12.12.2019

Скринінг в перекладі з англійської означає "сортування" - по суті, це обстеження і грає роль "сортувального", розділяючи вагітних жінок на тих, чиї показники вписуються в нормальні рамки, і тих, кому варто зайнятися додатковою діагностикою. Що це за аналіз, і на що здають-беруть кров? Біохімічний скринінг 1 триместру (конкретно 11-13 тижнів) - це комплекс діагностичних заходів, що складається з УЗД і біохімічного аналізу крові.

Він використовується для виявлення ризику розвитку грубих патологій плоду, а також генетичних аномалій і важких вроджених захворювань.

Невідомість лякає, тому спробуємо розібратися в поняттях, щоб на порозі біохімічної частини скринінгу першого третини гестації відчувати себе впевнено і компетентно.

Біохімію крові жінка здає двічі за весь період виношування малюка - на терміни в 11-13 тижнів і 16-20 тижнів. Для цього у пацієнтки натщесерце беруть венозну кров.

Що це показує?

Перший скринінг називають ще "подвійним тестом", так як в ході аналізу в крові визначають два основні показники: ХГЛ і РАРР-А. Спробуємо з'ясувати, що собою представляє кожен з них.

Довідка! Хоріонічний гонадотропін (точніше, його вільна одиниця) - це гормон, що виділяється клітинами хоріона (зародкової оболонки).

Визначається практично відразу після зачаття. Цей показник зростає, досягаючи максимальних значень до закінчення перших трьох місяців . Потім число, що визначає ХГЧ, знижується, зупиняючись на одному значенні після певного терміну гестації.

Довідка! PAPP-A - це білок, що виділяється зовнішнім шаром зародкових клітин.

Протягом всіх дев'яти місяців його кількість повинна збільшуватися пропорційно терміну. Функціонально, PAPP-A відповідальний за реакції імунітету майбутньої матері під час вагітності, до того ж визначає розвиток плаценти і її нормальну роботу.

Відео

Відеоматеріал нижче допоможе скласти уявлення про те, що таке біохімічний скринінг, і навіщо його роблять.

Як роблять?

Підготовка до першого біохімічному скринінгу під час гестації включає в себе кілька етапів:

1. Першим проходиться УЗД - це обов'язкова умова скринінгу, тому що деякі показники аналізу будуть залежати від точного терміну виношування, який і покаже ультразвук.
2. Кров з вени береться строго натщесерце, Краще навіть не пити. Якщо має бути тривале очікування, візьміть з собою невеликий перекус, але поїсти можна буде тільки після забору крові.
3. Напередодні дослідження (а краще за кілька днів до нього) варто обмежити свій раціон, виключивши певні продукти.

дієта

Щоб результат біохімічної частини скринінгу вийшов достовірним, лікарі рекомендують пацієнтам дотримуватися короткочасну дієту напередодні здачі крові.

Найкраще дотримуватися обмежень в харчуванні вже за 3-5 днів до процедури.

Протягом дієти виключіть з раціону:

• солодощі промислового виробництва, особливо шоколад, жувальний мармелад і різнокольорові драже;
• чай, кава, какао;
• рибу, особливо червоних сортів;
• морепродукти;
• соління, консервовані та копчені продукти;
• субпродукти;
• м'ясо.

Якщо жінка приймає препарати, що не грають життєво важливу роль, за кілька днів перед здачею крові їй варто відмовитися від них.

При цьому необхідно проконсультуватися з лікарем.

Вітаміни і деякі інші лікарські засоби можуть вплинути на результати аналізу.

Це може викликати масу хвилювань, непотрібних майбутній мамі.

розшифровка результатів

Особливістю такого показника як ХГЧ є його залежність від терміну гестації.

Таблиця 1. Норми ХГЧ.

Як підвищення, так і зниження ХГЧ говорить про неблагополуччя в розвитку дитини або про деякі станах матері. наприклад, при вагітності двійнятами (трійнею) або важкому токсикозі показники можуть не вписуватися в норму. Підвищення ХГЛ може бути зафіксовано при:

• багатоплідної вагітності;
• синдромі Дауна - найвідомішою з форм геномної патології;
• тяжкому перебігу токсикозу;
• наявності у пацієнтки цукрового діабету.

Знижений ХГЧ може говорити про наявність таких станів, як:

• позаматкова вагітність;
• плацентарна недостатність;
• високий ризик перерваної вагітності;
• синдром Едвардса, який характеризується великою кількістю вад розвитку.

Продовжуємо розшифровку: норми PAPP-A і відхилення від них

При дословной розшифровці з англійської поняття "PAPP-A" перекладається як "протеїн А-плазми, пов'язаний з процесом гестації". Його нормальні значення залежать від терміну.

Таблиця 2. Норми РАРР-А.

Відхилення в показнику PAPP-A мають своє діагностичне значення. Підвищення показника говорить про виношування кількох дітей, а ось зниження може бути наслідком цілого ряду чинників:

• завмирання вагітності;
• високого ризику невиношування;
• дефекту нервової трубки;
• деяких видів трисомії, найвідомішим з яких став синдром Дауна.

Незважаючи на важливість дослідження, за підсумками біохімічного скринінгу діагноз поставити не можна. Відхилення в даних ХГЧ і РАРР-А стають причиною для додаткового обстеження майбутньої мами. Біохімія крові в першому триместрі показаний всім жінкам, які готуються до материнства. Процедури проводяться за бажанням жінки, і лікарі не рекомендують ігнорувати призначені обстеження.

Група ризику

Є пацієнтки, яким особливо важливо провести біохімічний скринінг, так як вони входять в потенційну групу ризику:

• вікової ризик - вагітні старше 30 років (при виношуванні першу дитину) і старше 35 років (при виношуванні другого і подальшого малюка);
• жінки, раніше пережили кілька завмерлих вагітностей або викиднів;
• пацієнтки, на ранньому терміні вагітності самостійно вживали препарати, які несуть небезпеку для нормального формування дитини;
• жінки, які перехворіли на ранніх термінах гестації інфекційними захворюваннями;
• пацієнтки, які мають родичів з генетичними вадами розвитку або захворюваннями;
• жінки, раніше породжували дітей з генетичними аномаліями;
• вагітні, які перебувають у шлюбі з близьким родичем;
• пацієнтки, які зазнали впливу радіації перед зачаттям або ранніх термінах гестації (або такого впливу піддавався чоловік);
• висновок УЗД, яке свідчить про генетичні відхилення.

норма МОМ

Незважаючи на те, що перший біохімічний скринінг називають подвійним, лікуючий лікар визначає три показника. Результат обстеження багато в чому оцінюється саме по МОМ - коефіцієнту, який відповідає за ступінь відхилення даних аналізів конкретної жінки від середньостатистичних показників.

Довідка! Нормальний МОМ - від 0,5 до 2,5 (при виношуванні кількох дітей - до 3,5).

Де зробити і скільки коштує?

На біохімічний аналіз вагітну жінку направляє лікар, і ця процедура безкоштовна. Але якщо вона захоче пройти таке обстеження за власним рішенням, в приватній клініці скринінг обійдеться в 5 - 9 тисяч рублів.

Забір крові відбувається в лабораторії поліклініки, перинатального або діагностичного центру.

висновок

Біохімічний скринінг - процедура не обов'язкова, але вкрай рекомендована до виконання будь-якої вагітної жінкою. Саме цей аналіз дозволяє виявити нехай рідкісні, але потенційно можливі відхилення, щоб вчасно прийняти складне рішення або почати лікувальні процедури.

Пренатальне скринінгове обстеження I триместру складається з двох процедур: ультразвукової діагностики і дослідження крові на можливість генетичних патологій плоду. Нічого страшного в цих заходах немає. Дані, отримані шляхом проведення процедури УЗД і дослідження аналізу крові, порівнюються з нормою для цього періоду, що дозволяє підтвердити хороше або виявити поганий стан плода і визначити якість процесу гестації.

Для майбутньої мами головним завданням є збереження хорошого психоемоційного та фізичного стану. Також важливо дотримуватися приписів акушера-гінеколога, провідного вагітність.

УЗД - тільки одне дослідження скринінгового комплексу. Щоб отримати повну інформацію про здоров'я малюка, лікар повинен перевірити кров майбутньої породіллі на гормони, оцінити результат загального аналізу сечі та крові

Нормативи ультразвукової діагностики I скринінгу

В процесі проведення першого пренатального скринінгу в I-му триместрі лікар УЗД-діагностики особливу увагу приділяє анатомічним структурам плода, уточнює термін гестації (виношування) на підставі фетометричних показників, порівнюючи і з нормою. Найбільш ретельно оцінюється такий критерій, як товщина комірцевого простору (ТВП), тому що це один з основних діагностично значущих параметрів, що дозволяє при проведенні процедури першого УЗД виявити генетичні захворювання плода. При хромосомних аномаліях комірний простір, як правило, розширено. Потижневі норми ТВП наведені в таблиці:

10	1,5 – 2,2
11	1,6 – 2,4
12	1,6 – 2,5
13	1,7 – 2,7

При проведенні УЗД скринінгу першого триместру лікар звертає особливу увагу на будову лицьових структур черепа плода, наявність і параметри кістки носа. На 10-ти тижневому терміні вона вже досить чітко визначається. На 12-ти тижневому - її розміри у 98% здорових плодів становлять від 2 до 3-х мм. Оцінюється і порівнюється з нормою верхньо-щелепної розмір кістки малюка, тому що помітне зменшення показників щелепи по відношенню до норми говорить про трисомії.

На УЗД 1 скринінгу фіксується ЧСС плода (частота серцевий скорочень) і також порівнюється з нормою. Показник залежить від терміну вагітності. Потижневі норми ЧСС вказані в таблиці:

10	161-179
11	153-177
12	150-174
13	147-171

Основними фетометричних показниками на цьому етапі при проведенні процедури УЗД є куприка-тім'яної (КТР) і біпаріетальний (БПР) розміри. Норми їх наведені в таблиці:

10	31-41	14
11	42-49	13-21
12	51-62	18-24
13	63-74	20-28
14	63-89	23-31

Перший скринінг передбачає УЗ-оцінку кровотоку в венозній (Аранція) протоці, так як в 80% випадків його порушення у дитини діагностується синдром Дауна. І тільки в 5% у генетично-нормальних плодів виявляють подібні зміни.

Починаючи з 11-го тижня, з'являється можливість візуального розпізнання сечового міхура при проведенні УЗД. На 12-му тижні при першому УЗД скринінгу оцінюється його обсяг, так як збільшення розмірів сечового міхура - ще одне свідчення загрози розвитку синдрому трисомії (Дауна).

Кров на біохімію найкраще здати в той же день, в який проводиться УЗД скринінг. Хоча це не обов'язкова вимога. Забір крові здійснюється натщесерце. Аналіз біохімічних показників, який проводиться в першому триместрі, націлений на виявлення ступеня загрози виникнення генетичних захворювань у плода. Для цього визначаються наступні гормони і протеїни:

• асоційований з вагітністю протеїн-А плазми (РАРР-А);
• вільний ХГЧ (компонент бета).

Ці показники залежать від тижні вагітності. Діапазон можливих величин досить широкий і корелює з етно-наповненням регіону. По відношенню до середньо- нормального значення для даного регіону рівень показників коливається в наступних межах: 0,5-2,2 МОМ. При розрахунку загрози і розшифровці даних для аналізу береться не просто середнє значення, враховуються всі можливі поправки на анамнестичні дані майбутньої мами. Така скоректована МОМ дозволяє більш повно визначити загрозу розвитку генетичної патології плоду.

Аналіз крові на гормони обов'язково проводиться натщесерце і часто призначається на той же день, що і УЗД. Завдяки наявності нормативів гормональних показників крові, доктор може порівняти результати аналізів вагітної з нормами, виявити недолік або надлишок певних гормоновХГЧ: оцінка ризикових значень

За інформативності вільний ХГЧ (бета-компонент) перевершує загальний ХГЧ в якості маркера ризику генетичної аномалії плода. Норми бета-ХГЧ за сприятливого перебігу гестації наведені в таблиці:

10	25,8 – 181,6
11	17,4 – 130,4
12	13,4 – 128,5
13	14,2 – 114,7

Даний біохімічний показник - один з найбільш інформативних. Це стосується, як виявлення генетичної патології, так і маркування течії процесі гестації і змін, що відбуваються в організмі вагітної жінки.

Нормативи асоційованого з вагітністю протеїну-А плазми

Це специфічний протеїн, який виробляє плацента протягом усього гестаційного періоду. Його зріст відповідає терміну розвитку вагітності, має свої нормативи для кожного періоду. Якщо спостерігається зниження рівня РАРР-А по відношенню до норми - це є підставою запідозрити загрозу розвитку хромосомної аномалії у плода (хвороби Дауна і Едвардса). Норми показників РАРР-А при нормальній гестації вказані в таблиці:

10	0,46 – 3,73
11	0,79 – 4,76
12	1,03 – 6,01
13	1,47 – 8,54

Однак рівень протеїну асоційованого з вагітністю втрачає свою інформативність після 14-го тижня (як маркер розвитку хвороби Дауна), так як після закінчення еого терміну його рівень в крові вагітної, яка виношує плід з хромосомної аномалією, відповідає нормальному показнику - як в крові жінки, що має здорову вагітність.

Опис результатів скринінгу I триместру

Щоб оцінити результати I скринінгу кожна лабораторія використовує спеціалізований комп'ютерний продукт - сертифіковані програми, які налаштовуються для кожної лабораторії окремо. Вони виробляють базовий і індивідуальний розрахунок показників загрози для народження малюка з хромосомною аномалією. Виходячи з цієї інформації, стає зрозуміло, що всі тести краще проходити в одній лабораторії.

Найбільш достовірні прогностичні дані виходять при проходженні першого пренатального скринінгу в I триместрі в повному обсязі (біохімія та УЗД). При розшифровці даних обидва показники біохімічного аналізу розглядаються сочетано:

низькі значення протеїну-А (РАРР-А) і підвищений бета-ХГЧ - загроза розвитку хвороби Дауна у дитини;
низькі показники протеїну-А і знижений бета-ХГЧ - загроза хвороби Едвардса у малюка.
Для підтвердження генетичної аномалії існує досить точна процедура. Однак, це инвазивное дослідження, яке може бути небезпечним, як для матері, так і для дитини. Для уточнення необхідності застосування цієї методики аналізуються дані УЗ-діагностики. У разі наявності луна-ознак генетичної аномалії на УЗ-скане, жінці рекомендується инвазивная діагностика. У разі відсутності УЗД даних, що свідчать про наявність хромосомної патології, майбутній мамі рекомендується повторити біохімію (якщо термін не досяг 14 тижнів), або дочекатися свідчень 2 скринінгового дослідження в наступному триместрі.

Хромосомні порушення розвитку плоду найпростіше виявляються за допомогою біохімічного аналізу крові. Однак якщо на УЗД побоювання не підтвердилися, жінці краще повторити дослідження через деякий час, або дочекатися результатів другого скрінінгаОценка ризиків

Отримана інформація обробляється спеціально створеної для вирішення цього завдання програмою, яка розраховує ризики і дає досить точний прогноз щодо загрози розвитку хромосомних аномалій плода (низький, пороговий, високий). Важливо пам'ятати, що отримана розшифровка результатів - тільки прогноз, а не остаточний вердикт.

У кожній країні кількісні вираження рівнів варіюють. У нас високим рівнем вважається значення менше 1: 100. Це співвідношення означає, що на кожні 100 пологів (при схожих результатах аналізів) 1 дитина народжується з генетичною патологією. Такий ступінь загрози вважається абсолютним показанням для проведення інвазивної діагностики. У нашій країні до порогового рівня відносять загрозу народження малюка з вадами розвитку в діапазоні від 1: 350 до 1: 100.

Граничний рівень загрози означає, що дитина може народитися хворим з ризиком від 1: 350 до 1: 100. При пороговому рівні загрози жінка відправляється на прийом до лікаря-генетика, який дає комплексну оцінку отриманих даних. Лікар, вивчивши параметри і анамнез вагітної, визначає її в групу ризику (з високою його ступенем або низької). Найчастіше доктор рекомендує почекати до проведення скринінгового дослідження II триместру, і потім, отримавши новий розрахунок загроз, знову прийти на прийом для уточнення необхідності проведення інвазивних процедур.

Описана вище інформація не повинна лякати майбутніх мам, також не потрібно відмовлятися від проходження скринінгу першого триместру. Так як більшість вагітних мають невисокий ризик виносити хворого малюка, їм додаткова инвазивная діагностика не потрібно. Навіть якщо обстеження показало погане стану плода, краще дізнатися про цей своєчасно і вжити належних заходів.

Якщо дослідження виявили високий ризик народження хворої дитини, доктор повинен чесно передати цю інформацію батькам. У деяких випадках прояснити ситуацію зі здоров'ям плоду допомагає инвазивное дослідження. При неблагополучних результатах жінці краще перервати вагітність на ранньому терміні, щоб мати можливість виносити здорового ребенкаЕслі отримані несприятливі результати, що робити?

Якщо так сталося, що аналіз показників скринінгового обстеження I-го триместру виявив високу ступінь загрози народження дитини з генетичною аномалією, перш за все, потрібно взяти себе в руки, так як емоції негативно позначаються на виношуванні плоду. Потім приступити до планування подальших дій.

Перш за все, навряд чи варто витрачати час і гроші для проходження повторного скринінгу в іншій лабораторії. Якщо аналіз ризиків показує співвідношення 1: 100, зволікати не можна. Потрібно негайно звернутися до генетика за консультацією. Чим менше часу буде втрачено, тим краще. При таких показниках, швидше за все, буде призначена травматична методика підтвердження даних. На 13-ти тижневому терміні - це буде аналіз біоптату ворсинок хоріона. Після закінчення 13-ти тижнів, можливо, рекомендовано буде провести кордо- або амніоцентез. Аналіз биоптата ворсинок хоріона дає найбільш точні результати. Термін очікування результатів близько 3-х тижнів.

У разі підтвердження розвитку хромосомних аномалій плода, жінці буде рекомендовано штучне переривання вагітності. Рішення, безумовно, залежить від неї. Але якщо прийнято рішення перервати вагітність, то процедуру краще проводити в 14-16 тижнів.

Вам також може бути цікаво:

Процедура, звана «скринінг» (від англ. - screening - просіювання), чомусь викликає тривогу у більшості майбутніх мам, деякі з яких відмовляються від процедури лише тому, що бояться почути неприємну звістку про її результати.

Але ж скринінг, особливо з використанням сучасних комп'ютерних систем і високоточних приладів, це не гадання на кавовій гущі, а можливість зазирнути в майбутнє і дізнатися наскільки ймовірним є те, що через певний час народиться малюк з невиліковним захворюванням.

Для батьків же це можливість заздалегідь вирішити, чи готові вони піклуватися про дитину, якій потрібно колосальну увагу і догляд.

Норми першого скринінгу при вагітності

Скринінг першого триместру, по суті, складається з двох уже знайомих для жінки процедур: УЗД і забору крові на аналіз.

При підготовці до процедур важливо дотримуватися рекомендацій лікаря і постаратися зберігати спокій.

норми УЗД

Під час ультразвукового дослідження фахівець докладно розглядає будову ембріона, уточнює термін вагітності на основі таких показників, як куприка-тім'яної розмір ембріона (КТР) і біпаріентальний розмір голівки плоду (БПР).

А, найголовніше, робить необхідні виміри, інформативні для оцінки стану плода.

Це, перш за все:

1. Товщина комірного простору (ТВП) - найважливіший показник при УЗД для виявлення ризику хромосомних патологій.

Норми для ТВП залежно від віку ембріона

Якщо ТВП перевищує нормальну величину, то це привід підозрювати наявність хромосомної аномалії у плода.

Для визначення цього показника важливо знати точний термін вагітності (в тижнях і днях) і не запізнитися з обстеженням, так як з другого триместру ТВП визначити неможливо.

1. Визначення носової кістки - вона візуалізується вже на 10 - 11 тижні вагітності, а на 12-му тижні вона повинна бути не менше 3-х мм. Це справедливо для 98% здорових ембріонів.
2. Частота серцевих скорочень плода (ЧСС) - в залежності від тижневого терміну вагітності, нормальними показниками вважаються:

Підвищена ЧСС у плода також є одним з ознак наявності синдрому Дауна.

1. Спектр кровотоку в Аранція (венозній) протоці у плода. Реверсна форма хвилі кровотоку зустрічається лише у 5% ембріонів без хромосомних аномалій.
2. Розмір верхньощелепної кістки плода - відставання її в розмірах характерно для ембріонів з трисомія.
3. Обсяг сечового міхура - у віці 12 тижнів сечовий міхур визначається у більшості здорових ембріонів лише з 11-го тижня. Збільшений сечовий міхур є додатковим можливим ознакою синдрому Дауна у плода.

Норми біохімічного аналізу крові

Здавати кров для скринінгового обстеження слід, по можливості, в день проведення генетичного УЗД або, якщо це неможливо, на наступний же день.

В ідеалі, кров на скринінговий тест забирають з ранку натщесерце, в крайньому випадку, не менше ніж, через 4 години після прийому їжі.

У першому триместрі скринінг на виявлення ступеня ризику наявності вад розвитку ембріона складається з оцінки двох показників: вільна β-субодиниця ХЛГ і РАРР-А.

«Розгін» значень зазначених маркерів крові, прийнятних на кожному терміні вагітності (по тижнях) досить широкий і може різнитися в локусах проведення скринінгу в залежності від етнічного складу регіону.

Однак по відношенню до медіані даного регіону - середнього нормального значення для конкретного терміну вагітності - рівень аналізованих показників повинен становити від 0,5 до 2 МОМ.

Причому, при розрахунку ризиків в кожному окремому випадку береться не чиста МОМ, а розрахована з поправкою на анамнез майбутньої мами, т.зв. скоригувати МОМ.

Вільна β-субодиниця ХЛГ

При оцінці ризику розвитку хромосомних захворювань плода аналіз вільної β-ХЛГ більш інформативний, ніж рівень, власне, гормону ХЛГ.

Оскільки причиною зміни ХЛГ у жінки можуть бути стану, не пов'язані з виношуванням малюка (гормональні захворювання, прийом деяких препаратів і т.д.).

Тоді як передбачуване зміна рівня β-субодиниці ХЛГ специфічно для стану вагітності.

При нормально розвивається ембріоні показники вільної β-ХЛГ в крові жінки будуть приблизно такими:

Визначення рівня вільної субодиниці β-ХЛГ на ранніх термінах вагітності несе в собі інформацію не тільки про можливу патології розвитку плода, але і про інших станах вагітності або зміни в організмі жінки.

За умови, що термін вагітності встановлений вірно і, нехтуючи можливістю помилкового результату, причинами невідповідності рівня β-ХЛГ в крові жінки терміну вагітності можуть бути зовсім інші причини, не пов'язані з аномалії в розвитку плоду.

Норми РАРР-А

Специфічний для стану вагітності протеїн виробляється зовнішнім шаром плаценти і спостерігається в крові жінки протягом всієї вагітності.

Рівень його зростає відповідно до терміну вагітності.

Відставання його рівня від норми для конкретного терміну вагітності може виступати як одна з ознак ризику патологій по хромосомному набору плода: синдромів Дауна, Едвардса.

Межі показників РАРР-А в крові пацієнтки при нормально розвивається вагітності

Значення РАРР-А, як маркера хромосомних патологій плода, викликає тривогу при більш низькому, ніж середні в регіоні, значенні (МОМ нижче 0,5). У першому триместрі це може означати ризик розвитку синдромів Дауна, Едвардса.

Треба мати на увазі, що після 14-го тижня вагітності для визначення ризику розвитку синдрому Дауна у плода, рівень РАРР-А не інформативний, тому що порівнюється з показниками здорової вагітності навіть при наявності трисомії по 21 хромосомі.

Розшифровка результатів першого скринінгу

Для оцінки результатів пренатальних скринінгових тестів використовуються сертифіковані комп'ютерні програми, розроблені спеціально для цих цілей і налаштовані для роботи в рідній лабораторії.

Тому, все дослідження повинні бути пройдені в одній установі.

Тільки комбінований скринінг - оцінка даних УЗД в сукупності з аналізом біохімічних маркерів крові - стає запорукою отримання високоточного прогнозу.

Показники подвійного біохімічного тесту, проведеного в першому триместрі вагітності, розглядаються в поєднанні один з одним.

Так, низький рівень РАРР-А в поєднанні з підвищеним рівнем β-ХЛГ в крові жінки, при інших рівних умовах, дає серйозні підстави підозрювати розвиток у плода синдрому Дауна, а в поєднанні зі зниженим рівня β-ХЛГ - ризик розвитку синдрому Едвардса.

В цьому випадку вирішальними для прийняття рішення про направлення жінки на інвазивної діагностики стають дані протоколу УЗД.

Якщо УЗД не виявило патологічних відхилень у плода, то, як правило, майбутній мамі рекомендують пройти повторний біохімічний скринінг, якщо дозволяє термін вагітності, або дочекатися можливості проходження скринінгу другого триместру.

Несприятливі результати першого скринінгу

Дані скринінгу обробляються «розумної» комп'ютерною програмою, яка видає свій вердикт про рівень ризику по розвитку хромосомних патологій у плода: низький, пороговий або високий.

У нашій країні високим вважається значення ризику менше 1: 100. Це означає, що в однієї зі ста жінок з подібними результатами першого скринінгу народжується дитина з вадами розвитку.

І такий ризик є однозначним показанням для проведення інвазивного методу обстеження, щоб з упевненістю в 99,9% діагностувати хромосомні захворювання ембріона.

Граничний ризик означає, що можливість народження дитини з невиліковними відхиленнями у розвитку становить від 1: 350 до 1: 100 випадків.

У цій ситуації, жінці потрібна консультація лікаря-генетика, завдання якого після індивідуального прийому уточнити в групу високого або низького ризику відноситься по виношування плоду з вадами розвитку майбутня мама.

Як правило, генетик пропонує жінці заспокоїтися, почекати і пройти додаткові неінвазивні обстеження в другому триместрі (другий скринінг), після чого запрошує на повторний прийом для розгляду результатів другого скринінгу і визначення необхідності інвазивних процедур.

На щастя, щасливиць, яким скринінг першого триместру показує низький ризик виношування хворої дитини: більш ніж 1: 350, переважна більшість серед майбутніх породіль. Їм додаткові обстеження не потрібні.

Що робити при несприятливих результатах

Якщо за підсумками результатів пренатального скринінгу у майбутньої мами виявився високий ризик народження дитини з вродженими вадами розвитку, то першочерговим завданням для неї стає збереження душевної рівноваги і планування своїх подальших дій.

Майбутні батьки повинні визначити, наскільки важлива для них точна інформація про наявність патологій розвитку майбутньої дитини, і в зв'язку з цим вирішити чи продовжувати обстеження для встановлення точного діагнозу.

Що ж робити при отриманні після першого скринінгу поганих результатів?

• Не слід проводити повторно перший скринінг в іншій лабораторії.

Так ви тільки втратите дорогоцінний час. І вже тим більше не слід чекати другого скринінгу.

• При отриманні поганих результатів потрібно (при ризику 1: 100 і нижче) потрібно негайно звернутися за консультацією до генетика.

• Не слід чекати планового прийому в ЖК і домагатися напрямки або записи до генетику.

Потрібно негайно знайти кваліфікованого фахівця і відвідати платний прийом. Справа в тому, що генетик, швидше за все, призначить вам инвазивную процедуру. Якщо термін ще маленький (до 13 тижнів), то це буде біопсія ворсин хоріона.

• Всім жінкам з високим ризиком народження дитини з генетичними відхиленнями краще пройти саме біопсію ворсин хоріона, так як інші процедури, що дозволяють виявити генотип плоду амніоцентез, кордоцентез проводяться на більш пізніх термінах.

Результати будь-інвазивної процедури слід чекати близько 3 тижнів. Отож, коли ти аналіз платно, то трохи менше.

• Якщо ж аномалії розвитку плода підтверджені, то, в залежності, від рішення сім'ї, доктором може бути виписано направлення на переривання вагітності.

В цьому випадку переривання вагітності буде проводитися на терміні 14-16 тижнів.

А тепер уявіть, якщо ви робите амніоцентез в 16-17 тижнів. Чекаєте ще 3 тижні результатів. А в 20 тижнів вам пропонують перервати вагітність, коли плід вже активно рухається, коли вже настає повне усвідомлення того, що в вашому тілі живе нове життя.

На терміні понад 20 тижнів в хорошій клініці може народитися життєздатну дитину. На терміні понад 20 тижнів не роблять аборти, а проводять штучні пологи за медичними показаннями.

Такі втручання ламають психіку жінки і батька дитини. Це дуже важко. Тому саме на терміні 12 тижнів слід прийняти нелегке рішення - дізнатися істину і зробити аборт якомога раніше. Або взяти народження особливої \u200b\u200bдитини як даність.

Достовірність скринінгів і необхідність їх проведення

Від майбутніх мам в чергах до лікаря в жіночих консультаціях, на тематичних форумах, а часом від самих медиків можна почути досить розхожі думки про доцільність проведення скринінгів при вагітності.

І дійсно. Скрининги мало інформативні. Вони не дають точної відповіді на питання, чи є у вашої дитини генетичні відхилення. Скринінг дає лише ймовірність, а також формує групу ризику.

Результати скринінгу це не діагноз і, тим більше, не вирок.

Перший скринінг дає батькам можливість провести більш точну діагностику і перервати вагітність на малому терміні або максимально підготуватися до появи особливої \u200b\u200bдитини.

Відсутність ризиків щодо розвитку відхилень у розвитку плоду, внаслідок хромосомних патологій, по скринінгу дозволить молодій мамі спокійно доношувати свою вагітність, будучи на 99% впевненою, що її малюка минула біда (бо ймовірність хибнопозитивних результатів по скринінгу незначна).

Спори про необхідність проходження скринінгів, про їх моральний бік, мабуть, вщухнуть не скоро. Однак, відповідаючи на питання про те, чи варто приймати лікарське напрямок на скринінг, майбутні батьки повинні подумки перенестися на кілька місяців вперед і уявити собі ситуацію, що ризики виправдалися.

І лише усвідомивши свою готовність прийняти особливого малюка, мама і тато можуть впевнено писати відмовну або погоджуватися на обстеження.

Практично кожна вагітна жінка щось чула про скринінгу першого триместру вагітності (пренатальний скринінг). Але часто навіть ті, хто його вже пройшов, не знають, для чого конкретно його призначають.

А майбутнім мамам, яким це ще має бути, це словосполучення взагалі іноді здається страшним. А лякає воно лише від того, що жінка не знає, як це робиться, як трактувати потім отримані результати, навіщо це потрібно лікаря. На ці на багато інших питань, що стосуються даної теми, ви знайдете відповіді в цій статті.

Отже, не раз доводилося стикатися з тим, що жінка, почувши незрозуміле і незнайоме слово скринінг, починала малювати в своїй голові жахливі картини, які лякали її, викликаючи у неї бажання, відмовитися від проведення даної процедури. Тому, перше, що ми розповімо вам, що ж означає слово «скринінг».

Скринінг (англ. Screening - сортування) - це різні методи дослідження, які через свою простоту, безпеки та доступності, можуть застосовуватися масово у великих груп осіб, для виявлення ряду ознак. Пренатальний, означає, дородовий. Таким чином, можна дати наступне визначення поняттю «пренатальний скринінг».

Скринінг першого триместру вагітності - це комплекс діагностичних досліджень, що застосовуються у вагітних жінок на певному терміні вагітності, для виявлення грубих пороків розвитку плода, а також наявності або відсутності непрямих ознак патологій розвитку плоду або генетичних аномалій.

Допустимий термін для проведення скринінгу 1 триместру - це 11 тижнів - 13 тижнів і 6 днів (див. Калькулятор розрахунку терміну вагітності по тижнях). Раніше чи пізніше скринінг не проводиться, так як в такому випадку отримані результати не будуть інформативними і достовірними. Найбільш оптимальним терміном вважається 11-13 акушерських тижнів вагітності.

Хто направляється на скринінг першого триместру вагітності?

Згідно з наказом №457 Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації від 2000 року, пренатальний скринінг рекомендується проводити всім жінкам. Відмовитися від нього жінка може, ніхто насильно її не поведе на ці дослідження, але робити це вкрай необачно і говорить лише про неписьменності жінки і недбалому ставленні до себе і перш за все до своєї дитини.

Групи ризику, яким пренатальний скринінг повинен проводитися в обов'язковому порядку:

• Жінки, чий вік 35 років і більше.
• Наявність загрози переривання вагітності на ранніх термінах.
• Самовільний (е) викидень (і) в анамнезі.
• Завмерла (і) або регресує (і) вагітність (і) в анамнезі.
• Наявність професійних шкідливих.
• Раніше діагностовані хромосомні аномалії і (або) пороки розвитку у плода за результатами скринінгу в минулі вагітності, або наявність народжених дітей з такими аномаліями.
• Жінки, які перенесли інфекційне захворювання на ранніх термінах вагітності.
• Жінки, які брали лікарські препарати, заборонені до прийому вагітним, на ранніх термінах вагітності.
• Наявність алкоголізму, наркоманії.
• Спадкові захворювання в сім'ї у жінки або в родині батька дитини.
• Близькоспоріднених зв'язок між матір'ю і батьком дитини.

Пренатальний скринінг на терміні 11-13 тижнів вагітності, складається з двох методів дослідження - це УЗД скринінг 1 триместру і біохімічний скринінг.

Ультразвукове дослідження в рамках скринінгу

Підготовка до дослідження: Якщо УЗД проводиться трансвагинально (датчик вводиться в піхву), то особливої \u200b\u200bпідготовки не потрібно. Якщо УЗД проводиться трансабдоминально (датчик контактує з передньої черевної стінкою), то дослідження проводиться з повним сечовим міхуром. Для цього рекомендується за 3-4 години до нього не мочитися, або за півтори години до дослідження випити 500-600 мл води без газу.

Необхідні умови для отримання достовірних даних УЗД. Згідно з нормами скринінг першого триместру у вигляді УЗД проводиться:

• Не раніше, ніж в 11 акушерських тижнів і не пізніше 13 тижнів і 6 днів.
• КТР (куприка-тім'яної розмір) плода не менш 45 мм.
• Положення дитини має дозволяти лікаря адекватно провести всі виміри, в іншому випадку, необхідно покашляти, порухатися, походити деякий час, щоб плід змінив своє становище.

В результаті УЗД досліджуються такі показники:

• КТР (куприка-тім'яної розмір) - вимірюється від тім'яної кістки до куприка
• Окружність голови
• БПР (біпаріетальний розмір) - відстань між тім'яними буграми
• Відстань від лобової кістки до потиличної кістки
• Симетричність півкуль головного мозку і його структура
• ТВП (товщина комірного простору)
• ЧСС (частота серцевих скорочень) плода
• Довжина плечових, стегнових кісток, а також кісток передпліччя і гомілки
• Розташування серця і шлунка у плода
• Розміри серця і великих судин
• Розташування плаценти і її товщина
• кількість вод
• Кількість судин в пуповині
• Стан внутрішнього зіву шийки матки
• Наявність або відсутність гіпертонусу матки

Розшифровка отриманих даних:

Які патології можуть бути виявлені в результаті УЗД?

За результатами УЗД скринінгу 1 триместру можна говорити про відсутність або наявність наступних аномалій:

• Синдром Дауна - трисомія по 21 хромосомі, найпоширеніше генетичне захворювання. Поширеність виявлення 1: 700 випадків. Завдяки пренатальному скринінгу народжуваність дітей з синдромом Дауна знизилася до 1 1100 випадків.
• Патології розвитку нервової трубки (менінгоцеле, менінгоміелоцеле, енцефалоцеле і інші).
• Омфалоцеле - патологія, при якій частина внутрішніх органів перебуває під шкірою передньої черевної стінки в грижовому мішку.
• Синдром Патау - трисомія по 13 хромосомі. Частота народження в середньому 1: 10000 випадків. 95% народжених дітей з цим синдромом вмирають протягом кількох місяців у зв'язку з важким ураженням внутрішніх органів. На УЗД - прискорене серцебиття плода, порушення розвитку головного мозку, омфалоцеле, уповільнення розвитку трубчастих кісток.
• Синдром Едвардса - трисомія по 18 хромосомі. Частота народження 1: 7000 випадків. Найчастіше зустрічається у дітей, чиї матері старше 35 років. На УЗД спостерігається уражень серцебиття плода, омфалоцеле, не помітні носові кістки, одна пуповинна артерія замість двох.
• Триплоїдія - генетична аномалія, при якій спостерігається потрійний набір хромосом, замість подвійного набору. Супроводжується множинними вадами розвитку у плода.
• Синдром Корнелії де Ланге - генетична аномалія, при якій у плода спостерігаються різні пороки розвитку, а в майбутньому і розумова відсталість. Частота народження 1: 10000 випадків.
• Синдром Сміта-Опіца - аутосомно-рецесивне генетичне захворювання, що виявляється порушенням метаболізму. В результаті чого у дитини спостерігається множинні патології, розумова відсталість, аутизм та інші симптоми. Частота народження в середньому 1: 30000 випадків.

Детальніше про діагностику синдрому Дауна

Головним чином, ультразвукове дослідження на терміні 11-13 тижнів вагітності, проводиться для виявлення синдрому Дауна. Основним показником для діагностики стає:

• Товщина комірного простору (ТВП). ТВП - це відстань між м'якими тканинами шиї і шкірою. Збільшення товщини комірного простору може говорити не тільки про збільшення ризику народження дитини з синдромом Дауна, а й про те, що можливі інші генетичні патології у плода.
• У дітей з синдромом Дауна найчастіше на терміні 11-14 тижнів не візуалізується носова кістка. Контури особи згладжені.

До 11 тижнів вагітності товщина комірного простору настільки мала, що неможливо адекватно і достовірно її оцінити. Після 14 тижнів у плода формується лімфатична система і цей простір може в нормі заповнюватися лімфою, тому вимір також не є достовірним. Частота народження хромосомних аномалій у плода в залежності від товщини комірного простору.

При розшифровці даних скринінгу 1 триместру слід пам'ятати, що один лише показник товщини комірного простору не є керівництвом до дії і не говорить про 100% ймовірності наявності захворювання у дитини.

Тому проводиться наступний етап скринінгу 1 триместру - взяття крові для визначення рівня β-ХГЛ і РАРР-А. Виходячи з отриманих показників, розраховується ризик наявності хромосомної патології. Якщо ризик за результатами цих досліджень високий, то пропонують провести амніоцентез. Це взяття навколоплідних вод для проведення більш точної діагностики.

В особливо важких випадках може знадобитися кордоцентез - взяття пуповиною крові на аналіз. Також можуть використовувати біопсію ворсин хоріона. Всі ці методи є інвазивними і пов'язані з ризиками для матері і плоду. Тому рішення про їх проведення вирішується жінкою і її лікарем спільно, з урахуванням всіх ризиків проведення і відмови від процедури.

Біохімічний скринінг першого триместру вагітності

Проводиться цей етап дослідження обов'язково після УЗД. Це важлива умова, тому що всі біохімічні показники залежать від терміну вагітності аж до дня. Кожен день норми показників змінюються. А УЗД дозволяє визначити термін вагітності з тією точністю, що і необхідна для проведення правильного дослідження. На момент здачі крові, у вас вже повинні бути результати УЗД із зазначеним терміном вагітності виходячи з КТР. Також на УЗД може виявитися завмерла вагітність, регресує вагітність, в такому випадку подальше обстеження не має сенсу.

Підготовка до дослідження

Взяття крові проводиться натщесерце! Небажано навіть пити воду вранці цього дня. Якщо дослідження проводиться занадто пізно, дозволяється випити трохи води. Краще взяти з собою їжу і перекусити відразу після забору крові, ніж порушувати цю умову.

За 2 дні до призначеного дня дослідження слід виключити з раціону всі продукти, які є сильними алергенами, навіть якщо у вас ніколи на них не було алергії - це шоколад, горіхи, морепродукти, а також дуже жирні страви і копченості.

В іншому випадку ризик отримати недостовірні результати значно підвищується.

Розглянемо, про що можуть свідчити відхилення від нормальних показників β-ХГЛ і РАРР-А.

β-ХГЛ - хоріонічний гонадотропін

Цей гормон виробляється хорионом ( «оболонкою» плода), завдяки саме цьому гормону можливе визначення наявності вагітності на ранніх термінах. Рівень β-ХГЛ поступово підвищується в перші місяці вагітності, максимальний його рівень спостерігається в 11-12 тижнів вагітності. Потім рівень β-ХГЛ поступово знижується, залишаючись незмінним протягом другої половини вагітності.

Нормальні показники рівня хоріонічного гонадотропіну, в залежності від терміну вагітності:		Підвищення рівня β-ХГЛ спостерігається в наступних випадках:	Зниження рівня β-ХГЛ спостерігається в наступних випадках:
тижня	β-ХГЛ, нг / мл	синдром Дауна багатоплідна вагітність Токсикоз тяжкого ступеня Цукровий діабет у матері	синдром Едвардса Позаматкова вагітність (але це, як правило, встановлюється ще до біохімічного дослідження) плацентарна недостатність Високий ризик переривання вагітності
10	25,80-181,60
11	17,4-130,3
12	13,4-128,5
13	14,2-114,8

PAPP-A - протеїн-A, асоційований з вагітністю

Це білок, що виробляється плацентою в організмі вагітної жінки, відповідає за імунну відповідь під час вагітності, а також відповідає за нормальний розвиток і функціонування плаценти.

МОМ коефіцієнт

Після отримання результатів, лікар оцінює їх, розраховуючи МОМ-коефіцієнт. Даний коефіцієнт показує відхилення рівня показників у даній жінки від середньої нормальної величини. У нормі МОМ-коефіцієнт становить 0,5-2,5 (при багатоплідній вагітності до 3,5).

Дані коефіцієнта і показників можуть відрізнятися в різних лабораторіях, рівень гормону і білка може бути розрахований і в інших одиницях виміру. Не слід використовувати дані в статті, як норми саме до Вашого дослідження. Необхідно результати трактувати разом з вашим лікарем!

Далі за допомогою комп'ютерної програми PRISCA, з урахуванням всіх отриманих показників, віку жінки, її шкідливих звичок (куріння), наявності цукрового діабету та інших захворювань, ваги жінки, кількості плодів або наявність ЕКО - розраховується ризик народження дитини з генетичними аномаліями. Високий ризик - це ризик менше 1: 380.

приклад: Якщо в висновку зазначено високий ризик 1: 280, це означає, що з 280 вагітних жінок з такими ж показниками, у однієї народиться дитина з генетичною патологією.

Особливі ситуації, коли показники можуть бути іншими.

• ЕКО - значення β-ХГЛ будуть вище, а РАРР-А - нижчі за середні.
• При ожирінні у жінки рівень гормонів може підвищуватися.
• При багатоплідній вагітності β-ХГЛ вище і норми для таких випадків поки не встановлені точно.
• Цукровий діабет у матері може викликати підвищення рівня гормонів.

Загальна інформація

Деякий час назад вагітні жінки і знати не знали про таку процедуру, як пренатальнийабо перинатальний скринінг. Зараз таке обстеження проходять всі майбутні матері.

Що таке скринінг при вагітності, навіщо його проводять і чому так важливі його результати? Відповіді на ці та інші хвилюючі багатьох вагітних жінок питання про перинатальному скринінгуми постаралися дати в даному матеріалі.

Щоб виключити надалі будь непорозуміння представленої інформації, перш ніж перейти безпосередньо до розгляду вище означених тем, варто дати визначення деяким медичним термінам.

Що це таке УЗД скринінг і біохімія материнської сироватки

пренатальний скринінг- це особливий різновид такої на самій-то справі стандартної процедури, як скринінг.Данноекомплексное обстеження складається з УЗД-діагностики і лабораторного дослідження крові, В даному конкретному випадку біохімії материнської сироватки.Виявлення на ранній стадії деяких генетичних відхилень - це і є головне завдання такого аналізу при вагітності, як скринінг.

пренатальний або перинатальний означає допологової, а під терміном скринінг в медицині мається на увазі ряд досліджень великого пласта населення, які проводять для того, щоб сформувати так звану «групу ризику», піддану тих чи інших захворювань.

Буває універсальний або вибірковий скринінг.

Це означає, що скринінгові дослідження роблять не тільки вагітним, але і іншим категоріям людей, наприклад, дітям одного і того ж віку для встановлення характерних для даного періоду життя захворювань.

За допомогою генетичного скринінгу лікарі можуть дізнатися не тільки про проблеми в розвитку малюка, але і вчасно зреагувати на ускладнення в перебігу вагітності, Про які жінка може навіть і не підозрювати.

Найчастіше майбутні матері, почувши про те, що їм належить кілька разів пройти цю процедуру, починають заздалегідь панікувати і хвилюватися. Однак боятися тут нічого, потрібно всього лише завчасно поцікавитися у лікаря-гінеколога, навіщо потрібен скринінг для вагітних, коли і, головне, як робиться ця процедура.

Отже, почнемо, мабуть з того, що стандартно скринінг проводять тричі за всю вагітність, тобто у кожному триместрі. Нагадаємо, що триместр - це період, що складається з трьох місяців.

Скринінг першого триместру вагітності

Що це таке скринінг 1 триместру? Для початку відповімо на поширений питання про те, скільки це тижнів перший триместр вагітності. У гінекології існує тільки два способи для достовірного встановлення терміну при вагітності - календарний і акушерський.

Перший ґрунтується на дні зачаття, а другий залежить від менструального циклу, що передував запліднення. Тому I триместр - це термін, який по календарної методикою починається першим тижнем від зачаття і закінчується чотирнадцятої тижнем.

Згідно з другим способом, I триместр - це 12 акушерських тижнів. Причому в даному випадку термін відраховують від початку останньої менструації. Відносно недавно скринінг не призначали вагітним жінкам.

Однак зараз багато майбутні матері самі зацікавлені в проходженні такого обстеження.

Крім того, Міністерство охорони здоров'я настійно рекомендує призначати дослідження всім майбутнім матерям без винятку.

Правда це робиться добровільно, тому що ніхто насильно не може змусити жінку пройти якийсь б то ні було аналіз.

Варто відзначити, що є категорії жінок, які просто зобов'язані в силу тих чи інших причин пройти скринінг, наприклад:

• вагітні від тридцяти п'яти років і далі;
• майбутні матері, в анамнезі яких є інформація про наявність загрози самовільного викидня;
• жінки, які в I триместрі перенесли інфекційні захворювання;
• вагітні, вимушені за станом здоров'я брати на ранніх термінах заборонені для їхнього економічного становища лікарські засоби;
• жінки, у яких були зафіксовані в попередні вагітності різні генетичні відхиленняабо аномалії в розвитку плоду;
• вже народжували раніше жінки дітей з будь-якими відхиленнямиабо пороками в розвитку;
• жінки, яким поставили діагноз завмерлаабо регресуючим вагітність (Припинення розвитку плода);
• які страждають від наркотичної або алкогольної залежності жінки;
• вагітні, в родині яких або в роду батька майбутньої дитини були зафіксовані випадки спадкових генетичних відхилень.

На якому терміні роблять пренатальний скринінг 1 триместру? Для проведення першого скринінгу при вагітності термін встановлюється в проміжку, починаючи з 11 тижнів до 13 акушерських тижнів вагітності і 6 днів. Раніше вище зазначеного терміну немає сенсу проводити дане обстеження, оскільки його результати будуть неінформативними і абсолютно марними.

Перше УЗД на 12 тижні вагітності жінці роблять не випадково. Оскільки саме на цьому терміні закінчується ембріональнийі починається фетальнийабо плодовийперіод розвитку майбутнього людини.

Це означає, що ембріон перетворюється в плід, тобто відбуваються явні зміни, які говорять про розвиток повноцінного живого людського організму. Як ми говорили раніше, скринінгові дослідження - це комплекс заходів, який складається з ультразвукової діагностики та біохімії крові жінки.

Важливо розуміти, що проведення скринінгового УЗД в 1 триместрі при вагітності відіграє таку ж важливу роль, як і лабораторні дослідження крові. Адже для того, щоб генетики зробили правильні висновки за підсумками обстеження, їм необхідно вивчити як результати УЗД, так і біохімію крові пацієнтки.

У скільки тижнів перший скринінг проводиться, ми поговорили, тепер перейдемо до розшифровки результатів комплексного дослідження. Дійсно важливо більш детально розглянути встановлені медиками норми результатів першого скринінгу при вагітності. Безумовно, дати кваліфіковану оцінку підсумкам аналізу зможе тільки фахівець в цій області, що володіє необхідними знаннями, а головне, досвідом.

Вважаємо, що будь-який вагітній жінці доцільно знати хоча б загальну інформацію про основні показники пренатального скринінгуі їх нормативних значеннях. Адже для більшості майбутніх матерів характерно бути надто недовірливим щодо всього, що стосується здоров'я їх майбутнього чада. Тому їм буде набагато спокійніше, якщо вони будуть заздалегідь знати, чого очікувати від дослідження.

Розшифровка скринінгу 1 триместру по УЗД, норми і можливі відхилення

Всі жінки знають, що при вагітності їм треба буде пройти не один раз ультразвукове дослідження (далі УЗД), яке допомагає лікареві відстежувати внутрішньоутробний розвиток майбутньої дитини. Для того щоб скринінгове УЗД дало достовірні результати, потрібно підготуватися заздалегідь до цієї процедури.

Впевнені, що переважна більшість вагітних знають, як роблять цю процедуру. Однак не зайвим будемо повторити, що існує два види досліджень - трансвагінальний і трансабдомінальний. У першому випадку датчик приладу вводять безпосередньо в піхву, а в другому він контактує з поверхнею передньої черевної стінки.

Фото плода в 13 тижнів вагітності

Для трансвагинального виду УЗД не передбачено ніяких особливих правил підготовки.

Якщо вам належить трансабдоминальное дослідження, то перед процедурою (приблизно протягом 4 годин до УЗД) не слід ходити в туалет «по маленькому», а за півгодини рекомендується випити до 600 мл звичайної води.

Вся справа в тому, що обстеження потрібно проводити обов'язково на заповнений рідиною сечовий міхур.

Для того, щоб лікар отримав достовірний результат УЗД-скринінгу, повинні бути дотримані наступні умови:

• термін проведення обстеження - з 11 по 13 акушерську тиждень;
• положення плоду має дозволяти фахівцеві провести необхідні маніпуляції, в іншому випадку матусі доведеться «вплинути» на малюка, щоб той перекинувся;
• куприка-тім'яної розмір (Далі КТР) не повинен бути менше 45 мм.

Що таке КТР при вагітності на УЗД

При проведенні УЗД фахівець в обов'язковому порядку досліджує різні параметри або розміри плода. Ця інформація дозволяє визначити, наскільки добре малюк сформований, і чи правильно він розвивається. Норми даних показників залежать від терміну вагітності.

Якщо отримана в результаті УЗД величина того чи іншого параметра відхиляється від норми в більшу або меншу сторону, то це вважається сигналом наявності якихось патологій. Куприка-тім'яної розмір - це один з найважливіших первинних показників правильного внутрішньоутробного розвитку плода.

Величину КТР зіставляють з масою плоду і терміном вагітності. Визначають цей показник виміром відстані від кістки тімені дитини до його куприка. за загальним правилом, Чим більше показник КТР, тим більше термін вагітності.

норми КТР

Коли даний показник незначно перевищує або навпаки трохи менше, ніж норма, то для паніки немає причин. Це говорить лише про особливості розвитку даної конкретної дитини.

Якщо величина КТР відхиляється від нормативів в більшу сторону, то це сигналізує про розвиток плода великих розмірів, тобто імовірно вага дитини при народженні буде перевищувати усереднені норми в 3-3,5 кг. У випадках, коли КТР істотно менше нормативних значень, це може бути ознакою того, що:

• вагітність не розвивається як слід, в таких випадках лікар повинен уважно перевірити серцебиття плода. Якщо він загинув в утробі, то жінці потрібна термінова медична допомога ( вишкрібання маткової порожнини), Щоб запобігти можливій загрозі здоров'ю ( розвиток безпліддя) І життя ( інфекція, кровотеча);
• організм вагітної виробляє недостатню кількість гормонів, як правило, прогестерону, Що може привести до мимовільного викидня. У таких випадках лікар призначає пацієнтці додаткове обстеження і виписує ліки, що містять гормони ( Утрожестан, Дюфстон);
• мати хворіє інфекційними захворюваннями, В тому числі венеричними;
• у плода є генетичні відхилення. У таких ситуаціях лікарі призначають додаткові дослідження поряд з біохімічним аналізом крові, Який є частиною першого скринінгового аналізу.

Варто також підкреслити, що нерідко бувають випадки, коли низький КТР говорить про неправильно встановленому терміні вагітності. Це відноситься до варіанту норми. Все що потрібно жінці в такій ситуації - це пройти повторне УЗД обстеження через деякий час (зазвичай через 7-10 днів).

БПР плода (біпаріетальний розмір)

Що це таке БПР на УЗД при вагітності? При проведенні ультразвукового дослідження плоду в першому триместрі лікарів цікавлять всі можливі характеристики майбутньої дитини. Оскільки їх вивчення дає фахівцям максимум інформації про те, як відбувається внутрішньоутробний розвиток маленького чоловічка і чи все в порядку з його здоров'ям.

Що ж це таке БПР плода? Для початку розшифруємо медичну абревіатуру. БПР - це біпаріетальний розмір голови плода, Тобто відстань між стінками тім'яних кісток черепа, По-простому розмір голови. Даний показник вважається одним з основних для визначення нормального розвитку дитини.

Важливо відзначити, що БПР показує не тільки, наскільки добре і правильно розвивається малюк, але і допомагає лікарям підготуватися до майбутнього розродження. Оскільки якщо розмір головки майбутньої дитини відхиляється від норми в більшу сторону, то він просто не зможе пройти по родових шляхах матері. У таких випадках призначають планове кесаревого розтину.

Таблиця норм БПР по тижнях

Коли БПР відхиляється від встановлених норм, це може свідчити:

• про наявність у плода таких несумісних з життям патологій, як мозкова грижа або пухлина;
• про досить великому розмірі майбутньої дитини, якщо та інші основні параметри плода випереджають встановлені нормативи розвитку на кілька тижнів;
• про стрибкоподібному розвитку, яке через деякий час прийде в норму, за умови, що інші основні параметри плода вписуються в норми;
• про розвиток у плода гідроцефалії головного мозку, Що виникла внаслідок наявності інфекційних захворювань у матері.

Відхилення даного показника в меншу сторону говорить про те, що мозок малюка розвивається неправильно.

Товщина комірного простору (ТВП)

ТВП плода - що це таке? комірний простір у плода або розмір шийної складки - це місце (точніше довгасте освіту), що знаходиться між шиєю і верхньої шкірної оболонкою тіла немовляти, в якому спостерігається скупчення рідини. Дослідження даної величини проводять при скринінгу першого триместру вагітності, оскільки саме на цьому терміні є можливість вперше виміряти ТВП, а потім його проаналізувати.

Починаючи з 14 тижня вагітності, дане утворення поступово зменшується в розмірі і до 16 тижня практично зникає з видимості. Для ТВП також встановлені певні норми, які знаходяться в прямій залежності від терміну вагітності.

Наприклад, норма товщини комірного простору в 12 тижнів не повинна виходити за межі діапазону від 0,8 до 2,2 мм. Товщина комірного просторув 13 тижнів повинна знаходитися в проміжку від 0,7 до 2,5 мм.

Важливо відзначити, що для даного показника фахівці встановлюють усереднені мінімальні значення, відхилення від яких говорить про стоншенні комірного простору, що так само, як і розширення ТВП вважається аномалією.

Таблиця ТВП плода по тижнях

У разі якщо даний показник не відповідає зазначеним у вище наведеній таблиці нормам ТВП в 12 тижнів і в інші терміни вагітності, то такий результат, швидше за все, говорить про наявність наступних хромосомних відхилень:

• трисомия 13, Захворювання, відоме як синдром Патау,що характеризується присутністю в клітинах людини додаткової 13 хромосоми;
• трисомія по 21 хромосомі,відома всім як синдром Дауна, Генетичне захворювання людини, при якому каріотип(Тобто повний набір хромосом) представлений замість 46 хромосомами 47-ю;
• моносомия по X-хромосомі, Геномної захворювання, назване на честь відкрили його вчених синдромом Шерешевського-Тернера,для нього характерні такі аномалії фізичного розвитку, як низькорослість, а також статевий інфантилізм (незрілість);
• трисомія по 18 хромосомі- це хромосомна хвороба. для синдрому Едвардса(Друга назва даного захворювання) характерна множинність вад розвитку, несумісних з життям.

трисомія - це варіант анеуплоїдія, Тобто зміни кариотипа, При якому в клітці людини є додаткова третя хромосома замість нормального диплоидного набору.

моносомія - це варіант анеуплоїдія (хромосомні відхилення), При якому в хромосомному наборі відсутні хромосоми.

Які норми для трисомия 13, 18, 21встановлені при вагітності? Трапляється так, що в процесі поділу клітин відбувається збій. Це явище отримало в науці назву анеуплоїдія. трисомія - це одна з різновидів анеуплоїдія, при якій замість пари хромосом в клітині присутня зайва третя хромосома.

Іншими словами дитина успадковує від своїх батьків додаткову 13, 18 або ж 21 хромосому, яка в свою чергу тягне за собою генетичні відхилення, що перешкоджають нормальному фізичному та розумовому розвитку. синдром Дауназа статистикою - це найбільш часто зустрічається захворювання, обумовлене присутністю 21 хромосоми.

Діти, народжені з синдромами Едвардса,так само як і у випадку з синдромом Патау, Зазвичай не доживають до року, на відміну від тих, кому не пощастило народитися з синдромом Дауна. Такі люди можуть доживати до глибокої старості. Однак таке життя швидше можна назвати існуванням, особливо в країнах пострадянського простору, де цих людей вважають ізгоями і намагаються уникати і не помічати їх.

Для того, щоб виключити подібні аномалії, вагітні жінки, особливо з групи ризику, повинні в обов'язковому порядку проходити скринінг-обстеження. Дослідники стверджують, що розвиток генетичних відхилень знаходиться в прямій залежності від віку майбутньої матері. чим молодше жінка, Тим менш імовірно, що у її дитини будуть виявлені які-небудь аномалії.

Для встановлення трисомії в першому триместрі вагітності проводиться вивчення комірного простору плода за допомогою УЗД. Надалі вагітні періодично здають аналіз крові, в якому для генетиків найбільш важливими показниками є рівень альфа-фетопротеїну (АФП), ингибина-А, лХГ (ХГЧ) та естріолу.

Як згадувалося раніше, ризик наявності генетичних відхилень у дитини залежить в першу чергу від віку матері. Однак бувають випадки, коли трисомия фіксується і у молодих жінок. Тому лікарі при скринінгу вивчають всі можливі ознаки аномалій. Вважається, що досвідчений фахівець з УЗД може виявити проблеми вже під час першого скринінгового обстеження.

Ознаки синдромів Дауна, а також Едвардса і Патау

Для трисомії 13 характерно різке зниження рівня PAPP-A (ПАПП, Асоційований з вагітністю протеїн (білок) А-плазми). Також маркером даного генетичного відхилення є знижений або підвищений ХГЧ. Ті ж самі параметри грають важливу роль і в визначення наявності у плода синдрому Едвардса.

Коли немає ризику трисомії 18, нормальні показники PAPP-A і b-ХГЛ (вільна бета субодиниця ХГЛ)фіксуються в біохімічному аналізі крові. Якщо дані величини відхиляються від нормативів, встановлених для кожного конкретного терміну вагітності, то, швидше за все, у дитини будуть виявлені генетичні вади розвитку.

Важливо відзначити, що в разі, коли при проведенні першого скринінгу фахівець фіксує ознаки, що вказують на ризик трисомії, Жінку направляють на подальше обстеження і на консультацію до генетикам. Для постановки остаточного діагнозу майбутньої матері доведеться пройти такі процедури, як:

• біопсія хоріона, Тобто отримання зразка тканин хоріона для діагностики аномалій;
• амніоцентез - це пункція амніотичної оболонки для отримання зразка навколоплідних вод з метою їх подальшого вивчення в лабораторії;
• плацентоцентез (біопсія плаценти), При цьому инвазивном методі діагностики фахівці відбирають зразок плацентарної тканини за допомогою спеціальної пункційної голки, якою проколюють передню черевну стінку;
• кордоцентез, Метод діагностики генетичних відхилень в період вагітності, при якому аналізу піддається пуповинна кров плоду.

На жаль, якщо вагітна жінка пройшла будь-яка з перерахованих вище досліджень і поставлений при проведенні біоскринінгу і УЗД діагноз про присутність у плода генетичних відхилень був підтверджений, лікарі запропонують перервати вагітність. Крім того, на відміну від стандартних скринінгових досліджень дані інвазивні методи обстеженняможуть спровокувати ряд важких ускладнень аж до самовільного викидня, тому до них лікарі вдаються в досить рідкісному кількості випадків.

Носова кістка в 12 тижнів, таблиця норм

носова кістка - це трохи подовжена, чотирикутна, опукла спереду парна кістка особи людини. При першому скринінгу на УЗД фахівець визначає довжину кістки носа малюка. Вважається, що при наявності генетичних відхилень дана кістка розвивається неправильно, тобто її окостеніння відбувається пізніше.

Тому, якщо носова кістка відсутня або її розмір занадто малий при проведенні першого скринінгу, то це говорить про можливу наявність різних аномалій. Важливо наголосити на тому, що вимірюють довжину кістки носа в 13 тижнів або в 12 тижнів. При скринінгу в 11 тижнів фахівець перевіряє тільки її наявність.

Варто підкреслити, що при невідповідності розміру кістки носа до встановлених норм, але при відповідно інших основних показників, причин для занепокоєння насправді немає. Такий стан речей може бути обумовлено індивідуальними особливостями розвитку саме цього конкретного дитини.

Частота серцевих скорочень (ЧСС)

Такий параметр, як ЧСС відіграє важливу роль не тільки на ранніх термінах, але і протягом всієї вагітності. Постійно вимірювати і стежити за частотою серцебиття плода необхідно вже тільки для того, що б вчасно помітити відхилення і, якщо знадобиться, врятувати життя малюка.

Цікаво те, що хоча міокард (серцевий м'яз) починає скорочуватися вже на третьому тижні після зачаття, почути серцебиття можна тільки починаючи з шостої акушерської тижні. Вважається, що на початковому етапі розвитку плода, ритм його серцевих скорочень повинен відповідати пульсу матері (в середньому це 83 удари на хвилину).

Однак уже на першому місяці внутрішньоутробного життя число серцевих скорочень малюка буде поступово збільшуватися (приблизно на 3 удари на хвилину кожну добу) і вже до дев'ятому тижні вагітності досягне 175 ударів в хвилину. Визначають ЧСС плода за допомогою УЗД.

При проведенні першого УЗД фахівці звертають увагу не тільки на частоту серцебиття, а й дивляться, як розвивається серце малюка. Для цього використовують так званий чотирикамерний зріз, Тобто методику інструментальної діагностики вад розвитку серця.

Важливо підкреслити, що відхилення від нормативів такого показника, як ЧСС свідчить про присутність вад у розвитку серця. Тому лікарі ретельно вивчають на зрізі будова передсердьі серцевих шлуночків плода. У разі виявлення будь-яких відхилень фахівці направляють вагітну на додаткові дослідження, наприклад, на ехокардіографію (ЕКГ) з допплерографией.

Починаючи з двадцятого тижня, лікар-гінеколог жіночої консультації буде прослуховувати серце дитини при мощі спеціальної трубки при кожному плановому відвідуванні вагітної. Така процедура, як аускультація серцяне застосовується на більш ранніх термінах з огляду на її неефективності, тому що у лікаря просто не виходить почути серцебиття.

Однак у міру розвитку малюка, його сердечко буде прослуховуватися з кожним разом все виразніше. Аускультація допомагає гінеколога визначити положення плода в утробі. Наприклад, якщо серце краще прослуховується на рівні пупка матері, то дитина знаходиться в поперечному положенні, якщо зліва пупка або нижче, то плід в головному передлежанні, А якщо вище пупка, то в тазовому.

З 32 тижня вагітності для контролю серцебиття використовують кардиотокографию(скорочено КТР). При проведенні вище перерахованих видів обстежень фахівець може зафіксувати у плода:

• брадикардию, Тобто аномально низьку частоту серцебиття, Яка зазвичай носить тимчасовий характер. Це відхилення може бути симптомом наявності у матері аутоімунних захворювань, анемії, гестозу, А також стискання пуповини, коли майбутня дитина не отримує достатньо кисню. Причиною брадикардії можуть стати і вроджені вади серця, Щоб виключити або підтвердити даний діагноз жінку в обов'язковому порядку відправляють на додаткові обстеження;
• тахікардію, Тобто висока частота серцебиття. Таке відхилення фахівці фіксують вкрай рідко. Однак, якщо ЧСС набагато вище, ніж передбачено нормами, то це говорить про гіпертиреозі у матері або гіпоксії, розвитку внутрішньоутробних інфекцій, анемії і генетичних відхиленнях у плода. Крім того, на ЧСС можуть впливати медичні препарати, які приймає жінка.

Крім вище розглянутих характеристик при проведенні першого скринінгового ультразвукового дослідження фахівці також аналізують дані:

• про симетричності півкуль головного мозку плода;
• про розміри окружності його голови;
• про відстань від потиличної до лобової кістки;
• про довжину кісток плечей, стегон і передпліччя;
• про будову серця;
• про розташування і товщині хоріона (плаценти або «дитячого місця»);
• про кількість вод (навколоплідних);
• про стан зіва шийка матки матері;
• про кількість судин в пуповині;
• про відсутність або наявність гіпертонусу матки.

В результаті проведення УЗД крім уже розглянутих вище генетичних відхилень ( моносомия або синдром Шерешевського-Тернера, трисомія по 13, 18 і 21 хромосме, а саме синдроми Дауна, Патау і Едвардса) Можуть бути виявлені наступні патології в розвитку:

• нервової трубки, Наприклад, порок розвитку хребта (менінгоміелоцеле і менінгоцеле) або черепно-мозкова грижа (енцефалоцеле);
• синдром Корне де Ланге, Аномалія, при якій фіксуються множинні вади розвитку, що тягнуть за собою як фізичні відхилення, так і розумову відсталість;
• триплоїдія, Генетичний порок розвитку, при якому в хромосомному наборі відбувається збій, як правило плід при наявності такої патології не виживає;
• омфалоцеле, ембріональна або пуповинна грижа,патологія передньої черевної стінки, при якій деякі органи (печінка, кишечник і інші) розвиваються в грижовому мішку поза черевної порожнини;
• синдром Сміта-Опіца, Генетичне відхилення, яке зачіпає процеси метаболізму, Що надалі призводить до розвитку безлічі важких патологій, наприклад, аутизму або розумової відсталості.

Біохімічний скринінг 1 триместру

Поговоримо більш детально про другий етап комплексного скринінгового обстеження вагітних. Що це таке біохімічний скринінг 1 триместру, і які норми встановлені для основних його показників? Насправді, біохімічний скринінг- це не що інше, як біохімічний аналіз крові майбутньої матері.

Дане дослідження проводять тільки після УЗД. Це обумовлено тим, що завдяки ультразвуковому обстеженню лікар встановлює точний термін вагітності, від якого безпосередньо залежать нормативні значення основних показників біохімії крові. Отже, пам'ятайте, що йти на біохімічний скринінг потрібно тільки з результатами УЗД.

Як підготуватися до першого скринінгу при вагітності

Про те, як роблять, а головне, коли роблять скринінгове УЗД, ми говорили вище, тепер варто звернути увагу на підготовку до здачі біохімічного аналізу. Як і у випадку з будь-яким іншим аналізом крові, до даного дослідження потрібно готуватися завчасно.

Якщо ви хочете отримати достовірний результат біохімічного скринінгу, то доведеться в точності дотримуватися наступних рекомендацій:

• кров для проведення біохімічного скринінгу здають строго натщесерце, лікарі не рекомендують навіть пити просту воду, не кажучи вже про будь-якої їжі;
• за кілька днів до скринінгу слід змінити свій звичний раціон харчування і почати дотримуватися дієти, що щадить, при якій можна їсти надто жирні і пряні страви (щоб не підвищувався рівень холестерину), А також морепродукти, горіхи, шоколад, цитрусові фрукти та інші продукти-алергени, навіть якщо у вас раніше не було алергічної реакції на що-небудь.

Неухильне дотримання даних рекомендацій дозволить отримати достовірний результат біохімічного скринінгу. Повірте, краще потерпіти якийсь час і відмовитися від своїх улюблених ласощів, щоб потім не переживати з приводу підсумків аналізу. Адже будь-яке відхилення від встановлених норм лікарі будуть трактувати як патологію в розвитку малюка.

Досить часто на всіляких форумах, присвячених вагітності та пологах, жінки розповідають про те, як очікувані з таким хвилюванням результати першого скринінгу виявлялися поганими, і вони були змушені робити всі процедури заново. На щастя, в результаті вагітні отримували хороші новини про стан здоров'я своїх малюків, оскільки скориговані результати говорили про відсутність будь-яких відхилень у розвитку.

Вся справа була в тому, що майбутні матерів не підготувалися, як слід до проходження скринінгу, що в підсумку призвело до отримання недостовірних даних.

Уявіть, скільки нервів було витрачено і пролито гірких сліз, поки жінки чекали нових результатів обстеження.

Такий колосальний стрес не проходить безслідно для здоров'я будь-якої людини, а тим більше для вагітної.

Біохімічний скринінг 1 триместру, розшифровка результатів

При проведенні першого біохімічного скринінгового аналізу головну роль в діагностуванні будь-яких відхилень у розвитку плоду грають такі показники, як вільна β-субодиниця хоріонічного гонадотропіну людини (далі ХГЧ), а також PAPP-A (плазмовий протеїн А, пов'язаний з вагітністю). Розглянемо докладніше кожен із них.

PAPP-A - що це таке?

Як згадувалося вище, PAPP-А - це показник біохімічного аналізу крові вагітної, який допомагає фахівцям встановити на ранньому терміні наявність генетичних патологій розвитку плоду. Повна назва цієї величини звучить як pregnancy associated plasma protein A, Що в дослівному перекладі на російську мову означає - асоційований з вагітністю плазмовий протеїн А.

Саме білок (протеїн) А, що виробляється при вагітності плацентою відповідає за гармонійний розвиток майбутньої дитини. Тому такий показник, як рівень PAPP-A, обчислений в 12 або в 13 тижнів при вагітності вважається характерним маркером для визначення генетичних аномалій.

В обов'язковому порядку пройти аналіз для перевірки рівня PAPP-A слід:

• вагітним у віці старше 35 років;
• жінкам, які раніше народжували дітей з генетичними відхиленнями у розвитку;
• майбутнім матерям, в родині яких є родичі з генетичними відхиленнями у розвитку;
• жінкам, які перенесли такі захворювання, як цитомегаловірус, краснуху, герпесабо гепатит незадовго до вагітності;
• вагітним, у яких були ускладнення або мимовільні викидні раніше.

Нормативні значення такого показника, як PAPP-A залежать від терміну вагітності. Наприклад, норма PAPP-A в 12 тижнів становить від 0,79 до 4,76 мед / мл, а в 13 тижнів - від 1,03 до 6,01 мед / мл. У випадках, коли в результаті тесту даний показник відхиляється від норми, лікар призначає додаткові дослідження.

Якщо аналіз виявив низький рівень PAPP-A, то це може говорити про наявність хромосомних відхиленьв розвитку дитини, наприклад, синдрому Дауна,такжеето сигналізує про ризик мимовільного викидня і регресує вагітності. Коли даний показник підвищений, то це, швидше за все, результат того, що лікар не зміг розрахувати правильно термін вагітності.

Саме тому біохімію крові здають тільки після проведення УЗД. Однак високий PAPP-A може свідчити і про ймовірність розвитку генетичних аномалій у розвитку плоду. Тому при будь-якому відхиленні від норми лікар направить жінку на додаткове обстеження.

Вчені дали таку назву даного гормону невипадково, оскільки саме завдяки йому можна достовірно дізнатися про вагітність вже на 6-8 день після того, як відбулося запліднення яйцеклітини.Примітно те, що ХГЧ починає вироблятися хорионом вже в перші години вагітності.

Причому його рівень стрімко зростає і вже до 11-12 тижня вагітності перевищує початкові значення в тисячі разів. потім хоріонічний гонадотропін людини поступово здає свої позиції, і його показники залишаються незмінними (починаючи з другого триместру) аж до пологів. Всі тест-смужки, які допомагають визначити вагітність, містять ХГЛ.

якщо рівень хоріонічний гонадотропін людини підвищений, то це може свідчити:

• про наявність у плода синдрому Дауна;
• про багатоплідної вагітності;
• про розвиток у матері цукрового діабету;
• про токсикозі.

Коли рівень ХГЧ нижче передбачених нормативів, це говорить:

• про можливе синдромі Едвардсау плода;
• про ризик викидня;
• про плацентарної недостатності.

Після того, як вагітна жінка пройшла УЗД і біохімію крові, фахівець повинен розшифрувати отримані результати обстеження, а також прорахувати можливі ризики розвитку генетичних аномалій або інших патологій за допомогою спеціальної комп'ютерної програми PRISCA (Пріска).

У бланку з підсумковими даними по скринінгу буде міститися наступна інформація:

• про віковий ризик аномалій у розвитку (В залежності від віку вагітної, змінюються можливі відхилення);
• про значення біохімічних показників аналізу крові жінки;
• про ризик щодо можливих захворювань;
• МОМ коефіцієнт.

Для того, щоб якомога більш вірогідно прорахувати можливі ризики розвитку у плода тих чи інших відхилень, фахівці обчислюють так званий МОМ (multiple of median) коефіцієнт.Для цього всі отримані дані скринінгу вводять в програму, яка будує графік відхилення кожного показника аналізу конкретної жінки від усередненої норми, встановленої для більшості вагітних.

Нормальним вважається МОМ, що не виходить за діапазон значень від 0,5 до 2,5. На другому етапі даний коефіцієнт коригується з урахуванням віку, раси, наявності захворювань (наприклад, цукровий діабет), Шкідливих звичок (наприклад, куріння), кількості попередніх вагітностей, ЕКО і інших важливих чинників.

На заключному етапі фахівець робить підсумковий висновок. Пам'ятайте, тільки лікар може правильно інтерпретувати результати скринінгу. У представленому нижче відео лікар пояснює всі ключові моменти, пов'язані з першим скринінгом.

Ціна скринінгу 1 триместру

Питання про те, скільки коштує дане дослідження і де його краще пройти, хвилює багатьох жінок. Вся справа в тому, що далеко не в кожній державній поліклініці можна зробити таке специфічне обстеження безкоштовно. Виходячи з відгуків, залишених на форумах, багато майбутні матері і зовсім не довіряють безкоштовну медицину.

Тому можна часто зустріти питання про те, де зробити в Москві або інших містах скринінг. Якщо говорити про приватні установах, то в досить відомої і добре зарекомендувала себе лабораторії ИНВИТРО біохімічний скринінг можна зробити за 1600 рублів.

Правда, в цю вартість не включено УЗД, яке обов'язково попросить пред'явити фахівець перед проведенням біохімічного аналізу. Тому доведеться окремо проходити ультразвукове обстеження в іншому місці, а потім їхати в лабораторію для здачі крові. Причому зробити це потрібно в один і той же день.

Другий скринінг при вагітності, коли робити і що входить в дослідження

За рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я (далі ВООЗ) кожна жінка зобов'язана пройти три скринінгу протягом усього терміну вагітності. Хоча в наш час лікарі-гінекологи направляють всіх вагітних жінок на дане обстеження, є ті, хто з яких-небудь причин пропускають скринінг.

Однак для деяких категорій жінок таке дослідження повинно бути обов'язковим. Це стосується перш за все тих, хто раніше вже народжував дітей з генетичними відхиленнями або вадами розвитку. Крім того в обов'язковому порядку пройти скринінг потрібно:

• жінкам у віці від 35 років, оскільки ризик розвитку різних патологій у плода залежить від віку матері;
• жінкам, які в першому триместрі брали лікарські засоби або інші заборонені препарати для вагітних;
• жінки, які раніше вже перенесли два і більше викидня;
• жінок, які страждають від одного з наступних захворювань, що передаються дитині у спадок - цукровий діабет, захворювання опорно-рухового апарату та серцево-судинної системи,а також онкопатології;
• жінки, у яких є ризик мимовільного викидня.

Крім того, пройти скринінг обов'язково варто майбутнім матерям, якщо вони або їхні чоловіки піддавалися опроміненню перед зачаттям, а також перенесли безпосередньо перед вагітністю або під час неї бактеріальні та інфекційні захворювання. Як і при першому скринінгу вдруге майбутня мати теж повинна зробити УЗД і здати біохімічний аналіз крові, який часто називають потрійним тестом.

Терміни проведення другого скринінгу при вагітності

Отже, відповімо на питання про те, у скільки тижнів роблять другий скринінг при вагітності. Як ми вже визначили, перше дослідження проводять на ранніх термінах вагітності, а саме в період з 11 по 13 тиждень першого триместру. Наступне скринінгове дослідження проводять в так званий «золотий» період вагітності, тобто в другому триместрі, який починається з 14 тижня і закінчується 27 тижнем.

Золотим другий триместр називають, тому що саме в цей період часу всі початкові нездужання, пов'язані з вагітністю ( нудота, слабкість, сонливістьта інші) відступають, і жінка може повноцінно радіти свого нового стану, оскільки відчуває потужний приплив сил.

Жінка повинна відвідувати свого лікаря-гінеколога кожні два тижні, щоб той міг стежити за перебігом вагітності.

Лікар дає майбутньої матері рекомендації щодо її цікавого положення, а також інформує жінку про те, які обстеження та на який термін вона повинна пройти. Стандартно вагітна здає аналіз сечі та загальний аналіз крові перед кожним відвідуванням гінеколога, а другий скринінг проходять з 16 по 20 тиждень вагітності.

УЗД скринінг 2 триместру - що це таке?

При проведенні другого скринінгуспочатку проходять УЗД для визначення точного терміну вагітності, щоб надалі фахівці змогли правильно інтерпретувати результати біохімічного аналізу крові. на УЗД лікар вивчає розвиток і розміри внутрішніх органів плода: довжину кісток, обсяг грудної клітини, голови та живота, розвиток мозочка, легких, мозку, хребта, серця, сечового міхура, кишечника, шлунку, очей, носа, а також симетричність будова обличчя.

Загалом, аналізу піддається все те, що візуалізується за допомогою ультразвукового обстеження. Крім вивчення основних характеристик розвитку малюка фахівці перевіряють:

• то, як розташована плацента;
• товщину плаценти і ступінь її зрілості;
• кількість судин в пуповині;
• стан стінок, придатків і шийки матки;
• кількість і якість навколоплідних вод.

Норми по УЗД скринінгу 2 триместру вагітності:

Розшифровка потрійного тесту (біохімічного аналізу крові)

У другому триместрі фахівці звертають особливу увагу на такі три маркера генетичних відхилень, як:

• хоріонічний гонадотропін - це гормон, Що виробляється хорионом плода;
• альфа-фетопротеїн (далі АФП) - це плазмовий білок (протеїн), спочатку виробляється жовтим тілом, а потім продукуються печінкою і шлунково-кишкового тракту плода;
• вільний естріол (далі гормон Е3) - це гормон, який виробляється в плаценті, а також печінки плода.

У деяких випадках також вивчають рівень ингибина (гормон,продукується фолікули). Для кожного тижня вагітності встановлені певні нормативи. Оптимальним вважається проведення потрійного тесту на 17 тижні вагітності.

Коли рівень ХГЧ при другому скринінгу завищений, то це може свідчити:

• про багатоплідної вагітності;
• про цукровому діабеті у матері;
• про токсикозі;
• про ризик розвитку синдрому Дауна, Якщо два інших показника нижче норми.

Якщо ХГЧ навпаки знижений, то це говорить:

• про позаматкової вагітності;
• про ризик синдрому Едвардса;
• про вагітності, що завмерла;
• про плацентарної недостатності.

Коли рівень АФП високий, то є ризик:

• наявності аномалій у розвитку нирок;
• дефектів нервової трубки;
• атрезії дванадцятипалої кишки;
• відхилень у розвитку черевної стінки;
• ушкодження головного мозку;
• маловоддя;
• загибелі плоду;
• самовільного викидня;
• виникнення резус-конфлікту.

Знижений АФП може бути сигналом:

• синдрому Едвардса;
• цукрового діабету матері;
• низького розташування плаценти.

При низькому рівні естріолу великий ризик:

• розвитку анемії у плода;
• надниркової і плацентарної недостатності;
• самовільного викидня;
• наявності синдрому Дауна;
• розвитку внутрішньоутробної інфекції;
• затримки фізичного розвитку плода.

Варто відзначити, що на рівень гормону Е3 впливають деякі лікарські засоби (наприклад, антибіотики), А також неправильне і незбалансоване харчування матері. Коли Е3 підвищений, лікарі діагностують хвороби нирокабо багатоплідної вагітність, а також прогнозують передчасні роди, Коли рівень естріолу різко йде вгору.

Після того, як майбутня мати пройде два етапи скринінгового обстеження, лікарі аналізують отриману інформацію за допомогою спеціальної комп'ютерної програми і розраховують все той же коефіцієнт МОМ, Як і при першому дослідженні. У висновку будуть вказані ризики з того чи іншого виду відхилення.

Значення вказуються у вигляді дробу, наприклад 1: 1500 (тобто один випадок на 1500 вагітностей). Нормою вважається, якщо ризик менше 1: 380. Тоді в ув'язненні буде вказано, що ризик нижче порога відсічення. Якщо ризик буде вище показника 1: 380, то тоді жінку направлять на додаткову консультацію до генетикам або запропонують пройти інвазивної діагностики.

Варто зазначити, що у випадках, коли при першому скринінгу біохімічний аналіз відповідав нормам (обчислювалися показники ХГЧ і PAPP-A), То в другій і в третій раз жінці досить зробити тільки УЗД.

Третій скринінг при вагітності

Останнє скринінгове обстеження майбутня мама проходить в третьому триместрі. Багато хто задається питанням про те, що дивляться на третьому скринінгу і коли слід пройти дане дослідження.

Як правило, якщо у вагітної не був діагностований будь-які відхилення в розвитку плода або в перебігу вагітності на першому або ж другому обстеженні, то їй залишається пройти тільки ультразвукове дослідження, яке дозволить фахівцеві зробити остаточні висновки з приводу стану і розвитку плода, а також його положення в утробі.

Визначення положення плоду ( головне або тазове передлежання) Вважається важливим підготовчим етапом перед пологами.

Щоб розродження пройшло успішно, і жінка могла народити самостійно без хірургічного втручання, дитина повинна знаходитися в головному передлежанні.

В іншому випадку, лікарі планують кесарів розтин.

Третій скринінг включає в себе такі процедури, як:

• УЗД, Яке проходять усі без винятку вагітні;
• доплерографія - це методика, яка зосереджена головним чином на стані судин плаценти;
• кардиотокография - дослідження, яке дозволяє з більшою точністю визначити частоту серцебиття дитини в утробі матері;
• біохімія крові, При проведенні якої увага акцентується на таких маркерах генетичних та інших відхилень, як рівень ХГЧ, ɑ -фетопротеїну і PAPP-A.

Терміни проведення третього скринінгу при вагітності

Варто зазначити, що тільки лікар приймає рішення про те, у скільки тижнів 3 скринінг повинна пройти жінка, грунтуючись на індивідуальних особливостях даної конкретної вагітності. Однак оптимальним вважається, коли майбутня мати проходить планове УЗД на 32 тижні, а потім відразу ж здає біохімічний аналіз крові (якщо є показання), а також проходить і інші необхідні процедури.

Однак, за медичними показаннями проводити доплерографіюабо КТГ плода можна починаючи з 28 тижня вагітності. третій триместр починається з 28 тижня і закінчується пологами на 40-43 тижні. Останнє скринінгове УЗД зазвичай призначають на 32-34 тижні.

розшифровка УЗД

На якому термін третій скринінгове УЗД проходить вагітна жінка, ми з'ясували, тепер поговоримо більш детально про розшифровку дослідження. При проведенні УЗД в третьому триместрі лікар звертає особливу увагу:

• на розвиток і будову серцево-судинної системи дитини, щоб виключити можливі патології розвитку, наприклад, порок серця;
• на правильний розвиток головного мозку, органів черевної порожнини, хребта і сечостатевої системи;
• на що знаходиться в черепній порожнині вену Галена, Яка відіграє важливу роль у правильному функціонуванні мозку, щоб виключити аневризму;
• на будову і розвиток особи дитини.

Крім того, УЗД дозволяє спеціалісту дати оцінку стану навколоплідних вод, придатків і маткиматері, а також перевірити ступінь зрілості і товщину плаценти. щоб виключити гіпоксію і патології в розвитку нервової і серцево-судинної системи, А також виявити особливості кровотоку в судинах матки і дитини, а також в пуповині, проводять доплерографію.

Як правило, цю процедуру проводять тільки за показаннями одночасно з УЗД. щоб виключити гіпоксію плодаі визначити ЧСС, проводять КТГ. Цей тип досліджень зосереджений виключно на роботі серця малюка, тому кардиотокографию призначають у випадках, коли у лікаря є побоювання щодо стану серцево-судинної системи дитини.

УЗД в третьому триместрі вагітності дозволяє визначити не тільки передлежання дитини, але і зрілість його легких, від якої залежить готовність до народження. У деяких випадках для збереження життя дитини і матері може знадобитися госпіталізація з метою дострокового розродження.

показник	Середня норма для 32-34 тижні вагітності
товщина плаценти	від 25 до 43 мм
Індекс амниотических (навколоплідних)	80-280 мм
Ступінь плацентарної зрілості	1-2 ступінь дозрівання
Тонус матки	відсутній
{!LANG-8d019755d6c0a03843f82b0ceb81d5ce!}	{!LANG-af943fd538b21c0b153e1b6278b48a69!}
{!LANG-332e240baddd8c293ae6f2e1101da4e2!}	{!LANG-59aa9a4a8e0c8e25744b1f51a177cd57!}
{!LANG-b649f0e074e5e69878af531ca0ba4e67!}	{!LANG-e746e398a0de6749bb0f3ddda9877ccb!}
{!LANG-c8f1f19219fe84774a09044bb9016eba!}	{!LANG-cc3b56a6841f84cef6b01b990da42524!}
БПР	{!LANG-4cd96895e8ef12aa1cccbaee5e41776a!}
{!LANG-703a1f87e430d62d8fab85102313b2be!}	{!LANG-3963bbd5ea86fd917ee5a9dc868f67d1!}
{!LANG-8436f68b46f87f828e78720beb97f397!}	{!LANG-1fd4efddedad4fcd7612ef162a74be85!}
{!LANG-881e9785306c406553257414cba85350!}	{!LANG-6c03ef1130cdc006186d2d7039b58e77!}
{!LANG-58d9108258b365ab05dddf74b37c46a4!}	{!LANG-d5e20cd53ff7a8568bb5f67dea9bb1ec!}
{!LANG-095b43fc984719f1c8cbf43444b8910a!}	{!LANG-d784850de90555f6c208ec83d576ec47!}

{!LANG-ac9135f13978738deba75e859592eca0!} {!LANG-1b9601817968467c61fc5739c0082067!}{!LANG-93932d5ff662aff2cec45b415f54eb71!}

{!LANG-bb7fb0a1164dfa2f3614db9d43d23b4f!} {!LANG-d1f96bb10b69c41e8a06f99b729fd552!}{!LANG-cc845e903f0228820b0375e4379b0f19!}

{!LANG-0b21a12e122a1e0609801bf40d0e2d8d!}

{!LANG-0cba919df2bad9a10605dddac8c4524f!}

• {!LANG-2a428e87050e7674b79ebbf107515149!}
• {!LANG-0c9e00b4ffb5d1f67ad919a4e6ed79f8!}
• {!LANG-5258d6a84f211e3ecea188809a8f5391!}

{!LANG-963433fe19278ba65a9486d0a51cf855!}

{!LANG-02b1cfbaf87fd7c4c73d676604685b75!} {!LANG-8e3430306b450080285a76a978fea657!}{!LANG-99d38203edd79c1b0826344bb9e9545b!}

{!LANG-7b0d4709cfe329d806852dd0c802fbb9!}

{!LANG-6bc05aeecd238dc9b6c81d665b0fa83f!}

{!LANG-76081de672eb8cb8a74c4f1d8c8c2e75!}

{!LANG-17c565d5754ed057ec7ec4fac410802e!}

{!LANG-6e0bc02fd4473a521b4d2532dbf87e5a!}

{!LANG-3167a9d70f956c4b915cbacaf162e5c5!}

{!LANG-5e604397ae0b34bb25d11ee775167372!}

{!LANG-8ac9bd29d2a873366e1fd7055f6f4352!}

{!LANG-b4f5e02414c243fcb608ac07824a2cfe!}

• {!LANG-b78ea2711617f03735bfb2f9c6dfdecb!}
• {!LANG-a762bc676ba700aa6bbefff9004fef9d!}
• {!LANG-1c101701cf7ac289da65e40d62172f36!}
• {!LANG-6952e2a03bcd68239e4eff318f8cc979!}
• {!LANG-18d73d8cafb2cfb290bd6b43ad51f625!}

{!LANG-8e495a4a7fa93928cf9f079d7670eae8!}

{!LANG-ee00f2c15035f096cf7079bff10980fd!} {!LANG-327b9592da26fda8137cd9900d73070b!}{!LANG-160b56bc857422c752e371a2dd8a6bbe!}

• {!LANG-4644d4d8ad3b8c61953aea6403f18df7!}{!LANG-e99a1dfe3c4302dbb5f0804d9429aec1!}
• {!LANG-afe6fbe42329b6c10028b6ab26258832!}{!LANG-65f611160606adc854dfa81de6904017!}
• {!LANG-991d9d324cb937b510b53b496ba9865b!}{!LANG-efc07c6430af4ba0cdcd31d87e5a9843!}

{!LANG-d270bd345c0315767227dead5d53d81e!}

{!LANG-acac7cf345d666d2aa6d8e2cd3ef99c0!}

{!LANG-00a01bd67762b8f145d9769e64ec2d7a!} {!LANG-233d073fa79ac053eabfa671cb719d02!}{!LANG-19ea75a05abcdbcce259134350907f7e!} {!LANG-fe416f99983e6e47c6729ef14f2ab5d1!}{!LANG-ea6ea2f7e17d0a1769f57a2ca30e4671!}

• {!LANG-a904c23d55f51bb253169872da6c18de!}
• {!LANG-df657f46dbe7ffee2f31cdb4b604f356!}

{!LANG-bbb4a2252c78bdb34b12cdc49349aa2c!} {!LANG-2ba350a99f5eead8d33ecfd0cd3c4425!}.

{!LANG-772486af0ae0cbb0a8e71e249697d464!} {!LANG-79488ad6c541536e027190272463b0e3!} і {!LANG-63b8c3881038be22fda4ba1535b5d186!}{!LANG-c387f4c6b4d6f039a6dbaf509702face!}

{!LANG-d2dc44d0e70833e8a159726d5c910164!} {!LANG-5ab08645a43f56efe89568e7845ea5cc!} або {!LANG-06746a3991a0b0c01ffd364d9643aa7d!}{!LANG-c2a7cef367a088a0f6458d87b5b08f03!}

{!LANG-025e2c135c8d075058d11bb8bf23d614!} {!LANG-95c555210f058faa670a0870f49977e2!}.

{!LANG-5debf49b6d56551ee9ed2a3c55745aee!} {!LANG-e667b4587c7b031d43e6f407c828e109!}{!LANG-a5393cca0e2ea5b2dd389ce1ebbd4ef2!} {!LANG-f3d225aa60aec28d1f171df273bb216a!}{!LANG-fed144b586a36410ca0514d86f72c51f!}

• {!LANG-32db4926453a28d2d7c47ca79836d07b!}
• {!LANG-ea8b722735d90846bf60dbffabf49459!}

{!LANG-6deb3750e7f67e9c2dde8acd46f38d42!}

• {!LANG-3201151412541c547aae6edce80aacf5!}
• {!LANG-71577f7b3b13d6e4321fc829b335f6ee!}
• {!LANG-1b029797442a84a2264ad98100f0b15a!}
• {!LANG-e61ee17ed17e1114f7d660742840a6ca!}
• {!LANG-396c86cf79fb7af723c87dcdc4ca2ea9!}
• {!LANG-4a886573a84d9acf43d884a508115f45!}
• {!LANG-6952e2a03bcd68239e4eff318f8cc979!}
• {!LANG-18d73d8cafb2cfb290bd6b43ad51f625!}

{!LANG-9ecbf762b11a1a0855396045ba50c486!} {!LANG-5b26e70cfe1a4bb8f530808a52e1f8e4!} або {!LANG-49bc209e055f91fd5b5a6d97cf5050fa!}{!LANG-7de21db27ce9abf09a472ca94d2521b6!}

{!LANG-51e2f60f6b40fd831b15a9ff39f7244b!} {!LANG-5247c676ad4ba7535ff3950fcafb6b29!}{!LANG-252b554db179d121bdb19cb379f81ff0!}

{!LANG-b7f013f3b2d922cf7dfe2baf54285f2c!}

{!LANG-4a6c62b7cf9bceabbdf11754f5a29adb!}

{!LANG-cb1d05fd3fcd142c42b8a9297e72d4c3!}

{!LANG-c22e146b642392024151c7731dfd7b6a!}

{!LANG-ba5fc81c418074d6e82bd70ace4ab66e!}

{!LANG-fc01c0ed206037263ced0e5051240c47!}

{!LANG-844773bb469994bde294450d8b776696!}

• {!LANG-c057c614aeab6a781c9b816643099a66!}
• {!LANG-d65b1ab8e9bb20abaebe51e12585d2f8!}
• {!LANG-2868524c3a274158566c837cb3c0347f!}
• {!LANG-6b8978796e37624f4f4d6d9a6726cd7f!}

{!LANG-178df7dca91d1fb1266c38cfe802a21c!}

{!LANG-848a96eeca875bb7d84c1cffbb5655ec!}

{!LANG-8019e58beff8807bc67f0faf4d25481b!}

{!LANG-7a0aa344751b59ac10acdd78c111b9ba!}

1. {!LANG-6d949f726d56c4ff06c1ac9e77c0eff0!}
2. {!LANG-1e0e991b5191b3a342e3129c67fe3d18!}

• {!LANG-cbe91c25cabc885d0ce9e1b5e7826794!}
• {!LANG-5eb8787e9047ec69a546c63dc2eef608!}
• {!LANG-a94ce125d91ea2156d4c4b7e28fb35ec!}
• {!LANG-bbd7053b0f2b6271c5702e6e89706a12!}

{!LANG-0ad2132e67a6bc6550e47a6c45f964a0!}

{!LANG-8c6a9b56a9710134cefcccd903ec04f5!}

{!LANG-ea598de0f611075549e98bd909ca42a2!}

{!LANG-58258948c15a312188e00595d357429e!}

{!LANG-6b2dd6747317f66e400eac06bd689e55!}

{!LANG-d8cdcba6a93ecde18c8855db6f58fa89!}

{!LANG-520d424b7bf01cb0a73c4dbcd0ccf5fe!}

{!LANG-5d931748c83d1aecfe0ec2d86f292ff2!}

{!LANG-01bb9aa876c01833ced535554b6928a9!}

• {!LANG-57d837cb961f48824faa00b572ecb05b!}{!LANG-626f3bef54a01674022e7a7d9f52f44f!} {!LANG-ca7d764c193432cd3036970644bffa98!}{!LANG-741f77af0f82b7516519183179ea3602!}
• {!LANG-d015eb2427ef5cc4016dbac7996a6a24!}{!LANG-2cde4bbb265876e693ce9306242612e9!}
• {!LANG-251a5d2e9af4968826a92a0c9c088ae1!}
• {!LANG-ebe747e733e7b1292e3c01927277ef52!}
• {!LANG-5b55e3a916ee8a51965dbe2e54417285!}

{!LANG-a886d94dc60db3df680e5ed03599cf4a!}

{!LANG-e2d71aa1c5f4e83c5a68020d3d73eeb7!}

{!LANG-94e79957d8da7f90548c624bcbc647c0!}

• {!LANG-9c81083b75a4046d0d3ed873a7460dfd!}
• {!LANG-7072447d433c79b76c1cd52da389fbfa!}
• {!LANG-f34bda911b07c72c83f74735fa03996a!}
• {!LANG-e5cefbc718d5f67f48f9d844c9f32511!}

{!LANG-fb29a07a891614526e20bff3bd63beb1!}

{!LANG-f2644d54aa91bac3c60a82466b1d26e0!} {!LANG-0cb4364130bce56b7a2477f16f53c637!}{!LANG-a24705e40e80d3c32ef47118c52229e9!}

{!LANG-19b714c33abb83cc3320b025a26cfa16!}

{!LANG-981e7df80e9f0636411353af10814178!}

{!LANG-60dcddec90b46a042a82fa031795a242!}

{!LANG-fabf4836dc95b12d0e51ca2acd318a45!}

{!LANG-d3591d38cc9740be94447c2852a8ecc2!}

{!LANG-34a7d048655f84a697283da47b42e250!} {!LANG-582622b236a3e8b71427c9fd3446c2e4!}{!LANG-c09ab92d92023faf5c3d010ca705f275!}

{!LANG-f9b60a9b9192be356ea78405fd016520!}

{!LANG-2c7fec695a4136b8930829c8c6374bbd!}

{!LANG-e21357cf4537ec5f1347958481ea4c1c!}

{!LANG-d8c49119986e10376c2c55f8fa0c899a!}

{!LANG-4235534b4679b084779cc60d9673ff33!}

{!LANG-ef6501fe29f0b6a1f8c1c492cfb9f345!}

{!LANG-c66e4edd0f72391f899dded886fc28de!}

{!LANG-51a073ffe36250430e41ea780862ad76!}

{!LANG-44fb28fbaa3f2c78e5bc34bee87f7b5d!}

{!LANG-021c36e2b1c354c97833b672cbb34283!}

{!LANG-b5a64ba6b6133b5a485d0b386c50795e!}

{!LANG-1b620f5b23b879fd8a548326beba90ea!}

{!LANG-1e71332e5e151b82065470de07a68abd!}

{!LANG-75ff129d2b3b7f109daf353db41f3efc!}

{!LANG-8aec409b6b42e6f2656bba0fb0401939!}

{!LANG-c2db07fabd3ae9ac92ffc3fd19b2497f!}

{!LANG-0de06f9e688063099850b6bd270a1289!}

{!LANG-a8734c8404c8fe286c6331e76f16fb80!}

{!LANG-b1735e1e8679da3a139aed3dfb3ce521!}

{!LANG-3dc7e4785dfafd754c31dedfbc6d1e93!}

{!LANG-886054443a265589f3ea8f130ca1ec0c!}

{!LANG-f1b4bc6e787a51ea39391c3fd801e89e!}

• {!LANG-bb3afa9c8936f1b1ebe34bcea21d8fe7!}
• {!LANG-9586b1eea9852278821e556768999c0a!}

{!LANG-f00f2a0858bdda061eb526c95c31b217!} {!LANG-78c417d9510cd11b7100d50a128f0079!}{!LANG-9060c8e5076c0e6a0b7237ad2207b19b!} {!LANG-27b7bff1dc0819d4fe4d387156474d01!}{!LANG-5596d7a139268f4ca9336b83bbc7bd18!}

{!LANG-d78c12685b5da607a98751310ae5dec1!}{!LANG-8b0315e9e0edbeb94a53bb12485884e8!}

{!LANG-f67db8bce9d961468ec1504413032521!}

{!LANG-d117a7bec9a36b14ecf5314b7abbccfa!}

{!LANG-b1247189d0c838dc0c3a4608a82eb0e5!}

{!LANG-90efb69465d1e574dbb6dee946c3ccc7!}

{!LANG-4e2b75a66c764c8abc079badff5e7541!}

{!LANG-da550ecb2aa4029849f08f676f5242f0!}

{!LANG-21022febf916b679c7046478d12708cb!}

{!LANG-70383df7c585b070bf0b833a36fa1d6e!}

{!LANG-b9b73cc8bd1bef4b56a7fd01e432267a!}

{!LANG-8345a3060e8c5c311f467c55692b309d!}

{!LANG-d208e82ed13babb339af92f919f2916e!}

{!LANG-2dbc4accb327739d1fb77213ad16e6e4!}

{!LANG-04187378fb3926315e743dbc6c36bbac!}

{!LANG-1ad98bed8cd2c0473733ed19eec339aa!}

{!LANG-f8509b5e90c179606ced12728059bd49!}

{!LANG-550621b5f95cbb8d75411beb4946780d!} {!LANG-1308db85878ef64fcff6f454f12047a1!}{!LANG-211e5b1d4788a5c907f8c8731b13c1e1!}

{!LANG-b1e01bd4f653a6375bad1b0429a32bd8!}

• {!LANG-377f725694afc2de10e8befd5d7aa9c4!}
• {!LANG-32db4926453a28d2d7c47ca79836d07b!}
• {!LANG-f63a699a69b782b257181c7361893456!}
• {!LANG-ea8b722735d90846bf60dbffabf49459!}

{!LANG-da0973a7603e67a82331aa7d2ee51f75!}

{!LANG-4fa9ec6274d0c65bfbbc827135d2fce8!}

{!LANG-52b1d0c93e08289a4fa827637a5e8165!}

{!LANG-e2947ad54e635fe03f05c572f9410e03!}

{!LANG-26774ae3e4d13b55ae0f8b4c269f392e!}	{!LANG-de1cad5fedc04dbd90745ad5f5a26c5d!}
{!LANG-8aea9a1b9791974a94ed9bfcdaf71b5b!}	{!LANG-df7b3d48fe2af624cab42547180d6b78!}
{!LANG-6a623aceb13055a48ed0c181432c57c4!}	{!LANG-0f4312d62e8105a273ae9739cb2a2228!}
{!LANG-3b50f966a6eaace7e2e2705d3fd9c37d!}	{!LANG-12f1e823cfc5e538f6c5e4837a264abd!}
{!LANG-404d48d2cbdc65fd7a624651ddd101ec!}	{!LANG-4fced9cf97735d7db5d909d86f397bd5!}
{!LANG-790edb72997306637a52e55af592bfb1!}	{!LANG-088985a3bf22956673ebdba532fc92ac!}
{!LANG-9ad824c8c250a8f16aac38cadaa227f2!}	{!LANG-c804b8eaef9cea4fb31127fb5f5b7c20!}
{!LANG-5d5dee21cea566a317d3bcaa86c0e4e2!}	{!LANG-e3866c510630da591f8dab751f1afac9!}
{!LANG-69bb61f04df0e90571d276b2b5be10de!}	{!LANG-beac2f844a35254fbd90c93edc210f51!}
{!LANG-651aa6e06436c4a105c16a663304e1f2!}	{!LANG-743bcd35cffec968fca353a419a3608a!}
{!LANG-d58b1ba8a49525cd199f6cc02ec787d3!}	{!LANG-5dfd9d08a505ee5d300fb580bb956611!}
{!LANG-0bd41d6ac29077076963527d4ef6bbef!}	{!LANG-a7402d0b89383d340d919e8b6fbc56b1!}
{!LANG-59d95053129ab442e434ce73ca08c3cf!}	{!LANG-a671780161a93e31bdfaa4f7d96da9f6!}
{!LANG-03b48f5c6da8e83e8c25f5881d09fa39!}	{!LANG-c3c711c2d0558dfe853de24703883d36!}
{!LANG-7ff75a751b83962bd46a89ee5831858a!}	{!LANG-7301de99620b7fc7eeaf34da53a7d895!}
{!LANG-01c8863a571b10469728dc5c15b8ba00!}	{!LANG-ac02ae976d0fc1deb429f883283db391!}
{!LANG-97112add5618dc07bf6f3d82c202c24c!}	{!LANG-2186e8986cf938324da75c89cfbad2fe!}
{!LANG-e0f60aeb9f8d079b318dd9f4b73d57d5!}	{!LANG-3fe87c22d07a66c62f97d21a3dbd03bd!}
{!LANG-810eaa694a26ea96ce801d1acfdf0d2a!}	{!LANG-dfc50c658984048319756bd88d235c91!}
{!LANG-61ae6563f9f6a75711e5e07acc7983f3!}	{!LANG-ba71968a30e0bdcc650559e5a9dbd053!}
{!LANG-3c8968d14c683ce5e899331b55bcfbc6!}	{!LANG-ce9c69ee56f9cecb44cc775c0334665c!}
{!LANG-cbaa995b49c84883362bc873b24e7eef!}	{!LANG-dbd13bb7bcd312d73bf9f443f66d608a!}
{!LANG-dcc52cfaa37388599d5d5a8faffcca64!}	{!LANG-cc485ef6eaf012d11309c1d8dab48a45!}

{!LANG-8f0b76952650ee81f2d1eeeaf5face8e!}

{!LANG-fc1641af720e4efff1f9632496c10b1e!}{!LANG-374da90515405fb9c2a0aa5238d3d65a!}

{!LANG-c764d969940b893a49c08e65a89d9548!}

{!LANG-e3afef11ad3a48ca02bc0476f5663c34!}

16.07.2017 18

{!LANG-e61efd8950936ebb3ef0695c5c97932d!}

{!LANG-3595184123dec1a6928aad50f1c434ad!}

{!LANG-3ac587cd4081315000a9d346dff09e39!}

{!LANG-1f55e53252a436feaa18cb0c1e766c16!}

{!LANG-af7a60843fe4becc95a126d1ebfaa61f!}

{!LANG-4f4f049ca07755967ae7ce5f12427d80!}

{!LANG-e50d120e37a99f9b1c0aaf3c95401c43!}

• {!LANG-2d51c392b69d4f76beb98724d990ab93!}
• {!LANG-65e1c08e43c540f01f2f12bc33b2b39f!}
• {!LANG-8889c5fecf1a593b81c88ec6cdbf70b8!} {!LANG-55f5685701e9942ef4becc809c5adc92!}{!LANG-75ba7f203a5038573ecd33cf80b1ad5f!}

{!LANG-150413885d0010d5637d79b650f928c2!}

{!LANG-8846bcc0b3a18c1f695a8eef2a7587aa!}

• {!LANG-6b9488e5a2fc6acec2dd24f850b416b5!}
• {!LANG-50b1470748322de699eb7670c95ea1d1!}
• {!LANG-9c93dc79939590cd6e21eda3802f4f42!}
• {!LANG-57b5caff50c3735c0f4ca705c786eca6!}

носова кістка

{!LANG-8a471917a32d2280a76b85687bef4460!}
{!LANG-067d1f351e4b8e5cfec43c390147672c!}
{!LANG-efc8c8a0d10419b566851ae656fdd967!}

{!LANG-920b43668472cebee2dcb216e8c632a1!}

{!LANG-dad2d9879c8a8a5ec9f0b07ce52a3c8a!}

• {!LANG-8561a10be8081fc0e80ef5ea5c391d06!}
• {!LANG-7f3f72056b51151c18f202d7740668f9!}
• {!LANG-bad354b00e0e7d574d7fe68a7107dc58!}
• {!LANG-dfbeb8793bde29c879ecf617d64756b9!}

{!LANG-da8c406898c75f29543a2b4651be1dd0!}

{!LANG-56508417f755a198b393b39eed00dcdb!}

{!LANG-b53d1555ad455b1f75a9f6cb9e75737e!}

{!LANG-d43c23cca7593bad87acc17d9567b0c4!}

{!LANG-fe601c06c80dd17780e9d500acdc5a1e!}

{!LANG-6aa2e61cd5df31eb2d9e83d8042943cb!}

{!LANG-4e26fae4b2d23199e3a08314bc69b31f!}

{!LANG-75ae4ed0e170a1d26d8913c69042db61!}

{!LANG-8475d4ec654878dc74a533ed57caa99b!}

• {!LANG-efc82ba1b8cd4c5b4279846daed2d686!}
• {!LANG-62415e7fd9bcea4f59e7d3a41c5750a8!}
• {!LANG-875d3cd24b7f91bfaae62485daf5969a!}
• {!LANG-703b8f0fbb5f792a8a10f9f03c5c945c!}

{!LANG-237bdd76d1669fa971944e62c9fd6731!}

• {!LANG-3bc9f70bec48970601070e57c0e81f30!}
• {!LANG-63ad1c4f05c9874340a124e8353f9bd6!}
• {!LANG-8dbf78abc8f5770b879e3809fdbc7e73!}

{!LANG-2930ceaa9101f78c1b314b6f847f3bf4!}

• {!LANG-46d0ce2944f5b02034a4e749a9465655!}
• {!LANG-095dc8ac65da539bb2459bd4bd2abbcc!}
• {!LANG-a5c2e3504f32a541c0849548225441bd!}
• {!LANG-820a0629ce77a81e60068ceacfdb384f!}
• {!LANG-30d79fc9b41402dd89a9310a0605fe39!}
• {!LANG-c1c058b69cdd8cd5415d2fe2decf0cf7!}
• {!LANG-c1fdcf604b430d01a355b58cc7180e8c!}
• {!LANG-b720a855c2421f87b4219999d3390ffe!}
• {!LANG-aaa6289dfc6c15a777f9eec3ed2a0a33!}

{!LANG-f6dec28ebf41cf48b57e793fb5751e7e!}

{!LANG-222b0fd31c8fa3fe7f2543de75f33b1a!}

{!LANG-4f2781dd8e1be9fb7466402dc4712301!}

{!LANG-980b79d14505b93a847ff5b7938e89a2!}

{!LANG-cc1bc09ff4daab896f625c2975b15f06!}

{!LANG-997d25b32d467139976c394b7a27d51b!}

{!LANG-3c3aa1bbc54b84e3b0be1823555ba85d!}

{!LANG-c71be8174ed4856dc1831249127230f2!}

1. {!LANG-1deffad0a3e81e85f3aa4d067cda7752!}
2. {!LANG-610e9aa09efdbc95fd665da478dfccd5!}
3. {!LANG-a32b9b38b0fd1ac448fccacf56555209!}
4. {!LANG-a9ae5d064c25f5d4de02cac551c68e25!}
5. {!LANG-3bdfec814bbc1736108456fe543f3aa2!}
6. {!LANG-09c83b1960af6d0e37f0aea1bbc60b99!}
7. {!LANG-0c5bcda5b64f0260098f898f23450ac3!}
8. {!LANG-f1eee3f26f08c9b11fd84ca79ca42c3a!}
9. {!LANG-79395c118ee671725150a8bc22bc75a6!}
10. {!LANG-18ab7949c14d8577b58b3b7a6cf82ccb!}

{!LANG-685d65a2388f83d8d2360aaa40cb40eb!}

{!LANG-9763292225d2cc4152e334e2812384e6!}

{!LANG-30aaf9ce5771069218e1cce92319eb3a!}

1. {!LANG-0fbf7a53cb17f7b8627be40c33a071aa!}
2. {!LANG-17f812e840183aea908904c4b5a4ddf8!}
3. {!LANG-46eb023fdfbebd01b33ab4fb2de3953a!}
4. {!LANG-6672acb2b6909ec74141043e35009aa9!}
5. {!LANG-f177fa4f2ccfea2435622ee27a1db9b5!}

{!LANG-a06b2e5eb40a67dc2ec829f5768b3689!}

{!LANG-d1aceb6e1bbff8966d430fd1e50e5d6b!}

{!LANG-b50d4f9584e6c4640c0b224bdfcc1d7e!}

{!LANG-fc12fe1511233ddfd9a9ffef0af2ff85!}

• {!LANG-bf6da2da39641b65ed0c24f3800d3d87!}
• {!LANG-0e5eaec8ff90d91b8dae0cf549b2cc7d!}
• {!LANG-80710bdd757066b1425eb90408a170cb!}
• {!LANG-08c12f00a5d1630c6f2baf2783fe277e!}
• {!LANG-09f7eb96a087b8b3546863e0e0af5487!}

{!LANG-e2601ad7f73f2645bcd784c17a08d345!}

{!LANG-95b01437deac118d2808a394c0c064a3!}

{!LANG-87ca1578c4b106760818c58fdb9427e4!}

{!LANG-2d7e1ce9f15e8eac2d78c2d4a4d4c593!}

{!LANG-294f26d6f242f15a650cdf7945bae334!}

{!LANG-4d729ac60c5edc26b7c1609843ade0d4!}

{!LANG-2031c15fa726ee8af52d78d95069f311!}

{!LANG-0af56b86c64178f019bbfe7a16fb041a!}

{!LANG-0471be3bca285eed723486326d2dcecd!}

{!LANG-3d3769d5ac4c8727483778b9a71a7549!}

{!LANG-d069884d5820c3e7fe0379e87aebd260!}

{!LANG-8fe8cfb76bb8dfb9c37c0a2aceac2f57!}

{!LANG-eab46cbe4d8588df8b350f03034ef833!}

• {!LANG-04f7f2304965fda71bd53365d04ed812!}
• {!LANG-90a91f140a851e7f6c2fc7acdce1488d!}
• {!LANG-0ca719de53ce5bd8a9e0f598b659647e!}
• {!LANG-ea8b722735d90846bf60dbffabf49459!}
• {!LANG-2e5d141d7eafb40ece372a14f6b4f81e!}

{!LANG-e2601ad7f73f2645bcd784c17a08d345!}

{!LANG-9b509ffe25d79bc9b362de3324f25fbe!}

{!LANG-968dc8cec17de7e385fb09d074cea755!}

{!LANG-4b5ec73cb3dc326ae2989a0ff2f0c3ce!}

{!LANG-95486c9627611cfcd40b0d8bb69761f8!}

{!LANG-17b3f4bc9b5f75e513dddcf4b12c21e8!}

{!LANG-1bfd095f7d82e1d9b9b091475879d493!}

{!LANG-dd90807e5298d09fc18a29d3198c33a2!}

{!LANG-76c11f8c0b01eae940b4511e39193032!}

• {!LANG-70fcf09cf2247e4aa31fa43b4c79a0ae!}
• {!LANG-047c7f4bdf7e62ec254a29a907bd15f8!}
• {!LANG-e5d1b56cd5f2965c847d6595462745f5!}
• {!LANG-4952a5058b7fea388c06cda1b03caa55!}
• {!LANG-dc45cf184790e247126b932938b5e079!}

{!LANG-f2f88730c8c14614276bf1b3728f6bba!}

{!LANG-92890f842738300fa433cd570fd6d797!}

{!LANG-8f17b765ea6a11cd5e2d6d6dc2827c17!}

• {!LANG-58c56e5cdaa0af3ffe5964bc5b4e9036!}
• {!LANG-0f5c578e7dce5cd92937859b43f8fdec!}
• {!LANG-d306290d588c40b8bcdd8b96fbac40e7!}

{!LANG-69dc4705bd9c53efdd5279c5380e532e!}

{!LANG-4703501b030a5c2cc47109830af908b0!}

• {!LANG-52e0f1d3e303288f3a5472b5a00a37ab!}
• {!LANG-cfbb7f036d227cb3143f4bd5a8bf4420!}
• {!LANG-4a7ced769a9fd4c83ddedd85df0b3c9d!}

{!LANG-2856bca090deaba580c76c3bd664e729!}

{!LANG-3a35122c67fb358da485035116f0ec7d!}

{!LANG-c6505c3b3e3fb2d39daf9eb1cf815232!}