de dezvoltare a anomaliilor cromozomiale fetale (scăzute, prag, ridicat). Este important să ne amintim că transcrierea rezultatelor este doar o prognoză, nu un verdict final.

În fiecare țară, expresiile cantitative ale nivelurilor variază. Noi avem nivel inalt o valoare mai mică de 1: 100 este considerată. Acest raport înseamnă că pentru fiecare 100 de nașteri (cu rezultate similare ale testului), un copil se naște cu o patologie genetică. Acest grad de amenințare este considerat o indicație absolută pentru diagnosticarea invazivă. În țara noastră, amenințarea de a avea un copil cu defecte de dezvoltare în intervalul 1: 350 - 1: 100 se referă la nivelul pragului.

Nivelul de prag al amenințării înseamnă că un copil poate fi născut bolnav cu un risc de 1: 350 până la 1: 100. La nivelul pragului de amenințare, o femeie merge să vadă un genetician care oferă o evaluare cuprinzătoare a datelor. Medicul, studiind parametrii și anamneza femeii însărcinate, o identifică într-un grup de risc (cu un grad ridicat sau scăzut). Cel mai adesea, medicul recomandă să așteptați până la un studiu de screening al celui de-al doilea trimestru și, după ce a primit un nou calcul al amenințărilor, reveniți la recepție pentru a clarifica necesitatea procedurilor invazive.

Informațiile descrise mai sus nu trebuie să sperie mamele în așteptare și nici nu trebuie să refuzați să faceți screening pentru primul trimestru. Deoarece majoritatea femeilor însărcinate au un risc scăzut de a transporta un copil bolnav, nu au nevoie de un diagnostic suplimentar invaziv. Chiar dacă examinarea a arătat o stare proastă a fătului, este mai bine să aflați despre aceasta în timp util și să luați măsurile adecvate.

Dacă studiile au identificat un risc ridicat de a avea un copil bolnav, medicul trebuie să transmită cu sinceritate aceste informații către părinți. În unele cazuri, un studiu invaziv ajută la clarificarea situației de sănătate fetală. Dacă rezultatele nu au succes, este mai bine ca o femeie să își încheie sarcina mai devreme pentru a putea suporta un copil sănătos. Dacă se obțin rezultate adverse, ce ar trebui să fac?

Dacă s-a întâmplat așa, analiza indicatorilor examenului de screening din primul trimestru a relevat un grad ridicat de amenințare la nașterea unui copil cu o anomalie genetică, în primul rând, trebuie să vă strângeți împreună, deoarece emoțiile afectează negativ purtarea fătului. Apoi continuați cu planificarea acțiunilor suplimentare.

În primul rând, cu greu merită irosit timp și bani pentru re-screening în alt laborator. Dacă o analiză de risc arată un raport de 1: 100, nu puteți ezita. Ar trebui să consultați imediat o genetică pentru sfaturi. Cu cât pierde mai puțin timp, cu atât mai bine. Cu acești indicatori, cel mai probabil, se va prescrie o procedură traumatică pentru confirmarea datelor. La 13 săptămâni, aceasta va fi o analiză de biopsie a vilozelor corionice. După 13 săptămâni, se poate recomanda efectuarea cordo- sau amniocenteză. Analiza biopsiei corionice de vile oferă cele mai precise rezultate. Perioada de așteptare a rezultatelor este de aproximativ 3 săptămâni.

Dacă se confirmă dezvoltarea anomaliilor cromozomiale ale fătului, femeii i se va recomanda să încheie sarcina în mod artificial. Decizia, desigur, depinde de ea. Dar, dacă se decide încetarea sarcinii, atunci procedura se face cel mai bine la 14-16 săptămâni.

Ați putea fi, de asemenea, interesat de:

Procedura, numită „screening” (din engleză - screening - cernut), din anumite motive determină alarmă în rândul majorității mamelor care sunt în așteptare, unele dintre ele refuzând procedura doar pentru că se tem să audă vești neplăcute despre rezultatele sale.

Însă screeningul, în special prin utilizarea sistemelor informatice moderne și a dispozitivelor de înaltă precizie, nu reprezintă o avere despre motivele de cafea, ci o oportunitate de a privi viitorul și de a afla probabilitatea ca un copil cu o boală incurabilă să se nască la timp.

Pentru părinți, aceasta este o oportunitate de a decide în avans dacă sunt pregătiți să aibă grijă de un copil care va avea nevoie de atenție și îngrijire extraordinară.

Norme ale primului screening în timpul sarcinii

Screeningul primului trimestru, de fapt, constă din două proceduri deja cunoscute pentru femei: ecografia și prelevarea de sânge pentru analiză.

În pregătirea procedurilor, este important să urmați recomandările medicului și să încercați să vă mențineți calmul.

Standarde cu ultrasunete

În timpul unui examen cu ultrasunete, un specialist examinează în detaliu structura embrionului, specifică vârsta gestațională pe baza indicatorilor precum dimensiunea embrionului coccyx-parietal (CTE) și dimensiunea biparientală a capului fetal (BDP).

Și, cel mai important, face măsurătorile necesare, informative pentru a evalua starea fătului.

Acesta este, în primul rând:

1. Grosimea spațiului gulerului (TBP) este cel mai important indicator în ecografie pentru a identifica riscul patologiilor cromozomiale.

Norme pentru TBP în funcție de vârsta embrionului

Dacă TBP depășește valoarea normală, atunci aceasta este o ocazie pentru a suspecta prezența unei anomalii cromozomiale la făt.

Pentru a determina acest indicator, este important să cunoașteți vârsta gestațională exactă (în săptămâni și zile) și să nu întârziați pentru examinare, deoarece este imposibil să se determine TVP din al doilea trimestru.

1. Definiția osului nazal - este vizualizată deja la 10 - 11 săptămâni de sarcină, iar la 12 săptămâni ar trebui să fie de cel puțin 3 mm. Acest lucru este valabil pentru 98% dintre embrioni sănătoși.
2. Frecvența cardiacă fetală (HR) - în funcție de gestația săptămânală, următorii sunt considerați indicatori normali:

Un ritm cardiac crescut la făt este, de asemenea, unul dintre semnele prezenței sindromului Down.

1. Spectrul fluxului de sânge în canalul Arantia (venoasă) la făt. Forma de undă inversă a fluxului de sânge se găsește doar la 5% dintre embrioni fără anomalii cromozomiale.
2. Mărimea osului maxilar al fătului - întârzierea dimensiunii sale este caracteristică embrionilor cu trisomie.
3. Volumul vezicii urinare - la vârsta de 12 săptămâni, vezica este determinată la majoritatea embrionilor sănătoși abia din a 11-a săptămână. O vezică mărită este un semn posibil suplimentar al sindromului Down fetal.

Norme de analiză biochimică a sângelui

Donarea de sânge pentru screening trebuie, dacă este posibil, în ziua ecografiei genetice sau, dacă acest lucru nu este posibil, a doua zi.

În mod ideal, sângele este luat pentru un test de screening dimineața pe stomacul gol, în cazuri extreme, la cel puțin 4 ore după masă.

În primul trimestru, un screening pentru identificarea gradului de risc al malformațiilor embrionului constă în evaluarea a doi indicatori: subunitatea β liberă a hCG și PAPP-A.

„Scăparea” valorilor markerilor de sânge indicate, acceptabile la fiecare vârstă gestațională (săptămânal) este destul de largă și poate varia la locurile de screening, în funcție de compoziția etnică a regiunii.

Cu toate acestea, în raport cu mediana acestei regiuni - valoarea normală medie pentru o anumită vârstă gestațională - nivelul parametrilor analizați ar trebui să fie de la 0,5 la 2 MM.

Mai mult, în calcularea riscurilor în fiecare caz individual, nu se ia un MM pur, ci se calculează pe baza anamnezei mamei care așteaptă, așa-numita a corectat MoM.

Subunitate β fără HCG

Când se evaluează riscul de a dezvolta boli cromozomiale fetale, analiza β-hCG liberă este mai informativă decât nivelul hormonului hCG în sine.

pentru că o cauză a modificărilor de hCG la o femeie poate fi condițiile care nu au legătură cu purtarea copilului (boli hormonale, administrarea anumitor medicamente etc.).

În timp ce modificarea prevăzută a nivelului subunității β HCG este specifică stării de sarcină.

Cu un embrion în curs de dezvoltare normal, indicatorii de β-hCG liber în sângele unei femei vor fi aproximativ după cum urmează:

Determinarea nivelului subunității β-hCG gratuite în sarcina timpurie poartă informații nu numai despre posibila patologie a dezvoltării fetale, ci și despre alte condiții de sarcină sau modificări ale corpului femeii.

Cu condiția ca vârsta gestațională să fie stabilită corect și, neglijând posibilitatea unui rezultat fals, motivele pentru nepotrivirea nivelului de β-hCG în sângele unei femei cu vârsta gestațională pot fi complet diferite motive care nu sunt asociate cu anomalii în dezvoltarea fătului.

Standarde RARP-A

O proteină specifică sarcinii este produsă de stratul exterior al placentei și este observată în sângele femeii pe toată durata sarcinii.

Nivelul său crește în funcție de vârsta gestațională.

Decalajul nivelului de la norma pentru o vârstă gestațională specifică poate apărea ca unul dintre semnele riscului de patologii în setul de cromozomi ai fătului: sindroamele Down, Edwards.

Limitele indicatorilor PAPP-A în sângele unui pacient cu o sarcină în curs de dezvoltare normal

Valoarea PAPP-A, ca marker al patologiilor cromozomiale fetale, este alarmantă la o valoare mai mică decât media din regiune (MoM este sub 0,5). În primul trimestru, acest lucru poate însemna un risc de a dezvolta sindromul Down, Edwards.

Trebuie avut în vedere faptul că, după a 14-a săptămână de sarcină, pentru a determina riscul apariției sindromului Down la făt, nivelul PAPP-A nu este informativ, deoarece comparativ cu indicatorii unei sarcini sănătoase chiar și în prezența trisomiei pe 21 de cromozomi.

Descifrarea rezultatelor primului ecran

Pentru a evalua rezultatele testelor de screening prenatal, sunt utilizate programe computerizate certificate dezvoltate special în acest scop și configurate să funcționeze în propriul laborator.

Prin urmare, toate studiile trebuie finalizate într-o singură instituție.

Doar screeningul combinat - evaluarea datelor cu ultrasunete împreună cu analiza markerilor biochimici de sânge - devine cheia obținerii unui prognostic extrem de precis.

Indicatorii testului biochimic dublu efectuat în primul trimestru de sarcină sunt considerați în combinație între ei.

Astfel, un nivel scăzut de PAPP-A în combinație cu un nivel crescut de β-hCG în sângele unei femei, toate celelalte fiind egale, dă motive serioase pentru a suspecta dezvoltarea sindromului Down la făt, iar în combinație cu un nivel scăzut de β-hCG există riscul de a dezvolta sindromul Edwards.

În acest caz, datele protocolului cu ultrasunete devin decisive pentru a decide direcția femeii pentru diagnostic invaziv.

Dacă ultrasunetele nu dezvăluie anomalii patologice la făt, atunci, de regulă, mamei în așteptare i se recomandă să facă un al doilea screening biochimic, dacă sarcina permite, sau să aștepte până la screeningul celui de-al doilea trimestru.

Rezultatele adverse ale primului ecran

Datele de screening sunt procesate de un program informatic „inteligent” care emite verdictul său asupra nivelului de risc pentru dezvoltarea patologiilor cromozomiale fetale: scăzut, prag sau mare.

În țara noastră, o valoare a riscului mai mică de 1: 100 este considerată mare. Aceasta înseamnă că una din o sută de femei cu rezultate similare ale primului screening dă naștere unui copil cu defecte de dezvoltare.

Și un astfel de risc este o indicație fără ambiguitate pentru o metodă de examinare invazivă, pentru a diagnostica bolile cromozomiale ale embrionului cu o încredere de 99,9%.

Riscul de prag înseamnă că posibilitatea de a avea un copil cu dizabilități de dezvoltare incurabile variază de la 1: 350 la 1: 100 de cazuri.

În această situație, o femeie are nevoie de un consult cu un genetician, a cărui sarcină, după o internare individuală, ar trebui să fie atribuită unui grup cu risc ridicat sau scăzut, purtând un făt cu defecte de dezvoltare de către o viitoare mamă.

De regulă, geneticianul oferă femeii să se calmeze, să aștepte și să fie supus unor examene suplimentare non-invazive în al doilea trimestru (al doilea screening), după care invită la o a doua programare pentru a revizui rezultatele celui de-al doilea screening și a determina necesitatea procedurilor invazive.

Din fericire, norocoșii care au depistat primul trimestru arată un risc scăzut de a purta un copil bolnav: mai mult de 1: 350, marea majoritate în rândul femeilor viitoare aflate în muncă. Nu necesită examene suplimentare.

Ce să faci cu rezultatele adverse

Dacă, în conformitate cu rezultatele screeningului prenatal, mama așteptată a prezentat un risc ridicat de a avea un copil cu malformații congenitale, atunci prima ei prioritate este menținerea liniștii sufletești și planificarea acțiunilor ulterioare.

Viitorii părinți ar trebui să stabilească cât de importanți sunt informațiile corecte despre prezența patologiilor pentru dezvoltarea copilului nenăscut și, în acest sens, să decidă dacă vor continua examinările pentru a face un diagnostic corect.

Ce să faci când primești rezultate proaste după prima screening?

• Primul screening nu trebuie repetat în alt laborator.

Deci pierzi doar timp prețios. Și cu atât mai mult, nu ar trebui să aștepți o a doua ecranizare.

• Dacă obțineți rezultate proaste, aveți nevoie (cu un risc de 1: 100 și mai jos), trebuie să consultați imediat un medic genetician.

• Nu trebuie să așteptați admiterea planificată pe ecranul LCD și să căutați recomandări sau înregistrări pentru genetică.

Trebuie să găsiți imediat un specialist calificat și să vizitați o programare plătită. Cert este că un genetician este probabil să vă prescrie o procedură invazivă. Dacă perioada este încă mică (până la 13 săptămâni), atunci va fi o biopsie viloasă corionică.

• Este mai bine ca toate femeile cu risc ridicat de a avea un copil cu anomalii genetice să se supună unei biopsii coroice de vilozitate, deoarece restul procedurilor care permit identificarea amniocentezei genotipului fetal, cordocenteza se efectuează mai mult date târzii.

Rezultatele oricărei proceduri invazive ar trebui să fie așteptate timp de aproximativ 3 săptămâni. Dacă faceți analiza contra cost, atunci puțin mai puțin.

• Dacă sunt confirmate anomalii în dezvoltarea fătului, atunci, în funcție de decizia familiei, medicul poate scrie o direcție pentru a pune capăt sarcinii.

În acest caz, avortul va fi efectuat pe o perioadă de 14-16 săptămâni.

Acum imaginați-vă dacă faceți amniocenteză în 16-17 săptămâni. Se așteaptă încă 3 săptămâni de rezultate. Și la 20 de săptămâni vi se oferă să întrerupeți sarcina, când fătul se mișcă deja activ, când există deja o înțelegere deplină că o viață nouă trăiește în corpul vostru.

Pe o perioadă mai mare de 20 de săptămâni, un copil viabil poate fi născut într-o clinică bună. Pentru perioade mai mari de 20 de săptămâni, acestea nu au avorturi, ci efectuează o naștere artificială din motive medicale.

Astfel de intervenții sparg psihicul femeii și al tatălui copilului. Este foarte greu. Prin urmare, tocmai pentru o perioadă de 12 săptămâni, trebuie luată o decizie dificilă - să aflăm adevărul și să avortăm cât mai devreme. Sau să ia naștere nașterea unui copil special.

Fiabilitatea proiecțiilor și necesitatea desfășurării lor

De la mame în așteptare în linii până la medic în clinici antenatale, la forumuri tematice și uneori de la medicii înșiși, se aud opinii foarte frecvente despre oportunitatea efectuării unor proiecții în timpul sarcinii.

Și cu adevărat. Proiecțiile nu sunt foarte informative. Ei nu dau un răspuns exact la întrebarea dacă copilul dumneavoastră are anomalii genetice. Screening-ul oferă doar probabilitate și, de asemenea, formează un grup de risc.

Rezultatele screeningului nu sunt un diagnostic și, în plus, nu sunt o propoziție.

Primul screening oferă părinților posibilitatea de a efectua un diagnostic mai precis și de a încheia sarcina pentru o perioadă scurtă de timp sau de a se pregăti pe cât posibil pentru apariția unui copil special.

Absența riscurilor pentru dezvoltarea anomaliilor în dezvoltarea fătului, din cauza patologiilor cromozomiale, pentru screening va permite tânărului mamă să își încheie calm sarcina, fiind 99% sigur că bebelușul ei are probleme (deoarece probabilitatea falselor rezultate pozitive ale screeningului este neglijabilă).

Dezbaterile despre nevoia de screening, despre latura lor morală, se pare, nu vor scădea curând. Cu toate acestea, atunci când răspund la întrebarea dacă merită să faceți o sesizare medicală pentru screening, viitorii părinți ar trebui să înainteze mental câteva luni înainte și să își imagineze situația în care riscurile erau justificate.

Și abia după ce și-au dat seama de disponibilitatea lor de a accepta un copil special, mama și tata pot scrie cu încredere refuzat sau sunt de acord cu examinările.

Aproape fiecare femeie însărcinată a auzit ceva despre screening pentru primul trimestru de sarcină (screening prenatal). Dar de multe ori chiar și cei care au trecut deja nu știu de ce îl numesc în mod special.

Iar pentru viitoarele mame care încă nu trebuie, această frază în general pare uneori înspăimântătoare. Și sperie doar pentru că femeia nu știe să facă acest lucru, cum să interpreteze rezultatele obținute mai târziu, de ce medicul are nevoie de acest lucru. La aceste multe alte întrebări referitoare la acest subiect, veți găsi răspunsurile în acest articol.

Așa că, de mai multe ori a trebuit să mă confrunt cu faptul că o femeie, auzind un ecran de cuvinte de neînțeles și necunoscut, a început să tragă în cap imagini groaznice care o înspăimântau, provocându-i o dorință, să refuze să efectueze această procedură. Prin urmare, primul lucru pe care vi-l vom spune este ce înseamnă cuvântul screening.

Screening-ul (English screening - sortare) este o varietate de metode de cercetare care, datorită simplității, siguranței și accesibilității lor, pot fi aplicate masiv în grupuri mari de indivizi pentru a identifica o serie de semne. Prenatal înseamnă prenatal. Astfel, următoarea definiție poate fi dată conceptului de „screening prenatal”.

Screeningul din primul trimestru este un set de teste diagnostice utilizate la femeile însărcinate la o anumită vârstă gestațională pentru identificarea malformațiilor fetale brute, precum și prezența sau absența semnelor indirecte de patologii de dezvoltare fetală sau de anomalii genetice.

Termenul valabil pentru screening pentru 1 trimestru este de 11 săptămâni - 13 săptămâni și 6 zile (consultați calculatorul pentru calcularea vârstei gestaționale cu săptămână). Screeningul mai devreme sau mai târziu nu este efectuat, deoarece în acest caz rezultatele obținute nu vor fi informative și de încredere. Cea mai optimă perioadă este de 11-13 săptămâni obstetrice de sarcină.

Cine depistează primul trimestru de sarcină?

Conform Ordinului nr. 457 al Ministerului Sănătății Federația Rusă din 2000, screeningul prenatal este recomandat tuturor femeilor. O femeie îl poate refuza, nimeni nu o va conduce cu forță la aceste studii, dar pentru a face acest lucru este extrem de nechibzuit și vorbește doar despre analfabetismul și neglijarea unei femei și, mai ales, de copilul ei.

Grupuri de risc prin care screeningul prenatal trebuie efectuat fără eșec:

• Femeile a căror vârstă este de 35 de ani sau mai mult.
• Prezența unei amenințări cu încetarea sarcinii în stadiile incipiente.
• Istoric spontan (e) de avort spontan.
• Istoric (e) sau regres (i) de sarcină.
• Prezența riscurilor profesionale.
• Anomalii cromozomiale diagnosticate anterior și (sau) malformații ale fătului în funcție de rezultatele screeningului în sarcinile anterioare sau de prezența copiilor născuți cu astfel de anomalii.
• Femeile care au avut o boală infecțioasă în sarcina timpurie.
• Femeile care iau medicamente care sunt interzise femeilor însărcinate în sarcina timpurie.
• Prezența alcoolismului, dependența de droguri.
• Boli ereditare în familia unei femei sau în familia tatălui copilului.
• O relație strânsă între mama și tatăl copilului.

Screeningul prenatal pentru o perioadă de 11-13 săptămâni de sarcină, constă în două metode de cercetare - screeningul cu ultrasunete al primului trimestru și screening biochimic.

Ecografie de screening

Pregătirea pentru studiu: Dacă ecografia este efectuată transvaginal (senzorul este introdus în vagin), atunci nu este necesară o pregătire specială. Dacă ecografia se realizează transabdominal (senzorul este în contact cu peretele abdominal anterior), studiul se efectuează complet vezica urinară. Pentru a face acest lucru, se recomandă să nu urinezi cu 3-4 ore înainte, sau să bei o oră și jumătate înainte de studiu, pentru a bea 500-600 ml apă fără gaz.

Condiții necesare pentru obținerea de date de ultrasunete fiabile. Conform normelor, screeningul primului trimestru sub formă de ecografie se realizează:

• Nu mai devreme de 11 săptămâni obstetrică și nu mai târziu de 13 săptămâni și 6 zile.
• KTR (dimensiunea coccyx-parietală) a fătului nu este mai mică de 45 mm.
• Poziția copilului ar trebui să permită medicului să ia în mod corespunzător toate măsurătorile, în caz contrar, este necesar să tusezi, să te miști, să mergi o vreme, astfel încât fătul să-și schimbe poziția.

În urma ecografiei, sunt examinați următorii indicatori:

• KTR (dimensiunea coccyx-parietală) - măsurată de la osul parietal până la coccis
• Circumferinta capului
• BDP (dimensiunea biparietală) - distanța dintre tuberculii parietali
• Distanța de la osul frontal la osul occipital
• Simetria emisferelor cerebrale și structura acesteia
• TVP (grosimea gulerului)
• Frecvența cardiacă (frecvența cardiacă) a fătului
• Lungimea humerusului, oaselor coapsei, precum și oasele antebrațului și ale piciorului inferior
• Locația inimii și a stomacului în făt
• Dimensiunile inimii și vasele mari
• Locația placentei și grosimea acesteia
• Cantitatea de apă
• Numărul de vase din cordonul ombilical
• Starea faringelui intern al colului uterin
• Prezența sau absența hipertonicității uterine

Decriptarea datelor primite:

Ce patologii pot fi detectate în urma ecografiei?

Conform rezultatelor screeningului cu ultrasunete din primul trimestru, putem vorbi despre absența sau prezența următoarelor anomalii:

• Sindromul Down - Trisomia pentru 21 de cromozomi, cea mai frecventă boală genetică. Prevalența depistării este de 1: 700 de cazuri. Datorită screeningului prenatal, rata natalității copiilor cu sindrom Down a scăzut la 1: 1100 de cazuri.
• Patologiile dezvoltării tubului neural (meningocel, meningomielocel, encefalocel și altele).
• Oftalocelul este o patologie în care o parte din organele interne se află sub pielea peretelui abdominal anterior, într-un sac hernial.
• Sindromul Patau - trisomie pe al 13-lea cromozom. Frecvența apariției în medie 1: 10000 cazuri. 95% dintre copiii născuți cu acest sindrom mor în câteva luni din cauza leziunilor severe ale organelor interne. Ecografie - ritm cardiac al fătului, afectare a creierului, omfalocel, dezvoltare mai lentă a oaselor.
• Sindromul Edwards - Trisomie pe al 18-lea cromozom. Frecvența apariției 1: 7000 de cazuri. Mai frecvent la copiii ale căror mame au peste 35 de ani. Ecografia arată o scădere a ritmului cardiac fetal, omfalocel, oasele nazale nu sunt vizibile, o arteră ombilicală în loc de două.
• Triploidia este o anomalie genetică în care se observă un set triplu de cromozomi, în loc de un set dublu. Este însoțită de multiple malformații la făt.
• Sindromul Cornelia de Lange este o anomalie genetică în care fătul are diverse malformații, iar în viitor, retard mental. Frecvența 1: 10.000 de cazuri.
• Sindromul Smith-Opitz este o boală genetică recesivă genetică autosomală care se manifestă ca o tulburare metabolică. Drept urmare, copilul are multiple patologii, retard mental, autism și alte simptome. Frecvența apariției în medie de 1: 30.000 de cazuri.

Mai multe despre diagnosticul sindromului Down

În principal, o scanare cu ultrasunete pentru o perioadă de 11-13 săptămâni de sarcină este efectuată pentru a detecta sindromul Down. Principalul indicator pentru diagnostic este:

• Grosimea spațiului gulerului (TBP). TVP este distanța dintre țesut moale gâtul și pielea. O creștere a grosimii spațiului gulerului poate indica nu numai un risc crescut de a naște un copil cu sindrom Down, dar și că sunt posibile alte patologii genetice la făt.
• La copiii cu sindrom Down, oasele nazale nu sunt vizualizate cel mai adesea pentru o perioadă de 11-14 săptămâni. Contururile feței sunt netezite.

Înainte de 11 săptămâni de sarcină, grosimea spațiului gulerului este atât de mică încât este imposibil de evaluat în mod adecvat și fiabil. După 14 săptămâni, fătul formează un sistem limfatic și acest spațiu poate fi umplut în mod normal cu limfă, astfel încât măsurarea nu este, de asemenea, fiabilă. Frecvența apariției anomaliilor cromozomiale la făt, în funcție de grosimea spațiului gulerului.

La descifrarea datelor din screeningul din primul trimestru, trebuie amintit că doar un indicator al grosimii spațiului gulerului nu este un ghid de acțiune și nu înseamnă o probabilitate de 100% a prezenței bolii la copil.

Prin urmare, următoarea etapă a screeningului primului trimestru este efectuată - prelevarea de sânge pentru a determina nivelul de β-hCG și PAPP-A. Pe baza indicatorilor obținuți, se calculează riscul prezenței unei patologii cromozomiale. Dacă riscul în funcție de rezultatele acestor studii este mare, atunci sugerează o amniocenteză. Este nevoie de lichid amniotic pentru un diagnostic mai precis.

În cazuri deosebit de dificile, cordocenteza poate fi necesară - luând sânge de cordon ombilical pentru analiză. De asemenea, pot utiliza o biopsie de viloz corionic. Toate aceste metode sunt invazive și implică riscuri pentru mamă și făt. Prin urmare, decizia de a le conduce este decisă de femeie și de medicul ei împreună, luând în considerare toate riscurile de a conduce și de a refuza procedura.

Screening biochimic din primul trimestru de sarcină

Această etapă a studiului este obligatorie după ecografie. Aceasta este o condiție importantă, deoarece toți parametrii biochimici depind de durata sarcinii până la o zi. În fiecare zi, normele indicatorilor se schimbă. Și ecografia vă permite să determinați vârsta gestațională cu exactitatea necesară pentru a realiza un studiu adecvat. În momentul donării de sânge, ar trebui să aveți deja rezultatele unei ecografii cu vârsta gestațională indicată pe baza CTE. De asemenea, o scanare cu ultrasunete poate dezvălui o sarcină moartă, o sarcină regresantă, caz în care examinarea ulterioară nu are sens.

Pregătirea studiului

Sângele este luat pe stomacul gol! Este nedorit să bei apă chiar în această dimineață. Dacă studiul este prea târziu, vi se permite să beți apă. Este mai bine să luați mâncare și o gustare imediat după prelevarea de sânge, decât să încălcați această afecțiune.

Cu 2 zile înainte de ziua stabilită a studiului, ar trebui să excludeți din dietă toate alimentele care sunt alergene puternice, chiar dacă nu ați avut niciodată alergie la acestea - acestea sunt ciocolata, nuci, fructe de mare, precum și alimentele foarte grase și cărnile afumate.

În caz contrar, riscul obținerii de rezultate false este semnificativ crescut.

Luați în considerare ce abateri de la valorile normale ale β-hCG și PAPP-A pot indica.

β-hCG - gonadotropină corionică

Acest hormon este produs de corion („coaja” fătului), datorită acestui hormon, este posibil să se determine prezența sarcinii în stadiile incipiente. Nivelul de β-hCG crește treptat în primele luni de sarcină, nivelul său maxim se observă la 11-12 săptămâni de sarcină. Apoi nivelul de β-hCG scade treptat, rămânând neschimbat în a doua jumătate a sarcinii.

Indicatori normali ai nivelului gonadotropinei corionice, în funcție de durata sarcinii:		O creștere a nivelului de β-hCG este observată în următoarele cazuri:	O scădere a nivelului de β-hCG este observată în următoarele cazuri:
săptămâni	β-hCG, ng / ml	Sindromul Down Sarcina multiplă Toxicoză severă Diabetul matern	Sindromul Edwards Sarcina ectopică (dar aceasta este de obicei stabilită înainte de studiul biochimic) Insuficiență placentară Riscul mare de avort
10	25,80-181,60
11	17,4-130,3
12	13,4-128,5
13	14,2-114,8

PAPP-A - Proteine-A asociate cu sarcina

Această proteină, produsă de placenta din corpul unei femei însărcinate, este responsabilă pentru răspunsul imun în timpul sarcinii și este, de asemenea, responsabilă pentru dezvoltarea normală și funcționarea placentei.

Coeficientul MoM

După ce a primit rezultatele, medicul le evaluează, calculând coeficientul MoM. Acest coeficient arată abaterea nivelului indicatorilor la această femeie de la valoarea normală medie. În mod normal, coeficientul MoM este 0,5-2,5 (cu sarcină multiplă până la 3,5).

Datele despre coeficient și indicator pot diferi în laboratoare diferite, nivelul hormonului și proteinei poate fi calculat în alte unități de măsură. Nu ar trebui să utilizați datele din articol ca norme specifice cercetării dvs. Este necesar să interpretați rezultatele cu medicul dumneavoastră!

În plus, folosind programul computer PRISCA, ținând cont de toți indicatorii obținuți, vârsta femeii, obiceiurile ei proaste (fumatul), prezența diabetului zaharat și a altor boli, greutatea femeii, numărul de fături sau prezența FIV, se calculează riscul de a avea un copil cu anomalii genetice. Riscul ridicat este un risc sub 1: 380.

Exemplu: Dacă concluzia indică un risc ridicat de 1: 280, aceasta înseamnă că din 280 de femei însărcinate cu aceiași indicatori, va avea un copil cu o patologie genetică.

Situații speciale când indicatorii pot fi diferiți.

• Valorile IVF - β-hCG vor fi mai mari, iar PAPP-A - sub medie.
• Odată cu obezitatea la femei, nivelul hormonilor poate crește.
• Cu sarcina multiplă, β-hCG este mai mare și normele pentru astfel de cazuri nu au fost încă stabilite cu exactitate.
• Diabetul matern poate provoca o creștere a nivelului hormonal.

informatii generale

Cu ceva timp în urmă, femeile însărcinate nu știau despre o astfel de procedură prenatalesau screening perinatal. Acum toate viitoarele mame sunt supuse unui astfel de examen.

Ce este screeningul sarcinii, de ce se face și de ce sunt rezultatele atât de importante? Răspunsuri la aceste și alte întrebări care privesc multe gravide screening perinatalam încercat să cedăm acest material.

Pentru a exclude orice neînțelegere suplimentară a informațiilor prezentate în viitor, înainte de a trece direct la examinarea subiectelor indicate mai sus, merită să definiți câțiva termeni medicali.

Ce este screeningul cu ultrasunete și biochimia serică maternă?

Screeningul prenatal- acesta este un fel special de o astfel de procedură standard de screening.Această examinare cuprinzătoare constă în Diagnosticare cu ultrasunete și cercetare de laborator sângeîn acest caz particular biochimie serică maternă.Detectarea timpurie a unora anomalii genetice - aceasta este sarcina principală a unei astfel de analize în timpul sarcinii, precum screeningul.

prenatală sau perinatale înseamnă prenatal și în termen screening- în medicină, sunt efectuate o serie de studii asupra unui strat mare al populației, care sunt realizate pentru a forma așa-numitul „grup de risc”, predispus la anumite boli.

Este universal sau selectiv screening-.

Înseamnă că studii de screening face nu numai gravide, ci și la alte categorii de persoane, de exemplu, copii de aceeași vârstă pentru a stabili boli caracteristice unei anumite perioade de viață.

Cu ajutor screeningul genetic medicii pot afla nu numai despre problemele în dezvoltarea copilului, dar și să răspundă la timp la complicațiile din timpul sarcinăcă poate o femeie nici măcar nu bănuiește.

Adesea, mamele în așteptare, auzind că trebuie să parcurgă această procedură de mai multe ori, încep să se panicheze și să se îngrijoreze din timp. Cu toate acestea, nu este nimic de care să vă fie frică, trebuie doar să întrebați în avans medicul ginecolog despre ce este nevoie screening- pentru femeile însărcinate, când și, cel mai important, cum se face această procedură.

Deci, să începem cu ce este standard screening- petreceți de trei ori pe întreaga sarcină, adică în fiecare trimestru. Reamintim că trimestru - Aceasta este o perioadă de trei luni.

Screening pentru primul trimestru

Ce este screening 1 trimestru? În primul rând, să răspundem la întrebarea comună de câte săptămâni primul trimestru de sarcină. În ginecologie, există doar două modalități de a stabili în mod fiabil termenul în timpul sarcinii - calendarul și obstetrica.

Primul se bazează pe ziua concepției, iar al doilea depinde de ciclu menstrualprecedent fertilizare. prin urmare Am trimestru - aceasta este perioada care, conform metodei calendaristice, începe prima săptămână de la concepție și se încheie cu săptămâna a paisprezecea.

Conform celei de-a doua metode, Am trimestru - Este vorba de 12 săptămâni obstetrică. Și în acest caz, perioada este contorizată de la începutul ultimei menstruații. Recent screening- nu este prescris femeilor însărcinate.

Cu toate acestea, acum multe mame însărcinate sunt interesate să se supună unei asemenea examinări.

În plus, Ministerul Sănătății recomandă cu încredere să se aloce studii tuturor mamelor în așteptare, fără excepție.

Este adevărat, acest lucru se face în mod voluntar, deoarece nimeni nu poate obliga o femeie să facă vreo analiză.

De remarcat este faptul că există categorii de femei care sunt pur și simplu obligate să se supună dintr-un motiv sau altul de screening, de exemplu:

• gravidă de la treizeci și cinci de ani înainte;
• viitoarele mame cu istoric de informații despre amenințări avort spontan;
• femeile care în primul trimestru au suferit boli infecțioase;
• femeile însărcinate care, din motive de sănătate, trebuie să ia medicamente interzise pentru poziția lor în primele etape;
• femeile care au avut diverse sarcini anterioare anomalii geneticesau anomalii în dezvoltarea fătului;
• femei care au născut înainte copii cu orice abaterisau malformații;
• femei diagnosticate îngheţatsau sarcină regresivă (încetarea dezvoltării fetale);
• suferind de narcotic sau dependenta de alcool femei;
• au fost înregistrate cazuri de gravide în a căror familie sau în familia tatălui copilului nenăscut anomalii genetice ereditare.

Cât timp fac screening prenatal 1 trimestru? Pentru primul screening în timpul sarcinii, perioada este stabilită în intervalul de la 11 săptămâni la 13 săptămâni obstetrice de sarcină și 6 zile. Mai devreme decât perioada indicată, nu are sens să se efectueze acest sondaj, deoarece rezultatele sale vor fi neinformative și complet inutile.

Prima ecografie la 12 săptămâni de gestație nu este întâmplătoare pentru o femeie. Întrucât în \u200b\u200bacest moment se termină embrionarși începe de fetussau de fetusperioada de dezvoltare a viitoarei persoane.

Aceasta înseamnă că embrionul se transformă într-un făt, adică. există schimbări evidente care vorbesc despre dezvoltarea unui corp uman plin de viață. Așa cum am spus mai devreme, studii de screening - Acesta este un set de măsuri care constă în diagnosticarea cu ultrasunete și biochimia sângelui unei femei.

Este important să înțelegem că dirijarea screening ecografic în primul trimestru în timpul sarcinii joacă același rol important ca testele de sânge de laborator. Într-adevăr, pentru ca geneticienii să tragă concluziile corecte din rezultatele examinării, ei trebuie să studieze atât rezultatele ecografiei, cât și biochimia sângelui pacientului.

Câte săptămâni are loc prima screening, am vorbit, acum să trecem la descifrarea rezultatelor unui studiu cuprinzător. Într-adevăr, este important să avem în vedere mai detaliat standardele stabilite de medici pentru rezultatele primului screening în timpul sarcinii. Desigur, doar un specialist în acest domeniu care are cunoștințele necesare și, cel mai important, experiență poate oferi o evaluare calificată a rezultatelor analizei.

Considerăm că este recomandabil ca orice femeie însărcinată să cunoască cel puțin informații generale despre principalii indicatori screening prenatalși valorile lor normative. Într-adevăr, pentru majoritatea mamelor care sunt în așteptare, este tipic să fie prea suspect în raport cu tot ceea ce se referă la sănătatea viitorului lor copil. Prin urmare, vor fi mult mai calmi dacă știu dinainte la ce să se aștepte de la studiu.

Interpretarea ecranului cu ultrasunete pentru 1 trimestru, norme și abateri posibile

Toate femeile știu că în timpul sarcinii vor trebui să fie supuse examinării ecografice (denumite în continuare ecografie) de mai multe ori, ceea ce ajută medicul să monitorizeze dezvoltarea intrauterină a copilului nenăscut. La screening ecografic a dat rezultate fiabile, trebuie să vă pregătiți în avans pentru această procedură.

Suntem siguri că marea majoritate a femeilor însărcinate știu să facă această procedură. Cu toate acestea, să repetăm \u200b\u200bcă există două tipuri de cercetare - transvaginale și transabdominale. În primul caz, senzorul dispozitivului este introdus direct în vagin, iar în al doilea este în contact cu suprafața peretelui abdominal anterior.

Fotografie a fătului la 13 săptămâni de gestație

Nu există reguli speciale de pregătire pentru tipul transvaginal de ecografie.

Dacă aveți un examen transabdominal, atunci înainte de procedură (cu aproximativ 4 ore înainte de ecografie), nu trebuie să mergeți „puțin” la toaletă și este recomandat să beți până la 600 ml de apă obișnuită în jumătate de oră.

Chestia este că examinarea trebuie să fie efectuată în mod necesar pe un lichid umplut vezică.

Pentru ca medicul să obțină un rezultat fiabil Screening cu ultrasunete, Trebuie îndeplinite următoarele condiții:

• perioada de sondaj este de la 11 la 13 săptămâni obstetrice;
• poziția fătului ar trebui să permită specialistului să efectueze manipulările necesare, în caz contrar, mama va trebui să „influențeze” copilul astfel încât să se rostogolească;
• dimensiunea coccegeal-parietală (denumit în continuare KTR) nu trebuie să fie mai mic de 45 mm.

Ce este KTR în timpul sarcinii prin ecografie

Atunci când efectuați o ecografie, un specialist examinează în mod necesar diferiți parametri sau dimensiuni ale fătului. Această informație vă permite să determinați cât de bine este format copilul și dacă se dezvoltă corect. Normele acestor indicatori depind de vârsta gestațională.

Dacă valoarea unuia sau altui parametru obținut ca urmare a ecografiei se abate de la normă în sus sau în jos, atunci aceasta este considerată un semnal al prezenței oricărei patologii. Dimensiune coccyx-parietală - Acesta este unul dintre cei mai importanți indicatori inițiali ai dezvoltării intrauterine adecvate a fătului.

Valoarea CTE este comparată cu greutatea fătului și vârsta gestațională. Acest indicator este determinat prin măsurarea distanței de la osul coroanei copilului până la coccisul său. De regula generala, cu cât KTR este mai mare, cu atât perioada de gestație este mai lungă.

Norme KTR

Când acest indicator depășește ușor sau invers, puțin mai puțin decât norma, atunci nu există niciun motiv de panică. Aceasta vorbește doar despre caracteristicile de dezvoltare ale acestui copil.

Dacă valoarea KTP se abate de la standarde într-o direcție mare, atunci aceasta semnalează dezvoltarea unui făt mare, adică. se presupune că greutatea copilului la naștere va depăși normele medii de 3-3,5 kg. În cazurile în care KTP este semnificativ mai mic decât valorile standard, acesta poate fi un semn că:

• sarcină nu se dezvoltă așa cum ar trebui, în astfel de cazuri, medicul ar trebui să verifice cu atenție bătăile inimii fetale. Dacă a murit în pântec, femeia are nevoie de asistență medicală urgentă ( chiuretajul cavității uterine) pentru a preveni un posibil pericol pentru sănătate ( dezvoltarea infertilității) și viață ( sângerare infecție);
• corpul însărcinat nu produce suficient hormoni, de obicei, progesteron, care poate duce la avort spontan. În astfel de cazuri, medicul prescrie pacientului o examinare suplimentară și prescrie medicamente care conțin hormoni ( Utrozhestan, Dufston);
• mama este bolnavă boli infecțioase, inclusiv cu transmitere sexuală;
• fatul are anomalii genetice. În astfel de situații, medicii prescriu studii suplimentare împreună cu test biochimic de sânge, care face parte din prima analiză de screening.

De asemenea, merită subliniat faptul că există adesea cazuri în care un CTE scăzut indică o sarcină incorectă. Aceasta se referă la o variantă a normei. Tot ce are nevoie de o femeie într-o astfel de situație este să se supună unui al doilea examen ecografic după un timp (de obicei după 7-10 zile).

BDP a fătului (dimensiunea biparietală)

Ce este o scanare cu ultrasunete pentru sarcină în timpul sarcinii? Atunci când efectuează o examinare cu ultrasunete a fătului în primul trimestru, medicii sunt interesați de toate caracteristicile posibile ale copilului nenăscut. Întrucât studiul lor oferă specialiștilor un maxim de informații despre modul în care apare dezvoltarea intrauterină a omului mic și dacă totul este în regulă cu sănătatea lui.

Ce este Fat BDP? În primul rând, descifram prescurtarea medicală. BDR - aceasta este dimensiunea biparietală a capului fetal, adică distanța dintre pereți oase de craniu, pur și simplu dimensiunea capului. Acest indicator este considerat unul dintre principalele pentru determinarea dezvoltării normale a copilului.

Este important să rețineți că BDP arată nu numai cât de bine și bine se dezvoltă copilul, dar îi ajută și pe medici să se pregătească pentru viitoarea naștere. Deoarece dacă dimensiunea capului copilului nenăscut se abate de la normă într-un mod mare, atunci pur și simplu nu va putea trece prin canalul de naștere al mamei. În astfel de cazuri, este prescrisă o cezariană planificată.

Tabel săptămânal BDP

Când BDP se abate de la normele stabilite, acest lucru poate indica:

• despre prezența în făt a unor astfel de patologii incompatibile cu viața ca. hernie cerebrală sau tumoare;
• o dimensiune suficient de mare a copilului nenăscut, dacă alți parametri de bază ai fătului sunt înaintea standardelor de dezvoltare stabilite cu câteva săptămâni;
• despre dezvoltarea spasmodică, care va reveni la normal după un timp, cu condiția ca ceilalți parametri de bază ai fătului să se încadreze în normă;
• despre dezvoltarea fătului hidrocefalie a creieruluidatorită prezenței bolilor infecțioase la mamă.

Abaterea acestui indicator către o parte mai mică indică faptul că creierul copilului se dezvoltă incorect.

Grosimea gulerului (TBP)

Făt TBP - ce este? Spațiu guler în făt sau dimensiune pliul gâtului - acesta este un loc (mai precis, o formațiune alungită) situat între gât și pielea superioară a corpului copilului, în care există o acumulare de lichid. Un studiu al acestei valori este realizat în timpul screeningului primului trimestru de sarcină, deoarece în acest moment este posibilă măsurarea TVP pentru prima dată, apoi analizarea acesteia.

Începând cu a 14-a săptămână de sarcină, această formațiune scade treptat în dimensiuni și până la a 16-a săptămână practic dispare din vedere. Pentru TVP, sunt stabilite și anumite norme, care depind direct de vârsta gestațională.

De exemplu, norma grosimea gulerului la 12 săptămâni nu trebuie să depășească intervalul de la 0,8 la 2,2 mm. Grosimea guleruluila 13 săptămâni ar trebui să fie cuprins între 0,7 și 2,5 mm.

Este important de menționat că, pentru acest indicator, experții stabilesc valorile minime medii, abaterea de la care indică o subțiere a spațiului gulerului, care, ca și extinderea TVP, este considerată o anomalie.

Tabelul TBP fetal pe săptămână

Dacă acest indicator nu corespunde cu normele TBP indicate în tabelul de mai sus la 12 săptămâni și alte perioade de sarcină, atunci acest rezultat indică cel mai probabil prezența următoarelor anomalii cromozomiale:

• trisomie 13o boală cunoscută sub numele de sindromul Pataucaracterizat prin prezența a 13 cromozomi suplimentari în celulele umane;
• trisomia cromozomului 21,cunoscut tuturor ca sindromul Down, o boală genetică umană în care cariotip(adică, un set complet de cromozomi) este prezentat în loc de 46 de cromozomi din numărul 47;
• x monosomie cromozomială, o boală genomică numită după oamenii de știință care au descoperit-o sindromul Shereshevsky-Turner,el se caracterizează prin astfel de anomalii ale dezvoltării fizice, precum statura scurtă, precum și infantilismul sexual (imaturitatea);
• trisomia cromozomului 18Este o boală cromozomială. Pentru sindromul Edwards(al doilea nume al acestei boli) se caracterizează printr-o multiplicitate de malformații incompatibile cu viața.

Trisomia Este o opțiune aneuploidia, adică schimbări cariotipîn care există o treime suplimentară în celula umană cromozom în loc de normal diploide recrutare.

monosomy Este o opțiune aneuploidie (anomalii cromozomiale)în care nu există cromozomi în setul de cromozomi.

Pentru ce sunt normele trisomie 13, 18, 21instalat în timpul sarcinii? Se întâmplă ca în procesul diviziunii celulare să apară o defecțiune. Acest fenomen se numește în știință. aneuploidie. Trisomia - Acesta este unul dintre soiurile de aneuploidie, în care, în loc de o pereche de cromozomi, un al treilea cromozom este prezent în celulă.

Cu alte cuvinte, copilul moștenește de la părinții săi un cromozom suplimentar de 13, 18 sau 21, care la rândul său implică anomalii genetice care împiedică dezvoltarea fizică și psihică normală. Sindromul Downconform statisticilor, aceasta este cea mai frecventă boală datorită prezenței a 21 de cromozomi.

Copii născuți cu Sindroamele Edwardscum este cazul sindromul Pataude obicei, nu trăiesc să fie un an, spre deosebire de cei cu ghinion să se nască sindromul Down. Astfel de oameni pot trăi la o vârstă foarte mare. Cu toate acestea, o astfel de viață poate fi mai degrabă numită existență, mai ales în țările din spațiul post-sovietic, unde acești oameni sunt considerați izbăviți și încearcă să le evite și să nu le observe.

Pentru a exclude astfel de anomalii, femeile însărcinate, în special cele cu risc, trebuie să fie supuse unui examen de screening. Cercetătorii susțin că dezvoltarea anomaliilor genetice depinde direct de vârsta viitoarei mame. Decât femeie mai tânără, cu atât este mai puțin probabil ca copilul ei să aibă orice anomalii.

Un studiu este în desfășurare pentru a stabili trisomia în primul trimestru de sarcină. spatiul gulerului fatului folosind ultrasunete. În viitor, femeile însărcinate fac periodic un test de sânge, în care pentru genetici cei mai importanți indicatori sunt nivelul alfa-fetoproteină (AFP), inhibină-A, gonadotropină corionică (hCG) și estriol.

După cum am menționat anterior, riscul de a avea un copil cu anomalii genetice depinde în primul rând de vârsta mamei. Cu toate acestea, există cazuri în care trisomia este înregistrată la femeile tinere. Prin urmare, medicii de la screening studiază toate semnele posibile de anomalii. Se crede că un specialist cu ultrasunete cu experiență poate identifica probleme deja în timpul primului examen de screening.

Semne ale sindromului Down, precum și Edwards și Patau

Trisomia 13 se caracterizează printr-o scădere accentuată a nivelului PAPP-A (PAPPasociate cu sarcina proteina A-plasmatică (proteină)) De asemenea, un marker al acestei anomalii genetice este hCG scăzut sau ridicat. Aceiași parametri joacă un rol important în determinarea prezenței fătului. sindromul Edwards.

Când nu există riscul de trisomie 18, rate normale PAPP-A și b-hCG (subunitate beta fără hCG)înregistrat într-un test de sânge biochimic. Dacă aceste valori se abat de la standardele stabilite pentru fiecare vârstă gestațională specifică, atunci cel mai probabil copilul va avea malformații genetice.

Este important de menționat că, în cazul în care, în timpul primului screening, un specialist stabilește semne care indică risc trisomia, femeia este trimisă pentru examinări și consultări suplimentare cu medicii genetici. Pentru a face un diagnostic final al mamei care așteaptă, va trebui să urmați astfel de proceduri precum:

• biopsie corionică, adică obținerea unui eșantion de țesut corion pentru diagnosticarea anomaliilor;
• amniocenteza este puncția membranei amniotice pentru proba lichid amniotic în scopul studierii lor ulterioare în laborator;
• placentcenteză (biopsia placentei), dat metoda de diagnostic invazivă specialiștii iau o probă țesut placentar folosind un ac special de perforare, care este străpuns peretele abdominal anterior;
• cordocenteza, o metodă pentru diagnosticul anomaliilor genetice din timpul sarcinii, în care este analizat sângele cordonului ombilical al fătului.

Din păcate, dacă o femeie însărcinată a trecut oricare dintre studiile de mai sus și a stabilit în timpul bioscreening și ecografie a fost confirmat diagnosticul prezenței anomaliilor genetice la făt, medicii vor propune încetarea sarcinii. În plus, spre deosebire de studiile standard de screening, date metode de examinare invazivăpoate provoca o serie de complicații grave până la un avort spontan, astfel încât medicii recurg la ele într-un număr destul de rar de cazuri.

Osul nazal la 12 săptămâni, tabelul normelor

OS nazal - Acesta este un aspect alungit, pătrat, convex în fața osului împerecheat al feței unei persoane. La primul screening pe o ecografie, specialistul stabilește lungimea osului nasului copilului. Se crede că în prezența anomaliilor genetice, acest os se dezvoltă incorect, adică. osificarea ei apare mai târziu.

Prin urmare, dacă osul nazal este absent sau dimensiunea acestuia este prea mică în timpul primului screening, acest lucru indică prezența diferitelor anomalii. Este important de subliniat faptul că acestea măsoară lungimea osului nazal la 13 săptămâni sau la 12 săptămâni. Când este ecranizat la 11 săptămâni, un specialist verifică doar prezența acestuia.

Merită subliniat faptul că, cu o nepotrivire a dimensiunii osului nazal, cu standarde stabilite, dar cu alți indicatori de bază, nu există niciun motiv de îngrijorare. Această stare de lucruri se poate datora caracteristicilor individuale ale dezvoltării acestui copil.

Frecvența cardiacă (frecvența cardiacă)

Parametru ca. Ritm cardiac joacă un rol important nu numai în stadiile incipiente, ci și pe tot parcursul sarcinii. Măsurați și monitorizați constant ritm cardiac fetal este necesar deja pentru a observa abateri în timp și, dacă este necesar, pentru a salva viața copilului.

Lucrul interesant este că, deși miocard (mușchi cardiac) începe să se contracte deja în a treia săptămână după concepție, puteți auzi bătăile inimii abia din a șasea săptămână obstetrică. Se crede că în stadiul inițial de dezvoltare a fătului, ritmul contracțiilor inimii sale ar trebui să corespundă pulsului mamei (în medie 83 de bătăi pe minut).

Cu toate acestea, deja în prima lună a vieții fetale, ritmul cardiac al bebelușului va crește treptat (cu aproximativ 3 bătăi pe minut în fiecare zi) și până la a noua săptămână de sarcină va ajunge la 175 de bătăi pe minut. Frecvența cardiacă fetală este determinată cu ajutorul ultrasunetelor.

În timpul primei ecografii, specialiștii acordă atenție nu numai ritmului cardiac, ci și urmărește cum se dezvoltă inima copilului. Pentru a face acest lucru, utilizați așa-numitul felie cu patru camere, adică metodologia diagnosticării instrumentale a defectelor cardiace.

Este important de subliniat faptul că o abatere de la standardele unui astfel de indicator precum frecvența cardiacă indică prezența defecte cardiace. Prin urmare, medicii studiază cu atenție structura feliei atriiși ventriculele inimii fetale. Dacă se constată abateri, specialiștii trimit femeia însărcinată la studii suplimentare, de exemplu, ecocardiografie (ECG) cu dopplerografie.

Începând cu săptămâna a douăzecea, medicul ginecolog al clinicii antenatale va asculta inima copilului cu puterea unui tub special la fiecare vizită planificată la femeia însărcinată. Procedură cum ar fi auscultarea inimiinu se aplică la date anterioare din cauza ineficienței sale, ca atare doctorul pur și simplu nu aude bătăile inimii.

Cu toate acestea, pe măsură ce copilul se dezvoltă, inima lui va fi audiată mai distinct de fiecare dată. Auscultarea ajută ginecologul să determine poziția fătului în pântec. De exemplu, dacă inima se aude mai bine la nivelul buricului mamei, atunci copilul se află într-o poziție transversală, dacă buricul este la stânga sau mai jos, atunci fătul prezentarea capului, și dacă este deasupra buricului, atunci în pelvian.

De la 32 de săptămâni de gestație, se utilizează controlul ritmului cardiac cardiotocografia(abreviat KTR) Atunci când efectuează tipurile de examene de mai sus, un specialist poate repara fătul:

• bradicardie, adică anormal de scăzut ritm cardiaccare este de obicei temporară. Această abatere poate fi un simptom al unei mame. boli autoimune, anemie, preeclampsie, precum și strângerea cordonului ombilical când copilul nenăscut nu primește suficient oxigen. Cauza bradicardiei poate fi defecte cardiace congenitale, pentru a exclude sau confirma acest diagnostic, o femeie este trimisă obligatoriu pentru examene suplimentare;
• tahicardie, adică ritm cardiac ridicat. Experții înregistrează această abatere extrem de rar. Cu toate acestea, dacă frecvența cardiacă este mult mai mare decât norma, atunci acest lucru indică hipertiroidism la mama sau hipoxiedezvoltare infecții intrauterine, anemie și anomalii genetice la făt. În plus, medicamentele pe care le ia o femeie pot afecta ritmul cardiac.

Pe lângă caracteristicile discutate mai sus, în cadrul primului examen de ecografie de screening, specialiștii analizează și datele:

• despre simetrie emisfere cerebrale fatul;
• despre mărimea circumferinței capului său;
• aproximativ distanța de la occipital la osul frontal;
• aproximativ lungimea oaselor umerilor, șoldurilor și antebrațului;
• despre structura inimii;
• despre locația și grosimea corionului (placenta sau „loc pentru bebeluș”);
• despre cantitatea de apă (lichid amniotic);
• despre starea faringelui col uterin mame;
• numărul de vase din cordonul ombilical;
• despre absență sau disponibilitate hipertonicitate uterină.

Ca rezultat al ecografiei, pe lângă anomaliile genetice discutate deja mai sus ( monosomie sau sindrom Shereshevsky-Turner, trisomie 13, 18 și 21 cromozomi, și anume sindroamele de jos, Patau și Edwards) pot fi identificate următoarele patologii în dezvoltare:

• tub neural, de exemplu, malformație a coloanei vertebrale (meningomielocel și meningocel) sau hernie craniocerebrală (encefalocel);
• sindromul corneei de lange, o anomalie în care sunt fixate mai multe malformații, care implică atât anomalii fizice, cât și retard mental;
• triploidie, o malformație genetică, în care apare un eșec în setul cromozomilor, de regulă, fătul nu supraviețuiește în prezența unei astfel de patologii;
• omfalocel, hernie fetală sau ombilicală,patologia peretelui abdominal anterior, în care unele organe (ficat, intestine și altele) se dezvoltă într-un sac hernial în afara cavității abdominale;
• sindromul Smith-Opitz, o anomalie genetică care afectează procesele metabolism, care duce ulterior la dezvoltarea multor patologii grave, de exemplu, autism sau retard mental.

Screening biochimic de 1 trimestru

Haideți să vorbim mai detaliat despre a doua etapă a examenului de screening complet al femeilor însărcinate. Ce este 1 trimestru de screening biochimic, și ce norme sunt stabilite pentru principalii săi indicatori? De fapt, screening biochimic- nu este altceva decât analiza biochimică sângele viitoarei mame.

Acest studiu se realizează numai după ecografie. Acest lucru se datorează faptului că, datorită unui examen ecografic, medicul determină vârsta gestațională exactă, de care depind direct valorile normative ale indicatorilor principali ai biochimiei sângelui. Așadar, nu uitați că trebuie să mergeți la screening biochimic doar cu rezultatele ecografiei.

Cum să vă pregătiți pentru primul dvs. screening de sarcină

Despre cum se descurcă și, cel mai important, atunci când fac o ecografie de screening, am vorbit mai sus, acum ar trebui să fim atenți la pregătirea pentru analiza biochimică. Ca în cazul oricărui alt test de sânge, trebuie să vă pregătiți pentru acest studiu în avans.

Dacă doriți să obțineți un rezultat fiabil al screeningului biochimic, va trebui să urmați exact următoarele recomandări:

• sângele pentru efectuarea screeningului biochimic este administrat strict pe stomacul gol, medicii nu recomandă nici măcar să bea apă simplă, ca să nu mai vorbim de alimente;
• cu câteva zile înainte de screening, ar trebui să vă schimbați dieta obișnuită și să începeți să aderați la o dietă care să scutească, în care nu puteți mânca preparate prea grase și picante (pentru a nu crește nivelul colesterol), precum și fructe de mare, nuci, ciocolată, citrice și alte produse alergene, chiar dacă nu ați avut anterior o reacție alergică la nimic.

Respectarea strictă a acestor recomandări va oferi un rezultat fiabil al screeningului biochimic. Credeți-mă, este mai bine să tolerați ceva timp și să abandonați gusturile preferate, astfel încât să nu vă faceți griji cu privire la rezultatele analizei. La urma urmei, medicii vor interpreta orice abatere de la normele stabilite ca o patologie în dezvoltarea copilului.

Destul de des, pe diferite forumuri dedicate sarcinii și nașterii, femeile vorbesc despre modul în care rezultatele primului screening, așteptate cu o asemenea emoție, s-au dovedit a fi proaste și au fost nevoite să facă din nou toate procedurile. Din fericire, la final, femeile însărcinate au primit vești bune despre starea de sănătate a bebelușilor lor, deoarece rezultatele ajustate au indicat absența unor anomalii de dezvoltare.

Întreaga idee a fost aceea că mamele în așteptare nu au fost pregătite, așa cum ar trebui să fie pentru screening, ceea ce a dus la final la primirea de date false.

Imaginați-vă câți nervi au fost cheltuiți și vărsând lacrimi amare în timp ce femeile așteptau noi rezultate ale examinării.

Un astfel de stres extraordinar nu trece fără urmă pentru sănătatea oricărei persoane și cu atât mai mult pentru o femeie însărcinată.

Screening biochimic din primul trimestru, interpretarea rezultatelor

La efectuarea primei analize de screening biochimic, rolul principal în diagnosticul oricărei anomalii în dezvoltarea fătului îl joacă astfel de indicatori ca subunitate β liberă a gonadotropinei corionice umane (Mai departe HCG), și PAPP-A (proteina plasmatică A legată de sarcină). Să luăm în considerare fiecare în detaliu.

PAPP-A - ce este?

Așa cum sa menționat mai sus PAPP-A - Acesta este un indicator al unei analize biochimice a sângelui unei femei însărcinate, care ajută specialiștii să stabilească prezența patologiilor genetice ale fătului într-un stadiu incipient. Numele complet al acestei cantități suna proteină plasmatică A asociată sarciniicare literalmente tradus în rusă înseamnă - proteina A plasmatică asociată sarcinii.

Proteina (proteina) A produsă în timpul sarcinii de placentă este responsabilă pentru dezvoltarea armonioasă a copilului nenăscut. Prin urmare, un indicator precum nivelul PAPP-A, calculat la 12 sau 13 săptămâni în timpul sarcinii este considerat un marker caracteristic pentru determinarea anomaliilor genetice.

Este obligatoriu să faceți o analiză pentru a verifica nivelul PAPP-A:

• gravide cu vârsta peste 35 de ani;
• femeile care au născut anterior copii cu dizabilități de dezvoltare genetică;
• mamele în așteptare a căror familie are rude cu dizabilități de dezvoltare genetică;
• femeile care au avut boli cum ar fi citomegalovirus, rubeolă, herpessau hepatită cu puțin timp înainte de sarcină;
• femeile însărcinate care au avut mai devreme complicații sau avorturi spontane.

Valori normative ale unui indicator cum ar fi Papp-o depind de vârsta gestațională. De exemplu, norma PAPP-A la 12 săptămâni este de la 0,79 la 4,76 mU / ml, iar la 13 săptămâni este de la 1,03 la 6,01 mU / ml. În cazurile în care, ca urmare a testului, acest indicator se abate de la normă, medicul prescrie studii suplimentare.

Dacă analiza a relevat un nivel scăzut de PAPP-A, atunci aceasta poate indica prezența anomalii cromozomialeîn dezvoltarea copilului de exemplu sindromul Downde asemenea, semnalează un risc de spontană avort spontan și sarcină regresivă. Atunci când acest indicator este crescut, atunci acesta este cel mai probabil rezultatul faptului că medicul nu a putut calcula vârsta gestațională corectă.

Acesta este motivul pentru care biochimia sângelui este transmisă numai după o scanare cu ultrasunete. Oricât de înalt Papp-o poate indica probabilitatea de a dezvolta anomalii genetice în dezvoltarea fătului. Prin urmare, pentru orice abatere de la normă, medicul va trimite femeia pentru o examinare suplimentară.

Oamenii de știință au dat acest nume acestui hormon dintr-un motiv, deoarece datorită acestuia puteți afla în mod fiabil despre sarcină deja la 6-8 zile după ce a avut loc fertilizarea . ovuleEste de remarcat faptul că HCG începe să se dezvolte corionică deja în primele ore de sarcină.

Mai mult, nivelul său crește rapid și deja cu 11-12 săptămâni de sarcină depășește valorile inițiale cu un factor de o mie. Apoi gonadotropină corionică umană pierzând treptat terenul, iar indicatorii săi rămân neschimbați (începând cu al doilea trimestru) până la naștere. Toate benzile de testare care ajută la determinarea sarcinii includ hCG.

Dacă nivel gonadotropină corionică umană crescut, acest lucru poate indica:

• despre prezența fătului sindromul Down;
• despre sarcină multiplă;
• despre dezvoltarea mamei diabetul zaharat;
• despre toxicoza.

Când nivelul hCG este sub standardele prescrise, se spune:

• despre posibil sindromul Edwardsla făt;
• despre risc avort;
• despre insuficiență placentară.

După ce femeia însărcinată a suferit ecografie și biochimie a sângelui, specialistul ar trebui să descifreze rezultatele examinării, precum și să calculeze posibilele riscuri de a dezvolta anomalii genetice sau alte patologii folosind programul special de calculator PRISCA (Prisk).

Fișa cu date de sinteză a screeningului va conține următoarele informații:

• despre riscul de vârstă anomalii de dezvoltare (în funcție de vârsta gravidei, eventualele abateri se modifică);
• despre valorile parametrilor biochimici ai testului de sânge al unei femei;
• despre riscul posibilelor boli;
• Coeficientul MoM.

Pentru a calcula pe cât posibil fiabil riscurile posibile ale dezvoltării fătului unei sau altei abateri, experții calculează așa-numita Coeficientul MoM (multiplu median).Pentru a face acest lucru, toate datele de screening obținute sunt introduse într-un program care construiește un grafic al abaterii fiecărui indicator de analiză a unei anumite femei de la norma medie stabilită pentru majoritatea femeilor însărcinate.

MoM este considerat normal, nu depășește intervalul de valori de la 0,5 la 2,5. În a doua etapă, acest coeficient este ajustat ținând cont de vârstă, rasă și prezența bolilor (de exemplu, diabet), obiceiuri proaste (de exemplu fumatul), numărul de sarcini anterioare, ECO și alți factori importanți.

În faza finală, specialistul face o concluzie finală. Nu uitați, doar un medic poate interpreta corect rezultatele screeningului. În videoclipul de mai jos, medicul explică toate punctele cheie legate de primul screening.

Costul screeningului 1 trimestru

Întrebarea cât costă acest studiu și unde este cel mai bine să parcurgi, îi îngrijorează pe multe femei. Chestia este că, departe de fiecare clinică de stat, puteți face un astfel de examen specific gratuit. Pe baza recenziilor lăsate pe forumuri, multe mame în așteptare nu au încredere deloc în medicamentul gratuit.

Prin urmare, de multe ori vă puteți confrunta cu privire la unde să faceți proiecția la Moscova sau în alte orașe. Dacă vorbim despre instituții private, atunci în binecunoscutul și binecunoscutul laborator INVITRO, screeningul biochimic se poate face pentru 1600 de ruble.

Adevărat, acest cost nu include ecografia, pe care un specialist va solicita cu siguranță să o prezinte înainte de a efectua o analiză biochimică. Prin urmare, va trebui să supuneți separat o examinare cu ultrasunete într-un alt loc și apoi să mergeți la laborator pentru donarea de sânge. Și trebuie să faci asta în aceeași zi.

Al doilea screening în timpul sarcinii, când trebuie făcut și ce este inclus în studiu

Conform recomandărilor Organizației Mondiale a Sănătății (în continuare OMS), fiecare femeie este obligată să treacă trei proiecții pe parcursul perioadei de gestație. Deși în timpul nostru, ginecologii trimit toate femeile însărcinate la această examinare, există și cei care, din orice motiv, omit screeningul.

Cu toate acestea, pentru unele categorii de femei, un astfel de studiu ar trebui să fie obligatoriu. Aceasta se aplică în primul rând celor care au născut anterior copii cu anomalii sau malformații genetice. În plus, este obligatoriu să fie supus screeningului:

• femeile cu vârsta peste 35 de ani, deoarece riscul de a dezvolta diverse patologii la făt depinde de vârsta mamei;
• femeile care în primul trimestru au luat medicamente sau alte medicamente interzise femeilor însărcinate;
• femeile care au suferit anterior două sau mai multe avorturi;
• femeile care suferă de una dintre următoarele boli transmise copilului prin moștenire - diabet zaharat, boli ale sistemului musculo-scheletic și ale sistemului cardiovascular,și patologiilor oncologice;
• femeile care prezintă risc de avort.

În plus, mamele expectante trebuie să fie supuse unui screening dacă ei sau soții lor au fost expuși înainte de concepție și, de asemenea, transferați imediat înainte sau în timpul sarcinii boli bacteriene și infecțioase. Ca și în cazul primului screening pentru a doua oară, mama care așteptat ar trebui să facă și o scanare cu ultrasunete și un test de chimie a sângelui, adesea numit triplu test.

Datele unui al doilea screening de sarcină

Deci, vom răspunde la întrebarea de câte săptămâni fac a doua screening- în timpul sarcinii. După cum am stabilit deja, primul studiu este realizat în primele etape ale sarcinii, și anume în perioada 11-13 săptămâni a primului trimestru. Următorul studiu de screening este realizat în așa-numita perioadă de „aur” a sarcinii, adică. în al doilea trimestru, care începe la 14 săptămâni și se încheie la 27 de săptămâni.

Aurul este numit al doilea trimestru, deoarece în această perioadă de timp, toate bolile inițiale asociate cu sarcina ( greață, slăbiciune, somnolențăși alții) se retrag, iar o femeie se poate bucura pe deplin de noua ei stare, deoarece simte o puternică creștere a puterii.

O femeie ar trebui să-și viziteze ginecologul la fiecare două săptămâni pentru a putea monitoriza progresul sarcinii.

Medicul îi oferă mamei în așteptare recomandări cu privire la situația ei interesantă și, de asemenea, informează femeia despre ce examene și pentru cât timp trebuie să fie supusă. O femeie însărcinată oferă de obicei o analiză de urină și un test de sânge general înainte de fiecare vizită la ginecolog, iar al doilea screening are loc între 16 și 20 de săptămâni de sarcină.

Screening cu ultrasunete 2 trimestre - ce este?

În timpul celui de-al doilea screening-în primul rând, se efectuează o scanare cu ultrasunete pentru a determina vârsta gestațională exactă, pentru ca ulterior experții să poată interpreta corect rezultatele unui test de sânge biochimic. Pe Scanare cu ultrasunet medicul studiază dezvoltarea și mărimea organelor interne ale fătului: lungimea oaselor, volumul pieptului, capului și abdomenului, dezvoltarea cerebelului, plămânilor, creierului, coloanei vertebrale, inimii, vezicii urinare, intestinelor, stomacului, ochilor, nasului, precum și structura simetrică a feței.

În general, tot ceea ce este vizualizat prin ecografie este supus analizei. Pe lângă studierea caracteristicilor de bază ale dezvoltării copilului, experții verifică:

• modul în care este localizată placenta;
• grosimea placentei și gradul său de maturitate;
• numărul de vase din cordonul ombilical;
• starea pereților, a apendicilor și a colului uterin;
• cantitatea și calitatea lichidului amniotic.

Norme pentru screening ecografic 2 trimestre de sarcină:

Decodarea triplă testare (analiza biochimică a sângelui)

În al doilea trimestru, specialiștii acordă o atenție deosebită acestor trei markeri ai anomaliilor genetice precum:

• gonadotropină corionică - aceasta este hormonprodus de corionul fătului;
• alfa-fetoproteină (mai departe AFP) - aceasta este proteine \u200b\u200bplasmatice (proteine), produs inițial corp galben și apoi produs ficat fetal și tractul gastro-intestinal;
• estriol gratuit (în continuare hormon E3) Este un hormon care este produs în placenta, și ficat fetal.

În unele cazuri, studiază și nivelul inhibină (hormon,produs de foliculi). Pentru fiecare săptămână de sarcină sunt stabilite anumite standarde. Se consideră optimă efectuarea unui triplu test la 17 săptămâni de gestație.

Când nivelul hCG la cel de-al doilea screening este prea mare, acest lucru poate indica:

• despre multiple sarcină;
• despre diabet la mama;
• despre toxicoza;
• despre riscul dezvoltării sindromul Downdacă ceilalți doi indicatori sunt sub valori normale.

Dacă hCG, dimpotrivă, este scăzut, atunci se spune:

• despre sarcina extrauterina;
• despre risc Sindromul Edwards;
• despre sarcină ratată;
• despre insuficiență placentară.

Când nivelul AFP este ridicat, există riscul:

• anomalii de dezvoltare rinichi;
• defecte tub neural;
• atresie duodenală;
• dizabilitati de dezvoltare perete abdominal;
• deteriora creier;
• apă scăzută;
• moartea fetală;
• avort spontan;
• apariție conflict de rhesus.

AFP redus poate fi un semnal:

• sindromul Edwards;
• diabetul zaharat mame;
• locație scăzută placenta.

La nivel scăzut estriola mare risc:

• dezvoltare anemie la făt;
• insuficiență suprarenală și placentară;
• spontan avort;
• disponibilitate sindromul Down;
• dezvoltare infecție intrauterină;
• întârzieri în dezvoltarea fizică a fătului.

Este demn de remarcat faptul că nivelul hormonul E3 unele medicamente (de ex. antibiotice), precum și alimentația necorespunzătoare și dezechilibrată a mamei. Când E3 este crescut, medicii diagnostică boli rinichisau sarcină multiplă și, de asemenea, prezice naștere prematurăcând nivelul de estriol crește brusc.

După ce mama expectantă trece două etape ale unui examen de screening, medicii analizează informațiile obținute folosind un program special de calculator și calculează aceleași coeficientul MoMca în primul studiu. Concluzia va indica riscurile pentru un sau alt tip de abatere.

Valorile sunt indicate ca fracții, de exemplu 1: 1500 (adică un caz la 1500 de sarcini). Norma este luată în considerare dacă riscul este mai mic de 1: 380. Apoi, concluzia va indica faptul că riscul este sub pragul de întrerupere. Dacă riscul este mai mare de 1: 380, atunci femeia va fi trimisă la consultații suplimentare cu genetici sau oferită să se supună unui diagnostic invaziv.

Este demn de remarcat faptul că în cazurile în care, la primul screening, analiza biochimică a corespuns normelor (indicatorii au fost calculați HCG și PAPP-A), apoi pentru a doua și a treia oară femeia are nevoie doar de o scanare cu ultrasunete.

Screeningul de sarcină a treia

Ultima examinare de screening a mamei care așteaptă are loc în al treilea trimestru. Mulți oameni se întreabă la ce se uită în cea de-a treia selecție și când ar trebui făcut acest studiu.

De regulă, dacă femeii însărcinate nu au fost diagnosticați cu anomalii în dezvoltarea fătului sau în timpul sarcinii în timpul primei sau celei de-a doua examinări, atunci trebuie să se supună doar unui examen ecografic, ceea ce va permite specialistului să tragă concluzii finale despre starea și dezvoltarea fătului, precum și poziția lui în pântece.

Determinarea poziției fătului ( prezentare cap sau pelvin) este considerat important faza pregătitoare înainte de naștere.

Pentru ca nașterea să aibă succes, iar femeia să poată naște singură fără intervenție chirurgicală, copilul trebuie să fie în prezentarea capului.

În caz contrar, medicii planifică o cezariană.

Al treilea screening include proceduri precum:

• Scanare cu ultrasunetprin care toate femeile gravide trec fără excepție;
• dopplerography Este o tehnică care se concentrează în principal pe starea vaselor placenta;
• cardiotocografia - un studiu care vă permite să determinați mai exact ritmul cardiac al copilului în pântec;
• biochimia sângeluiîn timpul căreia atenția este concentrată pe astfel de markeri ai anomaliilor genetice și ai altor niveluri precum nivelul HCG, ɑ-fetoproteină și PAPP-A.

Datele celui de-al treilea screening de sarcină

De remarcat este faptul că numai medicul ia o decizie cu privire la câte săptămâni 3 femei trebuie să fie supuse screeningului, pe baza caracteristicilor individuale ale acestei sarcini. Cu toate acestea, se consideră optimă atunci când mama în expectativă suferă o ecografie planificată la 32 de săptămâni, apoi trece imediat un test biochimic de sânge (dacă există dovezi), și supune și alte proceduri necesare.

Cu toate acestea, din motive medicale dopplerographysau CTG fatul poate incepe din a 28-a saptamana de sarcina. Al treilea trimestru începe din săptămâna 28 și se termină cu nașterea la 40-43 săptămâni. Ultima ecografie de screening este de obicei prescrisă la 32-34 de săptămâni.

Decriptare cu ultrasunete

Cât timp suferă o femeie însărcinată la a treia ecografie de screening, am aflat, acum vom vorbi mai detaliat despre decodificarea studiului. Atunci când efectuează o ecografie în al treilea trimestru, medicul acordă o atenție specială:

• pentru dezvoltare și construcție a sistemului cardio-vascular copil, pentru a exclude posibile patologii de dezvoltare, de exemplu, boala de inima;
• asupra dezvoltării corecte creier, organe ale cavității abdominale, ale coloanei vertebrale și ale sistemului genitourinar;
• în cavitatea craniană galenul venei, care joacă un rol important în buna funcționare a creierului pentru a exclude anevrism;
• privind structura și dezvoltarea feței copilului.

În plus, ecografia permite unui specialist să evalueze starea lichid amniotic, apendice și uterși mamele verifică maturitate și grosimea placentei. Pentru a exclude hipoxie și patologii în dezvoltarea sistemului nervos și cardiovascular, precum și identificarea caracteristicilor fluxului de sânge din vase uterine iar copilul, precum și în cordonul ombilical, cheltuiesc dopplerography.

De regulă, această procedură se realizează numai conform indicațiilor simultan cu ecografia. Pentru a exclude hipoxie fetalăși identificați Ritm cardiac petrece CTG. Prin urmare, acest tip de cercetare se concentrează exclusiv pe activitatea inimii bebelușului cardiotocografia prescris în cazurile în care medicul are probleme cu privire la afecțiune cardiovascular sisteme pentru copii

Ecografia din al treilea trimestru de sarcină vă permite să determinați nu numai prezentarea copilului, ci și maturitatea plămânilor săi, de care depinde pregătirea pentru naștere. În unele cazuri, spitalizarea pentru naștere timpurie poate fi necesară pentru a salva viața copilului și a mamei.

Index	Norma medie pentru 32-34 săptămâni de sarcină
Grosime placenta	de la 25 la 43 mm
Indice amniotic (amniotic)	80-280 mm
Gradul de maturitate placentară	1-2 grade de maturare
Tonul uterin	este absent
{!LANG-8d019755d6c0a03843f82b0ceb81d5ce!}	{!LANG-af943fd538b21c0b153e1b6278b48a69!}
{!LANG-332e240baddd8c293ae6f2e1101da4e2!}	{!LANG-59aa9a4a8e0c8e25744b1f51a177cd57!}
{!LANG-b649f0e074e5e69878af531ca0ba4e67!}	{!LANG-e746e398a0de6749bb0f3ddda9877ccb!}
{!LANG-c8f1f19219fe84774a09044bb9016eba!}	{!LANG-cc3b56a6841f84cef6b01b990da42524!}
BDR	{!LANG-4cd96895e8ef12aa1cccbaee5e41776a!}
{!LANG-703a1f87e430d62d8fab85102313b2be!}	{!LANG-3963bbd5ea86fd917ee5a9dc868f67d1!}
{!LANG-8436f68b46f87f828e78720beb97f397!}	{!LANG-1fd4efddedad4fcd7612ef162a74be85!}
{!LANG-881e9785306c406553257414cba85350!}	{!LANG-6c03ef1130cdc006186d2d7039b58e77!}
{!LANG-58d9108258b365ab05dddf74b37c46a4!}	{!LANG-d5e20cd53ff7a8568bb5f67dea9bb1ec!}
{!LANG-095b43fc984719f1c8cbf43444b8910a!}	{!LANG-d784850de90555f6c208ec83d576ec47!}

{!LANG-ac9135f13978738deba75e859592eca0!} {!LANG-1b9601817968467c61fc5739c0082067!}{!LANG-93932d5ff662aff2cec45b415f54eb71!}

{!LANG-bb7fb0a1164dfa2f3614db9d43d23b4f!} {!LANG-d1f96bb10b69c41e8a06f99b729fd552!}{!LANG-cc845e903f0228820b0375e4379b0f19!}

{!LANG-0b21a12e122a1e0609801bf40d0e2d8d!}

{!LANG-0cba919df2bad9a10605dddac8c4524f!}

• {!LANG-2a428e87050e7674b79ebbf107515149!}
• {!LANG-0c9e00b4ffb5d1f67ad919a4e6ed79f8!}
• {!LANG-5258d6a84f211e3ecea188809a8f5391!}

{!LANG-963433fe19278ba65a9486d0a51cf855!}

{!LANG-02b1cfbaf87fd7c4c73d676604685b75!} {!LANG-8e3430306b450080285a76a978fea657!}{!LANG-99d38203edd79c1b0826344bb9e9545b!}

{!LANG-7b0d4709cfe329d806852dd0c802fbb9!}

{!LANG-6bc05aeecd238dc9b6c81d665b0fa83f!}

{!LANG-76081de672eb8cb8a74c4f1d8c8c2e75!}

{!LANG-17c565d5754ed057ec7ec4fac410802e!}

{!LANG-6e0bc02fd4473a521b4d2532dbf87e5a!}

{!LANG-3167a9d70f956c4b915cbacaf162e5c5!}

{!LANG-5e604397ae0b34bb25d11ee775167372!}

{!LANG-8ac9bd29d2a873366e1fd7055f6f4352!}

{!LANG-b4f5e02414c243fcb608ac07824a2cfe!}

• {!LANG-b78ea2711617f03735bfb2f9c6dfdecb!}
• {!LANG-a762bc676ba700aa6bbefff9004fef9d!}
• {!LANG-1c101701cf7ac289da65e40d62172f36!}
• {!LANG-6952e2a03bcd68239e4eff318f8cc979!}
• {!LANG-18d73d8cafb2cfb290bd6b43ad51f625!}

{!LANG-8e495a4a7fa93928cf9f079d7670eae8!}

{!LANG-ee00f2c15035f096cf7079bff10980fd!} {!LANG-327b9592da26fda8137cd9900d73070b!}{!LANG-160b56bc857422c752e371a2dd8a6bbe!}

• {!LANG-4644d4d8ad3b8c61953aea6403f18df7!}{!LANG-e99a1dfe3c4302dbb5f0804d9429aec1!}
• {!LANG-afe6fbe42329b6c10028b6ab26258832!}{!LANG-65f611160606adc854dfa81de6904017!}
• {!LANG-991d9d324cb937b510b53b496ba9865b!}{!LANG-efc07c6430af4ba0cdcd31d87e5a9843!}

{!LANG-d270bd345c0315767227dead5d53d81e!}

{!LANG-acac7cf345d666d2aa6d8e2cd3ef99c0!}

{!LANG-00a01bd67762b8f145d9769e64ec2d7a!} {!LANG-233d073fa79ac053eabfa671cb719d02!}{!LANG-19ea75a05abcdbcce259134350907f7e!} {!LANG-fe416f99983e6e47c6729ef14f2ab5d1!}{!LANG-ea6ea2f7e17d0a1769f57a2ca30e4671!}

• {!LANG-a904c23d55f51bb253169872da6c18de!}
• {!LANG-df657f46dbe7ffee2f31cdb4b604f356!}

{!LANG-bbb4a2252c78bdb34b12cdc49349aa2c!} {!LANG-2ba350a99f5eead8d33ecfd0cd3c4425!}.

{!LANG-772486af0ae0cbb0a8e71e249697d464!} {!LANG-79488ad6c541536e027190272463b0e3!} și {!LANG-63b8c3881038be22fda4ba1535b5d186!}{!LANG-c387f4c6b4d6f039a6dbaf509702face!}

{!LANG-d2dc44d0e70833e8a159726d5c910164!} {!LANG-5ab08645a43f56efe89568e7845ea5cc!} sau {!LANG-06746a3991a0b0c01ffd364d9643aa7d!}{!LANG-c2a7cef367a088a0f6458d87b5b08f03!}

{!LANG-025e2c135c8d075058d11bb8bf23d614!} {!LANG-95c555210f058faa670a0870f49977e2!}.

{!LANG-5debf49b6d56551ee9ed2a3c55745aee!} {!LANG-e667b4587c7b031d43e6f407c828e109!}{!LANG-a5393cca0e2ea5b2dd389ce1ebbd4ef2!} {!LANG-f3d225aa60aec28d1f171df273bb216a!}{!LANG-fed144b586a36410ca0514d86f72c51f!}

• {!LANG-32db4926453a28d2d7c47ca79836d07b!}
• {!LANG-ea8b722735d90846bf60dbffabf49459!}

{!LANG-6deb3750e7f67e9c2dde8acd46f38d42!}

• {!LANG-3201151412541c547aae6edce80aacf5!}
• {!LANG-71577f7b3b13d6e4321fc829b335f6ee!}
• {!LANG-1b029797442a84a2264ad98100f0b15a!}
• {!LANG-e61ee17ed17e1114f7d660742840a6ca!}
• {!LANG-396c86cf79fb7af723c87dcdc4ca2ea9!}
• {!LANG-4a886573a84d9acf43d884a508115f45!}
• {!LANG-6952e2a03bcd68239e4eff318f8cc979!}
• {!LANG-18d73d8cafb2cfb290bd6b43ad51f625!}

{!LANG-9ecbf762b11a1a0855396045ba50c486!} {!LANG-5b26e70cfe1a4bb8f530808a52e1f8e4!} sau {!LANG-49bc209e055f91fd5b5a6d97cf5050fa!}{!LANG-7de21db27ce9abf09a472ca94d2521b6!}

{!LANG-51e2f60f6b40fd831b15a9ff39f7244b!} {!LANG-5247c676ad4ba7535ff3950fcafb6b29!}{!LANG-252b554db179d121bdb19cb379f81ff0!}

{!LANG-b7f013f3b2d922cf7dfe2baf54285f2c!}

{!LANG-4a6c62b7cf9bceabbdf11754f5a29adb!}

{!LANG-cb1d05fd3fcd142c42b8a9297e72d4c3!}

{!LANG-c22e146b642392024151c7731dfd7b6a!}

{!LANG-ba5fc81c418074d6e82bd70ace4ab66e!}

{!LANG-fc01c0ed206037263ced0e5051240c47!}

{!LANG-844773bb469994bde294450d8b776696!}

• {!LANG-c057c614aeab6a781c9b816643099a66!}
• {!LANG-d65b1ab8e9bb20abaebe51e12585d2f8!}
• {!LANG-2868524c3a274158566c837cb3c0347f!}
• {!LANG-6b8978796e37624f4f4d6d9a6726cd7f!}

{!LANG-178df7dca91d1fb1266c38cfe802a21c!}

{!LANG-848a96eeca875bb7d84c1cffbb5655ec!}

{!LANG-8019e58beff8807bc67f0faf4d25481b!}

{!LANG-7a0aa344751b59ac10acdd78c111b9ba!}

1. {!LANG-6d949f726d56c4ff06c1ac9e77c0eff0!}
2. {!LANG-1e0e991b5191b3a342e3129c67fe3d18!}

• {!LANG-cbe91c25cabc885d0ce9e1b5e7826794!}
• {!LANG-5eb8787e9047ec69a546c63dc2eef608!}
• {!LANG-a94ce125d91ea2156d4c4b7e28fb35ec!}
• {!LANG-bbd7053b0f2b6271c5702e6e89706a12!}

{!LANG-0ad2132e67a6bc6550e47a6c45f964a0!}

{!LANG-8c6a9b56a9710134cefcccd903ec04f5!}

{!LANG-ea598de0f611075549e98bd909ca42a2!}

{!LANG-58258948c15a312188e00595d357429e!}

{!LANG-6b2dd6747317f66e400eac06bd689e55!}

{!LANG-d8cdcba6a93ecde18c8855db6f58fa89!}

{!LANG-520d424b7bf01cb0a73c4dbcd0ccf5fe!}

{!LANG-5d931748c83d1aecfe0ec2d86f292ff2!}

{!LANG-01bb9aa876c01833ced535554b6928a9!}

• {!LANG-57d837cb961f48824faa00b572ecb05b!}{!LANG-626f3bef54a01674022e7a7d9f52f44f!} {!LANG-ca7d764c193432cd3036970644bffa98!}{!LANG-741f77af0f82b7516519183179ea3602!}
• {!LANG-d015eb2427ef5cc4016dbac7996a6a24!}{!LANG-2cde4bbb265876e693ce9306242612e9!}
• {!LANG-251a5d2e9af4968826a92a0c9c088ae1!}
• {!LANG-ebe747e733e7b1292e3c01927277ef52!}
• {!LANG-5b55e3a916ee8a51965dbe2e54417285!}

{!LANG-a886d94dc60db3df680e5ed03599cf4a!}

{!LANG-e2d71aa1c5f4e83c5a68020d3d73eeb7!}

{!LANG-94e79957d8da7f90548c624bcbc647c0!}

• {!LANG-9c81083b75a4046d0d3ed873a7460dfd!}
• {!LANG-7072447d433c79b76c1cd52da389fbfa!}
• {!LANG-f34bda911b07c72c83f74735fa03996a!}
• {!LANG-e5cefbc718d5f67f48f9d844c9f32511!}

{!LANG-fb29a07a891614526e20bff3bd63beb1!}

{!LANG-f2644d54aa91bac3c60a82466b1d26e0!} {!LANG-0cb4364130bce56b7a2477f16f53c637!}{!LANG-a24705e40e80d3c32ef47118c52229e9!}

{!LANG-19b714c33abb83cc3320b025a26cfa16!}

{!LANG-981e7df80e9f0636411353af10814178!}

{!LANG-60dcddec90b46a042a82fa031795a242!}

{!LANG-fabf4836dc95b12d0e51ca2acd318a45!}

{!LANG-d3591d38cc9740be94447c2852a8ecc2!}

{!LANG-34a7d048655f84a697283da47b42e250!} {!LANG-582622b236a3e8b71427c9fd3446c2e4!}{!LANG-c09ab92d92023faf5c3d010ca705f275!}

{!LANG-f9b60a9b9192be356ea78405fd016520!}

{!LANG-2c7fec695a4136b8930829c8c6374bbd!}

{!LANG-e21357cf4537ec5f1347958481ea4c1c!}

{!LANG-d8c49119986e10376c2c55f8fa0c899a!}

{!LANG-4235534b4679b084779cc60d9673ff33!}

{!LANG-ef6501fe29f0b6a1f8c1c492cfb9f345!}

{!LANG-c66e4edd0f72391f899dded886fc28de!}

{!LANG-51a073ffe36250430e41ea780862ad76!}

{!LANG-44fb28fbaa3f2c78e5bc34bee87f7b5d!}

{!LANG-021c36e2b1c354c97833b672cbb34283!}

{!LANG-b5a64ba6b6133b5a485d0b386c50795e!}

{!LANG-1b620f5b23b879fd8a548326beba90ea!}

{!LANG-1e71332e5e151b82065470de07a68abd!}

{!LANG-75ff129d2b3b7f109daf353db41f3efc!}

{!LANG-8aec409b6b42e6f2656bba0fb0401939!}

{!LANG-c2db07fabd3ae9ac92ffc3fd19b2497f!}

{!LANG-0de06f9e688063099850b6bd270a1289!}

{!LANG-a8734c8404c8fe286c6331e76f16fb80!}

{!LANG-b1735e1e8679da3a139aed3dfb3ce521!}

{!LANG-3dc7e4785dfafd754c31dedfbc6d1e93!}

{!LANG-886054443a265589f3ea8f130ca1ec0c!}

{!LANG-f1b4bc6e787a51ea39391c3fd801e89e!}

• {!LANG-bb3afa9c8936f1b1ebe34bcea21d8fe7!}
• {!LANG-9586b1eea9852278821e556768999c0a!}

{!LANG-f00f2a0858bdda061eb526c95c31b217!} {!LANG-78c417d9510cd11b7100d50a128f0079!}{!LANG-9060c8e5076c0e6a0b7237ad2207b19b!} {!LANG-27b7bff1dc0819d4fe4d387156474d01!}{!LANG-5596d7a139268f4ca9336b83bbc7bd18!}

{!LANG-d78c12685b5da607a98751310ae5dec1!}{!LANG-8b0315e9e0edbeb94a53bb12485884e8!}

{!LANG-f67db8bce9d961468ec1504413032521!}

{!LANG-d117a7bec9a36b14ecf5314b7abbccfa!}

{!LANG-b1247189d0c838dc0c3a4608a82eb0e5!}

{!LANG-90efb69465d1e574dbb6dee946c3ccc7!}

{!LANG-4e2b75a66c764c8abc079badff5e7541!}

{!LANG-da550ecb2aa4029849f08f676f5242f0!}

{!LANG-21022febf916b679c7046478d12708cb!}

{!LANG-70383df7c585b070bf0b833a36fa1d6e!}

{!LANG-b9b73cc8bd1bef4b56a7fd01e432267a!}

{!LANG-8345a3060e8c5c311f467c55692b309d!}

{!LANG-d208e82ed13babb339af92f919f2916e!}

{!LANG-2dbc4accb327739d1fb77213ad16e6e4!}

{!LANG-04187378fb3926315e743dbc6c36bbac!}

{!LANG-1ad98bed8cd2c0473733ed19eec339aa!}

{!LANG-f8509b5e90c179606ced12728059bd49!}

{!LANG-550621b5f95cbb8d75411beb4946780d!} {!LANG-1308db85878ef64fcff6f454f12047a1!}{!LANG-211e5b1d4788a5c907f8c8731b13c1e1!}

{!LANG-b1e01bd4f653a6375bad1b0429a32bd8!}

• {!LANG-377f725694afc2de10e8befd5d7aa9c4!}
• {!LANG-32db4926453a28d2d7c47ca79836d07b!}
• {!LANG-f63a699a69b782b257181c7361893456!}
• {!LANG-ea8b722735d90846bf60dbffabf49459!}

{!LANG-da0973a7603e67a82331aa7d2ee51f75!}

{!LANG-4fa9ec6274d0c65bfbbc827135d2fce8!}

{!LANG-52b1d0c93e08289a4fa827637a5e8165!}

{!LANG-e2947ad54e635fe03f05c572f9410e03!}

{!LANG-26774ae3e4d13b55ae0f8b4c269f392e!}	{!LANG-de1cad5fedc04dbd90745ad5f5a26c5d!}
{!LANG-8aea9a1b9791974a94ed9bfcdaf71b5b!}	{!LANG-df7b3d48fe2af624cab42547180d6b78!}
{!LANG-6a623aceb13055a48ed0c181432c57c4!}	{!LANG-0f4312d62e8105a273ae9739cb2a2228!}
{!LANG-3b50f966a6eaace7e2e2705d3fd9c37d!}	{!LANG-12f1e823cfc5e538f6c5e4837a264abd!}
{!LANG-404d48d2cbdc65fd7a624651ddd101ec!}	{!LANG-4fced9cf97735d7db5d909d86f397bd5!}
{!LANG-790edb72997306637a52e55af592bfb1!}	{!LANG-088985a3bf22956673ebdba532fc92ac!}
{!LANG-9ad824c8c250a8f16aac38cadaa227f2!}	{!LANG-c804b8eaef9cea4fb31127fb5f5b7c20!}
{!LANG-5d5dee21cea566a317d3bcaa86c0e4e2!}	{!LANG-e3866c510630da591f8dab751f1afac9!}
{!LANG-69bb61f04df0e90571d276b2b5be10de!}	{!LANG-beac2f844a35254fbd90c93edc210f51!}
{!LANG-651aa6e06436c4a105c16a663304e1f2!}	{!LANG-743bcd35cffec968fca353a419a3608a!}
{!LANG-d58b1ba8a49525cd199f6cc02ec787d3!}	{!LANG-5dfd9d08a505ee5d300fb580bb956611!}
{!LANG-0bd41d6ac29077076963527d4ef6bbef!}	{!LANG-a7402d0b89383d340d919e8b6fbc56b1!}
{!LANG-59d95053129ab442e434ce73ca08c3cf!}	{!LANG-a671780161a93e31bdfaa4f7d96da9f6!}
{!LANG-03b48f5c6da8e83e8c25f5881d09fa39!}	{!LANG-c3c711c2d0558dfe853de24703883d36!}
{!LANG-7ff75a751b83962bd46a89ee5831858a!}	{!LANG-7301de99620b7fc7eeaf34da53a7d895!}
{!LANG-01c8863a571b10469728dc5c15b8ba00!}	{!LANG-ac02ae976d0fc1deb429f883283db391!}
{!LANG-97112add5618dc07bf6f3d82c202c24c!}	{!LANG-2186e8986cf938324da75c89cfbad2fe!}
{!LANG-e0f60aeb9f8d079b318dd9f4b73d57d5!}	{!LANG-3fe87c22d07a66c62f97d21a3dbd03bd!}
{!LANG-810eaa694a26ea96ce801d1acfdf0d2a!}	{!LANG-dfc50c658984048319756bd88d235c91!}
{!LANG-61ae6563f9f6a75711e5e07acc7983f3!}	{!LANG-ba71968a30e0bdcc650559e5a9dbd053!}
{!LANG-3c8968d14c683ce5e899331b55bcfbc6!}	{!LANG-ce9c69ee56f9cecb44cc775c0334665c!}
{!LANG-cbaa995b49c84883362bc873b24e7eef!}	{!LANG-dbd13bb7bcd312d73bf9f443f66d608a!}
{!LANG-dcc52cfaa37388599d5d5a8faffcca64!}	{!LANG-cc485ef6eaf012d11309c1d8dab48a45!}

{!LANG-8f0b76952650ee81f2d1eeeaf5face8e!}

{!LANG-fc1641af720e4efff1f9632496c10b1e!}{!LANG-374da90515405fb9c2a0aa5238d3d65a!}

{!LANG-c764d969940b893a49c08e65a89d9548!}

{!LANG-e3afef11ad3a48ca02bc0476f5663c34!}

16.07.2017 18

{!LANG-e61efd8950936ebb3ef0695c5c97932d!}

{!LANG-3595184123dec1a6928aad50f1c434ad!}

{!LANG-3ac587cd4081315000a9d346dff09e39!}

{!LANG-1f55e53252a436feaa18cb0c1e766c16!}

{!LANG-af7a60843fe4becc95a126d1ebfaa61f!}

{!LANG-4f4f049ca07755967ae7ce5f12427d80!}

{!LANG-e50d120e37a99f9b1c0aaf3c95401c43!}

• {!LANG-2d51c392b69d4f76beb98724d990ab93!}
• {!LANG-65e1c08e43c540f01f2f12bc33b2b39f!}
• {!LANG-8889c5fecf1a593b81c88ec6cdbf70b8!} {!LANG-55f5685701e9942ef4becc809c5adc92!}{!LANG-75ba7f203a5038573ecd33cf80b1ad5f!}

{!LANG-150413885d0010d5637d79b650f928c2!}

{!LANG-8846bcc0b3a18c1f695a8eef2a7587aa!}

• {!LANG-6b9488e5a2fc6acec2dd24f850b416b5!}
• {!LANG-50b1470748322de699eb7670c95ea1d1!}
• {!LANG-9c93dc79939590cd6e21eda3802f4f42!}
• {!LANG-57b5caff50c3735c0f4ca705c786eca6!}

OS nazal

{!LANG-8a471917a32d2280a76b85687bef4460!}
{!LANG-067d1f351e4b8e5cfec43c390147672c!}
{!LANG-efc8c8a0d10419b566851ae656fdd967!}

{!LANG-920b43668472cebee2dcb216e8c632a1!}

{!LANG-dad2d9879c8a8a5ec9f0b07ce52a3c8a!}

• {!LANG-8561a10be8081fc0e80ef5ea5c391d06!}
• {!LANG-7f3f72056b51151c18f202d7740668f9!}
• {!LANG-bad354b00e0e7d574d7fe68a7107dc58!}
• {!LANG-dfbeb8793bde29c879ecf617d64756b9!}

{!LANG-da8c406898c75f29543a2b4651be1dd0!}

{!LANG-56508417f755a198b393b39eed00dcdb!}

{!LANG-b53d1555ad455b1f75a9f6cb9e75737e!}

{!LANG-d43c23cca7593bad87acc17d9567b0c4!}

{!LANG-fe601c06c80dd17780e9d500acdc5a1e!}

{!LANG-6aa2e61cd5df31eb2d9e83d8042943cb!}

{!LANG-4e26fae4b2d23199e3a08314bc69b31f!}

{!LANG-75ae4ed0e170a1d26d8913c69042db61!}

{!LANG-8475d4ec654878dc74a533ed57caa99b!}

• {!LANG-efc82ba1b8cd4c5b4279846daed2d686!}
• {!LANG-62415e7fd9bcea4f59e7d3a41c5750a8!}
• {!LANG-875d3cd24b7f91bfaae62485daf5969a!}
• {!LANG-703b8f0fbb5f792a8a10f9f03c5c945c!}

{!LANG-237bdd76d1669fa971944e62c9fd6731!}

• {!LANG-3bc9f70bec48970601070e57c0e81f30!}
• {!LANG-63ad1c4f05c9874340a124e8353f9bd6!}
• {!LANG-8dbf78abc8f5770b879e3809fdbc7e73!}

{!LANG-2930ceaa9101f78c1b314b6f847f3bf4!}

• {!LANG-46d0ce2944f5b02034a4e749a9465655!}
• {!LANG-095dc8ac65da539bb2459bd4bd2abbcc!}
• {!LANG-a5c2e3504f32a541c0849548225441bd!}
• {!LANG-820a0629ce77a81e60068ceacfdb384f!}
• {!LANG-30d79fc9b41402dd89a9310a0605fe39!}
• {!LANG-c1c058b69cdd8cd5415d2fe2decf0cf7!}
• {!LANG-c1fdcf604b430d01a355b58cc7180e8c!}
• {!LANG-b720a855c2421f87b4219999d3390ffe!}
• {!LANG-aaa6289dfc6c15a777f9eec3ed2a0a33!}

{!LANG-f6dec28ebf41cf48b57e793fb5751e7e!}

{!LANG-222b0fd31c8fa3fe7f2543de75f33b1a!}

{!LANG-4f2781dd8e1be9fb7466402dc4712301!}

{!LANG-980b79d14505b93a847ff5b7938e89a2!}

{!LANG-cc1bc09ff4daab896f625c2975b15f06!}

{!LANG-997d25b32d467139976c394b7a27d51b!}

{!LANG-3c3aa1bbc54b84e3b0be1823555ba85d!}

{!LANG-c71be8174ed4856dc1831249127230f2!}

1. {!LANG-1deffad0a3e81e85f3aa4d067cda7752!}
2. {!LANG-610e9aa09efdbc95fd665da478dfccd5!}
3. {!LANG-a32b9b38b0fd1ac448fccacf56555209!}
4. {!LANG-a9ae5d064c25f5d4de02cac551c68e25!}
5. {!LANG-3bdfec814bbc1736108456fe543f3aa2!}
6. {!LANG-09c83b1960af6d0e37f0aea1bbc60b99!}
7. {!LANG-0c5bcda5b64f0260098f898f23450ac3!}
8. {!LANG-f1eee3f26f08c9b11fd84ca79ca42c3a!}
9. {!LANG-79395c118ee671725150a8bc22bc75a6!}
10. {!LANG-18ab7949c14d8577b58b3b7a6cf82ccb!}

{!LANG-685d65a2388f83d8d2360aaa40cb40eb!}

{!LANG-9763292225d2cc4152e334e2812384e6!}

{!LANG-30aaf9ce5771069218e1cce92319eb3a!}

1. {!LANG-0fbf7a53cb17f7b8627be40c33a071aa!}
2. {!LANG-17f812e840183aea908904c4b5a4ddf8!}
3. {!LANG-46eb023fdfbebd01b33ab4fb2de3953a!}
4. {!LANG-6672acb2b6909ec74141043e35009aa9!}
5. {!LANG-f177fa4f2ccfea2435622ee27a1db9b5!}

{!LANG-a06b2e5eb40a67dc2ec829f5768b3689!}

{!LANG-d1aceb6e1bbff8966d430fd1e50e5d6b!}

{!LANG-b50d4f9584e6c4640c0b224bdfcc1d7e!}

{!LANG-fc12fe1511233ddfd9a9ffef0af2ff85!}

• {!LANG-bf6da2da39641b65ed0c24f3800d3d87!}
• {!LANG-0e5eaec8ff90d91b8dae0cf549b2cc7d!}
• {!LANG-80710bdd757066b1425eb90408a170cb!}
• {!LANG-08c12f00a5d1630c6f2baf2783fe277e!}
• {!LANG-09f7eb96a087b8b3546863e0e0af5487!}

{!LANG-e2601ad7f73f2645bcd784c17a08d345!}

{!LANG-95b01437deac118d2808a394c0c064a3!}

{!LANG-87ca1578c4b106760818c58fdb9427e4!}

{!LANG-2d7e1ce9f15e8eac2d78c2d4a4d4c593!}

{!LANG-294f26d6f242f15a650cdf7945bae334!}

{!LANG-4d729ac60c5edc26b7c1609843ade0d4!}

{!LANG-2031c15fa726ee8af52d78d95069f311!}

{!LANG-0af56b86c64178f019bbfe7a16fb041a!}

{!LANG-0471be3bca285eed723486326d2dcecd!}

{!LANG-3d3769d5ac4c8727483778b9a71a7549!}

{!LANG-d069884d5820c3e7fe0379e87aebd260!}

{!LANG-8fe8cfb76bb8dfb9c37c0a2aceac2f57!}

{!LANG-eab46cbe4d8588df8b350f03034ef833!}

• {!LANG-04f7f2304965fda71bd53365d04ed812!}
• {!LANG-90a91f140a851e7f6c2fc7acdce1488d!}
• {!LANG-0ca719de53ce5bd8a9e0f598b659647e!}
• {!LANG-ea8b722735d90846bf60dbffabf49459!}
• {!LANG-2e5d141d7eafb40ece372a14f6b4f81e!}

{!LANG-e2601ad7f73f2645bcd784c17a08d345!}

{!LANG-9b509ffe25d79bc9b362de3324f25fbe!}

{!LANG-968dc8cec17de7e385fb09d074cea755!}

{!LANG-4b5ec73cb3dc326ae2989a0ff2f0c3ce!}

{!LANG-95486c9627611cfcd40b0d8bb69761f8!}

{!LANG-17b3f4bc9b5f75e513dddcf4b12c21e8!}

{!LANG-1bfd095f7d82e1d9b9b091475879d493!}

{!LANG-dd90807e5298d09fc18a29d3198c33a2!}

{!LANG-76c11f8c0b01eae940b4511e39193032!}

• {!LANG-70fcf09cf2247e4aa31fa43b4c79a0ae!}
• {!LANG-047c7f4bdf7e62ec254a29a907bd15f8!}
• {!LANG-e5d1b56cd5f2965c847d6595462745f5!}
• {!LANG-4952a5058b7fea388c06cda1b03caa55!}
• {!LANG-dc45cf184790e247126b932938b5e079!}

{!LANG-f2f88730c8c14614276bf1b3728f6bba!}

{!LANG-92890f842738300fa433cd570fd6d797!}

{!LANG-8f17b765ea6a11cd5e2d6d6dc2827c17!}

• {!LANG-58c56e5cdaa0af3ffe5964bc5b4e9036!}
• {!LANG-0f5c578e7dce5cd92937859b43f8fdec!}
• {!LANG-d306290d588c40b8bcdd8b96fbac40e7!}

{!LANG-69dc4705bd9c53efdd5279c5380e532e!}

{!LANG-4703501b030a5c2cc47109830af908b0!}

• {!LANG-52e0f1d3e303288f3a5472b5a00a37ab!}
• {!LANG-cfbb7f036d227cb3143f4bd5a8bf4420!}
• {!LANG-4a7ced769a9fd4c83ddedd85df0b3c9d!}

{!LANG-2856bca090deaba580c76c3bd664e729!}

{!LANG-3a35122c67fb358da485035116f0ec7d!}

{!LANG-c6505c3b3e3fb2d39daf9eb1cf815232!}