12.12.2019

Skríning preložený z angličtiny znamená „triedenie“ - toto vyšetrenie v skutočnosti zohráva úlohu „triedenia“, pri ktorej sa tehotné ženy delia na ženy, ktorých ukazovatele zapadajú do normálneho rámca, a tie, ktoré by mali robiť ďalšiu diagnostiku. Čo je to za analýzu a za čo sa odoberá krv? Biochemický skríning prvého trimestra (konkrétne 11 - 13 týždňov) je komplex diagnostických opatrení pozostávajúcich z ultrazvukovej a biochemickej analýzy krvi.

Používa sa na identifikáciu rizika vývoja hrubých abnormalít plodu, ako aj genetických abnormalít a závažných vrodených chorôb.

Neznámy je desivý, takže sa pokúsime pochopiť pojmy tak, že na prahu biochemického vyšetrenia prvej tretiny tehotenstva sa cítime sebaisto a kompetentne.

Žena podáva biochémiu krvi dvakrát počas celého obdobia nosenia dieťaťa - počas obdobia 11 - 13 týždňov a 16 - 20 týždňov. Z tohto dôvodu sa pacientovi odoberie žilová krv na lačný žalúdok.

Čo to ukazuje?

Prvý skríning sa tiež nazýva „dvojitý test“, pretože pri krvnom teste sa určujú dva hlavné ukazovatele: hCG a PAPP-A. Pokúsme sa zistiť, čo je každé z nich.

Referenčné! Choriónový gonadotropín (presnejšie jeho voľná jednotka) je hormón vylučovaný bunkami choriónu (zárodočná membrána).

Stanovuje sa takmer okamžite po počatí. Tento ukazovateľ rastie a do konca prvého dosahuje najvyššie hodnoty tri mesiace , Potom sa počet určujúci hCG zníži a po určitom období tehotenstva sa zastaví na jednej hodnote.

Referenčné! PAPP-A je proteín vylučovaný vonkajšou vrstvou zárodočných buniek.

V priebehu všetkých deviatich mesiacov by sa jej výška mala úmerne zvyšovať. Z funkčného hľadiska je PAPP-A zodpovedný za imunitnú odpoveď nastávajúcej matky počas tehotenstva a tiež určuje vývoj placenty a jej normálne fungovanie.

video

Video nižšie vám pomôže získať predstavu o tom, čo je biochemické vyšetrenie a prečo sa vykonáva.

Ako to robia?

Príprava na prvý biochemický skríning počas tehotenstva zahŕňa niekoľko fáz:

1. Ultrazvuk je prvý, ktorý sa má vykonať - je to nevyhnutný predpoklad pre skríning, pretože niektoré ukazovatele analýzy budú závisieť od presného obdobia tehotenstva, ktoré sa ukáže ultrazvuk.
2. Krv odobratá zo žily na lačný žalúdokJe lepšie nepiť. Ak máte dlhé čakanie, vezmite si so sebou malé občerstvenie, ale môžete jesť až po odobratí krvi.
3. V predvečer štúdie (najlepšie niekoľko dní pred ňou) sa oplatí obmedziť stravu vylúčením určitých potravín.

diéta

Aby sa zabezpečilo spoľahlivosť výsledku biochemickej časti skríningu, lekári odporúčajú, aby pacienti v predvečer darovania krvi dodržiavali krátkodobú diétu.

Najlepšie je dodržiavať diétne obmedzenia 3 až 5 dní pred zákrokom.

Počas celej stravy vylúčiť zo stravy:

• sladkosti priemyselnej výroby, predovšetkým čokoláda, žuvacia marmeláda a farebné dražé;
• čaj, káva, kakao;
• ryby, najmä červené odrody;
• morské plody;
• uhorky, konzervy a údené výrobky;
• vnútornosti;
• mäso.

Ak žena užíva lieky, ktoré nehrajú dôležitú úlohu, musí ich niekoľko dní pred darovaním krvi odmietnuť.

V takom prípade je potrebné poradiť sa s lekárom.

Vitamíny a niektoré ďalšie liečivá môžu ovplyvniť výsledky analýzy.

To môže spôsobiť veľa nepokojov, zbytočnej budúcej matky.

Rozdelenie výsledkov

Znakom takého ukazovateľa, ako je hCG, je jeho závislosť od gestačného veku.

Tabuľka 1. Normy hCG.

Zvýšenie aj zníženie hCG naznačujú nevýhodu vo vývoji dieťaťa alebo v niektorých podmienkach matky. Napríklad, počas tehotenstva, dvojčiat (trojčiat) alebo závažnej toxikózy sa indikátory nemusia zhodovať s normou, Zvýšenie hCG možno zaznamenať pomocou:

• viacnásobné tehotenstvo;
• downov syndróm - najznámejšia forma genomickej patológie;
• silná toxikóza;
• pacient má cukrovku.

Znížená hladina hCG môže naznačovať prítomnosť takých stavov, ako sú:

• mimomaternicové tehotenstvo;
• placentárna nedostatočnosť;
• vysoké riziko potrateného tehotenstva;
• edwardsov syndróm, ktorý sa vyznačuje mnohými malformáciami.

Pokračujeme v dešifrovaní: Štandardy PAPP-A a odchýlky od nich

Keď sa slovo „PAPP-A“ doslova dešifruje z angličtiny, prekladá sa ako „bielkovina A-plazmy spojená s procesom tehotenstva“. Jeho normálne hodnoty závisia od termínu.

Tabuľka 2. Normy RAPP-A.

Odchýlky v indikátore PAPP-A majú svoju diagnostickú hodnotu. Zvýšenie ukazovateľa naznačuje nasmerovanie viacerých detí, ale zníženie môže byť výsledkom niekoľkých faktorov:

• tehotenstvo mizne;
• vysoké riziko potratu;
• defekt neurálnej trubice;
• niektoré druhy trizómie, z ktorých najznámejšia je Downov syndróm.

Napriek dôležitosti štúdie nie je možné diagnózu stanoviť na základe výsledkov biochemického skríningu. Odchýlky v údajoch hCG a PAPP-A sa stávajú dôvodom na ďalšie vyšetrenie nastávajúcej matky. Biochémia krvi v prvom trimestri je ukázaná všetkým ženám pripravujúcim sa na materstvo. Procedúry sa vykonávajú na žiadosť ženy a lekári neodporúčajú ignorovať predpísané vyšetrenia.

Riziková skupina

Existujú pacienti, u ktorých je obzvlášť dôležité vykonať biochemický skríning, pretože sú zaradení do potenciálne rizikovej skupiny:

• vekové riziko - tehotné ženy staršie ako 30 rokov (pri narodení prvého dieťaťa) a staršie ako 35 rokov (pri narodení druhého a nasledujúceho dieťaťa);
• ženy, ktoré predtým zažili niekoľko zmeškaných tehotenstiev alebo potratov;
• samostatne zárobkovo činné pacientky na začiatku tehotenstva lieky, ktoré sú nebezpečné pre normálnu tvorbu dieťaťa;
• ženy s skoré dátumy gestačné infekčné choroby;
• pacienti s príbuznými s genetickými malformáciami alebo chorobami;
• ženy, ktoré predtým porodili deti s genetickými abnormalitami;
• tehotné ženy s blízkym príbuzným;
• pacienti vystavení ožiareniu pred počatím alebo pred počatím tehotenstva (alebo takýmto účinkom bol vystavený manžel);
• ultrazvukové nálezy naznačujúce genetické abnormality.

Norm MoM

Napriek tomu, že prvý biochemický skríning sa nazýva dvojitý, ošetrujúci lekár určí tri indikátory. Výsledok prieskumu do značnej miery posudzuje práve MoM - koeficient zodpovedný za mieru odchýlky analytických údajov konkrétnej ženy od priemerných ukazovateľov.

Referenčné! Normálne MoM - od 0,5 do 2,5 (s porodom niekoľkých detí - do 3,5).

Kde vyrobiť a koľko?

Lekár nasmeruje tehotnú ženu na biochemickú analýzu a tento postup je bezplatný. Ak však chce takéto vyšetrenie podstúpiť na základe vlastného rozhodnutia, skríning na súkromnej klinike bude stáť 5 - 9 000 rubľov.

Odber krvi sa uskutočňuje v laboratóriu poliklinického, perinatálneho alebo diagnostického centra.

záver

Biochemický skríning nie je povinný postup, ale vysoko sa odporúča pre každú tehotnú ženu. Táto analýza umožňuje odhaliť aj zriedkavé, ale potenciálne možné odchýlky, aby bolo možné včas prijať ťažké rozhodnutie alebo začať liečebné postupy.

Prenatálne skríningové vyšetrenie prvého trimestra sa skladá z dvoch postupov: ultrazvuková diagnostika a krvné testy na možnosť genetických patológií plodu. S týmito udalosťami nie je nič zlé. Údaje získané vykonaním ultrazvuku a krvným testom sa porovnávajú s normou pre toto obdobie, čo vám umožňuje potvrdiť dobrý alebo zlý stav plodu a určiť kvalitu procesu tehotenstva.

Pre budúcu matku je hlavnou úlohou udržiavať dobrý psycho-emocionálny a fyzická kondícia, Je tiež dôležité riadiť sa pokynmi pôrodníka a gynekológa, ktorý tehotenstvo vykonáva.

Ultrazvuk je iba jedna štúdia skríningového komplexu. Aby lekár získal úplné informácie o zdraví dieťaťa, musí skontrolovať prítomnosť hormónov v krvi budúcej matky, vyhodnotiť výsledok všeobecnej analýzy moču a krvi

Normy pre ultrazvukovú diagnostiku I skríning

V procese vykonávania prvého prenatálneho skríningu v 1. trimester ultrazvuková diagnostika lekár venuje osobitnú pozornosť anatomickým štruktúram plodu, objasňuje obdobie gravidity (tehotenstva) na základe fetometrických ukazovateľov v porovnaní s normou. Najkritickejšie sa hodnotí také kritérium, ako je hrúbka golierového priestoru (TBP), pretože je to jeden z hlavných diagnosticky významných parametrov, ktorý umožňuje detekciu genetických chorôb plodu počas prvého ultrazvukového postupu. Pri chromozomálnych abnormalitách sa zväčšuje zväčšený priestor goliera. Týždenné sadzby TVP sú uvedené v tabuľke:

10	1,5 – 2,2
11	1,6 – 2,4
12	1,6 – 2,5
13	1,7 – 2,7

Pri vykonávaní ultrazvukového vyšetrenia prvého trimestra lekár venuje osobitnú pozornosť štruktúre tvárových štruktúr lebky plodu, prítomnosti a parametrom nosovej kosti. Za obdobie 10 týždňov je už jasne definované. Po 12 týždňoch - jeho veľkosť v 98% zdravého ovocia je od 2 do 3 mm. Veľkosť kosti dieťaťa sa hodnotí a porovnáva s normou čeľustnej čeľuste, pretože viditeľné zníženie indexov čeľustí vo vzťahu k norme naznačuje trizómiu.

Pri ultrazvukovom skríningu sa zaznamenáva 1 srdcová frekvencia plodu (srdcová frekvencia), ktorá sa tiež porovnáva s normou. Ukazovateľ závisí od gestačného veku. Týždenná srdcová frekvencia je uvedená v tabuľke:

10	161-179
11	153-177
12	150-174
13	147-171

Hlavnými fetometrickými ukazovateľmi v tomto štádiu počas ultrazvukového vyšetrenia sú veľkosti kôry-parietálnych (KTR) a biparietálnych (BPR). Ich normy sú uvedené v tabuľke:

10	31-41	14
11	42-49	13-21
12	51-62	18-24
13	63-74	20-28
14	63-89	23-31

Prvý skríning zahŕňa ultrazvukové vyšetrenie prietoku krvi v žilovom kanáliku (Arantia), pretože v 80% prípadov jeho narušenia u dieťaťa je diagnostikovaný Downov syndróm. A iba v 5% geneticky normálneho ovocia takéto zmeny nachádzajú.

Od 11. týždňa existuje možnosť vizuálneho rozpoznania močového mechúra počas ultrazvuku. V 12. týždni, pri prvom ultrazvukovom skríningu, sa vyhodnotí jeho objem, pretože zväčšenie močového mechúra je ďalším dôkazom hrozby rozvoja syndrómu trizómie (Down).

Krv na biochémiu sa najlepšie daruje v ten istý deň, keď sa uskutoční ultrazvukové vyšetrenie. Aj keď to nie je požiadavka. Odber krvi sa vykonáva na lačný žalúdok. Analýza biochemických parametrov, ktorá sa vykonáva v prvom trimestri, je zameraná na identifikáciu stupňa ohrozenia genetickými chorobami plodu. Na tento účel sa určujú nasledujúce hormóny a proteíny:

• plazmatický proteín A spojený s tehotenstvom (PAPP-A);
• voľný hCG (beta zložka).

Tieto ukazovatele závisia od týždňa tehotenstva. Rozsah možných hodnôt je pomerne široký a koreluje s etnickým obsahom regiónu. Vo vzťahu k priemeru normálna hodnota pre tento región sa úroveň ukazovateľov pohybuje v nasledujúcich rozsahoch: 0,5 - 2,2 MoM. Pri výpočte hrozby a dešifrovaní údajov na analýzu sa nezohľadňuje iba priemerná hodnota, berú sa do úvahy všetky možné zmeny anamnestických údajov budúcej matky. Takto upravená MoM vám umožňuje podrobnejšie určiť hrozbu rozvoja genetickej patológie plodu.

Krvný test na hormóny sa musí vykonať na lačný žalúdok a často sa predpisuje v ten istý deň ako ultrazvuk. Vzhľadom na existenciu štandardov pre hormonálne vlastnosti krvi môže lekár porovnávať výsledky testov tehotnej ženy s normami, identifikovať nedostatok alebo nadmernú ponuku určitých hormónov HCG: hodnotenie rizika

Z hľadiska informovanosti je voľný hCG (beta komponent) lepší ako celkový hCG ako ukazovateľ rizika fetálnej genetickej abnormality. Normy beta-hCG s priaznivým priebehom tehotenstva sú uvedené v tabuľke:

10	25,8 – 181,6
11	17,4 – 130,4
12	13,4 – 128,5
13	14,2 – 114,7

Tento biochemický ukazovateľ je jedným z najinformatívnejších. Platí to tak pre identifikáciu genetickej patológie, ako aj pre označenie priebehu tehotenstva a zmien, ku ktorým dochádza v tele tehotnej ženy.

Plazmové plazmatické štandardy súvisiace s tehotenstvom

Je to špecifický proteín, ktorý produkuje placentu počas tehotenstva. Jeho rast zodpovedá obdobiu tehotenstva, má vlastné štandardy pre každé obdobie. Ak dôjde k zníženiu hladiny PAPP-A vo vzťahu k norme, je to základ na podozrenie z hrozby rozvoja chromozomálnej abnormality plodu (Downova a Edwardsova choroba). Normy ukazovateľov PAPP-A počas normálneho tehotenstva sú uvedené v tabuľke:

10	0,46 – 3,73
11	0,79 – 4,76
12	1,03 – 6,01
13	1,47 – 8,54

Hladina bielkovín spojená s tehotenstvom však stráca informačnú hodnotu po 14. týždni (ako ukazovateľ rozvoja Downovej choroby), pretože po tomto období jej hladina v krvi tehotnej ženy nesúcej plod s chromozomálnou abnormalitou zodpovedá normálnemu indikátoru - rovnako ako v krvi ženy. zdravé tehotenstvo.

Opis výsledkov skríningu I trimestra

Na vyhodnotenie výsledkov skríningu I každé laboratórium používa špecializované programy certifikované pre počítačový produkt, ktoré sú konfigurované pre každé laboratórium osobitne. Vykonávajú základný a individuálny výpočet ukazovateľov ohrozenia pri narodení dieťaťa s chromozomálnou abnormalitou. Na základe týchto informácií je zrejmé, že všetky testy sa najlepšie vykonávajú v jednom laboratóriu.

Najspoľahlivejšie prognostické údaje sa získavajú pri úplnom absolvovaní prvého prenatálneho skríningu v prvom trimestri (biochémia a ultrazvuk). Pri dekódovaní údajov sa obidva ukazovatele biochemickej analýzy považujú za kombinované:

nízke hodnoty proteínu A (PAPP-A) a zvýšené beta-hCG - hrozba rozvoja Downovej choroby u dieťaťa;
nízka hladina bielkovín A a nízka hladina beta-hCG sú hrozbou pre Edwardsovu chorobu u dieťaťa.
Na potvrdenie genetickej abnormality existuje pomerne presný postup. Je to však invazívna štúdia, ktorá môže byť nebezpečná pre matku aj pre dieťa. Na objasnenie potreby použitia tejto techniky sa analyzujú údaje z ultrazvukovej diagnostiky. Ak sa pri ultrazvukovom vyšetrení vyskytnú príznaky genetickej abnormality, odporúča sa pre ženu invazívna diagnóza. Ak neexistujú ultrazvukové údaje naznačujúce prítomnosť chromozomálnej patológie, odporúča sa, aby nastávajúca matka zopakovala biochémiu (ak obdobie nedosiahlo 14 týždňov) alebo aby počkalo na svedectvo o 2 skríningových štúdiách v nasledujúcom trimestri.

Chromozomálne abnormality vo vývoji plodu sa najľahšie detegujú pomocou biochemického krvného testu. Ak sa však obavy nepotvrdili ultrazvukom, žena je lepšie opakovať štúdiu po chvíli alebo počkať na výsledky druhého skríningu.

Získané informácie sú spracované programom špeciálne vytvoreným na vyriešenie tohto problému, ktorý počíta riziká a poskytuje pomerne presnú predpoveď týkajúcu sa hrozby rozvoja fetálnych chromozomálnych abnormalít (nízka, prahová, vysoká). Je dôležité si uvedomiť, že výsledný prepis výsledkov je iba prognóza, nie konečný rozsudok.

Kvantitatívne vyjadrenia úrovní sa v každej krajine líšia. Máme vysoký stupeň uvažuje sa s hodnotou menšou ako 1: 100. Tento pomer znamená, že na každých 100 narodení (s podobnými výsledkami testov) sa narodí 1 dieťa s genetickou patológiou. Tento stupeň ohrozenia sa považuje za absolútnu indikáciu invazívnej diagnostiky. V našej krajine sa na prahovú úroveň odkazuje hrozba, že dieťa bude mať vývojové poruchy v rozsahu od 1: 350 do 1: 100.

Hranica ohrozenia znamená, že dieťa sa môže narodiť choré s rizikom 1: 350 až 1: 100. Na prahovej úrovni ohrozenia žena chodí za genetikom, ktorý poskytuje komplexné vyhodnotenie údajov. Lekár, ktorý študoval parametre a anamnézu tehotnej ženy, ju identifikuje v rizikovej skupine (s vysokým alebo nízkym stupňom). Lekár najčastejšie odporúča počkať, kým sa uskutoční skríningová štúdia II. Trimestra, a potom, keď dostane nový výpočet hrozieb, sa znova dostane na recepciu, aby objasnil potrebu invazívnych postupov.

Vyššie uvedené informácie by nemali vystrašiť nastávajúce matky, ani nemusíte odmietnuť podrobiť sa skríningu v prvom trimestri. Pretože väčšina tehotných žien má nízke riziko nosenia chorého dieťaťa, nepotrebujú ďalšiu invazívnu diagnostiku. Aj keď vyšetrenie ukázalo zlý stav plodu, je lepšie o tom zistiť včas a prijať vhodné opatrenia.

Ak štúdie zistili vysoké riziko, že bude mať choré dieťa, lekár musí túto informáciu čestne odovzdať rodičom. V niektorých prípadoch pomáha invazívna štúdia objasniť zdravotnú situáciu plodu. Ak sú výsledky neúspešné, je lepšie, aby žena ukončila tehotenstvo čoskoro, aby mohla znášať zdravé dieťa. Ak sa dosiahnu nepriaznivé výsledky, čo mám robiť?

Ak sa tak stalo, analýza ukazovateľov skríningového vyšetrenia v prvom trimestri odhalila vysoký stupeň ohrozenia narodenia dieťaťa s genetickou anomáliou, v prvom rade je potrebné sa spojiť, pretože emócie majú negatívny vplyv na plod plodu. Potom pokračujte v plánovaní ďalších akcií.

Predovšetkým stojí za to strácať čas a peniaze na opätovnú kontrolu v inom laboratóriu. Ak analýza rizika ukáže pomer 1: 100, neváhajte. Mali by ste sa okamžite poradiť s genetikou o radu. Čím menej času je stratené, tým lepšie. S týmito ukazovateľmi bude s najväčšou pravdepodobnosťou predpísaný traumatický postup na potvrdenie údajov. V 13. týždni pôjde o biopsickú analýzu choriových klkov. Po 13 týždňoch sa môže odporučiť vykonať kordo- alebo amniocentézu. Biopsia choriónovej klkove poskytuje najpresnejšie výsledky. Čakacia doba na výsledky je asi 3 týždne.

Ak sa potvrdí vývoj chromozomálnych abnormalít plodu, odporučí sa žena umelo ukončiť tehotenstvo. Rozhodnutie samozrejme závisí od nej. Ale ak sa rozhodne o ukončení tehotenstva, postup sa najlepšie uskutoční v 14-16 týždňoch.

Môže vás tiež zaujímať:

Postup, ktorý sa nazýva "skríning" (z anglického skríningu - preosievanie), z nejakého dôvodu spôsobuje znepokojenie medzi nastávajúcimi matkami, z ktorých niektoré odmietajú, pretože sa obávajú počuť nepríjemné správy o jeho výsledkoch.

Skríning, najmä s použitím moderných počítačových systémov a vysoko presných zariadení, však nie je veštením v káve, ale je to príležitosť pozrieť sa do budúcnosti a zistiť pravdepodobnosť, že sa dieťa s nevyliečiteľnou chorobou narodí v pravý čas.

Pre rodičov je to príležitosť vopred sa rozhodnúť, či sú pripravení postarať sa o dieťa, ktoré bude potrebovať mimoriadnu pozornosť a starostlivosť.

Normy prvého skríningu počas tehotenstva

Skríning v prvom trimestri v skutočnosti pozostáva z dvoch postupov, ktoré sú ženám už známe: odobratie ultrazvuku a odber krvi na analýzu.

Pri príprave procedúr je dôležité riadiť sa odporúčaniami lekára a snažiť sa zostať v pokoji.

Ultrazvukové štandardy

Počas ultrazvukového vyšetrenia špecialista podrobne skúma štruktúru embrya, špecifikuje gestačný vek na základe ukazovateľov, ako je veľkosť embrya coccyx-parietálneho embrya (CTE) a biparientálna veľkosť hlavy plodu (BDP).

A čo je najdôležitejšie, robí potrebné merania, informatívne na vyhodnotenie stavu plodu.

Toto je predovšetkým:

1. Hrúbka goliera (TBP) je najdôležitejším ukazovateľom ultrazvuku na identifikáciu rizika chromozomálnych patológií.

Normy pre TBP v závislosti od veku embrya

Ak TBP presiahne normálnu hodnotu, potom je to príležitosť na podozrenie na prítomnosť chromozomálnej abnormality u plodu.

Na určenie tohto ukazovateľa je dôležité poznať presný gestačný vek (v týždňoch a dňoch) a neskoro na vyšetrenie, pretože TVP nie je možné určiť od druhého trimestra.

1. Definícia nosovej kosti - je vizualizovaná už v 10 - 11 týždňoch tehotenstva a po 12 týždňoch by mala byť najmenej 3 mm. To platí pre 98% zdravých embryí.
2. Fetálna srdcová frekvencia (HR) - v závislosti od týždenného tehotenstva sa za normálne ukazovatele považujú:

Zvýšená srdcová frekvencia plodu je tiež jedným zo znakov prítomnosti Downovho syndrómu.

1. Spektrum prietoku krvi v kanáli Arantia (žilového) u plodu. Reverzný tvar toku krvi sa nachádza iba u 5% embryí bez chromozomálnych abnormalít.
2. Veľkosť maxilárnej kosti plodu - jeho oneskorená veľkosť je charakteristická pre embryá s trizómiou.
3. Objem močového mechúra - vo veku 12 týždňov je močový mechúr určený vo väčšine zdravých embryí iba od 11. týždňa. Zväčšený močový mechúr je ďalším možným príznakom fetálneho Downovho syndrómu.

Normy biochemickej analýzy krvi

Darcovská krv na skríning by mala, pokiaľ je to možné, v deň genetického ultrazvuku alebo, ak to nie je možné, nasledujúci deň.

V ideálnom prípade sa krv odoberie na skríningový test ráno na lačný žalúdok, v extrémnych prípadoch najmenej 4 hodiny po jedle.

V prvom trimestri skríning na zistenie rizika embryonálnych malformácií spočíva v vyhodnotení dvoch ukazovateľov: voľnej β-podjednotky hCG a PAPP-A.

„Prítomnosť“ hodnôt indikovaných krvných markerov, prijateľných v každom tehotenstve (týždenne), je pomerne široká a môže sa líšiť v miestach vyšetrenia v závislosti od etnického zloženia regiónu.

Avšak vo vzťahu k mediánu tohto regiónu - priemernej normálnej hodnote pre konkrétny gestačný vek - by úroveň analyzovaných parametrov mala byť od 0,5 do 2 MoM.

Okrem toho sa pri výpočte rizík v každom jednotlivom prípade neberie čisto MoM, ale vypočítava sa na základe anamnézy nastávajúcej matky, tzv. opravené MoM.

Β-podjednotka bez HCG

Pri hodnotení rizika vývoja fetálnych chromozomálnych ochorení je analýza voľného β-hCG informatívnejšia ako úroveň samotného hormónu hCG.

pretože príčinou zmien hCG u ženy môžu byť stavy, ktoré nesúvisia s pôrodom dieťaťa (hormonálne choroby, užívanie určitých liekov atď.).

Kým predpokladaná zmena hladiny hCG p-podjednotky je špecifická pre stav tehotenstva.

Pri normálne sa vyvíjajúcom embryu budú ukazovatele voľného β-hCG v krvi ženy približne tieto:

Stanovenie hladiny voľnej β-hCG podjednotky v skorom tehotenstve prináša informácie nielen o možnej patológii vývoja plodu, ale aj o ďalších tehotenských stavoch alebo zmenách v tele ženy.

Za predpokladu, že je gestačný vek nastavený správne a bez zanedbania možného falošného výsledku, môžu byť príčiny nesúladu úrovne β-hCG v krvi ženy v gestačnom veku úplne rozdielnymi dôvodmi, ktoré nesúvisia s abnormalitami vývoja plodu.

Normy RARP-A

Proteín špecifický pre tehotenstvo je produkovaný vonkajšou vrstvou placenty a je pozorovaný v ženskej krvi počas tehotenstva.

Jeho hladina sa zvyšuje podľa gestačného veku.

Oneskorenie jeho úrovne oproti norme pre konkrétny gestačný vek sa môže javiť ako jeden zo znakov rizika patológií v chromozómovej skupine plodu: Downov syndróm, Edwardsov syndróm.

Hranice ukazovateľov PAPP-A v krvi pacienta s normálne sa rozvíjajúcim tehotenstvom

Hodnota PAPP-A, ako markera fetálnych chromozomálnych patológií, je alarmujúca pri hodnote nižšej ako je priemer v regióne (MoM je pod 0,5). V prvom trimestri to môže znamenať riziko rozvoja Downovho syndrómu, Edwards.

Malo by sa pamätať na to, že po 14. týždni tehotenstva, aby sa určilo riziko rozvoja Downovho syndrómu u plodu, nie je hladina PAPP-A informatívna, pretože v porovnaní s ukazovateľmi zdravého tehotenstva aj za prítomnosti trizómie na 21 chromozómoch.

Rozdelenie výsledkov prvého skríningu

Na vyhodnotenie výsledkov prenatálnych skríningových testov sa používajú certifikované počítačové programy vyvinuté špeciálne na tento účel a nakonfigurované na prácu v ich vlastnom laboratóriu.

Preto musia byť všetky štúdie ukončené na jednej inštitúcii.

Kľúčom k získaniu vysoko presnej prognózy sa stáva iba kombinovaný skríning - vyhodnotenie ultrazvukových údajov v spojení s analýzou biochemických markerov krvi.

Ukazovatele dvojitého biochemického testu vykonaného v prvom trimestri gravidity sa posudzujú vo vzájomnej kombinácii.

Nízka hladina PAPP-A v kombinácii so zvýšenou hladinou β-hCG v krvi ženy, pričom všetky ostatné veci sú rovnaké, teda predstavuje vážne dôvody na podozrenie na vývoj Downovho syndrómu u plodu a v kombinácii so zníženou hladinou β-hCG existuje riziko rozvoja Edwardsovho syndrómu.

V tomto prípade sa údaje z ultrazvukového protokolu stanú rozhodujúcimi pre rozhodnutie o smere ženy na invazívnu diagnostiku.

Ak ultrazvuk neodhalí patologické abnormality plodu, potom sa spravidla odporúča, aby nastávajúca matka podstúpila druhý biochemický skríning, ak to tehotenstvo dovoľuje, alebo počkala, kým nebude možný skríning druhého trimestra.

Nepriaznivé výsledky prvého skríningu

Údaje zo skríningu spracúva „inteligentný“ počítačový program, ktorý vydáva svoje rozhodnutie o úrovni rizika pre vývoj fetálnych chromozomálnych patológií: nízka, prahová alebo vysoká.

V našej krajine sa riziková hodnota nižšia ako 1: 100 považuje za vysokú. To znamená, že jedna zo stovky žien s podobnými výsledkami prvého skríningu porodí dieťa s vývojovými poruchami.

Takéto riziko je jednoznačnou indikáciou pre invazívnu metódu vyšetrenia s cieľom diagnostikovať chromozomálne choroby embrya s istotou 99,9%.

Riziko prahu znamená, že možnosť mať dieťa s nevyliečiteľnými vývojovými poruchami sa pohybuje od 1: 350 do 1: 100 prípadov.

V tejto situácii žena potrebuje konzultáciu s genetikom, ktorej úlohou by po individuálnom prijatí malo byť priradenie vysokorizikovej alebo nízkorizikovej skupine, ktorá nesie plod s vývojovými poruchami budúcej matky.

Genetička spravidla ponúka žene, aby sa v druhom trimestri upokojila, čakala a podrobila sa ďalším neinvazívnym vyšetreniam (druhý skríning), potom pozýva na druhé vymenovanie, aby preskúmala výsledky druhého skríningu a stanovila potrebu invazívnych postupov.

Našťastie šťastní, ktorí majú screening v prvom trimestri, vykazujú nízke riziko, že budú mať choré dieťa: viac ako 1: 350, čo je veľká väčšina budúcich žien v práci. Nevyžadujú si ďalšie vyšetrenia.

Čo robiť s nepriaznivými výsledkami

Ak podľa výsledkov prenatálneho skríningu nastala u nastávajúcej matky vysoké riziko, že dieťa bude mať vrodené chyby, potom je prvou prioritou zachovanie pokoja a naplánovanie ďalších krokov.

Budúci rodičia by mali určiť, aké dôležité pre nich sú presné informácie o prítomnosti patológií pre vývoj nenarodeného dieťaťa, av tomto ohľade by sa mali rozhodnúť, či pokračovať vo vyšetreniach s cieľom presne diagnostikovať.

Čo robiť, keď po prvom skríningu dosiahnete zlé výsledky?

• Prvý skríning by sa nemal opakovať v inom laboratóriu.

Stratíte tak drahocenný čas. A ešte viac, nemali by ste čakať na druhé vyšetrenie.

• Ak dostanete zlé výsledky, musíte (s rizikom 1: 100 a menej) musíte sa okamžite poradiť s genetikom.

• Nemali by ste čakať na plánovaný vstup na LCD a hľadať odporúčania alebo záznamy pre genetiku.

Musíte okamžite vyhľadať kvalifikovaného odborníka a zúčastniť sa plateného stretnutia. Faktom je, že genetik vám pravdepodobne predpíše invazívny postup. Ak je toto obdobie stále malé (do 13 týždňov), bude to biopsia choriového klku.

• Pre všetky ženy s vysokým rizikom, že budú mať dieťa s genetickými abnormalitami, je lepšie podstúpiť biopsiu choriónovým klkom, pretože ostatné postupy, ktoré umožňujú identifikovať amniocentézu fetálneho genotypu, sú vykonávané kordocentézou viac neskoré dátumy.

Výsledky každého invazívneho postupu by sa mali očakávať približne 3 týždne. Ak urobíte analýzu za poplatok, potom o niečo menej.

• Ak sa potvrdia abnormality vo vývoji plodu, lekár môže v závislosti od rozhodnutia rodiny napísať pokyny na ukončenie tehotenstva.

V takom prípade sa potrat vykoná po dobu 14 - 16 týždňov.

Teraz si predstavte, či robíte amniocentézu za 16-17 týždňov. Čaká sa na ďalšie 3 týždne na výsledky. A po 20 týždňoch vám bude ponúknuté ukončiť tehotenstvo, keď sa plod už aktívne pohybuje, keď už existuje plné uvedomenie si, že vo vašom tele žije nový život.

Po dobu dlhšiu ako 20 týždňov sa životaschopné dieťa môže narodiť na dobrej klinike. Po dobu dlhšiu ako 20 týždňov nemajú potraty, ale zo zdravotných dôvodov vykonávajú umelý pôrod.

Takéto zásahy narušujú psychiku ženy a otca dieťaťa. Je to veľmi ťažké. Preto je potrebné urobiť ťažké rozhodnutie na obdobie 12 týždňov - zistiť pravdu a čo najskôr prerušiť potrat. Alebo rodiť zvláštne dieťa ako samozrejmosť.

Spoľahlivosť skríningu a potreba ich správania

Od nastávajúcich matiek v radoch k lekárovi na prenatálnych klinikách, na tematických fórach a niekedy aj od samotných lekárov sa ozývajú veľmi časté názory na vhodnosť vyšetrenia počas tehotenstva.

A naozaj. Skríning nie je príliš informatívny. Nedávajú presnú odpoveď na otázku, či má vaše dieťa genetické abnormality. Skríning poskytuje iba pravdepodobnosť a tvorí tiež rizikovú skupinu.

Výsledky skríningu nie sú diagnózou a navyše ani vetou.

Prvý skríning dáva rodičom možnosť vykonať presnejšiu diagnostiku a ukončiť tehotenstvo na krátku dobu alebo sa čo najviac pripraviť na vzhľad špeciálneho dieťaťa.

Neprítomnosť rizika rozvoja abnormalít vo vývoji plodu kvôli skríningu chromozómov umožní skríningu mladej matke pokojne ukončiť tehotenstvo, pričom si je 99% istá, že jej dieťa má problémy (pretože pravdepodobnosť falošne pozitívnych výsledkov skríningu je zanedbateľná).

Debata o potrebe skríningu, o ich morálnej stránke sa, samozrejme, nezmení. Pri odpovedi na otázku, či sa oplatí požiadať o lekárske vyšetrenie, by sa budúci rodičia mali mentálne posunúť o niekoľko mesiacov vopred a predstaviť si situáciu, že riziká sú opodstatnené.

A až potom, čo si uvedomia svoju pripravenosť prijať špeciálne dieťa, mama a otec môžu s istotou napísať odmietnuté alebo súhlasiť s vyšetrením.

Takmer každá tehotná žena počula niečo o skríningu počas prvého trimestra tehotenstva (prenatálny skríning). Ale často ani tí, ktorí to už prešli, nevedia, prečo ho konkrétne menujú.

A pre budúce matky, ktoré to ešte musia urobiť, sa táto veta všeobecne zdá byť desivá. A desí sa to len preto, že žena nevie, ako to urobiť, ako interpretovať výsledky získané neskôr, prečo to lekár potrebuje. Na tieto mnohé ďalšie otázky týkajúce sa tejto témy nájdete odpovede v tomto článku.

Takže viackrát som musel čeliť skutočnosti, že žena, ktorá počula nepochopiteľné a neznáme skríning slov, začala v hlave kresliť strašné obrázky, ktoré ju vystrašili, čo jej spôsobilo túžbu odmietnuť tento postup. Preto prvá vec, ktorú vám povieme, je čo znamená slovo skríning.

Skríning (anglický skríning - triedenie) - to sú rôzne výskumné metódy, ktoré sa vďaka svojej jednoduchosti, bezpečnosti a prístupnosti môžu hromadne aplikovať vo veľkých skupinách jednotlivcov na identifikáciu množstva znakov. Prenatálny znamená prenatálny. Pojem „prenatálny skríning“ sa teda môže vymedziť takto.

Skríning v prvom trimestri je súbor diagnostických testov, ktoré sa používajú u tehotných žien v konkrétnom tehotenskom veku na identifikáciu hrubých malformácií plodu, ako aj na prítomnosť alebo neprítomnosť nepriamych príznakov fetálnych vývojových patológií alebo genetických abnormalít.

Platný termín na skríning počas 1 trimestra je 11 týždňov - 13 týždňov a 6 dní (pozri týždennú kalkulačku gravidity). Skorší alebo neskorší skríning sa nevykonáva, pretože v tomto prípade získané výsledky nebudú informatívne a spoľahlivé. Najoptimálnejšie obdobie je 11-13 pôrodných týždňov tehotenstva.

Kto skrínuje prvý trimester gravidity?

Podľa vyhlášky č. 457 ministerstva zdravotníctva Ruská federácia od roku 2000 sa pre všetky ženy odporúča prenatálny skríning. Žena ho môže odmietnuť, nikto ju k týmto štúdiám núti násilne, ale urobiť to je neskutočne bezohľadné a hovorí iba o negramotnosti a zanedbávaní samej seba a predovšetkým jej dieťaťa.

Rizikové skupiny, pomocou ktorých by sa malo bezpodmienečne vykonať prenatálne vyšetrenie:

• Ženy vo veku 35 a viac rokov.
• Existencia hrozby ukončenia tehotenstva v skorých štádiách.
• Spontánna (e) anamnéza potratov.
• Anamnéza alebo regresia tehotenstva.
• Existencia pracovných rizík.
• Doteraz diagnostikované chromozomálne abnormality a (alebo) malformácie plodu podľa výsledkov skríningu pri predchádzajúcich tehotenstvách alebo podľa prítomnosti narodených detí s takýmito anomáliami.
• Ženy, ktoré mali infekčné ochorenie na začiatku tehotenstva.
• Ženy, ktoré užívajú lieky, ktoré sú zakázané tehotným ženám na začiatku tehotenstva.
• Prítomnosť alkoholizmu, drogová závislosť.
• Dedičné choroby v rodine ženy alebo v rodine otca dieťaťa.
• Úzke vzťahy medzi matkou a otcom dieťaťa.

Prenatálny skríning počas obdobia 11 - 13 týždňov tehotenstva pozostáva z dvoch výskumných metód - ultrazvukového vyšetrenia prvého trimestra a biochemického skríningu.

Screening ultrazvuk

Príprava na štúdiu: Ak sa ultrazvuk vykonáva transvaginálne (senzor je vložený do pošvy), potom nie je potrebná špeciálna príprava. Ak sa ultrazvuk vykonáva transabdominálne (senzor je v kontakte s prednou brušnou stenou), štúdia sa vykoná s plnou močového mechúra, Na tento účel sa odporúča močiť 3 - 4 hodiny pred tým, alebo vypiť jednu a pol hodiny pred štúdiou, vypiť 500 - 600 ml vody bez plynu.

Nevyhnutné podmienky na získanie spoľahlivých ultrazvukových údajov. Podľa noriem sa skríning prvého trimestra vo forme ultrazvuku vykonáva:

• Nie skôr ako 11 pôrodníckych týždňov a nie neskôr ako 13 týždňov a 6 dní.
• KTR (veľkosť coccyx-parietálna veľkosť) plodu nie je menšia ako 45 mm.
• Poloha dieťaťa by mala lekárovi umožniť primerane vykonať všetky merania, inak je potrebné kašeľ, pohyb, chodenie na chvíľu, aby plod zmenil svoju polohu.

V dôsledku ultrazvuku sa skúmajú tieto ukazovatele:

• KTR (veľkosť kostrče - parietálna veľkosť) - merané od kostnej kosti k kostrči
• Obvod hlavy
• BDP (biparietal size) - vzdialenosť medzi parietálnymi tuberkulózami
• Vzdialenosť od čelnej kosti k týlnej kosti
• Symetria mozgových hemisfér a jej štruktúra
• TVP (hrúbka goliera)
• Srdcová frekvencia (srdcová frekvencia) plodu
• Dĺžka humeru, stehenných kostí, rovnako ako kosti predlaktia a dolnej končatiny
• Poloha srdca a žalúdka plodu
• Rozmery srdca a veľkých ciev
• Umiestnenie placenty a jej hrúbka
• Množstvo vody
• Počet plavidiel v pupočnej šnúre
• Stav vnútorného hltanu krčka maternice
• Prítomnosť alebo neprítomnosť maternicovej hypertonicity

Dešifrovanie prijatých údajov:

Aké patológie je možné zistiť ultrazvukom?

Podľa výsledkov ultrazvukového vyšetrenia 1. trimestra môžeme hovoriť o absencii alebo prítomnosti nasledujúcich anomálií:

• Downov syndróm - trizómia pre 21 chromozómov, najbežnejšie genetické ochorenie. Prevalencia detekcie je 1: 700 prípadov. Vďaka prenatálnemu skríningu sa miera pôrodnosti detí s Downovým syndrómom znížila na 1: 1100 prípadov.
• Patológie vývoja nervovej trubice (meningocele, meningomyelocele, encefalocele a ďalšie).
• Omphalocele je patológia, pri ktorej sa časť vnútorných orgánov nachádza pod kožou prednej brušnej steny v herniálnom vaku.
• Patauov syndróm - trizómia na 13. chromozóme. Frekvencia výskytu v priemere 1: 10000 prípadov. 95% detí narodených s týmto syndrómom zomrie v priebehu niekoľkých mesiacov z dôvodu vážneho poškodenia vnútorných orgánov. Ultrazvuk - srdcová frekvencia plodu, zhoršený vývoj mozgu, omphalocele, pomalší vývoj kostí.
• Edwardsov syndróm - trizómia na 18. chromozóme. Frekvencia výskytu 1: 7000 prípadov. Častejšie u detí, ktorých matky sú staršie ako 35 rokov. Ultrazvuk ukazuje pokles srdcovej frekvencie plodu, omphalocele, nosné kosti nie sú viditeľné, jedna pupočná tepna namiesto dvoch.
• Triploidia je genetická abnormalita, pri ktorej sa namiesto dvojitého súboru pozoruje trojitá sada chromozómov. Je sprevádzaná niekoľkými malformáciami plodu.
• Cornelia de Langeov syndróm je genetická anomália, pri ktorej má plod rôzne malformácie av budúcnosti mentálnu retardáciu. Frekvencia 1: 10 000 prípadov.
• Smith-Opitzov syndróm je autozomálne recesívne genetické ochorenie, ktoré sa prejavuje ako metabolická porucha. V dôsledku toho má dieťa mnohopočetné patológie, mentálnu retardáciu, autizmus a ďalšie príznaky. Frekvencia výskytu v priemere 1: 30 000 prípadov.

Viac informácií o diagnostike Downovho syndrómu

Na detekciu Downovho syndrómu sa vykonáva hlavne ultrazvukové vyšetrenie počas 11 - 13 týždňov tehotenstva. Hlavným ukazovateľom diagnózy je:

• Hrúbka golierového priestoru (TBP). TVP je vzdialenosť medzi mäkké tkanivo krk a pokožka. Zväčšenie hrúbky goliera môže naznačovať nielen zvýšené riziko pôrodu dieťaťa s Downovým syndrómom, ale tiež to, že sú možné ďalšie genetické patológie plodu.
• U detí s Downovým syndrómom nie je nosná kosť najčastejšie vizualizovaná po dobu 11-14 týždňov. Obrysy tváre sú vyhladené.

Pred 11 týždňami tehotenstva je hrúbka goliera taká malá, že nie je možné ho primerane a spoľahlivo vyhodnotiť. Po 14 týždňoch plod tvorí lymfatický systém a tento priestor môže byť normálne vyplnený lymfou, takže meranie nie je spoľahlivé. Frekvencia výskytu chromozomálnych abnormalít u plodu v závislosti od hrúbky goliera.

Pri dešifrovaní údajov zo skríningu 1. trimestra by sa malo pamätať na to, že iba indikátor hrúbky goliera nie je návodom na konanie a neznamená 100% pravdepodobnosť výskytu choroby u dieťaťa.

Preto sa uskutoční ďalšia fáza prvého skríningového trimestra - odber krvi na stanovenie hladiny ß-hCG a PAPP-A. Na základe získaných ukazovateľov sa počíta riziko výskytu chromozomálnej patológie. Ak je riziko podľa výsledkov týchto štúdií vysoké, naznačuje amniocentézu. Na presnejšiu diagnózu sa používa plodová voda.

Vo zvlášť ťažkých prípadoch môže byť potrebná Cordocentéza - odber pupočníkovej krvi na analýzu. Môžu použiť aj biopsiu choriových klkov. Všetky tieto metódy sú invazívne a predstavujú riziká pre matku a plod. Preto o rozhodnutí o ich vykonávaní rozhoduje žena a jej lekár spoločne, berúc do úvahy všetky riziká spojené s vykonaním a odmietnutím postupu.

Biochemický skríning prvého trimestra gravidity

Táto fáza štúdie je po ultrazvuku povinná. Toto je dôležitý stav, pretože všetky biochemické parametre závisia od trvania tehotenstva až po deň. Normy ukazovateľov sa každý deň menia. A ultrazvuk vám umožňuje určiť gestačný vek s presnosťou, ktorá je potrebná na vykonanie správnej štúdie. V čase darovania krvi by ste už mali mať výsledky ultrazvuku s uvedeným gestačným vekom na základe CTE. Ultrazvukové vyšetrenie môže tiež odhaliť mŕtve tehotenstvo, ustupujúce tehotenstvo, v takom prípade ďalšie vyšetrenie nedáva zmysel.

Príprava štúdia

Krv sa odoberá na lačný žalúdok! Dnes je ráno nežiaduce piť vodu. Ak je štúdia príliš neskoro, môžete piť trochu vody. Je lepšie brať jedlo a desiatu ihneď po odbere krvi, ako porušiť tento stav.

2 dni pred stanoveným dňom štúdie by ste mali vylúčiť zo stravy všetky potraviny, ktoré sú silnými alergénmi, aj keď ste na ne nikdy nemali alergie - sú to čokoláda, orechy, morské plody, ako aj veľmi tučné jedlá a údené mäso.

V opačnom prípade sa výrazne zvýši riziko získania nepravdivých výsledkov.

Zvážte, aké odchýlky od normálnych hodnôt β-hCG a PAPP-A môžu naznačovať.

p-hCG - choriónový gonadotropín

Tento hormón je produkovaný chorionom („škrupinou“) plodu, vďaka tomuto hormónu je možné určiť prítomnosť tehotenstva v skorých štádiách. Hladina ß-hCG sa postupne zvyšuje v prvých mesiacoch tehotenstva, maximálna hladina sa pozoruje v 11. až 12. týždni tehotenstva. Potom hladina ß-hCG postupne klesá a počas druhej polovice tehotenstva zostáva nezmenená.

Normálne ukazovatele hladiny chorionického gonadotropínu v závislosti od dĺžky tehotenstva:		Zvýšenie hladiny β-hCG sa pozoruje v týchto prípadoch:	Pokles hladiny β-hCG sa pozoruje v týchto prípadoch:
týždne	p-hCG, ng / ml	Downov syndróm Viacnásobné tehotenstvo Ťažká toxikóza Materská cukrovka	Edwardsov syndróm Mimomaternicové tehotenstvo (ale toto sa zvyčajne preukáže pred biochemickou štúdiou) Placentárna nedostatočnosť Vysoké riziko potratu
10	25,80-181,60
11	17,4-130,3
12	13,4-128,5
13	14,2-114,8

PAPP-A - proteín-A spojený s tehotenstvom

Tento proteín produkovaný placentou v tele tehotnej ženy je zodpovedný za imunitnú odpoveď počas tehotenstva a je tiež zodpovedný za normálny vývoj a fungovanie placenty.

Koeficient MoM

Po obdržaní výsledkov ich lekár vyhodnotí a vypočíta MoM koeficient. Tento koeficient ukazuje odchýlku úrovne ukazovateľov u tejto ženy od priemernej normálnej hodnoty. Koeficient MoM je obvykle 0,5 - 2,5 (s viacnásobným tehotenstvom do 3,5).

Údaje o účinkoch a ukazovateľoch sa môžu v rôznych laboratóriách líšiť, hladiny hormónov a proteínov sa môžu vypočítať v iných meracích jednotkách. Údaje uvedené v článku by ste nemali používať ako normy konkrétne pre svoj výskum. Výsledky je potrebné interpretovať s lekárom!

Potom sa pomocou počítačového programu PRISCA, berúc do úvahy všetky získané ukazovatele, vek ženy, jej zlé návyky (fajčenie), prítomnosť cukrovky a iných chorôb, hmotnosť ženy, počet plodov alebo prítomnosť IVF, počíta riziko dieťaťa s genetickými anomáliami. Vysoké riziko je riziko menšie ako 1: 380.

Príklad: Ak záver naznačuje vysoké riziko 1: 280, znamená to, že z 280 tehotných žien s rovnakými ukazovateľmi bude mať dieťa dieťa s genetickou patológiou.

Osobitné situácie, keď sa ukazovatele môžu líšiť.

• Hodnoty IVF - β-hCG budú vyššie a PAPP-A - podpriemerné.
• Pri obezite u žien sa hladiny hormónov môžu zvýšiť.
• Pri viacnásobnom tehotenstve je β-hCG vyššia a normy pre takéto prípady ešte neboli presne stanovené.
• Materská cukrovka môže spôsobiť zvýšenie hladiny hormónov.

všeobecné informácie

Pred nejakým časom tehotné ženy o takom postupe nevedeli prenatálnejalebo perinatálny skríning, Teraz všetky takéto matky podstúpia takéto vyšetrenie.

Čo je tehotenský skríning, prečo sa robí a prečo sú jeho výsledky také dôležité? Odpovede na tieto a ďalšie otázky, ktoré sa týkajú mnohých tehotných žien perinatálny skríningpokúsili sme sa dať tento materiál.

Aby sa predišlo akémukoľvek ďalšiemu nedorozumeniu v súvislosti s informáciami predloženými v budúcnosti, pred priamym preskúmaním vyššie uvedených tém je vhodné definovať niektoré lekárske pojmy.

Čo je to ultrazvukové vyšetrenie a biochémia materského séra?

Prenatálne skríning- ide o zvláštny druh takého štandardného postupu, ako je screening.Toto komplexné preskúmanie pozostáva z: Ultrazvuková diagnostika a laboratórny výskum krvnýv tomto konkrétnom prípade biochémia materského séra.Včasné odhalenie niektorých genetické abnormality - to je hlavná úloha takejto analýzy počas tehotenstva, napríklad skríningu.

prenatálnej alebo perinatálnej znamená prenatálne a pod pojmom screening v medicíne sa vykonáva niekoľko štúdií o veľkej vrstve populácie, ktoré sa vykonávajú s cieľom vytvoriť takzvanú „rizikovú skupinu“ náchylnú na určité choroby.

Je univerzálny alebo selektívny screening.

Znamená to, že skríningové štúdie plodiť nielen tehotné, ale aj iné kategórie ľudí, napríklad deti rovnakého veku, aby zistili choroby charakteristické pre dané obdobie života.

S pomocou genetický skríning Lekári sa môžu dozvedieť nielen problémy s vývojom dieťaťa, ale tiež včas reagovať na komplikácie tehotenstvože žena nemusí mať ani podozrenie.

Nastávajúce matky často počujú, že sa týmto postupom musia niekoľkokrát podrobiť, a často začínajú paniku a obavy. Nemáte sa však čoho báť, stačí sa vopred opýtať gynekológa, čo je potrebné. screening pre tehotné ženy, kedy a čo je najdôležitejšie, ako sa tento postup robí.

Začnime teda tým, čo je štandardné screening stráviť trikrát počas celého tehotenstva, t. v každom trimester, Pripomeňme si to trimester - Toto je obdobie troch mesiacov.

Screening prvého trimestra

Čo to je skríning 1. trimestra? Najprv odpovedzme na bežnú otázku, koľko týždňov prvý trimester tehotenstva, V gynekológii existujú iba dva spôsoby, ako spoľahlivo určiť termín počas tehotenstva - kalendárny a pôrodnícky.

Prvý je založený na počatí a druhý závisí od menštruačný cykluspredchádzajúci oplodnenie, teda Aj trimester - je to obdobie, ktoré podľa kalendárnej metódy začína prvý týždeň od počatia a končí štrnástym týždňom.

Podľa druhej metódy Aj trimester - Toto je 12 pôrodníckych týždňov. V tomto prípade sa obdobie počíta od začiatku poslednej menštruácie. nedávno screening nie je predpísané pre tehotné ženy.

Teraz je však veľa matiek, ktoré sa chystajú podstúpiť, záujem o takéto vyšetrenie.

Okrem toho ministerstvo zdravotníctva dôrazne odporúča prideliť štúdie všetkým nastávajúcim matkám bez výnimky.

Je pravda, že sa to robí dobrovoľne, pretože nikto nemôže prinútiť ženu, aby sa podrobila akejkoľvek analýze.

Stojí za zmienku, že existujú kategórie žien, ktoré jednoducho musia podstúpiť z jedného alebo druhého dôvodu screening, napr:

• tehotná od tridsiatich piatich rokov;
• budúce matky s informáciami o hrozbe v minulosti spontánny potrat;
• ženy, ktoré v prvom trimestri trpeli infekčné choroby;
• tehotné ženy, ktoré zo zdravotných dôvodov musia užívať lieky, ktoré sú zakázané z dôvodu ich postavenia v skorých štádiách;
• ženy, ktoré predtým podstúpili rôzne tehotenstvo genetické abnormalityalebo abnormality vo vývoji plodu;
• ženy, ktoré predtým porodili deti s akoukoľvek odchýlkyalebo malformácie;
• ženy, ktoré sú diagnostikované zmrazenýalebo regresívne tehotenstvo (zastavenie vývoja plodu);
• trpí narkotikum alebo závislosť od alkoholu ženy;
• tehotné ženy, v prípade ktorých boli zaznamenané prípady rodiny alebo rodiny otca nenarodeného dieťaťa dedičné genetické abnormality.

Ako dlho to trvá? 1 prenatálne vyšetrenie v trimestri? Pri prvom skríningu počas tehotenstva je obdobie stanovené v intervale od 11 týždňov do 13 pôrodníckych týždňov a 6 dní. Skôr ako v uvedenom období nemá zmysel vykonávať tento prieskum, pretože jeho výsledky budú neinformatívne a úplne zbytočné.

Prvý ultrazvuk v 12. týždni tehotenstva nie je pre ženu náhodný. Pretože je to teraz, že to končí zárodočnýa začína fetálnyalebo fetálnyobdobie vývoja budúcej osoby.

To znamená, že embryo sa zmení na plod, t. existujú zrejmé zmeny, ktoré hovoria o vývoji plnohodnotného živého ľudského tela. Ako sme už povedali, skríningové štúdie - Ide o súbor opatrení, ktoré pozostávajú z ultrazvukovej diagnostiky a biochémie ženskej krvi.

Je dôležité porozumieť tomuto správaniu ultrazvukové vyšetrenie v prvom trimestri počas tehotenstva hrá rovnakú dôležitú úlohu ako laboratórne krvné testy. Na to, aby genetici mohli z výsledkov vyšetrení vyvodiť správne závery, musia študovať výsledky ultrazvuku aj biochemické vyšetrenie krvi pacienta.

O tom, koľko týždňov sa uskutoční prvý skríning, hovorili sme teraz, poďme teraz k dešifrovaniu výsledkov komplexnej štúdie. Je skutočne dôležité podrobnejšie zvážiť normy stanovené lekármi pre výsledky prvého skríningu počas tehotenstva. Kvalifikované hodnotenie výsledkov analýzy môže samozrejme poskytnúť iba špecialista v tejto oblasti, ktorý má potrebné vedomosti a čo je najdôležitejšie.

Sme presvedčení, že je vhodné, aby každá tehotná žena vedela aspoň všeobecné informácie o hlavných ukazovateľoch prenatálne vyšetreniea ich normatívne hodnoty. Pre väčšinu nastávajúcich matiek je skutočne príliš podozrivé vo vzťahu ku všetkému, čo súvisí so zdravím ich budúceho dieťaťa. Preto budú omnoho pokojnejšie, ak vopred vedia, čo môžu zo štúdie očakávať.

Interpretácia ultrazvukového skríningu pre 1 trimester, normy a možné odchýlky

Všetky ženy vedia, že počas tehotenstva budú musieť podstúpiť ultrazvukové vyšetrenie (ďalej len ultrazvuk), čo lekárovi pomáha sledovať vnútromaternicový vývoj nenarodeného dieťaťa. na ultrazvukové vyšetrenie poskytli spoľahlivé výsledky, musíte sa na tento postup pripraviť vopred.

Sme si istí, že drvivá väčšina tehotných žien vie, ako to urobiť. Zopakujme však, že existujú dva typy výskumov - transvaginálne a transabdominálne, V prvom prípade je senzor zariadenia vložený priamo do pošvy a v druhom je v kontakte s povrchom prednej brušnej steny.

Fotografia plodu v 13. týždni tehotenstva

Pre transvaginálny typ ultrazvuku neexistujú žiadne špeciálne pravidlá pre prípravu.

Ak máte transabdominálne vyšetrenie, nemali by ste pred zákrokom (asi 4 hodiny pred ultrazvukom) ísť „na kúsok toalety“ a odporúča sa vypiť až 600 ml obyčajnej vody za pol hodiny.

Ide o to, že vyšetrenie sa musí nevyhnutne vykonať na kvapaline naplnenej mechúr.

Aby lekár získal spoľahlivý výsledok Ultrazvukové vyšetrenie, Musia byť splnené nasledujúce podmienky:

• obdobie zisťovania je od 11 do 13 pôrodníckych týždňov;
• poloha plodu by mala umožniť špecialistovi vykonať potrebné manipulácie, inak matka bude musieť „ovplyvniť“ dieťa tak, aby sa prevrátilo;
• veľkosť coccygeal-parietal (ďalej len KTR) by nemala byť menšia ako 45 mm.

Čo je KTR počas tehotenstva ultrazvukom

Pri vykonávaní ultrazvuku špecialista nevyhnutne vyšetruje rôzne parametre alebo veľkosti plodu. Táto informácia vám umožňuje určiť, ako dobre sa dieťa formuje a či sa vyvíja správne. Normy týchto ukazovateľov závisia od gestačného veku.

Ak sa hodnota jedného alebo druhého parametra získaná ako výsledok ultrazvuku líši od normy nahor alebo nadol, potom sa to považuje za signál prítomnosti akýchkoľvek patológií. Veľkosť Coccyx-parietálna - Toto je jeden z najdôležitejších počiatočných ukazovateľov správneho vnútromaternicového vývoja plodu.

Hodnota CTE sa porovnáva s hmotnosťou plodu a gestačného veku. Tento ukazovateľ je určený zmeraním vzdialenosti od kosti korunky dieťaťa k jeho kostrči. podľa všeobecné pravidlo, čím vyššia je KTR, tým dlhšie je tehotenské obdobie.

Normy KTR

Ak tento ukazovateľ mierne prekročí alebo naopak o niečo menej ako je norma, nie je dôvod na paniku. Toto hovorí iba o vývojových črtách tohto konkrétneho dieťaťa.

Pokiaľ sa hodnota KTP odchyľuje od štandardov vo veľkom smere, potom to signalizuje vývoj veľkého plodu, t.j. váha dieťaťa pri narodení pravdepodobne presiahne priemerné normy 3 - 3,5 kg. V prípadoch, keď je KTP podstatne menej ako normatívne hodnoty, môže to znamenať, že:

• tehotenstvo nevyvíja sa, pretože by v takom prípade mal lekár starostlivo skontrolovať srdcový rytmus plodu. Ak zomrel v lone, žena potrebuje okamžitú lekársku starostlivosť ( kyretáž dutiny maternice) na zabránenie možného zdravotného rizika ( rozvoj neplodnosti) a život ( infekčné krvácanie);
• tehotné telo neprodukuje dostatok hormóny, zvyčajne, progesterón, čo môže viesť k spontánnemu potratu. V takýchto prípadoch lekár predpíše pacientovi ďalšie vyšetrenie a predpíše lieky obsahujúce hormóny ( Utrozhestan, Dufston);
• matka je chorá infekčné chorobyvrátane sexuálneho prenosu;
• plod má genetické abnormality. V takýchto situáciách lekári predpíšu ďalšie štúdie biochemický krvný test, ktorá je súčasťou prvej skríningovej analýzy.

Je tiež potrebné zdôrazniť, že často existujú prípady, keď nízka CTE naznačuje nesprávne tehotenstvo. Toto sa týka variantu normy. Všetko, čo žena v takejto situácii potrebuje, je podstúpiť druhé ultrazvukové vyšetrenie po určitom čase (zvyčajne po 7-10 dňoch).

BDP plodu (biparietálna veľkosť)

Čo je ultrazvukové vyšetrenie počas tehotenstva? Pri vykonávaní ultrazvukového vyšetrenia plodu v prvom trimestri sa lekári zaujímajú o všetky možné vlastnosti nenarodeného dieťaťa. Od ich štúdia poskytuje odborníkom maximum informácií o tom, ako dochádza k vnútromaternicovému vývoju malého človeka a či je všetko v poriadku s jeho zdravím.

Čo je to BDP plod? Najprv rozlúštime lekársku skratku. BDR - toto je biparietálna veľkosť hlavy plodu, t.j. vzdialenosť medzi stenami kosti lebky, jednoducho veľkosť hlavy. Tento ukazovateľ sa považuje za jeden z hlavných na určovanie normálneho vývoja dieťaťa.

Je dôležité si uvedomiť, že BDP ukazuje nielen to, ako dobre a správne sa dieťa vyvíja, ale tiež pomáha lekárom pripraviť sa na nadchádzajúce pôrod. Pretože ak sa veľkosť hlavy nenarodeného dieťaťa vo veľkej miere odchyľuje od normy, potom jednoducho nebude schopný prejsť pôrodným kanálom matky. V takýchto prípadoch je predpísaná cisárska rez.

Týždenná tabuľka BDP

Ak sa BDP odchýli od stanovených noriem, môže to naznačovať:

• o prítomnosti patológií, ktoré sú nezlučiteľné so životom ako je plod mozgová prietrž alebo nádor;
• dostatočne veľká veľkosť nenarodeného dieťaťa, ak ostatné základné parametre plodu prekračujú stanovené vývojové normy o niekoľko týždňov;
• o spastickom vývoji, ktorý sa po chvíli vráti k normálu, za predpokladu, že ostatné základné parametre plodu zapadajú do normy;
• o vývoji plodu hydrocefal mozguv dôsledku prítomnosti infekčných chorôb u matky.

Odchýlka tohto ukazovateľa od menšej strany znamená, že mozog dieťaťa sa vyvíja nesprávne.

Hrúbka goliera (TBP)

Plod TBP - čo to je? Obojok na plod alebo veľkosť záhyb krku - je to miesto (presnejšie podlhovastá formácia) umiestnené medzi krkom a hornou pokožkou tela dieťaťa, na ktorom je nahromadená tekutina. Štúdia tejto hodnoty sa vykonáva počas skríningu v prvom trimestri gravidity, pretože v tomto okamihu je možné prvýkrát merať TVP a potom ju analyzovať.

Od 14. týždňa tehotenstva sa táto formácia postupne zmenšuje a do 16. týždňa prakticky zmizne z dohľadu. Pre TVP sú stanovené aj určité normy, ktoré priamo závisia od gestačného veku.

Napríklad norma hrúbka goliera po 12 týždňoch by nemala prekročiť rozsah 0,8 až 2,2 mm. Hrúbka golierapo 13 týždňoch by mala byť v rozmedzí od 0,7 do 2,5 mm.

Je dôležité poznamenať, že v prípade tohto ukazovateľa odborníci stanovujú priemerné minimálne hodnoty, pričom odchýlka od neho znamená stenčenie golierového priestoru, ktorý sa rovnako ako rozšírenie TVP považuje za anomáliu.

Fetálna tabuľka TBP za týždeň

Ak tento ukazovateľ nezodpovedá štandardom TBP uvedeným v tabuľke vyššie po 12 týždňoch a ďalších obdobiach gravidity, potom tento výsledok pravdepodobne naznačuje prítomnosť nasledujúcich chromozomálnych abnormalít:

• trizómia 13choroba známa ako patauov syndrómcharakterizovaný prítomnosťou ďalších 13 chromozómov v ľudských bunkách;
• trizómia chromozómu 21,známy všetkým ako downov syndróm, ľudské genetické ochorenie, pri ktorom karyotyp(t. j. úplnú skupinu chromozómov) namiesto 46 chromozómov predstavuje 47. miesto;
• x chromozómová monozómia, genomická choroba pomenovaná podľa vedcov, ktorí ju objavili shereshevsky-Turnerov syndróm,je charakterizovaný takými anomáliami fyzického vývoja, ako sú krátka postava a sexuálny infantilizmus (nezrelosť);
• trizómia chromozómu 18Je chromozomálna choroba. pre edwardsov syndróm(druhé meno tohto ochorenia) sa vyznačuje veľkým počtom malformácií nezlučiteľných so životom.

Trisomy Je možnosť aneuploidie, t.j. zmeny karyotypv ktorých je v ľudskej bunke ďalšia tretina chromozóm namiesto normálneho diploidná nábor.

monosomie Je možnosť aneuploidia (chromozomálna abnormalita)v ktorých v chromozómovej súprave nie sú žiadne chromozómy.

Aké sú normy trizómia 13, 18, 21nainštalovaný počas tehotenstva? Stáva sa, že v procese delenia buniek dochádza k poruche. Tento jav sa vo vede nazýva. aneuploidie. Trisomy - Toto je jedna z odrôd aneuploidie, v ktorej je v bunke namiesto dvojice chromozómov prítomný ďalší tretí chromozóm.

Inými slovami, dieťa zdedí po svojich rodičoch ďalší chromozóm 13, 18 alebo 21, čo zasa spôsobuje genetické abnormality, ktoré bránia normálnemu fyzickému a duševnému vývoju. Downov syndrómpodľa štatistík je to najčastejšia choroba spôsobená prítomnosťou 21 chromozómov.

Deti narodené s Edwardsove syndrómyako je tomu v prípade patauov syndrómobyčajne nežijú rok, na rozdiel od tých, ktorí sa smejú s narodením downov syndróm, Títo ľudia môžu žiť do veľmi vysokého veku. Takýto život však možno skôr nazvať existenciou, najmä v krajinách postsovietskeho priestoru, kde sa títo ľudia považujú za vyvrhelcov a snažia sa im vyhnúť a nevšimnúť si ich.

Aby sa vylúčili takéto anomálie, musia tehotné ženy, najmä tie, ktoré sú vystavené riziku, podstúpiť skríningové vyšetrenie. Vedci tvrdia, že vývoj genetických abnormalít je priamo závislý na veku nastávajúcej matky. Než mladšia žena, tým je menej pravdepodobné, že jej dieťa bude mať akékoľvek abnormality.

Prebieha štúdia zameraná na stanovenie trizómie v prvom trimestri gravidity. golierový priestor plodu pomocou ultrazvuku. V budúcnosti budú tehotné ženy pravidelne robiť krvné testy, v ktorých sú pre genetikov najdôležitejšie ukazovatele alfa-fetoproteín (AFP), inhibín-A, choriónový gonadotropín (hCG) a estriol.

Ako už bolo spomenuté, riziko dieťaťa s genetickými abnormalitami závisí predovšetkým od veku matky. Existujú však prípady, keď sa u mladých žien zaznamená trizómia. Preto lekári v skríningovej štúdii všetky možné príznaky anomálií. Predpokladá sa, že skúsený ultrazvukový špecialista dokáže identifikovať problémy už pri prvom vyšetrení.

Známky Downovho syndrómu, rovnako ako Edwards a Patau

Trizómia 13 sa vyznačuje prudkým poklesom hladiny PAPP-A (PAPPspojené s tehotenstvom proteín A-plazmy (proteín)) Tiež je znakom tejto genetickej abnormality nízka alebo vysoká hCG, Rovnaké parametre hrajú dôležitú úlohu pri určovaní prítomnosti plodu. edwardsov syndróm.

Ak nehrozí riziko trizómie 18, normálna frekvencia PAPP-A a b-hCG (beta podjednotka bez hCG)zaznamenané v biochemickom krvnom teste. Ak sa tieto hodnoty líšia od štandardov stanovených pre každý špecifický gestačný vek, potom bude mať dieťa genetické malformácie s najväčšou pravdepodobnosťou.

Je dôležité si uvedomiť, že v prípade, že počas prvého skríningu špecialista opraví príznaky naznačujúce riziko trizomia, žena je odoslaná na ďalšie vyšetrenie a konzultáciu s genetikmi. Ak chcete urobiť konečnú diagnózu nastávajúcej matky, musíte podstúpiť také postupy, ako sú:

• choriová biopsia, t.j. získanie vzorky choriového tkaniva na diagnostiku anomálií;
• amniocentéza je punkcia amniotickej membrány pre vzorku plodová voda za účelom ich ďalšieho štúdia v laboratóriu;
• placentcentéza (biopsia placenty), dané invazívna diagnostická metóda špecialisti odoberú vzorku placentárne tkanivo pomocou špeciálnej vpichovacej ihly, ktorá je prepichnutá predná brušná stena;
• kordocentéza, metóda diagnostiky genetických abnormalít počas tehotenstva, pri ktorej sa analyzuje pupočníková krv plodu.

Bohužiaľ, ak tehotná žena prešla niektorou z vyššie uvedených štúdií a začala počas nej bio screening a ultrazvuk Po potvrdení diagnózy prítomnosti genetických abnormalít plodu lekári navrhnú ukončenie tehotenstva. Okrem toho, na rozdiel od štandardných skríningových štúdií, údaje invazívne vyšetrovacie metódymôžu spôsobiť spontánne potraty celý rad závažných komplikácií, takže lekári sa ich v pomerne zriedkavých prípadoch uchýlia.

Nosná kosť po 12 týždňoch, tabuľka noriem

Nosná kosť - Jedná sa o mierne predĺženú, štvoruholníkovú, konvexnú pred spárovanou kosťou tváre osoby. Pri prvom vyšetrení ultrazvukom určí odborník dĺžku nosovej kosti dieťaťa. Predpokladá sa, že v prítomnosti genetických abnormalít sa táto kosť vyvíja nesprávne, t.j. k jej osifikácii dochádza neskôr.

Preto, ak nosová kosť chýba alebo jej veľkosť je príliš nízka počas prvého skríningu, potom to naznačuje prítomnosť rôznych anomálií. Je dôležité zdôrazniť, že merajú dĺžku nosovej kosti po 13 týždňoch alebo po 12 týždňoch. Pri kontrole v 11 týždňoch odborník kontroluje iba prítomnosť.

Je potrebné zdôrazniť, že pri nesúlade veľkosti nosovej kosti so stanovenými normami, ale s inými základnými ukazovateľmi, nie je dôvod na obavy. Tento stav môže byť spôsobený individuálnymi charakteristikami vývoja tohto konkrétneho dieťaťa.

Srdcový rytmus

Parameter ako Tep srdca hrá dôležitú úlohu nielen v počiatočných fázach, ale aj počas tehotenstva. Neustále merať a monitorovať srdcový rytmus plodu je potrebné už len preto, aby sme si všimli odchýlky v priebehu času a v prípade potreby zachránili život dieťaťa.

Zaujímavé je, že hoci myokard (srdcový sval) začne sťahovať už v treťom týždni po počatí, môžete počuť srdcový rytmus už od šiesteho pôrodníckeho týždňa. Predpokladá sa, že v počiatočnej fáze vývoja plodu by mal rytmus jeho srdcových kontrakcií zodpovedať pulzu matky (v priemere 83 úderov za minútu).

Už v prvom mesiaci života plodu sa však srdcová frekvencia dieťaťa postupne zvyšuje (približne o 3 údery za minútu každý deň) a do deviateho týždňa tehotenstva dosiahne 175 úderov za minútu. Fetálna srdcová frekvencia sa stanoví pomocou ultrazvuku.

Počas prvého ultrazvuku odborníci venujú pozornosť nielen srdcovému rytmu, ale tiež sledujú vývoj srdca dieťaťa. Na tento účel použite tzv štvorkomorový rez, t.j. metodológia inštrumentálnej diagnostiky srdcových vád.

Je dôležité zdôrazniť, že odchýlka od štandardov takého ukazovateľa, ako je srdcová frekvencia, naznačuje prítomnosť srdcové chyby, Preto lekári pozorne študujú štruktúru rezu átriaa srdcové komory plodu, V prípade akýchkoľvek abnormalít odborníci odporučia tehotnú ženu na ďalšie štúdie, napr. echokardiografia (EKG) s dopplerografiou.

Od dvadsiateho týždňa bude gynekológ prenatálnej kliniky počúvať srdce dieťaťa pomocou špeciálnej trubice pri každej plánovanej návšteve tehotnej ženy. Postup ako auskultácia srdca- neuplatňuje sa skôr v dôsledku svojej neefektívnosti, - lekár jednoducho nepočuje tlkot srdca.

Avšak ako sa dieťa vyvíja, jeho srdce bude zakaždým zreteľnejšie skúšané. Auskultácia pomáha gynekológovi určiť polohu plodu v lone. Napríklad, ak je srdce lepšie počuť na úrovni pupku matky, potom je dieťa v priečnej polohe, ak je pupok vľavo alebo dole, potom plod hlavná prezentácia, a ak je nad pupkom, potom v panvovej.

Od 32 týždňov tehotenstva sa používa kontrola srdcovej frekvencie kardiotokografie(V skratke KTR) Pri vykonávaní vyššie uvedených typov vyšetrení môže plod opraviť špecialista:

• bradykardia, t.j. nezvyčajne nízka tep srdcačo je zvyčajne dočasné. Táto odchýlka môže byť príznakom matiek. autoimunitné ochorenia, anémia, preeklampsia, ako aj zovretie pupočnej šnúry, keď nenarodené dieťa nedostane dostatok kyslíka. Príčinou bradykardie môže byť vrodené srdcové chybyna vylúčenie alebo potvrdenie tejto diagnózy musí byť žena poslaná na ďalšie vyšetrenie;
• tachykardia, t.j. vysoká srdcová frekvencia. Odborníci zaznamenávajú túto odchýlku veľmi zriedka. Ak je však srdcová frekvencia oveľa vyššia ako norma, naznačuje to hypertyreóza u matky alebo hypoxiavývoj vnútromaternicové infekcie, anémia a genetické abnormality u plodu. Lieky, ktoré žena užíva, môžu navyše ovplyvniť srdcový rytmus.

Okrem vyššie uvedených charakteristík odborníci pri prvom vyšetrení ultrazvukovým vyšetrením analyzujú aj údaje:

• o symetrii mozgové hemisféry plod;
• o veľkosti obvodu jeho hlavy;
• o vzdialenosti od týlnej kosti k prednej kosti;
• o dĺžke kostí ramien, bokov a predlaktia;
• o štruktúre srdca;
• o mieste a hrúbke choriónu (placenta alebo „detské miesto“);
• asi množstvo vody (plodovej vody);
• o stave hltanu čapík matiek;
• počet plavidiel v pupočnej šnúre;
• o neprítomnosti alebo dostupnosti hypertonicita maternice.

V dôsledku ultrazvuku, okrem genetických abnormalít už diskutovaných vyššie ( monozómia alebo Shereshevsky-Turnerov syndróm, trizómia 13, 18 a 21 chromozómov, konkrétne downove, Patauove a Edwardsove syndrómy) možno zistiť tieto vývojové patológie:

• nervová trubicanapr. malformácia chrbtice (meningomyelocele a meningocele) alebo kraniocerebrálna kýla (encefalocele);
• syndróm corne de lange- anomália, pri ktorej sú fixované viaceré malformácie, ktoré spôsobujú fyzické abnormality a mentálnu retardáciu;
• triploidií- genetická malformácia, pri ktorej dôjde k zlyhaniu v chromozómovej súprave, plod spravidla neprežije v prítomnosti takejto patológie;
• omfalokéla, fetálna alebo pupočná kýla,patológia prednej brušnej steny, v ktorej sa niektoré orgány (pečeň, črevá a iné) vyvíjajú v herniálnom vaku mimo brušnej dutiny;
• smith-Opitzov syndróm, genetická abnormalita, ktorá ovplyvňuje procesy metabolizmus, čo následne vedie k rozvoju mnohých závažných patológií, napríklad, autizmus alebo mentálna retardácia.

Biochemický skríning 1 trimestra

Hovorme sa podrobnejšie o druhej fáze komplexného skríningového vyšetrenia tehotných žien. Čo to je 1 trimesterový biochemický skríning, a aké normy sú stanovené pre hlavné ukazovatele? V skutočnosti, biochemický skríning- to nie je nič iné ako biochemická analýza krv budúcej matky.

Táto štúdia sa vykonáva až po ultrazvuku. Dôvodom je skutočnosť, že lekár pomocou ultrazvukového vyšetrenia určuje presný gestačný vek, od ktorého priamo závisia normatívne hodnoty hlavných ukazovateľov biochémie krvi. Pamätajte preto, že na biochemické vyšetrenie musíte ísť iba s výsledkami ultrazvuku.

Ako sa pripraviť na prvé tehotenské vyšetrenie

O tom, ako to robia, a čo je najdôležitejšie, keď robia skríningový ultrazvuk, sme hovorili vyššie, teraz by sme mali venovať pozornosť príprave na biochemickú analýzu. Podobne ako pri iných krvných testoch sa musíte na túto štúdiu pripraviť vopred.

Ak chcete získať spoľahlivý výsledok biochemického skríningu, musíte presne dodržiavať nasledujúce odporúčania:

• krv na vykonanie biochemického skríningu sa podáva striktne na lačný žalúdok, lekári neodporúčajú piť čistú vodu, nehovoriac o jedle;
• pár dní pred skríningom by ste mali zmeniť svoju obvyklú stravu a začať držať šetrnú stravu, v ktorej nemôžete jesť príliš tučné a korenené jedlá (aby ste nezvýšili hladinu) cholesterol), ako aj morské plody, orechy, čokoláda, citrusové plody a ďalšie alergénne výrobky, aj keď ste predtým na niečo nemali alergickú reakciu.

Prísne dodržiavanie týchto odporúčaní vám umožní získať spoľahlivý výsledok biochemického skríningu. Verte mi, že je lepšie nejakú dobu tolerovať a opustiť svoje obľúbené dobroty, aby ste sa nemuseli obávať výsledkov analýzy. Koniec koncov, lekári budú interpretovať každú odchýlku od zavedených noriem ako patológiu vo vývoji dieťaťa.

Pomerne často na rôznych fórach venovaných tehotenstvu a pôrodu ženy hovoria o tom, ako sa výsledky prvého skríningu, ktoré sa očakávalo s takým vzrušením, ukázali ako zlé, a boli nútené znova vykonať všetky postupy. Našťastie na konci tehotné ženy dostali dobrú správu o zdravotnom stave svojich detí, pretože upravené výsledky naznačujú absenciu akýchkoľvek vývojových abnormalít.

Celé to bolo, že nastávajúce matky neboli pripravené, pretože by to malo byť na skríning, čo nakoniec viedlo k získaniu falošných údajov.

Predstavte si, koľko nervov bolo vynaložených a zbavte horkých sĺz, zatiaľ čo ženy čakali na nové výsledky vyšetrení.

Takýto obrovský stres neprejde bez stopy po zdraví žiadnej osoby, a ešte viac pre tehotnú ženu.

Biochemický skríning 1. trimestra, interpretácia výsledkov

Pri vykonávaní prvej biochemickej skríningovej analýzy zohrávajú hlavnú úlohu pri diagnostike akýchkoľvek abnormalít vo vývoji plodu také ukazovatele, ako sú: voľná p-podjednotka ľudského choriónového gonadotropínu (Ďalej HCG) a PAPP-A (plazmatický proteín A súvisiaci s tehotenstvom), Zoberme si podrobne každú z nich.

PAPP-A - čo je to?

Ako je spomenuté vyššie PAPP-A - Je to indikátor biochemickej analýzy krvi tehotnej ženy, ktorá pomáha špecialistom zistiť prítomnosť genetických patológií plodu v ranom štádiu. Celý názov tohto množstva znie takto plazmatický proteín A spojený s tehotenstvomto doslova preložené do ruštiny znamená - plazmatický proteín súvisiaci s tehotenstvom A.

Za harmonický vývoj nenarodeného dieťaťa je zodpovedný proteín (proteín) A produkovaný počas tehotenstva placentou. Preto je ukazovateľ, ako je hladina PAPP-A, vypočítaný po 12 alebo 13 týždňoch počas tehotenstva, považovaný za charakteristický marker na stanovenie genetických abnormalít.

Úroveň PAPP-A je povinná podrobiť sa analýze:

• tehotné ženy nad 35 rokov;
• ženy, ktoré predtým porodili deti s genetickým vývojovým postihnutím;
• nastávajúce matky, ktorých rodina má príbuzných s genetickým vývojovým postihnutím;
• ženy, ktoré mali choroby, ako napr cytomegalovírus, rubeola, herpesalebo zápal pečene krátko pred tehotenstvom;
• tehotné ženy, ktoré predtým trpeli komplikáciami alebo spontánnymi potratmi.

Normatívne hodnoty ukazovateľa, napr Papp-a závisí od gestačného veku. Napríklad norma PAPP-A po 12 týždňoch je od 0,79 do 4,76 mU / ml a po 13 týždňoch je od 1,03 do 6,01 mU / ml. V prípadoch, keď sa v dôsledku testu tento ukazovateľ odchyľuje od normy, lekár predpíše ďalšie štúdie.

Ak analýza odhalí nízku hladinu PAPP-A, môže to naznačovať prítomnosť chromozomálne abnormalitynapríklad pri vývoji dieťaťa downov syndrómsignalizuje tiež riziko spontánneho potrat a regresívne tehotenstvo, Ak sa tento ukazovateľ zvýši, je to pravdepodobne dôsledok skutočnosti, že lekár nemohol vypočítať správny gestačný vek.

Preto biochémia krvi prechádza iba po ultrazvukovom vyšetrení. Avšak vysoký Papp-a môže naznačovať pravdepodobnosť vývoja genetických abnormalít vo vývoji plodu. Preto lekár v prípade akejkoľvek odchýlky od normy pošle ženu na ďalšie vyšetrenie.

Vedci dali tento názov tomuto hormónu z nejakého dôvodu, pretože vďaka nemu sa môžete spoľahlivo dozvedieť o tehotenstve už 6 až 8 dní po oplodnení. vajíčko.Je pozoruhodné, že HCG sa začína rozvíjať chorion už v prvých hodinách tehotenstva.

Okrem toho jej hladina rýchlo rastie a už o 11-12 týždňov tehotenstva prekračuje počiatočné hodnoty o faktor tisíc. potom ľudský choriónový gonadotropín postupne stráca pôdu a jej ukazovatele zostávajú nezmenené (od druhého trimestra) až po pôrod. Všetky testovacie prúžky, ktoré pomáhajú určiť tehotenstvo, zahŕňajú hCG.

Ak je na úrovni ľudský choriónový gonadotropín zvýšené, môže to znamenať:

• o prítomnosti plodu downov syndróm;
• o viacnásobné tehotenstvo;
• o vývoji matky cukrovka;
• o toxikosa.

Keď je hladina hCG pod predpísanými normami, hovorí:

• asi možné edwardsov syndrómu plodu;
• o riziku potrat;
• o placentárna nedostatočnosť.

Potom, čo tehotná žena podstúpila ultrazvuk a krvnú chémiu, by mala odborník rozlúštiť výsledky vyšetrenia a vypočítať možné riziká rozvoja genetických abnormalít alebo iných patológií pomocou špeciálneho počítačového programu PRISCA (Prisk).

Súhrnné údaje skríningu budú obsahovať nasledujúce informácie:

• o vekovom riziku vývojové anomálie (v závislosti od veku tehotnej ženy sa možné odchýlky menia);
• o hodnotách biochemických parametrov krvného testu ženy;
• o riziku možných chorôb;
• Koeficient MoM.

S cieľom čo najviac spoľahlivo vypočítať možné riziká vývoja plodu jednej alebo druhej odchýlky, odborníci vypočítajú tzv. MoM (násobok stredného) koeficientu.Za týmto účelom sa všetky získané údaje zo skríningu vkladajú do programu, ktorý vytvára graf odchýlky každého ukazovateľa analýzy konkrétnej ženy od priemernej normy stanovenej pre väčšinu tehotných žien.

MoM sa považuje za normálny, neprekračuje rozsah hodnôt od 0,5 do 2,5. V druhej fáze sa tento koeficient upraví s prihliadnutím na vek, rasu a prítomnosť chorôb (napríklad cukrovka), zlé návyky (napríklad fajčenie), počet predchádzajúcich tehotenstiev, ECO a ďalšie dôležité faktory.

V záverečnej fáze urobí odborník konečný záver. Nezabudnite, že výsledky skríningu môžu interpretovať iba lekári. V nižšie uvedenom videu lekár vysvetľuje všetky kľúčové body súvisiace s prvým vyšetrením.

Náklady na skríning 1 trimester

Otázka, koľko táto štúdia stojí a kde je lepšie ju absolvovať, sa týka mnohých žien. Ide o to, že ďaleko od každej štátnej kliniky môžete robiť takéto špecifické vyšetrenie zadarmo. Na základe hodnotení zanechaných na fórach mnoho budúcich matiek vôbec neverí bezplatnému lieku.

Preto sa často môžete stretnúť s otázkou, kde sa má uskutočniť skríning v Moskve alebo iných mestách. Ak hovoríme o súkromných inštitúciách, potom v dobre známom a dobre zavedenom laboratóriu INVITRO je možné vykonať biochemický skríning na 1600 rubľov.

Je pravda, že tieto náklady nezahŕňajú ultrazvuk, ktorý odborník určite požiada o predloženie pred vykonaním biochemickej analýzy. Preto budete musieť samostatne podstúpiť ultrazvukové vyšetrenie na inom mieste a potom ísť do laboratória na odber krvi. A musíte to urobiť v ten istý deň.

Druhý skríning počas tehotenstva, kedy sa má robiť a čo je súčasťou štúdie

Podľa odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie (ďalej len „WHO“) je každá žena povinná počas tehotenstva podstúpiť tri vyšetrenia. Aj keď v súčasnosti gynekológovia odchádzajú na túto prehliadku všetky tehotné ženy, existujú aj také, ktoré z akéhokoľvek dôvodu skríning vynechávajú.

Pre niektoré kategórie žien by však takáto štúdia mala byť povinná. Platí to predovšetkým pre tých, ktorí predtým porodili deti s genetickými abnormalitami alebo malformáciami. Okrem toho je povinné podrobiť sa skríningu:

• ženy nad 35 rokov, pretože riziko vzniku rôznych patológií u plodu závisí od veku matky;
• ženy, ktoré v prvom trimestri užívali drogy alebo iné zakázané drogy pre tehotné ženy;
• ženy, ktoré predtým utrpeli dva alebo viac potratov;
• ženy, ktoré trpia jednou z nasledujúcich chorôb prenášaných na dieťa dedením - diabetes mellitus, choroby pohybového ústrojenstva a kardiovaskulárneho systému,a oncopathology;
• ženy, ktorým hrozí potrat.

Okrem toho sa tehotné matky musia podrobiť skríningu, ak boli oni alebo ich manželky / manželky exponované pred počatím a tiež premiestnené tesne pred alebo počas tehotenstva bakteriálne a infekčné choroby, Podobne ako pri prvom skríningu druhýkrát, aj u nastávajúcej matky by sa mala vykonať ultrazvuková vyšetrenie a test na chemickú analýzu krvi, ktorý sa často nazýva trojitý test.

Dátumy druhého tehotenského vyšetrenia

Takže odpovieme na otázku, koľko týždňov trvá druhý screening počas tehotenstva. Ako sme už uviedli, prvá štúdia sa vykonáva v skorých štádiách tehotenstva, konkrétne v období od 11 do 13 týždňov prvého trimestra. Nasledujúca skríningová štúdia sa uskutočňuje v tzv. „Zlatom“ období tehotenstva, t. v druhom trimestri, ktorý začína na 14 týždňov a končí na 27 týždňov.

Zlato sa nazýva druhý trimester, pretože počas tohto obdobia sú všetky počiatočné ťažkosti spojené s tehotenstvom ( nevoľnosť, slabosť, ospalosťa iní) ustúpiť a žena si môže úplne vychutnať svoj nový stav, pretože cíti silný nárast sily.

Žena by mala navštíviť svojho gynekológa každé dva týždne, aby mohla sledovať priebeh tehotenstva.

Lekár dáva nastávajúcej matke odporúčania týkajúce sa jej zaujímavej situácie a tiež informuje ženu o tom, aké vyšetrenia a ako dlho by mala podstúpiť. Tehotná žena zvyčajne vykonáva močový test a všeobecný krvný test pred každou návštevou gynekológa a druhý skríning sa uskutoční od 16 do 20 týždňov tehotenstva.

Ultrazvukové vyšetrenie 2 trimestrov - čo je to?

Počas druhej screeningnajprv sa uskutoční ultrazvukové vyšetrenie, aby sa stanovil presný gestačný vek, aby neskorší odborníci mohli správne interpretovať výsledky biochemického krvného testu. Na internete Ultrazvukové vyšetrenie lekár študuje vývoj a veľkosť vnútorných orgánov plodu: dĺžku kostí, objem hrudníka, hlavy a brucha, vývoj mozgu, pľúc, mozgu, chrbtice, srdca, močového mechúra, čriev, žalúdka, očí, nosa a tiež symetrickú štruktúru tváre.

Všeobecne je všetko, čo je vizualizované ultrazvukom, podrobené analýze. Experti okrem skúmania základných charakteristík vývoja dieťaťa kontrolujú:

• ako sa placenta nachádza;
• hrúbka placenty a jej stupeň zrelosti;
• počet plavidiel v pupočnej šnúre;
• stav múrov, príveskov a krčka maternice;
• množstvo a kvalita plodovej vody.

Normy na ultrazvukové vyšetrenie 2 trimestre gravidity:

Dekódovací trojitý test (biochemický krvný test)

V druhom trimestri odborníci venujú osobitnú pozornosť takýmto trom markerom genetických abnormalít, ako sú:

• choriónový gonadotropín - toto je hormónprodukované chorionou plodu;
• alfa-fetoproteín (ďalej AFP) - toto je plazmatický proteín (proteín), pôvodne vyrobený žlté telo a potom sa vyrobili fetálna pečeň a gastrointestinálny trakt;
• zadarmo estriol (ďalší hormón E3) Je hormón, ktorý sa vyrába v placentaa fetálna pečeň.

V niektorých prípadoch tiež študujú úroveň inhibín (hormón,produkovaný folikuly), Pre každý týždeň tehotenstva sú stanovené určité normy. Za optimálne sa považuje vykonanie trojitého testu po 17 týždňoch tehotenstva.

Ak je hladina hCG pri druhom skríningu príliš vysoká, môže to znamenať:

• asi viacnásobné tehotenstvo;
• o cukrovka u matky;
• o toxikosa;
• o riziku rozvoja downov syndrómak sú ostatné dva ukazovatele pod normálnou hodnotou.

Ak je naopak hCG znížený, potom hovorí:

• o mimomaternicové tehotenstvo;
• o riziku Edwardsov syndróm;
• o zmeškané tehotenstvo;
• o placentárna nedostatočnosť.

Ak je hladina AFP vysoká, existuje riziko:

• prítomnosť anomálií vo vývoji oblička;
• defekty nervová trubica;
• duodenálna atrézia;
• vývojové postihnutia brušná stena;
• poškodenie mozog;
• málo vody;
• smrť plodu;
• spontánny potrat;
• výskyt konflikt rézus.

Znížená AFP môže byť signálom:

• edwardsov syndróm;
• cukrovka matiek;
• nízka poloha placenta.

Na nízkej úrovni estriolu veľké riziko:

• vývoj anémia u plodu;
• nedostatočnosť nadobličiek a placenty;
• spontánna potrat;
• dostupnosť downov syndróm;
• vývoj vnútromaternicovej infekcie;
• oneskorenie fyzického vývoja plodu.

Stojí za zmienku, že úroveň hormón E3 niektoré lieky (napr. antibiotiká), ako aj nesprávnu a nevyváženú výživu matky. Keď je E3 zvýšená, lekári diagnostikujú choroby obličkaalebo viacnásobné tehotenstvo a tiež predpovedajú predčasný pôrodkeď prudko stúpajú hladiny estriolu.

Potom, čo nastávajúca matka absolvuje dve fázy skríningového vyšetrenia, lekári analyzujú získané informácie pomocou špeciálneho počítačového programu a vypočítajú to isté. koeficient MoMako v prvej štúdii. V závere sa uvedú riziká pre jeden alebo iný druh odchýlky.

Hodnoty sa označujú ako frakcie, napríklad 1: 1500 (t.j. jeden prípad na 1500 tehotenstiev). Norma sa zvažuje, ak je riziko menšie ako 1: 380. Záver potom naznačuje, že riziko je pod hraničnou hodnotou. Ak je riziko vyššie ako 1: 380, žena bude odoslaná na ďalšiu konzultáciu s genetikmi alebo ponúknutá na invazívnu diagnostiku.

Je potrebné poznamenať, že v prípadoch, keď pri prvom skríningu biochemická analýza zodpovedala normám (boli vypočítané ukazovatele). HCG a PAPP-A), druhýkrát a tretíkrát žena potrebuje iba ultrazvukové vyšetrenie.

Tretie vyšetrenie tehotenstva

Posledné skríningové vyšetrenie nastávajúcej matky sa uskutoční v roku 2007 tretí trimester, Mnoho ľudí zaujíma, na čo sa pozerajú pri treťom skríningu a kedy by sa mala táto štúdia vykonať.

Spravidla, ak tehotná žena nebola diagnostikovaná s abnormalitami vo vývoji plodu alebo počas tehotenstva pri prvom alebo druhom vyšetrení, musí podstúpiť iba ultrazvukové vyšetrenie, ktoré umožní špecialistovi vyvodiť konečné závery o stave a vývoji plodu, ako aj jeho pozícia v lone.

Určenie polohy plodu ( prezentácia hlavy alebo panvy) sa považuje za dôležité prípravná fáza pred narodením.

Ak má byť pôrod úspešný a žena sa môže narodiť sama bez chirurgického zákroku, musí byť dieťa v prednej hlave.

Inak lekári plánujú cisársky rez.

Tretí skríning zahŕňa postupy, ako napríklad:

• Ultrazvukové vyšetreniektoré všetky tehotné ženy prechádzajú bez výnimky;
• dopplerography Je to technika, ktorá sa zameriava hlavne na stav ciev placenta;
• kardiotokografie - štúdia, ktorá vám umožní presnejšie určiť srdcový rytmus dieťaťa v lone;
• biochémia krvi, počas ktorého sa pozornosť sústreďuje na také markery genetických a iných abnormalít, ako je hladina HCG, ɑ-fetoproteín a PAPP-A.

Dátumy tretieho tehotenského vyšetrenia

Je potrebné poznamenať, že len lekárka sa rozhodne, koľko týždňov by sa mali 3 ženy podrobiť skríningu, na základe individuálnych charakteristík tohto konkrétneho tehotenstva. Avšak považuje sa za optimálne, keď nastávajúca matka podstúpi plánovaný ultrazvuk po 32 týždňoch a potom okamžite prejde biochemickým krvným testom (ak existuje dôkaz) a podstúpi ďalšie potrebné postupy.

Avšak zo zdravotných dôvodov dopplerographyalebo CTG plod môže začať od 28. týždňa tehotenstva. Tretí trimester začína od 28. týždňa a končí pôrodom po 40-43 týždňoch. Posledný skríningový ultrazvuk sa zvyčajne predpisuje 32 až 34 týždňov.

Dešifrovanie ultrazvukom

Ako dlho sme tehotnej žene podstúpili tretí skríningový ultrazvuk, zistili sme, že teraz budeme hovoriť podrobnejšie o dekódovaní štúdie. Pri vykonávaní ultrazvuku v treťom trimestri lekár venuje osobitnú pozornosť:

• pre vývoj a výstavbu kardiovaskulárneho systému dieťa, vylúčiť možné vývojové patológie, napríklad, ochorenie srdca;
• o správnom vývoji mozog, orgány brušnej dutiny, chrbtice a genitourinárneho systému;
• v lebečnej dutine žilová galen, ktorý hrá dôležitú úlohu pri správnom fungovaní mozgu, ktorý sa má vylúčiť aneuryzma;
• o štruktúre a vývoji tváre dieťaťa.

Ultrazvuk navyše umožňuje odborníkovi posúdiť stav plodová voda, prívesky a maternicamatky tiež skontrolovať splatnosť a hrúbka placenty, S cieľom vylúčiť hypoxia a patológie vo vývoji nervového a kardiovaskulárneho systému, ako aj identifikovať vlastnosti prietoku krvi v maternicové plavidlá a dieťa, ako aj v pupočnej šnúre utrácajú dopplerography.

Tento postup sa spravidla vykonáva iba podľa indikácie súčasne s ultrazvukom. S cieľom vylúčiť fetálna hypoxiaa identifikovať Tep srdca tráviť CTG, Tento typ výskumu sa preto zameriava výlučne na prácu srdca dieťaťa kardiotokografie predpísané v prípadoch, keď má lekár obavy z tohto stavu kardiovaskulárne detské systémy.

Ultrazvuk v treťom trimestri tehotenstva vám umožňuje určiť nielen prezentáciu dieťaťa, ale aj zrelosť jeho pľúc, od ktorej závisí pripravenosť na narodenie. V niektorých prípadoch si zachovanie života dieťaťa a matky môže vyžadovať hospitalizáciu kvôli predčasnému pôrodu.

index	Priemerná norma pre 32-34 týždňov tehotenstva
Hrúbka placenty	od 25 do 43 mm
Amniotický (amniotický) index	80 - 280 mm
Stupeň placentárnej zrelosti	1-2 stupne zrenia
Maternicový tón	chýba
{!LANG-8d019755d6c0a03843f82b0ceb81d5ce!}	{!LANG-af943fd538b21c0b153e1b6278b48a69!}
{!LANG-332e240baddd8c293ae6f2e1101da4e2!}	{!LANG-59aa9a4a8e0c8e25744b1f51a177cd57!}
{!LANG-b649f0e074e5e69878af531ca0ba4e67!}	{!LANG-e746e398a0de6749bb0f3ddda9877ccb!}
{!LANG-c8f1f19219fe84774a09044bb9016eba!}	{!LANG-cc3b56a6841f84cef6b01b990da42524!}
BDR	{!LANG-4cd96895e8ef12aa1cccbaee5e41776a!}
{!LANG-703a1f87e430d62d8fab85102313b2be!}	{!LANG-3963bbd5ea86fd917ee5a9dc868f67d1!}
{!LANG-8436f68b46f87f828e78720beb97f397!}	{!LANG-1fd4efddedad4fcd7612ef162a74be85!}
{!LANG-881e9785306c406553257414cba85350!}	{!LANG-6c03ef1130cdc006186d2d7039b58e77!}
{!LANG-58d9108258b365ab05dddf74b37c46a4!}	{!LANG-d5e20cd53ff7a8568bb5f67dea9bb1ec!}
{!LANG-095b43fc984719f1c8cbf43444b8910a!}	{!LANG-d784850de90555f6c208ec83d576ec47!}

{!LANG-ac9135f13978738deba75e859592eca0!} {!LANG-1b9601817968467c61fc5739c0082067!}{!LANG-93932d5ff662aff2cec45b415f54eb71!}

{!LANG-bb7fb0a1164dfa2f3614db9d43d23b4f!} {!LANG-d1f96bb10b69c41e8a06f99b729fd552!}{!LANG-cc845e903f0228820b0375e4379b0f19!}

{!LANG-0b21a12e122a1e0609801bf40d0e2d8d!}

{!LANG-0cba919df2bad9a10605dddac8c4524f!}

• {!LANG-2a428e87050e7674b79ebbf107515149!}
• {!LANG-0c9e00b4ffb5d1f67ad919a4e6ed79f8!}
• {!LANG-5258d6a84f211e3ecea188809a8f5391!}

{!LANG-963433fe19278ba65a9486d0a51cf855!}

{!LANG-02b1cfbaf87fd7c4c73d676604685b75!} {!LANG-8e3430306b450080285a76a978fea657!}{!LANG-99d38203edd79c1b0826344bb9e9545b!}

{!LANG-7b0d4709cfe329d806852dd0c802fbb9!}

{!LANG-6bc05aeecd238dc9b6c81d665b0fa83f!}

{!LANG-76081de672eb8cb8a74c4f1d8c8c2e75!}

{!LANG-17c565d5754ed057ec7ec4fac410802e!}

{!LANG-6e0bc02fd4473a521b4d2532dbf87e5a!}

{!LANG-3167a9d70f956c4b915cbacaf162e5c5!}

{!LANG-5e604397ae0b34bb25d11ee775167372!}

{!LANG-8ac9bd29d2a873366e1fd7055f6f4352!}

{!LANG-b4f5e02414c243fcb608ac07824a2cfe!}

• {!LANG-b78ea2711617f03735bfb2f9c6dfdecb!}
• {!LANG-a762bc676ba700aa6bbefff9004fef9d!}
• {!LANG-1c101701cf7ac289da65e40d62172f36!}
• {!LANG-6952e2a03bcd68239e4eff318f8cc979!}
• {!LANG-18d73d8cafb2cfb290bd6b43ad51f625!}

{!LANG-8e495a4a7fa93928cf9f079d7670eae8!}

{!LANG-ee00f2c15035f096cf7079bff10980fd!} {!LANG-327b9592da26fda8137cd9900d73070b!}{!LANG-160b56bc857422c752e371a2dd8a6bbe!}

• {!LANG-4644d4d8ad3b8c61953aea6403f18df7!}{!LANG-e99a1dfe3c4302dbb5f0804d9429aec1!}
• {!LANG-afe6fbe42329b6c10028b6ab26258832!}{!LANG-65f611160606adc854dfa81de6904017!}
• {!LANG-991d9d324cb937b510b53b496ba9865b!}{!LANG-efc07c6430af4ba0cdcd31d87e5a9843!}

{!LANG-d270bd345c0315767227dead5d53d81e!}

{!LANG-acac7cf345d666d2aa6d8e2cd3ef99c0!}

{!LANG-00a01bd67762b8f145d9769e64ec2d7a!} {!LANG-233d073fa79ac053eabfa671cb719d02!}{!LANG-19ea75a05abcdbcce259134350907f7e!} {!LANG-fe416f99983e6e47c6729ef14f2ab5d1!}{!LANG-ea6ea2f7e17d0a1769f57a2ca30e4671!}

• {!LANG-a904c23d55f51bb253169872da6c18de!}
• {!LANG-df657f46dbe7ffee2f31cdb4b604f356!}

{!LANG-bbb4a2252c78bdb34b12cdc49349aa2c!} {!LANG-2ba350a99f5eead8d33ecfd0cd3c4425!}.

{!LANG-772486af0ae0cbb0a8e71e249697d464!} {!LANG-79488ad6c541536e027190272463b0e3!} a {!LANG-63b8c3881038be22fda4ba1535b5d186!}{!LANG-c387f4c6b4d6f039a6dbaf509702face!}

{!LANG-d2dc44d0e70833e8a159726d5c910164!} {!LANG-5ab08645a43f56efe89568e7845ea5cc!} alebo {!LANG-06746a3991a0b0c01ffd364d9643aa7d!}{!LANG-c2a7cef367a088a0f6458d87b5b08f03!}

{!LANG-025e2c135c8d075058d11bb8bf23d614!} {!LANG-95c555210f058faa670a0870f49977e2!}.

{!LANG-5debf49b6d56551ee9ed2a3c55745aee!} {!LANG-e667b4587c7b031d43e6f407c828e109!}{!LANG-a5393cca0e2ea5b2dd389ce1ebbd4ef2!} {!LANG-f3d225aa60aec28d1f171df273bb216a!}{!LANG-fed144b586a36410ca0514d86f72c51f!}

• {!LANG-32db4926453a28d2d7c47ca79836d07b!}
• {!LANG-ea8b722735d90846bf60dbffabf49459!}

{!LANG-6deb3750e7f67e9c2dde8acd46f38d42!}

• {!LANG-3201151412541c547aae6edce80aacf5!}
• {!LANG-71577f7b3b13d6e4321fc829b335f6ee!}
• {!LANG-1b029797442a84a2264ad98100f0b15a!}
• {!LANG-e61ee17ed17e1114f7d660742840a6ca!}
• {!LANG-396c86cf79fb7af723c87dcdc4ca2ea9!}
• {!LANG-4a886573a84d9acf43d884a508115f45!}
• {!LANG-6952e2a03bcd68239e4eff318f8cc979!}
• {!LANG-18d73d8cafb2cfb290bd6b43ad51f625!}

{!LANG-9ecbf762b11a1a0855396045ba50c486!} {!LANG-5b26e70cfe1a4bb8f530808a52e1f8e4!} alebo {!LANG-49bc209e055f91fd5b5a6d97cf5050fa!}{!LANG-7de21db27ce9abf09a472ca94d2521b6!}

{!LANG-51e2f60f6b40fd831b15a9ff39f7244b!} {!LANG-5247c676ad4ba7535ff3950fcafb6b29!}{!LANG-252b554db179d121bdb19cb379f81ff0!}

{!LANG-b7f013f3b2d922cf7dfe2baf54285f2c!}

{!LANG-4a6c62b7cf9bceabbdf11754f5a29adb!}

{!LANG-cb1d05fd3fcd142c42b8a9297e72d4c3!}

{!LANG-c22e146b642392024151c7731dfd7b6a!}

{!LANG-ba5fc81c418074d6e82bd70ace4ab66e!}

{!LANG-fc01c0ed206037263ced0e5051240c47!}

{!LANG-844773bb469994bde294450d8b776696!}

• {!LANG-c057c614aeab6a781c9b816643099a66!}
• {!LANG-d65b1ab8e9bb20abaebe51e12585d2f8!}
• {!LANG-2868524c3a274158566c837cb3c0347f!}
• {!LANG-6b8978796e37624f4f4d6d9a6726cd7f!}

{!LANG-178df7dca91d1fb1266c38cfe802a21c!}

{!LANG-848a96eeca875bb7d84c1cffbb5655ec!}

{!LANG-8019e58beff8807bc67f0faf4d25481b!}

{!LANG-7a0aa344751b59ac10acdd78c111b9ba!}

1. {!LANG-6d949f726d56c4ff06c1ac9e77c0eff0!}
2. {!LANG-1e0e991b5191b3a342e3129c67fe3d18!}

• {!LANG-cbe91c25cabc885d0ce9e1b5e7826794!}
• {!LANG-5eb8787e9047ec69a546c63dc2eef608!}
• {!LANG-a94ce125d91ea2156d4c4b7e28fb35ec!}
• {!LANG-bbd7053b0f2b6271c5702e6e89706a12!}

{!LANG-0ad2132e67a6bc6550e47a6c45f964a0!}

{!LANG-8c6a9b56a9710134cefcccd903ec04f5!}

{!LANG-ea598de0f611075549e98bd909ca42a2!}

{!LANG-58258948c15a312188e00595d357429e!}

{!LANG-6b2dd6747317f66e400eac06bd689e55!}

{!LANG-d8cdcba6a93ecde18c8855db6f58fa89!}

{!LANG-520d424b7bf01cb0a73c4dbcd0ccf5fe!}

{!LANG-5d931748c83d1aecfe0ec2d86f292ff2!}

{!LANG-01bb9aa876c01833ced535554b6928a9!}

• {!LANG-57d837cb961f48824faa00b572ecb05b!}{!LANG-626f3bef54a01674022e7a7d9f52f44f!} {!LANG-ca7d764c193432cd3036970644bffa98!}{!LANG-741f77af0f82b7516519183179ea3602!}
• {!LANG-d015eb2427ef5cc4016dbac7996a6a24!}{!LANG-2cde4bbb265876e693ce9306242612e9!}
• {!LANG-251a5d2e9af4968826a92a0c9c088ae1!}
• {!LANG-ebe747e733e7b1292e3c01927277ef52!}
• {!LANG-5b55e3a916ee8a51965dbe2e54417285!}

{!LANG-a886d94dc60db3df680e5ed03599cf4a!}

{!LANG-e2d71aa1c5f4e83c5a68020d3d73eeb7!}

{!LANG-94e79957d8da7f90548c624bcbc647c0!}

• {!LANG-9c81083b75a4046d0d3ed873a7460dfd!}
• {!LANG-7072447d433c79b76c1cd52da389fbfa!}
• {!LANG-f34bda911b07c72c83f74735fa03996a!}
• {!LANG-e5cefbc718d5f67f48f9d844c9f32511!}

{!LANG-fb29a07a891614526e20bff3bd63beb1!}

{!LANG-f2644d54aa91bac3c60a82466b1d26e0!} {!LANG-0cb4364130bce56b7a2477f16f53c637!}{!LANG-a24705e40e80d3c32ef47118c52229e9!}

{!LANG-19b714c33abb83cc3320b025a26cfa16!}

{!LANG-981e7df80e9f0636411353af10814178!}

{!LANG-60dcddec90b46a042a82fa031795a242!}

{!LANG-fabf4836dc95b12d0e51ca2acd318a45!}

{!LANG-d3591d38cc9740be94447c2852a8ecc2!}

{!LANG-34a7d048655f84a697283da47b42e250!} {!LANG-582622b236a3e8b71427c9fd3446c2e4!}{!LANG-c09ab92d92023faf5c3d010ca705f275!}

{!LANG-f9b60a9b9192be356ea78405fd016520!}

{!LANG-2c7fec695a4136b8930829c8c6374bbd!}

{!LANG-e21357cf4537ec5f1347958481ea4c1c!}

{!LANG-d8c49119986e10376c2c55f8fa0c899a!}

{!LANG-4235534b4679b084779cc60d9673ff33!}

{!LANG-ef6501fe29f0b6a1f8c1c492cfb9f345!}

{!LANG-c66e4edd0f72391f899dded886fc28de!}

{!LANG-51a073ffe36250430e41ea780862ad76!}

{!LANG-44fb28fbaa3f2c78e5bc34bee87f7b5d!}

{!LANG-021c36e2b1c354c97833b672cbb34283!}

{!LANG-b5a64ba6b6133b5a485d0b386c50795e!}

{!LANG-1b620f5b23b879fd8a548326beba90ea!}

{!LANG-1e71332e5e151b82065470de07a68abd!}

{!LANG-75ff129d2b3b7f109daf353db41f3efc!}

{!LANG-8aec409b6b42e6f2656bba0fb0401939!}

{!LANG-c2db07fabd3ae9ac92ffc3fd19b2497f!}

{!LANG-0de06f9e688063099850b6bd270a1289!}

{!LANG-a8734c8404c8fe286c6331e76f16fb80!}

{!LANG-b1735e1e8679da3a139aed3dfb3ce521!}

{!LANG-3dc7e4785dfafd754c31dedfbc6d1e93!}

{!LANG-886054443a265589f3ea8f130ca1ec0c!}

{!LANG-f1b4bc6e787a51ea39391c3fd801e89e!}

• {!LANG-bb3afa9c8936f1b1ebe34bcea21d8fe7!}
• {!LANG-9586b1eea9852278821e556768999c0a!}

{!LANG-f00f2a0858bdda061eb526c95c31b217!} {!LANG-78c417d9510cd11b7100d50a128f0079!}{!LANG-9060c8e5076c0e6a0b7237ad2207b19b!} {!LANG-27b7bff1dc0819d4fe4d387156474d01!}{!LANG-5596d7a139268f4ca9336b83bbc7bd18!}

{!LANG-d78c12685b5da607a98751310ae5dec1!}{!LANG-8b0315e9e0edbeb94a53bb12485884e8!}

{!LANG-f67db8bce9d961468ec1504413032521!}

{!LANG-d117a7bec9a36b14ecf5314b7abbccfa!}

{!LANG-b1247189d0c838dc0c3a4608a82eb0e5!}

{!LANG-90efb69465d1e574dbb6dee946c3ccc7!}

{!LANG-4e2b75a66c764c8abc079badff5e7541!}

{!LANG-da550ecb2aa4029849f08f676f5242f0!}

{!LANG-21022febf916b679c7046478d12708cb!}

{!LANG-70383df7c585b070bf0b833a36fa1d6e!}

{!LANG-b9b73cc8bd1bef4b56a7fd01e432267a!}

{!LANG-8345a3060e8c5c311f467c55692b309d!}

{!LANG-d208e82ed13babb339af92f919f2916e!}

{!LANG-2dbc4accb327739d1fb77213ad16e6e4!}

{!LANG-04187378fb3926315e743dbc6c36bbac!}

{!LANG-1ad98bed8cd2c0473733ed19eec339aa!}

{!LANG-f8509b5e90c179606ced12728059bd49!}

{!LANG-550621b5f95cbb8d75411beb4946780d!} {!LANG-1308db85878ef64fcff6f454f12047a1!}{!LANG-211e5b1d4788a5c907f8c8731b13c1e1!}

{!LANG-b1e01bd4f653a6375bad1b0429a32bd8!}

• {!LANG-377f725694afc2de10e8befd5d7aa9c4!}
• {!LANG-32db4926453a28d2d7c47ca79836d07b!}
• {!LANG-f63a699a69b782b257181c7361893456!}
• {!LANG-ea8b722735d90846bf60dbffabf49459!}

{!LANG-da0973a7603e67a82331aa7d2ee51f75!}

{!LANG-4fa9ec6274d0c65bfbbc827135d2fce8!}

{!LANG-52b1d0c93e08289a4fa827637a5e8165!}

{!LANG-e2947ad54e635fe03f05c572f9410e03!}

{!LANG-26774ae3e4d13b55ae0f8b4c269f392e!}	{!LANG-de1cad5fedc04dbd90745ad5f5a26c5d!}
{!LANG-8aea9a1b9791974a94ed9bfcdaf71b5b!}	{!LANG-df7b3d48fe2af624cab42547180d6b78!}
{!LANG-6a623aceb13055a48ed0c181432c57c4!}	{!LANG-0f4312d62e8105a273ae9739cb2a2228!}
{!LANG-3b50f966a6eaace7e2e2705d3fd9c37d!}	{!LANG-12f1e823cfc5e538f6c5e4837a264abd!}
{!LANG-404d48d2cbdc65fd7a624651ddd101ec!}	{!LANG-4fced9cf97735d7db5d909d86f397bd5!}
{!LANG-790edb72997306637a52e55af592bfb1!}	{!LANG-088985a3bf22956673ebdba532fc92ac!}
{!LANG-9ad824c8c250a8f16aac38cadaa227f2!}	{!LANG-c804b8eaef9cea4fb31127fb5f5b7c20!}
{!LANG-5d5dee21cea566a317d3bcaa86c0e4e2!}	{!LANG-e3866c510630da591f8dab751f1afac9!}
{!LANG-69bb61f04df0e90571d276b2b5be10de!}	{!LANG-beac2f844a35254fbd90c93edc210f51!}
{!LANG-651aa6e06436c4a105c16a663304e1f2!}	{!LANG-743bcd35cffec968fca353a419a3608a!}
{!LANG-d58b1ba8a49525cd199f6cc02ec787d3!}	{!LANG-5dfd9d08a505ee5d300fb580bb956611!}
{!LANG-0bd41d6ac29077076963527d4ef6bbef!}	{!LANG-a7402d0b89383d340d919e8b6fbc56b1!}
{!LANG-59d95053129ab442e434ce73ca08c3cf!}	{!LANG-a671780161a93e31bdfaa4f7d96da9f6!}
{!LANG-03b48f5c6da8e83e8c25f5881d09fa39!}	{!LANG-c3c711c2d0558dfe853de24703883d36!}
{!LANG-7ff75a751b83962bd46a89ee5831858a!}	{!LANG-7301de99620b7fc7eeaf34da53a7d895!}
{!LANG-01c8863a571b10469728dc5c15b8ba00!}	{!LANG-ac02ae976d0fc1deb429f883283db391!}
{!LANG-97112add5618dc07bf6f3d82c202c24c!}	{!LANG-2186e8986cf938324da75c89cfbad2fe!}
{!LANG-e0f60aeb9f8d079b318dd9f4b73d57d5!}	{!LANG-3fe87c22d07a66c62f97d21a3dbd03bd!}
{!LANG-810eaa694a26ea96ce801d1acfdf0d2a!}	{!LANG-dfc50c658984048319756bd88d235c91!}
{!LANG-61ae6563f9f6a75711e5e07acc7983f3!}	{!LANG-ba71968a30e0bdcc650559e5a9dbd053!}
{!LANG-3c8968d14c683ce5e899331b55bcfbc6!}	{!LANG-ce9c69ee56f9cecb44cc775c0334665c!}
{!LANG-cbaa995b49c84883362bc873b24e7eef!}	{!LANG-dbd13bb7bcd312d73bf9f443f66d608a!}
{!LANG-dcc52cfaa37388599d5d5a8faffcca64!}	{!LANG-cc485ef6eaf012d11309c1d8dab48a45!}

{!LANG-8f0b76952650ee81f2d1eeeaf5face8e!}

{!LANG-fc1641af720e4efff1f9632496c10b1e!}{!LANG-374da90515405fb9c2a0aa5238d3d65a!}

{!LANG-c764d969940b893a49c08e65a89d9548!}

{!LANG-e3afef11ad3a48ca02bc0476f5663c34!}

16.07.2017 18

{!LANG-e61efd8950936ebb3ef0695c5c97932d!}

{!LANG-3595184123dec1a6928aad50f1c434ad!}

{!LANG-3ac587cd4081315000a9d346dff09e39!}

{!LANG-1f55e53252a436feaa18cb0c1e766c16!}

{!LANG-af7a60843fe4becc95a126d1ebfaa61f!}

{!LANG-4f4f049ca07755967ae7ce5f12427d80!}

{!LANG-e50d120e37a99f9b1c0aaf3c95401c43!}

• {!LANG-2d51c392b69d4f76beb98724d990ab93!}
• {!LANG-65e1c08e43c540f01f2f12bc33b2b39f!}
• {!LANG-8889c5fecf1a593b81c88ec6cdbf70b8!} {!LANG-55f5685701e9942ef4becc809c5adc92!}{!LANG-75ba7f203a5038573ecd33cf80b1ad5f!}

{!LANG-150413885d0010d5637d79b650f928c2!}

{!LANG-8846bcc0b3a18c1f695a8eef2a7587aa!}

• {!LANG-6b9488e5a2fc6acec2dd24f850b416b5!}
• {!LANG-50b1470748322de699eb7670c95ea1d1!}
• {!LANG-9c93dc79939590cd6e21eda3802f4f42!}
• {!LANG-57b5caff50c3735c0f4ca705c786eca6!}

Nosná kosť

{!LANG-8a471917a32d2280a76b85687bef4460!}
{!LANG-067d1f351e4b8e5cfec43c390147672c!}
{!LANG-efc8c8a0d10419b566851ae656fdd967!}

{!LANG-920b43668472cebee2dcb216e8c632a1!}

{!LANG-dad2d9879c8a8a5ec9f0b07ce52a3c8a!}

• {!LANG-8561a10be8081fc0e80ef5ea5c391d06!}
• {!LANG-7f3f72056b51151c18f202d7740668f9!}
• {!LANG-bad354b00e0e7d574d7fe68a7107dc58!}
• {!LANG-dfbeb8793bde29c879ecf617d64756b9!}

{!LANG-da8c406898c75f29543a2b4651be1dd0!}

{!LANG-56508417f755a198b393b39eed00dcdb!}

{!LANG-b53d1555ad455b1f75a9f6cb9e75737e!}

{!LANG-d43c23cca7593bad87acc17d9567b0c4!}

{!LANG-fe601c06c80dd17780e9d500acdc5a1e!}

{!LANG-6aa2e61cd5df31eb2d9e83d8042943cb!}

{!LANG-4e26fae4b2d23199e3a08314bc69b31f!}

{!LANG-75ae4ed0e170a1d26d8913c69042db61!}

{!LANG-8475d4ec654878dc74a533ed57caa99b!}

• {!LANG-efc82ba1b8cd4c5b4279846daed2d686!}
• {!LANG-62415e7fd9bcea4f59e7d3a41c5750a8!}
• {!LANG-875d3cd24b7f91bfaae62485daf5969a!}
• {!LANG-703b8f0fbb5f792a8a10f9f03c5c945c!}

{!LANG-237bdd76d1669fa971944e62c9fd6731!}

• {!LANG-3bc9f70bec48970601070e57c0e81f30!}
• {!LANG-63ad1c4f05c9874340a124e8353f9bd6!}
• {!LANG-8dbf78abc8f5770b879e3809fdbc7e73!}

{!LANG-2930ceaa9101f78c1b314b6f847f3bf4!}

• {!LANG-46d0ce2944f5b02034a4e749a9465655!}
• {!LANG-095dc8ac65da539bb2459bd4bd2abbcc!}
• {!LANG-a5c2e3504f32a541c0849548225441bd!}
• {!LANG-820a0629ce77a81e60068ceacfdb384f!}
• {!LANG-30d79fc9b41402dd89a9310a0605fe39!}
• {!LANG-c1c058b69cdd8cd5415d2fe2decf0cf7!}
• {!LANG-c1fdcf604b430d01a355b58cc7180e8c!}
• {!LANG-b720a855c2421f87b4219999d3390ffe!}
• {!LANG-aaa6289dfc6c15a777f9eec3ed2a0a33!}

{!LANG-f6dec28ebf41cf48b57e793fb5751e7e!}

{!LANG-222b0fd31c8fa3fe7f2543de75f33b1a!}

{!LANG-4f2781dd8e1be9fb7466402dc4712301!}

{!LANG-980b79d14505b93a847ff5b7938e89a2!}

{!LANG-cc1bc09ff4daab896f625c2975b15f06!}

{!LANG-997d25b32d467139976c394b7a27d51b!}

{!LANG-3c3aa1bbc54b84e3b0be1823555ba85d!}

{!LANG-c71be8174ed4856dc1831249127230f2!}

1. {!LANG-1deffad0a3e81e85f3aa4d067cda7752!}
2. {!LANG-610e9aa09efdbc95fd665da478dfccd5!}
3. {!LANG-a32b9b38b0fd1ac448fccacf56555209!}
4. {!LANG-a9ae5d064c25f5d4de02cac551c68e25!}
5. {!LANG-3bdfec814bbc1736108456fe543f3aa2!}
6. {!LANG-09c83b1960af6d0e37f0aea1bbc60b99!}
7. {!LANG-0c5bcda5b64f0260098f898f23450ac3!}
8. {!LANG-f1eee3f26f08c9b11fd84ca79ca42c3a!}
9. {!LANG-79395c118ee671725150a8bc22bc75a6!}
10. {!LANG-18ab7949c14d8577b58b3b7a6cf82ccb!}

{!LANG-685d65a2388f83d8d2360aaa40cb40eb!}

{!LANG-9763292225d2cc4152e334e2812384e6!}

{!LANG-30aaf9ce5771069218e1cce92319eb3a!}

1. {!LANG-0fbf7a53cb17f7b8627be40c33a071aa!}
2. {!LANG-17f812e840183aea908904c4b5a4ddf8!}
3. {!LANG-46eb023fdfbebd01b33ab4fb2de3953a!}
4. {!LANG-6672acb2b6909ec74141043e35009aa9!}
5. {!LANG-f177fa4f2ccfea2435622ee27a1db9b5!}

{!LANG-a06b2e5eb40a67dc2ec829f5768b3689!}

{!LANG-d1aceb6e1bbff8966d430fd1e50e5d6b!}

{!LANG-b50d4f9584e6c4640c0b224bdfcc1d7e!}

{!LANG-fc12fe1511233ddfd9a9ffef0af2ff85!}

• {!LANG-bf6da2da39641b65ed0c24f3800d3d87!}
• {!LANG-0e5eaec8ff90d91b8dae0cf549b2cc7d!}
• {!LANG-80710bdd757066b1425eb90408a170cb!}
• {!LANG-08c12f00a5d1630c6f2baf2783fe277e!}
• {!LANG-09f7eb96a087b8b3546863e0e0af5487!}

{!LANG-e2601ad7f73f2645bcd784c17a08d345!}

{!LANG-95b01437deac118d2808a394c0c064a3!}

{!LANG-87ca1578c4b106760818c58fdb9427e4!}

{!LANG-2d7e1ce9f15e8eac2d78c2d4a4d4c593!}

{!LANG-294f26d6f242f15a650cdf7945bae334!}

{!LANG-4d729ac60c5edc26b7c1609843ade0d4!}

{!LANG-2031c15fa726ee8af52d78d95069f311!}

{!LANG-0af56b86c64178f019bbfe7a16fb041a!}

{!LANG-0471be3bca285eed723486326d2dcecd!}

{!LANG-3d3769d5ac4c8727483778b9a71a7549!}

{!LANG-d069884d5820c3e7fe0379e87aebd260!}

{!LANG-8fe8cfb76bb8dfb9c37c0a2aceac2f57!}

{!LANG-eab46cbe4d8588df8b350f03034ef833!}

• {!LANG-04f7f2304965fda71bd53365d04ed812!}
• {!LANG-90a91f140a851e7f6c2fc7acdce1488d!}
• {!LANG-0ca719de53ce5bd8a9e0f598b659647e!}
• {!LANG-ea8b722735d90846bf60dbffabf49459!}
• {!LANG-2e5d141d7eafb40ece372a14f6b4f81e!}

{!LANG-e2601ad7f73f2645bcd784c17a08d345!}

{!LANG-9b509ffe25d79bc9b362de3324f25fbe!}

{!LANG-968dc8cec17de7e385fb09d074cea755!}

{!LANG-4b5ec73cb3dc326ae2989a0ff2f0c3ce!}

{!LANG-95486c9627611cfcd40b0d8bb69761f8!}

{!LANG-17b3f4bc9b5f75e513dddcf4b12c21e8!}

{!LANG-1bfd095f7d82e1d9b9b091475879d493!}

{!LANG-dd90807e5298d09fc18a29d3198c33a2!}

{!LANG-76c11f8c0b01eae940b4511e39193032!}

• {!LANG-70fcf09cf2247e4aa31fa43b4c79a0ae!}
• {!LANG-047c7f4bdf7e62ec254a29a907bd15f8!}
• {!LANG-e5d1b56cd5f2965c847d6595462745f5!}
• {!LANG-4952a5058b7fea388c06cda1b03caa55!}
• {!LANG-dc45cf184790e247126b932938b5e079!}

{!LANG-f2f88730c8c14614276bf1b3728f6bba!}

{!LANG-92890f842738300fa433cd570fd6d797!}

{!LANG-8f17b765ea6a11cd5e2d6d6dc2827c17!}

• {!LANG-58c56e5cdaa0af3ffe5964bc5b4e9036!}
• {!LANG-0f5c578e7dce5cd92937859b43f8fdec!}
• {!LANG-d306290d588c40b8bcdd8b96fbac40e7!}

{!LANG-69dc4705bd9c53efdd5279c5380e532e!}

{!LANG-4703501b030a5c2cc47109830af908b0!}

• {!LANG-52e0f1d3e303288f3a5472b5a00a37ab!}
• {!LANG-cfbb7f036d227cb3143f4bd5a8bf4420!}
• {!LANG-4a7ced769a9fd4c83ddedd85df0b3c9d!}

{!LANG-2856bca090deaba580c76c3bd664e729!}

{!LANG-3a35122c67fb358da485035116f0ec7d!}

{!LANG-c6505c3b3e3fb2d39daf9eb1cf815232!}