Greutate extrem de redusă la naștere. Copiii prematuri - etape de alăptare pe săptămâni, reguli de hrănire, creștere în greutate, observare de către medici. Ce vaccinări să se facă unui copil prematur. Reflexele copiilor prematuri

Medic primar

Sănătatea sugarilor cu greutate extrem de mică și foarte mică

^ R.I. Shalina, Yu.V. Vykhristyuk, E. Ya. Karaganova, E.R. Plekhanova, E.V. Lebedev, D.S. Spiridonov

Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Facultatea de Pediatrie, Universitatea Națională de Cercetare Rusă Pirogov, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Articolul prezintă factorii de risc pentru sănătatea copiilor profund prematuri. Factorii de risc în perioada prenatală includ complicații combinate ale sarcinii, întârzierea creșterii fetale intrauterine, hipoxie cronică, infecție intrauterină, în perioada intrapartum - naștere spontană prin canalul de naștere vaginal, travaliu rapid, livrare operativă de urgență conform indicațiilor absolute din partea mamei, în perioada postnatală - asfixie la naștere, hemoragie intracraniană masivă, ventilație artificială prelungită. S-a constatat că o operație cezariană crește frecvența nașterii copiilor sănătoși, dar nu exclude dezvoltarea unei patologii severe.

Cuvinte cheie: copil profund prematur, factori de risc prenatali, factori de risc intranatali, factori de risc postnatali, îngrijirea în etape a bebelușilor prematuri.

Problema copiilor născuți cu greutate corporală extrem de mică (ELBW) și greutate corporală foarte mică (VLBW) rămâne relevantă pentru specialiștii în medicină perinatală și pediatri, mai ales de la introducerea în 2011 în Federația Rusă a unor noi criterii pentru nașteri vii recomandate de Organizația Mondială sănătate.

O șansă de supraviețuire este dată nou-născuților cu vârsta gestațională de 22 de săptămâni. Este important de reținut că numărul nașterilor premature nu s-a modificat semnificativ, ceea ce se datorează numărului relativ mic de nașteri care au avut loc la 22-27 săptămâni de gestație. Frecvența nașterii copiilor prematuri, conform datelor noastre, este: profund prematură - 1,0-1,2%, cu EBMT (<1000 г) - 0,1-0,3%, с ОНМТ (1001-1500 г) - 0,8-0,9%.

Informații de contact: Yulia Vykhristyuk, [e-mail protejat]

Noile tehnologii pentru îngrijirea copiilor prematuri, capacitățile de diagnosticare și resuscitare au contribuit la o creștere semnificativă a ratei de supraviețuire a copiilor profund prematuri, deși nivelul sănătății lor rămâne destul de scăzut, iar incidența ocupă un loc de frunte în structura patologiei perinatale la copiii mici.

Majoritatea acestor copii au un decalaj în dezvoltarea fizică și neuropsihică pentru cel puțin primii 3 ani de viață. În toate studiile clinice, există o dependență clară de ratele scăzute de creștere a indicatorilor de dezvoltare fizică și neuropsihică de greutatea corporală la naștere. Această categorie de copii are o mare probabilitate de deces și de deteriorare a sistemului nervos central, ceea ce duce la dizabilități din copilărie. Cauzele principale ale decesului copiilor în perioada neonatală timpurie

Sănătatea copiilor prematuri

iar perioada neonatală sunt hemoragii intracraniene masive, precum și infecții intrauterine.

Datele observaționale privind dezvoltarea postnatală a copiilor supraviețuitori indică faptul că frecvența tulburărilor neurologice severe (dizabilități din copilărie) la grupurile de copii cu greutăți la naștere de 1000-1500, 800-999 și 500-799 g este 12-19, 22-28 și 31 -39% respectiv. În plus, potrivit diferiților autori, copiii cu EBMT și VLBW la naștere în perioadele gestaționale de până la 32 de săptămâni sunt caracterizați de patologie concomitentă: afectarea plămânilor (displazie bronhopulmonară) și a ochilor (retinopatie de prematuritate), deficiențe de auz (pierderea auzului senzorinural). În combinație cu tulburări neurologice, toate acestea afectează semnificativ calitatea vieții.

Jumătate dintre copiii născuți la 27-28 de săptămâni au tulburări cerebrale severe, restul au disfuncții cerebrale minime. Dintre copiii născuți la 31-32 săptămâni, 75% erau practic sănătoși până în primul an de viață. Nu am putut evalua obiectiv datele referitoare la starea copiilor născuți la 25-26 săptămâni din cauza numărului mic de supraviețuitori. În total, copiii sănătoși au reprezentat 60,8% din numărul total de copii cu EBMT și VLBW la naștere.

Dezvoltarea întârziată a copiilor cu EBMT și VLBW

Diagnosticul „întârzierii dezvoltării” este stabilit prin detectarea unor indicatori constant scăzuți ai greutății și lungimii corpului și a circumferinței capului în conformitate cu\u003e 2 măsurători; în majoritatea țărilor, al 10-lea centil al curbelor de greutate corespunzătoare este adoptat ca graniță între normă și patologie.

Conform rezultatelor unui studiu multicentric finalizat în Canada în 2010, la 8636 de copii cu EBMT la naștere, greutăți corporale mai mici de 10

până la 18 luni de vârstă corectată au fost observate la 46% (din care 31,3% au avut mai puțin decât al treilea centil), valorile circumferinței capului mai mici decât al 10-lea centil au fost observate la 21,8% (din care 11,3% au avut mai puțin Al treilea centil) și 16,2% dintre copii au combinat indicatori scăzuți de dezvoltare fizică. În același timp, mulți autori confirmă că riscul de întârziere în dezvoltarea fizică la copiii de aceeași vârstă gestațională este cu atât mai mare, cu cât este mai mică greutatea copilului la naștere.

Rata de dezvoltare fizică a unui copil prematur în perioada neonatală (până la 44 de săptămâni de vârstă post-conceptuală) nu coincide cu cele ale fătului. Acest lucru se datorează unei creșteri neplanificate a consumului de energie în timpul existenței extrauterine. În cursul obișnuit al sarcinii în al treilea trimestru, există o creștere rapidă a tuturor organelor interne, o creștere semnificativă a grăsimii și a masei slabe a fătului, se formează rezerve de grăsime brună, care joacă rolul depozitelor de energie la un nou-născut pe termen lung în primele luni de viață, precum și acumularea de calciu și fosfor. Toate aceste procese în cazul nașterii premature sunt întrerupte de îndată ce se termină creșterea progresivă a fătului.

Un semn predictiv nefavorabil în raport cu indicatorii dezvoltării fizice în primii 2 ani de viață pentru nou-născuți este o pierdere de peste 15% din greutatea corporală, urmată de o recuperare lentă. Aproximativ 48% dintre copiii născuți la 23-26 săptămâni de gestație, la vârsta corectată de 12 luni, au o greutate corporală mai mică de centila 10, iar momentul recuperării ritmului său de creștere se corelează cu gradul de prematuritate. Copiii cu o vârstă gestațională mai mare de 27 de săptămâni „ajung din urmă” în dezvoltarea colegilor lor pe termen lung cu aproximativ 30 de luni de viață, în timp ce mai mult de jumătate dintre copiii născuți la o vârstă gestațională de 23-26 săptămâni, cu vârsta reală de 3 ani, nici în funcție de greutate

Medic primar

corpurile, nici în ceea ce privește creșterea circumferinței capului, nu le corespund.

Au fost descrise mai multe opțiuni de dezvoltare după sfârșitul perioadei neonatale. De obicei, sugarii profund prematuri mențin rate scăzute de creștere în indicatorii de dezvoltare fizică și, până la 40 de săptămâni de vârstă post-conceptuală, greutatea și lungimea corpului diferă de cele ale sugarilor pe termen lung cu\u003e 2 abateri standard. Într-o altă variantă, la copii după 28 de zile de viață, rata de creștere a dezvoltării fizice crește în conformitate cu creșterea intrauterină a fătului. În același timp, copiii cu indicatori de creștere a greutății la naștere, corelați cu vârsta gestațională, au o creștere stabilă netedă, iar copiii cu indicatori de creștere a greutății scăzute în raport cu vârsta gestațională au mai des un „salt” rapid în indicatorii de dezvoltare fizică (creștere a recuperării) la 40 Prima săptămână de vârstă postconceptuală.

Un „salt” în dezvoltare este definit ca o creștere rapidă a valorilor indicatorilor de creștere în masă (cu 1-2 deviații standard) și realizarea normei medii în populație. Aproximativ 80% dintre copiii prematuri prezintă o astfel de creștere a greutății, a lungimii corpului și a circumferinței capului din primele luni de viață (după pierderea inițială a greutății corporale) sau la alte intervale de timp pe parcursul celor 1-2 ani și, conform unor surse - al 3-lea an viaţă.

La băieți, restabilirea valorilor normative ale lungimii și greutății corporale durează mai mult decât la fete, deși până la vârsta de 7-9 ani diferența dintre grupul de studiu și grupul de control al bebelușilor pe termen lung este în general nivelată. Unele studii indică perioade mai lungi de decalaj între copiii prematuri și colegii lor. Deci, în Suedia, 90% dintre acești copii până la vârsta de 11 ani aveau indici de masă corporală diferiți de cei ai colegilor lor pe termen lung. La băieții prematuri, valorile greutății corporale au fost aproximativ

Cu 5 kg mai puțin în comparație cu colegii pe termen lung; în rândul fetelor, diferența semnificativă din punct de vedere statistic în greutatea corporală în comparație cu colegii pe termen lung a fost redusă la vârsta de 7 ani.

Factori care determină dinamica dezvoltării copiilor profund prematuri

Mecanismele care determină creșterea rapidă a indicatorilor de creștere a masei, timpul de începere și durata acestei perioade nu sunt complet clare. Se crede că rata creșterii lungimii corpului la copiii prematuri se datorează în mare măsură creșterii părinților, deși severitatea „saltului” depinde calitativ de vârsta gestațională a copilului. Cu toate acestea, rata de dezvoltare fizică a unui copil în primele luni și ani de viață este determinată de o combinație de factori - nutriționali, endocrini, genetici. Momentul impactului acestor factori este, de asemenea, important.

Factori prenatali

Curba de creștere a fătului și capacitatea sa de adaptare la diferite influențe în perioadele pre și postnatale sunt determinate genetic din momentul concepției. Creșterea și dezvoltarea fătului sunt influențate atât de genele mamei, cât și ale tatălui, în special de promotorii genei insulinei. Imprimarea genomică a genei factorului de creștere 2 asemănător insulinei afectează formarea interacțiunilor fetoplacentare și, în consecință, furnizarea de nutrienți fătului. Polimorfismul genei pentru receptorii glucocorticoizi poate fi, de asemenea, asociat cu o rată mai mare de creștere a indicatorilor de dezvoltare fizică la sugarii prematuri în copilăria timpurie.

S-a remarcat influența factorilor de risc pentru patologia cerebrală la sugarii prematuri în analiza patologiei somatice la mame, complicațiile sarcinii și nașterii, natura evoluției travaliului

Sănătatea copiilor prematuri

și modalitățile de livrare. Prezența bolilor extragenitale a fost diagnosticată mult mai des la pacienții ai căror copii până în primul an de viață sufereau de leziuni cerebrale severe. La mamele care au născut copii cu tulburări cerebrale severe, de 2 ori mai des comparativ cu pacienții care au născut copii sănătoși, s-a observat patologia sistemului cardiovascular, de 1,5 ori mai des - boli neuroendocrine. Conform datelor noastre, bolile ginecologice, aparent, cresc doar riscul nașterii premature, dar nu afectează rezultatele la sugarii prematuri cu EBMT și VLBW la naștere. Sarcinile multiple sunt un factor de risc pentru întârzierea dezvoltării fizice, cel puțin în primele luni de viață. În cazul sarcinilor multiple în prima lună de viață, copiii adaugă cu 0,7-0,9 g / kg / zi mai puțin decât într-o sarcină cu un singur făt.

Factori intranatali

Dintre factorii de risc intranatali pentru patologia cerebrală la sugarii prematuri, este important să se distingă travaliul rapid, livrarea chirurgicală de urgență în conformitate cu indicațiile absolute ale mamei. Cezariana efectuată pe indicații de urgență contribuie la o creștere a procentului de copii sănătoși, dar nu exclude riscul dezvoltării unei patologii severe. Rolul cezarianei în reducerea patologiei cerebrale necesită studii suplimentare. Se atrage atenția asupra faptului că frecvența operației cezariene predomină în total asupra frecvenței nașterii vaginale atât la sarcinile individuale, cât și la cele multiple, mai ales atunci când gestația este mai mare de 28 de săptămâni. Un istoric de avort spontan a fost de 3 ori mai frecvent la mamele ai căror copii aveau tulburări cerebrale severe până la vârsta de 1-3 ani.

Rezultatul sănătății copiilor este în mare măsură influențat de complicațiile cu

partea fetală: întârzierea creșterii intrauterine, hipoxia cronică intrauterină și infecția intrauterină. Aceste complicații au apărut de 3 ori mai des la copiii cu tulburări cerebrale severe decât la copiii fără devieri în dezvoltarea neuropsihică.

Factori postnatali

Cea mai mare influență asupra dinamicii indicatorilor de sorbție în masă în perioada neonatală la sugarii prematuri este exercitată de:

ELBW la naștere;

Vârsta gestațională<27 нед;

Suport respirator pe termen lung;

Severitatea patologiei concomitente (asfixie, hemoragie intracraniană masivă, displazie bronhopulmonară, enterocolită necrozantă etc.).

Conform datelor noastre, starea de sănătate a copiilor cu vârsta de 1-3 ani se corelează într-o măsură mai mare cu caracteristicile evoluției perioadei neonatale timpurii și a perioadei de neonatalitate. La mamele ai căror copii erau sănătoși până la primul an de viață, bolile somatice (boli infecțioase și inflamatorii, distonie vegetativ-vasculară, tulburări neuroendocrine) au fost detectate de 2 ori mai puțin frecvent.

Dezvoltarea psihomotorie a copiilor profund prematuri

În procesul de dezvoltare intrauterină, celulele creierului sunt deosebit de sensibile la efectele factorilor care pot contribui la formarea consecințelor persistente, uneori ireversibile, care se reflectă, printre altele, asupra sferei emoționale, volitive a copilului și a comportamentului acestuia. Această dispoziție se încadrează în conceptul de programare fetală - un proces din cauza căruia orice influență sau influență a factorilor adverse într-o perioadă critică de dezvoltare

Medic primar

poate avea efecte pe termen lung sau permanente.

Numărul deficiențelor cognitive la copiii prematuri până la vârsta de 2 ani este de 2 ori mai mare decât la copiii pe termen lung. Tacticile de asistență medicală afectează, fără îndoială, rezultatele dezvoltării psihomotorii la copii. Copiii cu EBMT și VLBW la naștere, alăptați în condiții optime, se îngrașă mai bine; au spitalizări mai scurte și displazie bronho-pulmonară mai puțin frecventă. Acești copii au indici mai mari de dezvoltare psihomotorie în conformitate cu scara Bailey la 9 și 12 luni, iar la vârsta corectată de 18 luni, frecvența tulburărilor neurologice și a întârzierii dezvoltării la ei este cu 20-30% mai mică în comparație cu copiii alăptați conform metodelor tradiționale.

La copiii și adolescenții de 8 ani care s-au născut profund prematuri, se constată o scădere a volumului total al substanței cenușii a creierului, sunt prezentate leziuni în diferite părți ale creierului, dimensiuni reduse ale hipocampului, cerebelului, corpului calos, nucleului caudat și talamusului. Aceste date indică faptul că creierul format în timpul dezvoltării unui bebeluș prematur este semnificativ diferit ca structură de creierul format la un copil pe termen lung.

Cea mai dificilă întrebare este cât de prelungit este efectul prematurității profunde și imaturității. Nu există experiență internă care să răspundă la această întrebare, deoarece nu există o cohortă suficient de mare de copii născuți cu EBMT și VLBW și care au vârsta de 8-10 ani. Pentru majoritatea medicilor pediatri care nu sunt asociați cu neonatologia, orice copil prematur este echivalat cu un copil bolnav care are nevoie de supraveghere medicală constantă. Dar este această abordare inerentă chiar problemei prematurității sau este rezultatul îngrijirii medicale iatrogene postnatale?

denia este o întrebare care necesită un studiu special.

Boli ale copiilor prematuri și dezvoltarea acestora

Prezența infecției nosocomiale, enterocolita necrozantă, displazia bronhopulmonară severă, hemoragia intraventriculară sunt factori de risc pentru dezvoltarea fizică afectată la sugarii prematuri cu EBMT și VLBW. Procesul inflamator din organism este însoțit de procese catabolice, același lucru se observă cu afectarea creierului, care determină mecanismele fiziopatologice ale dezvoltării fizice întârziate. Procesul infecțios crește în mod necesar nevoia de nutrienți. Un cerc vicios este caracteristic atunci când, atunci când este imposibil să se mențină o stare nutrițională adecvată, sistemul imunitar suferă și susceptibilitatea la infecții crește.

Influența displaziei bronhopulmonare asupra ratei de dezvoltare fizică la sugarii prematuri

Pentru majoritatea copiilor, ritmul dezvoltării fizice este minim. Acesta este rezultatul unui potențial scăzut de creștere inițială în perioada neonatală la copiii cu vârstă gestațională.<26 нед вследствие энергетического дефицита при искусственной вентиляции легких, больших энергозатратах на легочную вентиляцию. Длительная потребность в кислороде и невозможность перехода на полное энтеральное питание (ЭП) при бронхолегочной дисплазии создают предпосылки для отставания в физическом развитии на протяжении всего периода раннего детства .

Indicatori de dezvoltare fizică la copii și nutriție în primele luni de viață

Abilitatea de a regla tulburările dezvoltării fizice prin schimbarea nutriției este ideea dominantă în furnizarea

Sănătatea copiilor prematuri

nii alăptează bebelușii prematuri profund. Calitatea nutriției unui copil în primele luni de viață are cel mai mare impact asupra formării scheletului, dezvoltării cognitive, parametrilor fizici și sănătății în general.

O corelație stabilă a fost dezvăluită între aportul de aminoacizi și energie în prima săptămână de viață și dezvoltarea psihomotorie: o creștere a conținutului caloric (valoarea energetică) a alimentelor pentru fiecare 10 kcal / kg / zi duce la o creștere a indicelui de dezvoltare psihomotorie cu 18 luni de vârstă corectată cu 4,6 puncte până la scara Bailey. Copiii cu greutate redusă la naștere care nu primesc o cantitate adecvată de aminoacizi și proteine \u200b\u200bimediat după naștere, din cauza predominanței proceselor catabolice, pierd 90-180 mg / kg / zi de azot în urină, care este echivalent cu 0,6-1,2 g / kg proteine \u200b\u200bdin rezerve endogene. Pierderea de proteine \u200b\u200bduce la o scădere nu numai a greutății corporale, ci și a masei musculare, care este importantă la copiii cu tulburări respiratorii și predispune, de asemenea, la o reactivitate scăzută a sistemului imunitar și, prin urmare, la o creștere a morbidității și mortalității.

Rata de creștere a indicatorilor fizici la sugarii profund prematuri este, fără îndoială, asociată cu nutriția lor după externarea din spital. În numărul covârșitor de copii prematuri, până la 40-44 săptămâna de la concepție, rămân trăsăturile metabolice și necesitatea unei cantități crescute de macro și micronutrienți (în special proteine, acizi grași și electroliți) și energie, ceea ce necesită continuarea nutriției îmbogățite, deși momentul acestei abordări este final nedefinit . Un supliment suplimentar de 1 g / kg de proteine \u200b\u200bpe zi crește creșterea în greutate corporală cu 4 g / kg / zi.

Evoluția abordărilor EP la sugarii profund prematuri în ultimii ani include îngustarea contraindicațiilor la debutul său timpuriu, o prioritate exclusivă

laptele matern ca substrat principal și o abordare diferențiată a ratei de creștere a încărcăturii enterale în funcție de gradul de maturitate al copilului, de prezența factorilor de risc și a semnelor de intoleranță la EPO. În același timp, într-o situație favorabilă din punct de vedere clinic, tranziția la EP completă este posibilă încă din 2-3 săptămâni din viața unui copil cu EBMT și VLBW.

Colostrul / laptele mamar exprimat are o prioritate exclusivă ca substrat EP pentru hrănirea copiilor prematuri, chiar dacă cantitatea acestuia în mamă este nesemnificativă. Frecvența enterocolitei necrozante la alăptare este de câteva ori mai mică decât la hrănirea artificială. Copiii care cântăresc mai puțin de 1250 g la naștere, care primesc lapte matern într-o cantitate de\u003e 50% din aportul nutrițional zilnic, trec rapid la volumul complet de EP, prezintă un risc semnificativ mai scăzut de a dezvolta enterocolită necrozantă și punerea în aplicare a procesului infecțios.

La nou-născuții cu o greutate mai mică de 1000 g, care sunt atât alăptați, cât și hrăniți artificial, utilizarea unui produs special - poate fi necesar un supliment proteic pentru a satisface necesarul de proteine \u200b\u200bde 4-4,5 g / kg. Utilizarea fortificatoarelor de lapte matern în perioada neonatală îi permite copilului prematur să i se asigure cantitatea necesară de proteine \u200b\u200bși, de asemenea, contribuie la conservarea pe termen lung a alăptării, care este un aspect important pentru dezvoltarea fizică și psihomotorie a copilului. La hrănirea artificială a bebelușilor prematuri, se utilizează un sistem în două etape, care implică utilizarea a două amestecuri - unul inițial, destinat copiilor mai mici de 1800 g, și unul ulterior (așa-numitul amestec după externare) pentru copiii cu greutatea de 1800 g sau mai mult. Formula adaptată la uscare pentru hrănirea copiilor prematuri acasă are un conținut mai scăzut de proteine \u200b\u200bîn comparație cu

Medic primar

un amestec din prima etapă, dar un conținut mai mare de proteine \u200b\u200bși microelemente (calciu, fosfor etc.) în comparație cu formula obișnuită de lapte adaptat.

Cu toate acestea, ratele de creștere a indicatorilor de dezvoltare fizică la copiii care sunt alăptați și hrăniți artificial diferă. În întreaga perioadă a copilăriei timpurii, copiii hrăniți cu biberonul au o creștere lunară mare în greutate în comparație cu copiii care sunt alăptați, având un risc mai mare de obezitate.

Nutriția insuficientă în perioadele critice de dezvoltare a creierului (în primii 2 ani de viață a unui copil profund prematur) duce la scăderea numărului de celule nervoase din creier și, în consecință, la tulburări de comportament, învățare, memorie. Până la vârsta de 7 ani, copiii care au primit alimente îmbogățite au un indice mai mare de dezvoltare psihomotorie.

Calitatea vieții familiilor cu copii prematuri

Starea psihologică a unei mame care a născut un copil prematur are propriile sale caracteristici. Rezultatele evaluării calității atașamentului prenatal (atașament) la sarcinile care au început patologic s-au dovedit un fapt destul de evident: un risc ridicat de avort spontan este însoțit de o stare de depresie și anxietate situațională. Contextul depresiv al anxietății la ambii părinți inhibă dezvoltarea atașamentului față de copil și afectează starea psihosomatică a copilului și dezvoltarea acestuia.

Nașterea prematură este stresantă pentru părinți și toți membrii familiei. Nașterea prematură a unui copil poate provoca tensiuni în familie, crize familiale. Eficacitatea consilierii de către medici cu privire la sănătatea și dezvoltarea unui copil prematur este în mare măsură determinată de practica psiho-medicală 2.2016-

atitudinea logică a părinților și calitatea îngrijirii medicale pentru copil.

Preocuparea pentru bunăstarea acestor familii este reflectată în numeroase programe de intervenție specializate. Programele de intervenție în cadrul colaborării cu familiile copiilor născuți prematur includ necesitatea de a implica psihologi sau asistenți sociali într-un spital în timpul perioadei de îngrijire medicală.

Tacticile de subestimare a riscurilor de separare a mamei și bebelușului au fost păstrate până de curând. După naștere, un bebeluș profund prematur este de obicei vaccinat din contactul senzorial cu mama datorită necesității de sprijin cardiorespirator și terapie intensivă, inclusiv în secția de asistență medicală. Combinația de factori de deprivare și „stereotipul unui copil prematur” cauzează dificultăți deosebite în dezvoltarea în continuare a relațiilor dintre părinți și un copil prematur. Rudele și personalul medical tind să considere un astfel de copil, până la vârsta școlară, mai fragil, cu riscuri grave de dezvoltare.

Atitudinea mamei unui copil profund prematur față de perspectiva maximă a dezvoltării afectează în mod semnificativ rezultatul: sensibilitatea și capacitatea sa de reacție în interacțiunea cu copilul și, prin urmare, adaptarea acestuia la viața și dezvoltarea postnatală. Dacă mama crede în cele mai bune, caută resurse de răbdare și speranță, acordă atenție dinamicii pozitive de dezvoltare, iar copilul se dezvoltă semnificativ mai bine.

În practica internă, accentul se pune în mod tradițional pe aspectele somatice și neurologice ale evaluării sănătății în perioada timpurie a copilăriei la sugarii profund prematuri, acordând atenție principalelor condiții invalidante: leziuni perinatale severe ale sistemului nervos central, deficit senzorial,

Sănătatea copiilor prematuri

displazie bronhopulmonară, intervenții chirurgicale tipice prematurității profunde. Autorul subliniază factorul semnificativ al spitalizărilor repetate și limitarea activității vitale.

De interes practic este analiza traiectoriei speciale de dezvoltare a copiilor profund prematuri, formarea ulterioară a unor posibilități de reglare a comportamentului și emoțiilor, concentrarea atenției, perseverenței, stăpânirea curriculumului școlar și a altor aspecte în comparație cu colegii. În același timp, este important să înțelegem, iar acest lucru este confirmat de opinia persoanelor născute profund premature, că, în ciuda posibilei păstrări a diferențelor în dezvoltarea fizică / somatică și a sănătății, evaluarea lor a calității vieții nu diferă de cea a colegilor lor.

Concluzie

Desigur, dezvoltarea copiilor profund prematuri depinde de influența multor factori și are anumite tipare. Frecvența și severitatea întârzierii creșterii fetale intrauterine, hipoxia cronică intrauterină, asfixia și tulburările ulterioare ale proceselor de adaptare sunt semnificative din punct de vedere prognostic pentru rezultatul nașterii premature a copiilor cu EBMT și VLBW și afectează semnificativ frecvența abaterilor în starea lor neurologică.

În ciuda tuturor eforturilor neonatologilor, resuscitatorilor și pediatrilor, nu este întotdeauna posibil să se atingă rata optimă de creștere a indicatorilor de creștere în masă la un copil prematur atât în \u200b\u200bperioada neonatală, cât și după externarea din spital, în special pentru copiii cu ELBW la naștere. Rolul nutriției în procesul de alăptare a unui copil profund prematur, influența sa asupra dinamicii creșterii indicatorilor de dezvoltare atât fizică, cât și psihomotorie rămâne factorul dominant.

Analizând rezultatele nașterii premature, trebuie remarcat faptul că cea mai productivă metodă de îmbunătățire a acestora este optimizarea metodelor menite să prelungească sarcina și nașterea. Principiile îngrijirii în etape a bebelușilor prematuri, inclusiv a bebelușilor cu EBMT și VLBW, într-un spital, spital de zi, ambulatoriu, implementate în țara noastră, fac posibilă maximizarea potențialului fizic și psihologic al corpului copilului. Metodele de reabilitare cuprinzătoare sunt încă baza pentru alăptarea copiilor prematuri profund.

Lista de literatură o puteți găsi pe site-ul nostru www.atmosphere-ph.ru

Sănătatea bebelușilor cu greutate extrem de mică și foarte mică la naștere

R.I. Shalina, Yu.V. Vykhristyuk, E.Ya. Karaganova, E.R. Plekhanova, E.V. Lebedev și D.S. Spiridonov

Articolul tratează factorii de risc pentru sănătatea copiilor extrem de prematuri. Factorii de risc ai perioadei prenatale includ complicațiile combinate ale sarcinii, întârzierea creșterii intrauterine, hipoxia cronică, infecția intrauterină. Factorii de risc ai perioadei intranatale includ nașterea vaginală spontană, nașterea rapidă și operația cezariană de urgență datorită indicațiilor absolute din partea mamei. Factorii de risc ai perioadei postnatale includ asfixia la naștere, hemoragiile intracraniene masive și ventilația pulmonară artificială pe termen lung. S-a demonstrat că crește frecvența nașterii copiilor sănătoși. Cu toate acestea, nu exclude dezvoltarea unei patologii severe. Cuvinte cheie: bebeluș extrem de prematur, factori de risc prenatali, factori de risc prenatali, factori de risc postnatali, îngrijirea dezvoltării.

Au fost studiate fondul premorbid al femeilor care au născut copii cu greutate corporală foarte mică și greutate corporală extrem de redusă, starea de sănătate a bebelușilor foarte prematuri, principiile terapiei în unitatea de terapie intensivă și rezultatele pe termen lung ale dezvoltării copiilor din această grupă de greutate. Sunt prezentate tacticile și strategia de îngrijire medicală pentru copiii cu greutate mică la naștere, sunt studiate structura și cauzele dizabilității la un astfel de grup de copii, în funcție de momentul transferului către departamente specializate. Pe parcursul lucrărilor efectuate, s-a constatat că principala cauză a dizabilității la copiii născuți cu greutate corporală foarte mică și extrem de mică este paralizia cerebrală (70%) din întreaga structură a handicapului, urmată de epilepsie (20%) și retinopatie (10%). Modificările identificate dictează necesitatea dezvoltării standardelor pentru a preveni aceste complicații.

catamneză

stare de sănătate

greutate corporală foarte mică și extrem de mică

diagnostice

handicap

paralizie cerebrală

1. Copiii prematuri în copilărie și adolescență: cercetare medicală și psihosocială / А.А. Baranov, V.Yu. Albitsky, S. Ya. Volgina și alții - M., 2001 .-- 188 p.

2. Fedorova L., Vlasova O.A. Afectări cerebrale perinatale la copii cu greutate extrem de redusă la naștere // Anestezie perinatală și terapie intensivă a mamei, fătului și nou-născutului: proceduri de conferință, Ekaterinburg, 1999. - Ekaterinburg, 1999. - P. 381–383.

3. Kurnosov Yu.V., Merzlova NB, Baturin VI, Boris GV. Principalele cauze ale dizabilității la copiii născuți cu greutate corporală foarte mică și extrem de mică în Teritoriul Perm // Perinatologie modernă: organizare, tehnologie și calitate: materiale ale Congresului internațional I de medicină perinatală și al VI-lea Congres anual al specialiștilor în medicină perinatală - M., 2011. - S. 10.

4. Fedorova L.A. Rezultatele neurologice ale afecțiunilor critice din perioada neonatală timpurie la sugarii prematuri cu greutate foarte mică și extrem de mică la naștere: autor. dis. ... Cand. Miere. științe. - SPb., 2003 .-- 21 p.

5. Shabalov N.P. Neonatologie. - SPb.: „Special. lit. ", 1997. - Vol. 1. - 600 p.

Dezvoltarea tehnologiilor pentru copii care alăptează cu greutate foarte mică și extrem de mică la naștere a dus la o scădere semnificativă a mortalității. În același timp, introducerea de noi metode de terapie intensivă și resuscitare a nou-născuților, inclusiv utilizarea echipamentelor respiratorii moderne, utilizarea unor proceduri de diagnostic și terapeutice neinvazive, terapia medicamentoasă modernă a condus la apariția unui număr de boli care nu au fost observate până la mijlocul secolului al XX-lea. Aceasta se referă la o patologie atât de specifică a bebelușilor prematuri, cum ar fi displazia bronhopulmonară, retinopatia bebelușilor prematuri, enterocolita necrozantă, care înrăutățește în mod semnificativ starea copilului atât în \u200b\u200bperioada acută, cât și pe termen lung.

Structura patologiei la copiii cu greutate foarte mică și extrem de mică la naștere care au suferit resuscitare se modifică în funcție de îmbunătățirea metodelor de terapie intensivă. Astfel, utilizarea unui agent tensioactiv a făcut posibilă reducerea severității sindromului tulburărilor respiratorii și a frecvenței displaziei bronhopulmonare; cu toate acestea, frecvența tulburărilor neurologice la copiii din acest grup rămâne ridicată, ceea ce necesită îmbunătățirea în continuare a metodelor de diagnostic precoce și corecția în timp util pentru a îmbunătăți prognosticul dezvoltării lor ulterioare. În literatura periodică, există rapoarte izolate cu privire la studiul rezultatelor pe termen lung ale stării de sănătate a bebelușilor foarte prematuri, în plus, recent, problema calendarului transportului unui copil profund prematur din zonele îndepărtate în centrele specializate a rămas controversată, deoarece orice transport, în special un copil mic, este asociat cu un risc pentru sănătate. , și orice stare nefavorabilă (zgomot, vibrații, sunet etc.) poate provoca modificări grave în sistemul nervos central.

În teritoriul Perm există 51 de municipalități de primul nivel - 42 districte municipale și 6 districte urbane cu o distanță maximă de 350 de kilometri de Perm. Peste 700 de mii de copii trăiesc pe teritoriul teritoriului Perm. În 2011, 36.099 de copii s-au născut în regiune, dintre care 34.124 (94,5%) au fost pe termen lung, 1975 (5,5%) au fost prematuri, 227 (11,5%) s-au născut cu VLBW, 95 (4,8%) cu ENMT.

Scopul lucrării: studierea istoricului de urmărire a copiilor născuți cu greutate corporală foarte mică și extrem de mică în perioada 2000-2009 și evaluarea stării lor de sănătate.

Materiale și metode de cercetare

Au fost efectuate observații la distanță la 64 de copii din 216 examinați la vârsta cuprinsă între 2 și 10 ani de viață, născuți cu VLBW și EBMT. Toți acești copii au fost tratați în unitatea de terapie intensivă neonatală a Spitalului Clinic Regional pentru Copii din Perm (PKDKB).

Analiza dosarelor medicale a 216 sugari prematuri cu greutatea la naștere de la 650-1488 grame cu vârsta gestațională la naștere de la 26 la 34 de săptămâni, care s-au născut cu VLBW și ELBW în maternități din spitalele locale și centrale regionale din teritoriul Perm.

Rezultatele cercetării și discuțiile lor

Din 216 de sugari profund prematuri cu VLBW și EBMT născuți în maternități din spitalele locale și centrale regionale, 64 de copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 10 ani au fost examinați în continuare. 8 copii din 64 născuți (12,5%) au fost observați cu EBMT, 56 copii din 146 (87,5%) au supraviețuit cu VLBW. La studierea istoriei vieții acestor copii, s-a constatat că toți s-au născut în maternități ale spitalelor regionale și centrale din teritoriul Perm, 80 de copii (37,1%) au fost transferați la unitatea de terapie intensivă a Spitalului Clinic Regional pentru Copii din Perm (PKDKB) în prima zi de viață , 136 de copii (62,9%) au fost transferați la o dată ulterioară - 2-22 de zile de viață. Transportul nou-născuților a fost efectuat de echipa Centrului de Resuscitare și Consultare (RCC) al PKDKB. Toți copiii (100%) au fost transportați fără o deteriorare marcată a stării lor și au fost spitalizați în secția de terapie intensivă a PKDKB. După greutatea corporală, au fost identificate două grupuri: nou-născuți cu EBMT - 20 de copii (9,3%), dintre care 12 au supraviețuit (60%), 8 au murit (40%); 196 de pacienți (90,7%) au fost incluși în grupul VLBW, dintre care 146 de copii (73,4%) au fost transferați la următoarea etapă de asistență medicală cu îmbunătățire, 50 au decedat (26,6%).

Rezultatele cercetării au arătat că toate mamele (100% din cazuri) au avut boli somatice (anemie, hipertensiune arterială, gușă endemică, distonie vegetativ-vasculară, gastrită cronică), prezența infecțiilor urogenitale a fost observată în 77,1% din cazuri și ARVI suferite în timpul sarcinii și agravate istoricul obstetric a fost găsit la toate femeile. Cursul sarcinii, creând un risc de hipoxie fetală, a fost stabilit în 75,7% din cazuri. Această frecvență a patologiei sarcinii, aparent, a dus la apariția nașterii premature din cauza tulburărilor stării imuno-endocrine și a încălcărilor relației imunobiologice dintre mamă și făt în condiții de hipoxie cronică.

Toți nou-născuții care se aflau în secția de terapie intensivă au fost supuși unei terapii etiopatogenetice complexe care vizează eliminarea manifestărilor de insuficiență multiplă a organelor, asigurarea unui schimb adecvat de gaze, stabilizarea hemodinamicii centrale și periferice și menținerea unei perfuzii cerebrale adecvate.

Pentru a stabiliza hemodinamica centrală și a menține o presiune de perfuzie cerebrală adecvată, sa efectuat suport volemic și catecolaminic (dopamină, dobutrex, adrenalină). Astfel, 163 copii (75,5%) au utilizat dopamină, 89 (41,2%) - dobutamină, titrarea adrenalinei a fost efectuată în cazuri rare, în special în șocul septic refractar în 7 (3,2%). Utilizarea medicamentelor inotrope a variat de la 1 la 26 de zile, cu o doză inițială de 3 până la 20 μg / kg / min.

Terapia respiratorie a fost efectuată folosind toate metodele moderne utilizate în neonatologie. Ventilația de înaltă frecvență (ventilație mecanică HF) a fost utilizată la 10 nou-născuți (5%) pe fondul insuficienței respiratorii decompensate și a hipoxemiei.

Terapia simptomatică a inclus ameliorarea durerii, prescrierea de medicamente antibacteriene, hemostatice și imunomodulatoare. Principalele medicamente utilizate în unitatea de terapie intensivă au fost medicamentele antibacteriene, antivirale, antifungice. Medicamentele antibacteriene au fost utilizate atât în \u200b\u200bschema de escaladare, cât și în schema de detartrare, în funcție de gravitatea stării copilului, diagnosticul principal și concomitent. Cu o istorie infecțioasă neîncărcată la mamă, a fost inițial utilizată o combinație de cefalosporină a treia generație + aminoglicozide. Schimbarea medicamentelor antibacteriene a fost efectuată în conformitate cu toate criteriile de eficiență a protecției antimicrobiene. În timpul tratamentului, fiecare copil cu VLBW și EBMT a primit 1-5 regimuri de medicamente antibacteriene în diferite combinații. În ceea ce privește frecvența de utilizare, cefalosporinele au fost utilizate cel mai adesea în combinație cu aminoglicozide.

Terapia antivirală a fost utilizată la 136 de copii (62,9%), în ultimii 2 ani am folosit medicamente antivirale atât în \u200b\u200bscop terapeutic, cât și profilactic. Cel mai frecvent utilizat medicament este Viferon. Recent, utilizarea imunoglobulinelor (imunovenină, pentaglobină, prescrisă conform schemelor general acceptate) a intrat în practică. Medicamentele antifungice au fost utilizate la 59 de copii cu VLBW și EBMT (27,3%) cu scop terapeutic și profilactic; pentru profilaxie, un medicament antimicotic a fost prescris dacă copilul a avut leucocitoză pentru o lungă perioadă de timp fără un focar evident de infecție, o lungă perioadă de timp asupra ventilației mecanice, EBMT la naștere. Principalele medicamente au fost diflucanul, amfotericina B.

În grupul de copii cu EBMT, greutatea corporală medie la naștere a fost de 876,75 ± 14,21 g, în momentul transferului - 1321,87 ± 12,54 g, lungimea corpului - 34,87 ± 1,74 cm. minutul a fost de 3,25 ± 1,0 puncte, în minutul 5 scorul s-a schimbat ușor și s-a ridicat la 4,25 ± 0,7 puncte. În acest grup de copii, a existat o spitalizare ulterioară în unitatea de terapie intensivă (5 copii, care s-au ridicat la 62,5%, au fost spitalizați pe parcursul a 7 zile de viață), care a fost asociat cu o afecțiune extrem de gravă la naștere, iar tratamentul unui astfel de copil a fost efectuat la fața locului înainte de stabilizarea statului și apariția criteriilor de transportabilitate. 6 copii (75%) au fost transportați pe ventilație mecanică, 2 copii (25%) pe oxigenoterapie. Modificări semnificative în terapia respiratorie au apărut de la utilizarea medicamentelor tensioactive, toți copiii transportați pentru oxigenoterapie au primit surfactant endotraheal la locul tratamentului și, prin urmare, nu a fost necesară o ventilație invazivă.

La externarea din spital, fiecare copil născut cu EBMT avea în medie 5,5 boli. Principalele diagnostice la externare la copiii pe care i-am observat în urma monitorizării au fost: sindrom de detresă respiratorie la 3 pacienți (37,5%), displazie bronhopulmonară și leziune perinatală a sistemului nervos central (PPCNS) la 2 pacienți, care s-au ridicat la 25%; sepsis neonatal în 1 (12,5%). Cele mai frecvente complicații au fost hemoragiile intraventriculare, lecomalacia periventriculară, care au dus ulterior la dizabilitatea copilului.

Greutatea corporală medie a copiilor născuți cu VLBW a fost de 1295,58 ± 34,72 g, la momentul transferului 1526,73 ± 15,2 g. Ziua de culcare în unitatea de terapie intensivă a PKDKB a acestor copii a fost de 18,9 ± 2,3 zile. Numărul mediu de boli la externare nu a diferit semnificativ în comparație cu copiii născuți cu EBMT. Structura principalelor diagnostice în timpul traducerii a fost prezentată după cum urmează: pneumonie intrauterină de diferite origini la 27 de copii (18,5%), sindrom de detresă respiratorie - la 38 (26%), sepsis neonatal precoce și tardivă - la 8 (5,5%) , infecție intrauterină localizată nediferențiată - la 14 (9,6%), PPCS - la 48 (32,8%), displazie bronhopulmonară - la 6 (4,1%).

Conform grupurilor de sănătate, 6 copii (75%) din opt născuți cu EBMT au fost repartizați în grupa III, grupurile de sănătate II și IV au fost repartizați la 1 copil (12,5). 3 copii (37,5%) au fost recunoscuți ca fiind copii cu dizabilități, principalele motive fiind paralizia cerebrală infantilă (CP) la 2 copii (25%), retinopatia severă la 1 (12,5). Restul copiilor (62,5%) au avut anomalii funcționale ale organelor interne cu un prognostic favorabil al bolii, cum ar fi BPD ușoară, atrofie parțială a nervilor optici, ușoară întârziere în dezvoltarea neuropsihică, patologie de o vârstă fragedă sub formă de anemie, deficit de greutate corporală, oftalmopatologie ...

Rezultatele pe termen lung ale observării a 58 de copii născuți cu VLBW au arătat că principala cauză a dizabilității a fost paralizia cerebrală la 14 pacienți (70% din numărul total de dizabilități), epilepsia și întârzierea neuropsihică severă au fost recunoscute ca fiind cauza dizabilității la 2 copii, respectiv (20%). , pierderea auzului senzorial neural și retinopatia de gradul V au fost diagnosticate în mod egal la 1 copil (5%).

Distribuția pe grupe de sănătate a fost următoarea: II - 15 copii (25,8%) III - 22 (37,9%), IV - 15 (25,8%), V - 4 (10,5%). Astfel, paralizia cerebrală este cea mai frecventă cauză de dizabilitate la sugarii foarte prematuri născuți cu VLBW și EBMT.

Recent, problema momentului transportului unui copil profund prematur din zonele îndepărtate către centrele specializate a rămas discutabilă, deoarece orice transport, în special un copil mic, este asociat cu un risc pentru sănătate și orice stare nefavorabilă (zgomot, vibrații, sunet etc.) poate provoca modificări brute în sistemul nervos central.

Primul grup a inclus 14 copii transportați la departamentul nostru la vârsta primei zile de viață din districtele Teritoriului Perm până la departamentul la naștere în grupul cu VLBW (greutate medie 1276 ± 12,3 g) - 19 copii; în grupul cu EBMT (greutate medie 876 ± 5,4 g) - 2 copii. Vârsta copiilor este cuprinsă între 2 și 9 ani (4,5 ± 1,3 ani).

Evaluarea grupului de sănătate: II - 5 (23,8%), III - 9 (42,9%), IV - 7 (33,3%) - principala cauză a dizabilității este paralizia cerebrală. Structura abaterilor funcționale este prezentată în tabel. 1. După cum urmează din tabel, patologia cea mai frecventă la copiii născuți cu greutate corporală foarte mică și extrem de mică a fost patologia sistemului nervos, dezvoltarea neuropsihică întârziată, hidrocefalia compensată, care nu necesită tratament chirurgical și fără semne de afectare a funcțiilor vitale. Toți acești copii sunt supuși unui control medical regulat de către un medic neuropsihiatric, cu scopul adaptării favorabile. Din partea sistemului cardiopulmonar, există abateri, cum ar fi un defect al septului interventricular în partea musculară. De la bolile de vârstă fragedă, se constată evoluția dermatitei atopice. Din partea sistemului pulmonar, copiii au o evoluție ușoară a BPD, bronșită obstructivă. Din partea organelor vizuale, patologia a fost dezvăluită sub formă de strabism, miopie. Toți copiii pe termen lung și frecvent bolnavi au fost îndrumați către patologia sistemului imunitar.

tabelul 1

Structura abaterilor funcționale ale grupurilor de sănătate II și III, n \u003d 7

Al doilea grup a fost format din 30 de copii transportați pentru o perioadă de 2-7 zile de viață. Vârsta copiilor este cuprinsă între 2 și 10 ani (4,8 ± 1,7 ani). Greutatea corporală la naștere în grupul VLBW (greutate medie 1165 ± 11,4 g) - 27 copii; în grupul cu EBMT (greutate medie 859 ± 5,2 g) - 3 copii. Evaluarea grupului de sănătate: II - 9 (30%), III - 12 (40%), IV - 6 (20%), V - 2 (10%). Disabilitatea a fost stabilită la 10 copii, cauzele cărora au fost: paralizie cerebrală la 5 copii (50%), retinopatie la 2 (20%), surditate la 1 (10%), întârziere severă în dezvoltarea neuropsihică la 2 (20%). Structura abaterilor funcționale este prezentată în tabel. 2.

masa 2

Structura abaterilor funcționale ale grupurilor de sănătate II și III, n \u003d 19

Al treilea grup a inclus copiii duși la centre specializate cu vârsta peste 7 zile. Inițial, acest grup de copii se afla într-o stare extrem de gravă și nu era transportabil din diverse motive. Urmărirea a fost studiată la 16 copii. Copiii aveau între 3 și 11 ani. Dintre copii - cei născuți cu VLBW - 13, cu ELBW - 3. Distribuția pe grupe de sănătate a relevat grupa II în 2 (12,5%), III - în 7 (43,8%), IV - în 3 (8,7%) ), V - în 4 (25%). 7 copii (43,7%) au dizabilități. Motivul principal este paralizia cerebrală. Structura abaterilor funcționale este prezentată în tabel. 3.

Tabelul 3

Structura abaterilor funcționale, n \u003d 9

Motivul principal al dizabilității copiilor născuți cu VLBW și ELBW este afectarea sistemului nervos central de severitate și compensare variabilă. Motivul principal este paralizia cerebrală - 32,7% din numărul total de copii observați în urma monitorizării și 70,8% în structura generală a dizabilității.

1. Principalele cauze ale dizabilității au fost paralizia cerebrală infantilă la 24,1% dintre copii, care au reprezentat 70% din numărul total de dizabilități; epilepsia și întârzierea severă în dezvoltarea neuropsihică au fost recunoscute ca fiind cauza dizabilității, respectiv, la 3,5% dintre copii, care a fost de 20% în structura generală a dizabilității, pierderea auzului senzorial neural și retinopatia de gradul V au fost diagnosticate în mod egal la 1,7% dintre copii - 10% din total.

2. Rezultatele observației pe termen lung au arătat că principala cauză a dizabilității la copiii născuți cu EBMT și VLBW este paralizia cerebrală infantilă, prin urmare, sunt necesare măsuri pentru a reduce această patologie la sugarii prematuri.

3. Cea mai mare proporție la copiii născuți cu EBMT în componența anomaliilor funcționale a fost cauzată de modificări ale sistemului nervos central sub formă de dezvoltare neuropsihică întârziată, hidrocefalie compensată, care necesită în continuare supravegherea unui neurolog pentru o adaptare mai favorabilă și îmbunătățirea calității vieții

4. S-a stabilit o relație directă între rezultatele somatice, neurologice și funcționale nefavorabile la copiii cu greutate extrem de mică la naștere, cu condiții critice ale perioadei neonatale precoce, patologie somatică specifică a mamei.

5. Sarcina principală a îngrijirii de resuscitare este alăptarea cu succes a copiilor cu greutate extrem de mică la naștere, asigurând nu numai supraviețuirea acestora, ci și asigurând o calitate a vieții satisfăcătoare, absența unui handicap.

Recenzori:

Illek Y.Yu., doctor în științe medicale, profesor, șef al Departamentului de boli ale copilăriei, Universitatea de Medicină de Stat Kirov, Kirov;

Krasavina N.A., doctor în științe medicale, profesor asociat al Departamentului de pediatrie FPK și APS, Instituția educațională bugetară de stat pentru învățământul profesional superior "PGMA numită după ac. E.A. Wagner "MH SR RF, Perm.

Lucrarea a fost primită pe 14 februarie 2013.

Referință bibliografică

Merzlova N.B., Kurnosov Yu.V., Vinokurova L.N., Baturin V.I. CATAMNEZĂ DE COPII NAȘTI CU MASĂ DE CORP FOARTE MICĂ ȘI EXTREM DE MIC // Cercetări fundamentale. - 2013. - Nr. 3-1. - S. 121-125;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id\u003d31160 (data accesului: 02/01/2020). Vă aducem în atenție revistele publicate de „Academia de Științe ale Naturii”

Terminologie. Nașterea prematură (nașterea unui copil prematur) este o naștere care are loc înainte de cele 37 de săptămâni complete de sarcină. Vârsta gestațională (vârsta gestațională) este numărată în mod convențional din prima zi a ultimului ciclu menstrual.

Poate fi folosit termenul de vârstă postconceptuală - vârsta totală estimată (adică gestațională și postnatală) a copilului prematur în săptămâni de la începutul ultimului ciclu menstrual al mamei. De exemplu, un copil de 7 săptămâni (1 lună și 3 săptămâni) născut la 25 de săptămâni de gestație este tratat ca un copil post-conceptual de 32 de săptămâni. Într-o situație similară, termenul de vârstă postmenstruală este uneori folosit pentru a descrie aceeași combinație - vârsta gestațională plus vârsta postnatală. Cunoașterea vârstei post-conceptuale a unui copil prematur în activitatea practică este necesară, în special în primele luni de viață, pentru o evaluare corectă a corespondenței stării sale neurologice (o componentă necesară și importantă a caracteristicilor stării generale a unui nou-născut prematur) cu adevărata maturitate a acestui copil. Se știe că tonusul muscular, apariția reflexelor necondiționate ale unui nou-născut și reacțiile comportamentale au diferențe fundamentale în funcție de perioada de dezvoltare din săptămâni.

Conform ordinului Ministerului Sănătății din Rusia nr. 318 din 04.12.92, se recomandă următoarea terminologie:

toți copiii cu greutate corporală<2500 г - это новорожденные с малой массой. Среди них выделяют группы:

2 5 0 0 - 1 5 0 0 g - copii cu greutate mică la naștere (LBW);

1 5 0 0 - 1 0 0 0 g-cu greutate corporală foarte mică (VLBW);

1 0 0 0 g - cu greutate corporală extrem de mică (ELBW).

Pentru ca statisticile interne să fie comparabile cu criteriile internaționale în domeniul perinatologiei, Rusia, luând în considerare recomandările OMS, a trecut la noi criterii, care se reflectă în ordinea menționată anterior. Instituțiile medicale trebuie să înregistreze toți copiii născuți în viață și morți, care au o greutate la naștere de 500 g sau mai mult, o lungime de 25 cm sau mai mult, cu o perioadă de gestație de 22 de săptămâni. și mai mult (indicatori ai industriei). Cu toate acestea, ca și până acum, statisticile de stat ale celor născuți în viață iau în considerare doar copiii de la 28 de săptămâni. gestație și mai mult (greutatea corporală 1 0 0 0 g și mai mult, lungime 35 cm și mai mult). Dintre cei născuți în viață cu o greutate corporală de 5 0 0 - 9 9 9 g, numai acei nou-născuți care au trăit 1 6 8 ore (7 zile) sunt supuși înregistrării la oficiul registrului.

Clasificare. Utilizarea clasificării prematurității pe grade, care a existat anterior în literatura internă, este inadecvată, deoarece împărțirea copiilor în grupuri după greutatea corporală nu reflectă în niciun fel adevăratul grad de prematuritate (greutatea corporală poate să nu corespundă vârstei gestaționale). Dintre copiii prematuri, în 18,6-25% din cazuri (Dementyeva G.M., 1978; Medvedev M.V., 1998), întârzierea creșterii intrauterine apare în tipuri asimetrice și simetrice. În plus, se știe că în grupul de copii cu o greutate mai mică de 2500 g la naștere, fiecare treime este un nou-născut pe termen lung.

În prezent, la stabilirea diagnosticului unui nou-născut prematur, este indicată vârsta gestațională în săptămâni în care s-a produs nașterea (vârsta gestațională a nou-născutului). Acest lucru concretizează situația de bază, vă permite să dați o evaluare corectă a unui copil prematur și să alegeți tactica gestionării acestuia (exemplu de diagnostic: nou-născut prematur - 28 de săptămâni).

Pentru a evalua conformitatea tuturor parametrilor de dezvoltare a unui copil prematur, starea clinică a tuturor sistemelor și organelor sale, în primul rând, este necesar să se cunoască vârsta sa gestațională. Metodele de estimare a vârstei gestaționale sunt prezentate în capitolul III.

Conform raportului dintre greutatea corporală și vârsta gestațională, atât bebelușii pe termen lung, cât și cei prematuri sunt împărțiți în trei grupe:

mare pentru o anumită vârstă gestațională (GWA);

adecvat vârstei gestaționale (GWA);

mic pentru vârsta gestațională (MGV).

Ideea acestei clasificări nu are un interes pur academic, are un sens clinic profund. Fiecare grup are o patologie tipică în perioada neonatală ™. Astfel, distribuția copiilor în grupuri permite prezicerea patologiei fiecărui copil imediat după naștere, ceea ce este deosebit de important în lucrările practice cu copii cu greutate mică la naștere, la care tabloul clinic al diferitelor boli este adesea similar. Prin omiterea acestei părți a datelor despre nou-născut, medicul poate face pași eronați spre înțelegerea patologiei și diagnosticarea bolii. Cel mai tipic exemplu este interpretarea sindromului de excitare și / sau a sindromului convulsiv la copii MGV doar ca o consecință a unei stări post-hipoxice, fără a lua în considerare posibilele lor tulburări metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie) caracteristice copiilor care sunt mici până la momentul sarcinii, care pot provoacă sindromul excitării și necesită acțiuni urgente pentru a preveni deteriorarea sistemului nervos central. Dacă ne bazăm pe această clasificare (în practica mondială, aceasta este întotdeauna utilizată atunci când se pune un diagnostic pentru un nou-născut în orice etapă a sarcinii), diagnosticul de mai sus va fi completat și format astfel: nou-născut prematur - 28 săptămâni, MGV (sau BGV, GBV).

Pentru evaluarea postnatală a conformității dezvoltării fizice a copilului cu vârsta sa gestațională, se utilizează tabele speciale (Tabelul 8.1 și Tabelul 3.16).

Incidența nașterii premature este foarte variabilă. În majoritatea țărilor industrializate din ultimele două decenii, acesta este destul de stabil și se ridică la 5-10% din numărul copiilor născuți. Frecvența prematurului

nașterea la Sankt Petersburg - 7,4-6,7% (1999-2002). În SUA, din 3,7 milioane de copii născuți anual, 10,8% sunt copii născuți cu o greutate corporală mai mică de 2500 g, iar 1,1% sunt născuți mai devreme de 32 de săptămâni. și cu o greutate mai mică de 1 2 5 0 g.

Rata mortalității neonatale a bebelușilor prematuri este mult mai mare decât cea a celor născuți la timp și depinde în mare măsură de eficacitatea asistenței medicale: monitorizarea funcțiilor vitale, regim termic controlat corespunzător, asigurarea suportului respirator, corectarea tulburărilor de acidoză și electrolit, introducerea unei nutriții adecvate, prescripție rațională terapia medicamentoasă și prevenirea infecțiilor.

Rata de supraviețuire a copiilor prematuri depinde direct de perioada de gestație și de greutatea corporală la naștere. Copiii cu o greutate mai mică de 1500 g (mai puțin de 30-31 săptămâni de gestație) reprezintă doar 1% din toate nașterile vii, dar în același timp 70% din decesele din perioada neonatală (cu excepția copiilor cu anomalii congenitale) apar la copiii care cântăresc corp până la 1 5 0 0 g. Odată cu acumularea de experiență în tratamentul intensiv al sugarilor prematuri, se constată o scădere progresivă a ratei mortalității (Tabelul 8.2).

În prezent, acest tabel are o importanță istorică, dar este interesant pentru urmărirea ratei de scădere a mortalității sugarilor prematuri din Statele Unite (Tabelul 8. 2) și compararea acestui indicator cu datele interne (Tabelul 8.3).

În primul rând, trebuie să știi că este normal să fii supărat și deprimat în legătură cu asta. Părinții copiilor prematuri din întreaga lume împărtășesc aceleași sentimente. S-ar putea să fii mângâiat de faptul că nu ești singur. 12,9 milioane de copii din lume se nasc prematur în fiecare an - aceasta reprezintă 10% din toți copiii născuți într-un an pe Pământ. Majoritatea prematurilor se nasc în Africa - 11,9% din toți nou-născuții, în America de Nord - 10,6%, în Australia și Noua Zeelandă - 6,4%, în Europa - 6,2%, în Rusia anual aproximativ 6% din copii se nasc prematuri. Numărul copiilor prematuri crește în fiecare an în întreaga lume. Cu cât se naște mai devreme un copil, cu atât mai puțin timp a reușit să se pregătească pentru viață în afara burticii mamei sale. Unele dintre organele sale încă nu pot funcționa în același mod ca la un bebeluș pe termen lung, prin urmare, imediat după naștere într-un incubator special, acești bebeluși sunt duși la secția de terapie intensivă pentru nou-născuți.

Desigur, gradul de prematuritate poate fi diferit. De obicei, la stabilirea gradului de prematuritate, medicii sunt ghidați nu după greutate, ci după durata sarcinii

Majoritatea bebelușilor se nasc cu un grad ușor de prematuritate - 32-36 săptămâni de sarcină. Aceștia reprezintă aproape 60% din toți copiii prematuri. În zilele noastre, problemele grave la astfel de copii sunt rare, dar, cu toate acestea, probleme de respirație pot apărea din cauza imaturității plămânilor, a problemelor de nutriție. Mulți copii de până la 34-35 de săptămâni de gestație nu pot alăpta singuri și sunt hrăniți printr-un tub de stomac. Unii bebeluși din acest grup nu rețin bine căldura în primele zile după naștere, dar, de regulă, pot fi în pătuț.

Cu mult mai multe probleme apar la copiii născuți la o vârstă gestațională de 28-31 săptămâni. Acești copii sunt întotdeauna observați în incubator, adesea au nevoie de ventilație artificială neinvazivă sau metoda CPAP, astfel de copii nu digeră slab laptele sau formulele, au nevoie de nutriție suplimentară printr-o venă.

Bebelușii născuți cu mai puțin de 28 de săptămâni de gestație necesită îngrijirea cea mai înaltă tehnologie. În ultimii ani, știința nou-născuților - „neonatologie” - a pășit mult înainte în Rusia, în marile centre perinatale care au fost construite în toată țara, se oferă o astfel de asistență și tot mai mulți copii, chiar și acest termen de sarcină, cresc sănătoși și fericiți spre încântarea părinților lor.

Pragul de viabilitate conform criteriilor adoptate de Organizația Mondială a Sănătății este de 22 de săptămâni de gestație. Cu toate acestea, în prezent, cei mai buni indicatori în ceea ce privește supraviețuirea și recuperarea fără complicații invalidante sunt arătați de copiii născuți mai mult de 24-25 săptămâni de gestație.

Să introducem câteva definiții.

Copil prematur - un copil născut când vârsta gestațională este mai mică de 37 de săptămâni întregi, adică înainte de a 260-a zi de sarcină. Adică, de îndată ce vârsta gestațională obstetrică este de 37 de săptămâni, bebelușul devine pe termen lung. Greutatea nu este un factor determinant pentru a determina dacă un copil este la maturitate.

Copil pe termen lung - un copil născut între 37 și 42 de săptămâni de gestație, adică între 260 și 294 de zile de sarcină.

Copil post-termen - UN COPIL născut la 42 de săptămâni de gestație sau mai mult, adică în a 295-a zi de sarcină și mai târziu.

Este greșit să vorbim despre „termenul complet” sau „prematuritatea” unui copil numai pe baza cantității sale. Dintre nou-născuții pe termen lung, există copii cu greutate redusă, iar printre copiii prematuri, există copii cu o greutate comparabilă cu greutatea unui bebeluș pe termen lung.

Varsta gestationala (varsta gestationala) - numărul de săptămâni complete de sarcină care au trecut de la prima zi a ultimei perioade menstruale. Când medicul ia în considerare vârsta ta gestațională obstetrică, nu o ia în calcul din momentul concepției, ci pe baza cuvintelor tale despre prima zi a ultimei menstruații.

Condiții pe care le-ați putea auzi de la medicul dumneavoastră.

Greutate redusă la naștere (LBW) - un copil de orice vârstă gestațională (pe termen lung sau prematur), având o greutate la naștere mai mică de 2500 g.

Greutate corporală foarte mică (VLBW) - un copil de orice vârstă gestațională care are o greutate la naștere mai mică de 1500 g.

Greutate corporală extrem de redusă (ELBW) - un copil de orice vârstă gestațională, cu o greutate la naștere mai mică de 1000 g.

Pentru a înțelege aproximativ gradul de maturare a organelor și sistemelor copilului, au introdus conceptul Epoca post-conceptuală.

Epoca post-conceptuală Este vârsta copilului după naștere, adăugată odată cu vârsta sa gestațională.

De exemplu, bebelușul tău are deja 4 luni și s-a născut la 28 de săptămâni de gestație. Puteți vedea că alți bebeluși, la 4 luni, deja caută jucării sau se răstoarnă. Să vedem care este vârsta reală a bebelușului tău. Adăugând 28 de săptămâni înainte de naștere și 16 săptămâni după naștere, obținem o vârstă post-conceptuală de 44 de săptămâni. După cum știți, termenul de livrare este de obicei de 40 de săptămâni. Deci, de fapt, bebelușul tău are puțin peste o lună. Și, cu siguranță, pentru această vârstă este foarte bine dezvoltat.

Perinatal definit de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) ca perioada de la 22 de săptămâni întregi (154 de zile) de viață intrauterină a fătului până la a 7-a zi de viață inclusiv (168 de ore) de viață extrauterină.

Acest cuvânt provine din cuvântul latin "natus" - naștere și prefixul "peri", care înseamnă "despre"

Perinatal - perioadă perinatală, împărțită în trei perioade

antenatal (lat.ante - before) - prenatal
intrapartum (latină intra - în interior) - direct în timpul nașterii
postnatal (lat.post - după) - până la 7 zile după naștere

Perioada neonatală începe din momentul nașterii și se termină la 28 de zile după naștere.
Perioada neonatală este împărțită în două perioade:

perioada neonatală timpurie (primele 7 zile)
perioada neonatală târzie (8-28 zile de viață extrauterină).

De fapt, întrebarea dacă alăptați sau nu bebelușii prematuri cu o greutate corporală extrem de mică (de la 500 la 1000 de grame) nu mai merită: de anul trecut au fost alăptați fără greș.

S-a schimbat și statutul acestor copii - de exemplu, bebelușii morți cu o astfel de masă nu se mai încadrează în categoria „moarte fetală”, ci în categoria „mortalității infantile”. Înțelegeți că o măsură de responsabilitate complet diferită pentru un medic.

Și zilele trecute, într-unul dintre ziarele din Tatarstan, am dat peste un material dedicat sesiunii de vizită a Consiliului de Stat din Tatarstan. Citez în continuare:

„... În unitatea de terapie intensivă neonatală, unde sunt alăptați copiii prematuri, parlamentarii au început o discuție. "Într-o zi de tratament pentru un astfel de copil", a spus ministrul Farrakhov, arătând spre un mic pacient, "aceasta este întreținerea unui mic spital!" Președintele comitetului, Valentina Lipuzhina, a întrebat tendința creșterii numărului de copii prematuri. Motivul, potrivit ministrului, este sănătatea nu foarte bună a părinților (generația mai în vârstă a ajuns la maternități!), Precum și răspândirea metodelor de inseminare artificială ...

La întrebările deputaților despre câți copii prematuri devin membri cu drepturi depline ai societății în viitor, medicii au răspuns pe larg, spun ei, depinde de vârsta bebelușului. De exemplu, copiii născuți la 22-24 săptămâni de sarcină mor în 98% din cazuri, iar cei care au supraviețuit în 95% din cazuri devin invalizi. Este demn de remarcat faptul că, din ordinul Ministerului Sănătății din Rusia, din 2012, bebelușii născuți după 22 de săptămâni și care cântăresc mai mult de 500 de grame trebuie acum să fie salvați. Farrakhov se va întoarce la acest subiect în raportul său: „datorită„ acestui fapt, rata mortalității infantile a crescut ușor și totuși în 2011 a fost mai bună decât în \u200b\u200bSUA! ”

Să lăsăm în pace „inseminarea artificială” (termen pe care nu îl înțeleg) drept motiv al creșterii numărului de bebeluși prematuri - o altă „sperietoare” pentru mass-media și o „scuză” pentru medici. Sper, la urma urmei, că a fost vorba despre faptul că după FIV se naște un număr mare de copii ca urmare a sarcinilor multiple cu toate dificultățile sale. Să ne oprim asupra subiectului copiilor cu greutate corporală extrem de redusă.

Am scotocit pe internet pe această temă și am dezgropat un discurs la fel de ascuțit al obstetricianului-ginecolog șef din Sankt Petersburg Eduard Ailamazyan. Aceste cuvinte au fost rostite de el în 2011, când Ministerul Sănătății intenționa doar să oblige medicii să îngrijească astfel de copii:

„Din punct de vedere economic, un făt de 22 de săptămâni este o ruină - 3 mii de euro pe zi costă terapie intensivă pentru a-l hrăni. Și durează luni întregi pentru a crește un astfel de copil la o greutate normală. La viitorul congres, vom introduce în rezoluție o propunere de a considera inexpedientă trecerea la înregistrarea nașterii de la 22 de săptămâni, având în vedere oportunitatea economică. Și aceasta este partea „cea mai slabă” a problemei. Este mult mai important ca copiii de 22 de săptămâni să nu trăiască și, dacă o fac, atunci sunt persoane cu dizabilități orbe și surde cu patologii severe. Vom ridica problema luării în considerare a nașterii la 24-25 de săptămâni, când serviciile de resuscitare vor ajuta într-adevăr fătul să se adapteze la mediul extern. Și copilul va crește cel puțin relativ sănătos. Da, fiecare nou-născut ar trebui tratat uman și trebuie să-i oferim îngrijiri paliative - căldură, îngrijire, mâncare. Dar dacă resuscitarea nu are rost, statul va fi sortit costurilor colosale și o populație nesănătoasă. Politica de a păstra viața de dragul vieții este lipsită de milă atât față de copil, cât și de familia sa. Dacă Ministerul Sănătății nu ne aude și nu își schimbă decizia, vom economisi. Și vom salva și vom pleca. Dar atunci ce? Haideți să ne aducem simțul când primim câteva generații de persoane cu dizabilități. Astăzi există atât de multe alte probleme nerezolvate - numărul sarcinilor patologice crește, trebuie să investim în ele, la copiii născuți la vârsta de 28 de săptămâni care vor crește sănătoși. ”

Astăzi știm deja că astfel de declarații nu au împiedicat Ministerul Sănătății să adopte conceptul OMS de alăptare a copiilor prematuri. Cred că aici puteți adăuga „din fericire, nu s-au amestecat”. Și am câteva comentarii cu privire la acest scor.

În primul rând, în ceea ce privește supraviețuirea sugarului, multe depind de experiența și calificările medicilor. De exemplu, într-unul dintre cele mai mari centre perinatale din Statele Unite, s-au realizat următorii indicatori: medicii au reușit să atingă rata de supraviețuire a 33% dintre copiii născuți la 22 de săptămâni (greutate medie 450 g); 58% - la 23 săptămâni (500 g) și 85% - la 24-25 săptămâni de sarcină (600-700 g). Și dacă, după cum spune Farhatov, rata noastră de supraviețuire a sugarilor la 22-24 săptămâni este de 2%, atunci lipsa abilităților adecvate în rândul lucrătorilor medicali joacă un rol important în acest sens; care, de altfel, provine în mare măsură din faptul că în trecut nimeni nu încerca să-i hrănească - au fost anulați automat ca „nu chiriași”. Și acesta nu este un motiv pentru a refuza asistența medicală - acesta este un motiv pentru a dobândi rapid calificările necesare.

Acum despre bani. Da, probabil, din punctul de vedere al statului, este ineficient din punct de vedere economic să aibă grijă de astfel de copii, mai ales că într-adevăr mulți dintre acești copii nu vor putea duce niciodată o viață deplină. Încercați să reamintiți părinților unui anumit copil prematur despre această inadecvare; Cred că te vor sfâșia fără mijloace disponibile. Nu totul în această viață se măsoară prin bani, există și concepte precum umanismul și compasiunea. Și onoare și laudă unui astfel de stat, care, înțelegând componenta economică a acestei probleme, găsește încă o oportunitate de a cheltui bani pe ea. Aici sunt destul de solidar cu colegul meu Ilyas Nuriyev, director general al Clinicii Nuriev din Kazan:

„Problema înregistrării copiilor cu o greutate de 500 de grame este o problemă morală. Statul s-a arătat din nou uman. Desigur, natura nu ar lăsa acest copil să supraviețuiască. Acest lucru ar fi fost imposibil fără ajutorul medicilor. Statul, inițial investind fonduri uriașe în conservarea vieții, înțelege că în viitor va trebui să aibă grijă de acest copil pe viață. Cât de profitabil este pentru stat, nu este de către mine să decid. Dar, ca medic, cred că trebuie să ai grijă de orice copil, acest lucru este normal. Dar acest lucru necesită mulți bani. Înseamnă că statul are acum o astfel de oportunitate "