Problém „akutního břicha“ během těhotenství je jedním z nejobtížnějších hraničních porodnických chirurgických problémů. Jeho důvody jsou uvedeny v tabulce. 37. Během těhotenství zvětšená děloha vytlačuje břišní orgány, což narušuje jejich funkci a způsobuje atypický klinický průběh mnoha akutních chorob. Porodník, který dobře zná fyziologické změny během těhotenství a porodnické komplikace, navíc nemusí diagnostikovat akutní chirurgické onemocnění; naopak, chirurg často chyby příznaky, které najde pro známky těhotenství. Tyto faktory často vedou k diagnostickým chybám a v důsledku toho k potenciálně nebezpečnému zpoždění v aktivní chirurgické léčbě akutního chirurgického onemocnění.

Chirurgické zákroky, s výjimkou císařského řezu, se provádějí u 0,2–2,2% všech těhotenství.

Problém „akutního břicha“

Tabulka 37

Chirurgické příčiny „akutního břicha“ během těhotenství

Diagnostika břišních chorob

Pro diagnózu chirurgické patologie během těhotenství je velmi důležité, aby byla provedena důkladná anamnéza. Je také důležité přesně znát gestační věk (druhý trimestr těhotenství je pro chirurgii nejbezpečnější).

U pacientů s „akutním břichem“ je provedeno důkladné vyšetření porodníkem-gynekologem, aby se vyloučila porodně-gynekologická patologie. Počet vyšetření břicha by měl být minimem možným pro stanovení diagnózy, aby nedošlo k vyvolání zvýšení děložního tónu.

Včasná a přesná diagnostika břišních onemocnění u těhotných žen je komplikována následujícími faktory:

Změněné anatomické vztahy;

Obtížná palpace břišních orgánů;

Rozmazané klinické příznaky;

Příznaky podobné obvyklému nepohodlí v těhotenství;

Potíže v diferenciální diagnostice chirurgické a porodnické patologie.

Bolest

Bolest je hlavním příznakem akutního břicha během těhotenství. Lokalizace bolesti naznačuje příčinu „akutního břicha“. Obecná bolest je někdy způsobena peritonitidou způsobenou krvácením, zánětlivým výpotkem nebo přítomností střevního obsahu v břiše. Bolest lokalizovaná centrálně v dolním břiše je často spojena se zvýšením tónu dělohy, v postranním dolním břiše - s kroucením, prasknutím kapsle nádoru (cysta nebo nádor) vaječníku. Sestupná patologie nebo

sigmoidní tlusté střevo s bolestí lokalizovanými v levém dolním kvadrantu břicha je vzácné vzhledem k relativně mladému věku pacientů. Bolest ve středním břiše v časném těhotenství může být spojena se střevy, bolestmi v horních částech s abnormalitami jater, sleziny, žlučníku, žaludku, dvanáctníku nebo slinivky břišní.

Jiné příznaky

Po prvním trimestru těhotenství je bolest břicha spojená s nevolností a zvracením obvykle způsobena patologií horního gastrointestinálního traktu.

Průjem je běžným příznakem akutní chirurgické patologie během těhotenství (s výjimkou případů ulcerózní kolitidy).

Ztráta vědomí s bolestí a příznaky peritoneálního podráždění může znamenat akutní chirurgickou poruchu břišní dutiny s prasknutím orgánu a krvácením. Teploty nad 38 ° C ukazují na infekci, jejíž lokalizace je objasněna jinými klinickými příznaky.

Laboratorní diagnostika

Výsledky laboratorních testů používaných k diagnostice chirurgického onemocnění se v těhotenství hodnotí jinak než obvykle. Diagnostická hodnota má zvýšení hladiny leukocytů nad 12 500 v jakémkoli trimestru těhotenství a posun leukocytového vzorce doleva.

Riziko pro plod

Potenciální riziko pro plod by mělo být minimalizováno - riziko kvůli matkám (obrázek 107), anestézii, expozici lékům, diagnostickým rentgenovým paprskům a chirurgickému zákroku.

V současné době je anestézie v průběhu těhotenství docela bezpečná, ale může zvýšit frekvenci spontánních potratů, zejména v prvním trimestru.

Použití analgetik v pooperačním období obecně nedává výrazné vedlejší účinky. Aspirin by měl být používán pouze na krátkou dobu, je třeba se vyhnout dlouhodobému užívání nebo velkým dávkám. U těhotných žen je povoleno používat antibiotika tří

skupiny - cefalosporiny, peniciliny, makrolidy, sulfonamidy a aminoglykosidy se nedoporučují, tetracykliny jsou kategoricky kontraindikovány.

Obr. 107.Riziko komplikací těhotenství při akutních onemocněních břicha

Rentgenové záření se provádí u těhotných žen pouze v případě, že riziko nediagnostikované chirurgické patologie překračuje riziko fetálního ozáření (jedná se hlavně o podezření na střevní obstrukci).

Fetální hypoxie je pro něj hlavním rizikem během chirurgického zákroku u matky. Proto je v předoperačním období, během operace a v pooperačním období nutné sledovat mateřské p0 2, saturaci její krve kyslíkem. Je bezpodmínečně nutné zabránit stlačení spodní duté veny v poloze na zádech. Lepší oxygenace plodu je také usnadněna kyslíkovou terapií a doplňováním BCC, pokles krevního tlaku matky může přímo vést k hypoxii plodu. Při použití vasopresorových léčiv, zejména léčiv s α -adrenergická aktivita, proto je třeba se jim vyhnout. Pro diagnostiku fetální hypoxie během chirurgických zákroků v pozdním těhotenství je před operací a v pooperačním období ukázáno sledování CTG a měření Dopplera.

Závažnost zánětlivého procesu v důsledku chirurgického onemocnění ovlivňuje výsledek těhotenství ve větší míře než samotný chirurgický zákrok. Výskyt předčasného porodu se zvyšuje se závažnými chirurgickými komplikacemi, zejména u peritonitidy.

Chirurgické principy

Na klinice akutního břicha je indikován okamžitý chirurgický zákrok, zpoždění diagnostiky a operace je hlavním faktorem vedoucím ke zvýšení komplikací matek a perinatálních ztrát.

Pokud operace není naléhavá a lze ji odložit, je lepší odložit operaci do druhého trimestru nebo poporodní periody.

V subakutních situacích by rozhodnutí o operaci mělo být přijato opatrně.

Předoperační příprava zahrnuje přiměřenou hydrataci, přítomnost krevních produktů a vhodnou premedikaci, která nesnižuje okysličování krve matky a plodu.

Zajistěte dostatečnou anestézii.

Zamezte mateřské hypotenzi (vyhněte se poloze na zádech).

Je třeba se vyvarovat nadměrné manipulace s těhotnou děloží.

Pokud neexistují porodnické indikace pro císařský řez, císařský řez by neměl být prováděn společně s chirurgickým zákrokem.

Pooperační péče závisí na délce těhotenství a provedené operaci. Na konci těhotenství umožňuje pečlivé sledování srdečního rytmu plodu, nejlépe CTG se současným zaznamenáváním srdečního rytmu plodu a děložního tónu, včasnou diagnostiku hypoxie plodu a hrozbu předčasného porodu. Vyhněte se nadměrnému používání sedativ, nadměrné hydrataci a včasné korekci poruch elektrolytů.

Apendicitida

Akutní zánět slepého střeva je nejčastější chirurgickou patologií během těhotenství (Obr. 108). Jeho frekvence je 0,4-1,4 na 1000 těhotných

hodnoty. Frekvence apendektomie je v průměru 1 na 1 000 těhotenství, diagnóza apendicitidy je podle zahraničních údajů intraoperačně potvrzena u 65%, tj. asi 1 z 1500 těhotenství, což diktuje potřebu důkladné revize břišní dutiny, pokud je nalezen nezměněný dodatek.

Obr. 108.Frekvence akutní apendicitidy v závislosti na délce těhotenství

Destruktivní formy jsou pozorovány během těhotenství 2-3krát častěji než u těhotných žen, což je spojeno s pozdní diagnostikou a chirurgickým zákrokem. Mateřská a perinatální morbidita a úmrtnost je mnohem vyšší, pokud je apendicitida komplikována peritonitidou.

Klinické příznaky

Těhotenství ztěžuje diagnostiku slepého střeva z následujících důvodů.

1. Anorexie, nevolnost, zvracení jsou považovány za známky těhotenství, nikoliv apendicitidu.

2. Dodatek stoupá se vzrůstající dobou těhotenství, což vede ke změně lokalizace syndromu bolesti.

3. U normálního těhotenství je vždy zaznamenána střední leukocytóza.

Diferenciální diagnóza akutní apendicitidy s nemocemi, jako je akutní pyelonefritida, renální kolika, placentární abrupce, podvýživa myomatózní uzliny, je zvláště obtížná.

Těhotná žena, zejména pozdě v těhotenství, nemusí mít příznaky, které jsou považovány za „typické“ u těhotných žen. Bolest je téměř vždy přítomna v pravém dolním nebo středním kvadrantu břicha, ale během těhotenství je někdy považována za podvrtnutí kulatých vazů nebo infekce močových cest. Během těhotenství je proces vermiformu posunut nahoru a ven. Po prvním trimestru těhotenství je proces výrazně posunut od bodu McBurney horizontální rotací jeho základny. Tato rotace pokračuje až do 8. měsíce těhotenství, kdy je více než 90% slepého střeva umístěno nad iliakálním hřebenem a 80% rotuje předním směrem k pravé hypochondrii. Důležitou roli hraje tendence k zácpě během těhotenství, která způsobuje stagnaci obsahu střeva a zvýšení virulence flóry střeva, stejně jako hormonální posuny vedoucí k funkční restrukturalizaci lymfoidní tkáně.

Nejstálejším klinickým příznakem u těhotných žen s apendicitidou je bolest v pravém břiše, ačkoli bolest je často lokalizována atypicky. Svalové napětí a příznaky peritoneálního podráždění jsou méně výrazné, čím delší je těhotenství. Nevolnost, zvracení, anorexie - jako u těhotných žen. Na počátku onemocnění je teplota a tepová frekvence relativně normální. Vysoká horečka není pro toto onemocnění typická, 25% těhotných žen s apendicitidou má normální teplotu. Pro stanovení diagnózy je indikována diagnostická laparoskopie, zejména v časném těhotenství.

Vzhledem k atypickému klinickému obrazu je doba od nástupu onemocnění po chirurgickou léčbu u téměř 80% pacientů delší než 12 hodin a každých čtvrté - více než den (obr. 109), což přispívá ke zvýšení četnosti komplikovaných forem akutní apendicitidy.

Se zvyšující se dobou těhotenství je slepé střevo a slepé střevo vysoké, tvorba adhezí a omezování infekce větším omentem jsou nepravděpodobné, v důsledku čehož se zvyšuje frekvence destruktivních forem (obr. 110) a difúzní hnisavá peritonitida.

Klinická analýza anamnézy těhotných žen s akutní apendicitidou, provedená pracovníky oddělení, ukázala vysokou frekvenci destruktivních forem akutní apendicitidy u těhotných žen.

Všechny těhotné ženy s akutní apendicitidou si stěžují na bolesti břicha a všechny mají lokální bolest. Nevolnost a zvracení

První trimestr nemá velkou diagnostickou hodnotu, protože se často projevuje časnou těhotenskou toxikózou. U trimestrů II a III zpravidla neexistují žádné projevy toxikózy a tyto příznaky se stávají důležitějšími v diagnostice akutní apendicitidy, vyskytující se na jedné straně: nevolnost - téměř 70%, zvracení - přibližně v 50% případů. U 20% pacientů se mohou objevit volné stolice. Svalové napětí přední břišní stěny a příznaky peritoneálního podráždění jsou pozorovány hlavně v prvním trimestru (až 75%) a po

Obr. 109.Čas od nástupu onemocnění po operaci slepého střeva u těhotných žen

Obr. 110.Výskyt různých forem akutní apendicitidy v závislosti na délce těhotenství

ano, děloha z malé pánve ve trimestru II - ve 30–50%, ve trimestru III - pouze u 28% pacientů. Při diagnostice akutní apendicitidy jsou příznaky Rovzingu a Sitkovského velmi důležité, zejména ve druhé polovině těhotenství. Poměrně často můžete vidět zvýšení bolesti, když je děloha přemístěna směrem k lokalizaci slepého střeva (Brandoův symptom). K teplotní reakci dochází pouze u poloviny pacientů, stejně jako u leukocytózy nad 12 000. Ale téměř všichni pacienti mají tachykardii až 100 tepů za minutu (tabulka 38).

Tabulka 38

Klinické příznaky akutní apendicitidy u těhotných žen v závislosti na délce těhotenství

Příznaky akutní apendicitidy

Trimestr

Bolení břicha

Místní citlivost k pohmatu

Volné stoličky

Svalové napětí

Příznaky:

Shchetkin-Blumberg;

Rovzing;

Sitkovsky;

Teplota\u003e 37 ° C

Leukocytóza\u003e 12000

Tachykardie\u003e 80

Laboratorní značky

Diagnóza je hlavně klinická. Relativní leukocytóza těhotenství (až 12 500) ztěžuje diagnostiku infekce. U 75% je pozorován posun leukocytového vzorce doleva. Při analýze moči může dojít k pyurii (v 20%) a mikrohematurii v důsledku přechodu zánětlivého procesu na parauretrální tkáň.

ku, úzké spojení mezi slepým střevem a močovodem (obvykle s retrocecalským procesem), což někdy komplikuje diferenciální diagnostiku apendicitidy a pyelonefritidy.

Diferenciální diagnostika se provádí s následujícími patologiemi:

Ruptura cysty corpus luteum;

Zkroucení nohou ovariálního nádoru;

Mimoděložní těhotenství;

Placentární abrupce;

Předčasný porod;

Podvrtnutí kulatých vazů;

Chorioamnionitida;

Podvýživa myomatózního uzlu;

Salpingitida;

Pyelonefritida;

Cholangitida;

Mezenterická adenitida;

Novotvary;

Divertikulitida

Meckelovo divertikulum.

Léčba

Existuje výrok, že „smrt z apendicitidy je smrt z prodlení“ (Obr. 111). Léčba nekomplikované apendicitidy během těhotenství je apendektomie.

Anestézie

Optimální metodou úlevy od bolesti je epidurální anestézie. V některých případech, je-li nutná umělá ventilace, je použita endotracheální anestézie. Očekávané technické potíže během apendektomie, pacientův strach z operace by měl přesvědčit chirurga, aby si vybral celkovou anestezii.

Online přístup

Přístup Volkovich-Dyakonov se používá jako operativní přístup v prvním trimestru těhotenství s nezpochybnitelnou diagnózou. V trimestrech II a III není tento přístup vždy dostatečný, proto se používají

Obr. 111.Chirurgická léčba apendicitidy

jeho modifikace podle principu - čím delší je těhotenství, tím vyšší je řez. V posledních týdnech těhotenství je řez proveden mírně nad iliem v důsledku významného posunu céka a slepého střeva směrem nahoru. Pokud máte pochybnosti o diagnóze a difúzní peritonitidě, je indikována laparotomie nižší střední linie. V současné době mnoho autorů doporučuje provést laparotomii nižší střední linie, což poskytuje možnost důkladné revize břišních orgánů, vzhledem k tomu, že správnost předoperační diagnózy akutní apendicitidy u těhotných žen je 60–80%. Je možné použít laparoskopii pouze do 16-17 týdnů těhotenství.

Aktivní terapeutická taktika ve vztahu k těhotným ženám vám umožňuje dokončit operaci pevným sešitím břišní dutiny. Pokud je nutná drenáž, jsou odtoky odstraněny transabdominálně, mohou být do kupole slepého střeva zavedeny mikroirigátory pro následné zavedení antibiotik do břišní dutiny. U destruktivních forem je indikována peritonitida, tvorba abscesu, intravenózní antibiotika.

Dopad na výsledek těhotenství

Apendicitida zvyšuje pravděpodobnost potratu nebo předčasného porodu, zejména u peritonitidy.

Příčiny hrozby ukončení těhotenství ve vývoji akutní apendicitidy 15%.

Infekce dělohy kontaktem - podél pobřišnice, skrz fimbriální konec vejcovodů.

Purulentní metastázy z dodatku k placentě, membránám, ke stěně dělohy.

Působení alfa-fosfolipázového systému některých bakterií, jehož specifická aktivita je mnohem vyšší než aktivita fosfolipázy chorionu, amnionu, decidualních membrán.

Zvýšený nitroděložní tlak.

Reflexní přenos podráždění z pobřišnice v dodatku do pobřišnice pokrývající dělohu.

Tvorba adhezí, které přispívají k předčasným kontrakcím dělohy.

Aby se předešlo předčasnému ukončení těhotenství, jsou přijímána obecně přijímaná opatření - odpočinek na lůžku, antispasmodika, tokolýza síranem hořečnatým, vitamin E. Tocolytická terapie není nutná pro nekomplikovanou apendicitidu, ale v závažných formách je obvykle vyžadována (tokolýza se síranem hořečnatým). Pokud se na konci třetího trimestru, brzy po operaci, vyvíjí práce, nemělo by se to bránit.

Nediagnostikovaná apendicitida často vede k rozvoji práce. Velká děloha často přispívá k lokálnímu vymezení infekce, ale po porodu, kdy se děloha prudce snižuje, hnis proudí do břišní dutiny. V takových případech se obraz „akutního břicha“ prudce vyvíjí několik hodin po porodu. V jiných případech, kdy se zánět slepého střeva začíná vyvíjet již v období po porodu, obvykle vede zřídka k peritonitidě.

Předpověď

Mateřská úmrtnost je minimální, perinatální ztráty jsou spojeny s předčasným porodem nebo difúzní peritonitidou a sepsou, tj. se závažností apendicitidy, a ne s chirurgickým zákrokem. Reprodukční ztráty jsou asi 15%, frekvence potratů je vyšší, pokud je chirurgický zákrok proveden po 23 týdnech (reprodukční ztráty 22%).

Peritonitida s apendicitidou

Úmrtnost v difúzní peritonitidě je podle různých autorů 23-55% pro matku, 40-92% pro plod, největší úmrtnost je ve třetím trimestru těhotenství. To je způsobeno řadou důvodů, mezi nimiž je hlavní místo obsazeno poklesem plastických vlastností peritonea během těhotenství, vytlačováním omenta a dalších peritoneálních útvarů, přítomností obrovského plnotučného sacího povrchu dělohy, v důsledku čehož je intoxikace násilnější než vnější těhotenství.

Nepříznivé výsledky léčby (obr. 112) difúzní hnisavé peritonitidy u těhotných žen jsou způsobeny především snížením imunity charakteristických pro těhotenství, zvýšením absorpce toxinů v důsledku zvýšení povrchu těhotné dělohy, zvýšením krevního zásobení pánevních orgánů, vzestupem většího omentu, vzestupem jeho antibakteriální aktivity a další změny v těle těhotné ženy, které vedou ke zhoršení antimikrobiální ochrany. V tomto ohledu je pro úlevu difuzní hnisavé peritonitidy obvykle kromě odstranění slepého střeva a dezinfekce břišní dutiny potrat. Algoritmus léčby v prvním trimestru: po dolním středním řezu - instrumentální vyprázdnění dělohy vaginou, apendektomie, hygiena

Obr. 112.Léčba peritonitidy

břišní dutina. U císařského řezu později v purulentním procesu se doporučuje extirpovat dělohu pomocí vejcovodů, dezinfikovat a vypustit břišní dutinu. Pokus o udržení těhotenství po apendektomii a sanitaci břišní dutiny může přispět ke vzniku intercessinálních abscesů, rozvoji septického stavu a smrti, jakož i k zachování infikované dělohy během císařského řezu.

Cholecystitida a cholelitiáza

Onemocnění žlučníku jsou druhou nejčastější chirurgickou patologií během těhotenství (1-6 na 10 000 těhotenství). Nejméně 3,5% těhotných žen má žlučové kameny. Incidence akutní cholecystitidy vyžadující chirurgický zásah během těhotenství se pohybuje od 1 z 6,5 tisíc do 1 z 25 tisíc těhotenství.

Rizikové faktory pro rozvoj onemocnění žlučníku u těhotných žen:

Parita;

Anamnéza perorálního antikoncepčního použití (zdvojnásobuje riziko onemocnění žlučníku);

Zvýšení litogenních vlastností žluči;

Změny v pohyblivosti žlučových cest, stáze žluči;

Ve trimestrech II a III - zvýšení objemu žlučníku téměř dvakrát, snížení jeho schopnosti vyprázdnit se.

Klinické příznaky

Stejné jako u těhotných žen, ale anatomické změny spojené s těhotenstvím ztěžují diagnostiku:

Anorexie;

Nevolnost, zvracení;

Podmínka subfebrilu;

Bolest v pravém horním kvadrantu břicha.

Játra a bránice jsou umístěny výše, žlučník je vyšší než pravý hřbetní oblouk a dodatek může být také umístěn v pravém horním kvadrantu. Cholecystitida je často doprovázena bolestí v epigastriu, pravém subcapularis a dokonce i v levém horním kvadrantu břicha nebo dolním dolním rohu. Útoky bolesti - obvykle po jídle, trvají od několika minut do několika hodin. Možná nevolnost, zvracení, horečka, svalové napětí v pravém horním kvadrantu. Žlučník u těhotných žen je pro palpaci obvykle nepřístupný.

Laboratorní znaky:

Leukocytóza s posunem doleva;

Je možné zvýšit koncentraci jaterních enzymů (AST, ALT, alkalická fosfatáza), bilirubinu, ačkoli charakterističtější je relativně normální hladina ACT, ALT a mírně zvýšená hladina alkalické fosfatázy (u těhotných žen se zvyšuje díky syntéze alkalické fosfatázy placentou) a bilirubinu.

Ultrazvuk: kameny ve žlučníku (nepřítomné v 10%), změny ve stěně močového měchýře.

Diferenciální diagnostika:

Apendicitida;

Pankreatitida;

Preeclampsia.

Léčba

Zpočátku se doporučuje konzervativní léčba cholecystitidy (Obr. 113) během těhotenství, zejména v prvním trimestru, protože chirurgický zákrok v tomto okamžiku může být doprovázen potratem. Těhotným ženám se závažnými klinickými příznaky, opakovanými hospitalizacemi a souběžnou pankreatitidou je prokázána chirurgická léčba, potom je prognóza dalšího vývoje těhotenství obvykle příznivá. V posledních letech byla pro většinu pacientů laparoskopická cholecystektomie považována za metodu volby. Optimálním časem pro chirurgický zákrok na cholecystitidu (obr. 114) je trimestr II.

Akutní pankreatitida

Akutní pankreatitida patří mezi akutní chirurgickou patologii u těhotných žen na třetí místo. Jeho četnost je 1: 3 000 až 1: 12 000 těhotenství, mateřská úmrtnost je však vysoká - 3,4%, perinatální úmrtnost je 11%, což ukazuje na význam včasné diagnostiky tohoto onemocnění.

Příčinou pankreatitidy je přítomnost aktivovaných trávicích enzymů v pankreatu. Pankreatitida je nejčastěji (stejně jako u těhotných žen) způsobena cholelitiázou.

Obr. 113.Konzervativní léčba cholecystitidy

Obr. 114.Chirurgická léčba cholecystitidy

Etiologické faktory akutní pankreatitidy:

Cholelitiáza;

Hypertriglyceridémie (např. Dědičný defekt lipoproteinové lipázy);

Expozice lékům (tetracykliny, thiazidová diuretika, estrogeny);

Familiární pankreatitida;

Strukturální abnormality pankreatu nebo duodena;

Infekce;

Těžké břišní trauma;

Vaskulární patologie;

Gestační hypertenze;

Alkoholismus.

Predisponující momentyk výskytu akutní pankreatitidy u těhotných žen:

Stáza žluči a atonie žlučníku v důsledku působení progesteronu;

Některé zvýšení hladiny enzymů (amylázy, lipázy, kyselých protamináz) ve druhé polovině těhotenství v důsledku aktivace funkcí pankreatu;

Zvýšené krevní lipidy;

Zvýšený intraabdominální tlak ve druhé polovině těhotenství, což vede ke zvýšení intraduodenálního tlaku a intraduktuální stázy ve Wirsungově kanálu a biliárním traktu;

Identita mechanismu, který způsobuje kontrakce hladkých svalů dělohy a křeče svěračů kanálků vylučujících žlučovou a pankreatickou šťávu;

Neustále se vyskytuje metabolické pozadí kvůli porušování minerálního metabolismu, zejména u gestózy.

Klinické příznaky

Těžká epigastrická bolest, opasky, akutní nebo pozvolna rostoucí;

Nevolnost, zvracení;

Subfebrilní stav, tachykardie;

Ortostatická hypotenze;

Svalové napětí.

Laboratorní údaje

Při stanovení sérové \u200b\u200bdiastázy (amylázy) je několikrát vyšší než horní hranice normy, ale po 48–72 hodinách od počátku akutního procesu se může navrátit k normálním hodnotám, navzdory probíhající klinice pankreatitidy; hladiny amylázy nekorelují se závažností onemocnění. Obvykle je diagnostikováno zvýšení sérové \u200b\u200blipázy.

Tradiční metody vyšetření pankreatu (pankreatická intubace, angiografie, retrográdní pankreatografie)

fia) u těhotných žen nelze použít. Jedinou možnou instrumentální diagnostickou metodou, která by měla být použita v případě podezření na pankreatitidu, je ultrazvuk. Metoda umožňuje identifikovat komplikace pankreatitidy - tekutinu v břišní dutině, absces, peripancreatický hematom, tvorbu pseudocyst; diagnostikovat cholelitiázu a odlišit ji od jiné chirurgické patologie. U gestačního věku až 30 týdnů ultrazvuk žlázy nepředstavuje technické potíže, ale později může děloha narušit její vizualizaci; pouze tělo žlázy zůstává k dispozici pro kontrolu.

Diferenciální diagnostika:

Toxikóza první poloviny těhotenství;

Preeclampsie;

Přerušené mimoděložní těhotenství (často se zvýšením sérové \u200b\u200bamylázy);

Perforace žaludečních vředů;

Akutní cholecystitida;

Roztržená slezina;

Jaterní absces;

Perinefrický absces.

Komplikace

Přestože těhotné ženy mohou zaznamenat obvyklé komplikace pankreatitidy, během těhotenství není zvýšená predispozice k nim. Akutní komplikace zahrnují hemoragickou pankreatitidu se závažnou hypotenzí a hypokalcemií, syndrom respirační tísně, pankreatický ascites, tvorbu abscesů, liponekrózu.

Akutní pankreatitida u těhotné ženy vede k fetální hypoxii v důsledku transplacentárního přenosu pankreatických enzymů, hypokalcémie a poruch elektrolytů ve vodě u matky.

Základní principy léčby

Konzervativní terapie

1. Infuzní terapie.

2. Ukončení enterální výživy.

3. Nasogastrická zkumavka k odstranění žaludečního obsahu.

4. Analgetika, parenterální antispasmodika.

5. Parenterální výživa (měla by být zahájena co nejdříve, aby se plod normalizoval).

6. Inhibitory enzymů (trasilol, contrikal).

7. Antibiotická terapie (indikována pro pankreatickou nekrózu).

8. Pokud hrozí ukončení těhotenství, neprodlouží se.

Přibližně 90% pacientů na tuto léčbu dobře reaguje, trvá 3-5 dní, než se onemocnění vymizí. Chirurgická intervence je indikována pro peripancreatický absces, rupturu pseudocyst, hemoragickou a sekundární pankreatitidu (s cholelitiázou a rozvojem obstrukční žloutenky). Taktika je stejná jako u těhotných žen.

Chirurgická operace

1. Ukončení těhotenství do 12 týdnů.

2. Po 36 týdnech - včasné dodání vaginálním porodním kanálem.

3. Chirurgický zákrok je indikován u hnisavých septických komplikací.

4. Ve třetím trimestru se v přítomnosti pankreatogenní peritonitidy provede císařský řez, následuje odstranění dělohy trubicemi a široká drenáž břišní dutiny.

Neexistuje žádný přesvědčivý důkaz o příznivém účinku potratu na průběh a výsledek akutní pankreatitidy.

Předpověď

Před vývojem lékařských a chirurgických metod pro léčbu pankreatitidy byl výskyt úmrtnosti matek velmi vysoký a činil 37%. V současné době se mateřská úmrtnost odhaduje na 3,4%, ztráta plodu na 11%.

Akutní střevní obstrukce

Nárůst počtu operací na břišní dutině a zánětlivých onemocnění genitálií přirozeně zvýšil počet impozantních komplikací adhezivního onemocnění během těhotenství. Průměrná četnost je 1-3 případů na 10 000 těhotenství, v rozmezí od 1 z 1 500 do 1 z 66 500.

Druhy střevní obstrukce

Důvody:

Komprese rostoucím děložním střevním adhezí po předchozích chirurgických zákrokech (60-70%);

Volvulus;

Kýla;

Nádory.

V přítomnosti adhezí v břišní dutině existují během těhotenství tři kritická období, ve kterých se zvyšuje riziko vzniku akutní střevní obstrukce:

Výstup z dělohy z pánevní dutiny (3-4 měsíce těhotenství);

Snížení plodu do pánve ve třetím trimestru těhotenství;

Náhlý pokles objemu dělohy po porodu s rychlou změnou nitrobřišního tlaku.

Během těchto období jsou vytvářeny předpoklady pro změnu topografických vztahů břišních orgánů. Pohybující se střevní smyčky v přítomnosti adhezí vede v některých případech k zalomení, stlačení, porušení, volvulu. Predispozice k výskytu akutní střevní obstrukce je pozorována u osob, které podstoupily ap

pendektomie nebo chirurgický zákrok na ženských pohlavních orgánech. Ženy jsou při prvním těhotenství po operaci vystaveny vysokému riziku střevní obstrukce.

Příčiny střevní obstrukce během těhotenství a po porodu

Adheze - 55%:

I trimestr - 7%;

II trimestr - 27%;

III trimestr - 45%; Poporodní období je 21%. Volvulus - 25%.

Překážka středních částí tenkého střeva - 11%.

Cecum obstrukce - 36%.

Překážka sigmoidního tlustého střeva - 43%.

Překážka jiných oddělení - 10%.

Intususcepce - 5%.

Kýla, karcinom, zánět slepého střeva - 5%.

Jiné důvody - 10%.

Klinika

Na obr. 115 ukazuje příznaky střevní obstrukce.

Obr. 115.Příznaky a diagnostika střevní obstrukce

Bolest je konstantní, rozptýlená nebo přerušovaná, každých 4-5 minut s malou střevní obstrukcí a každých 10-15 minut s velkou střevní obstrukcí. S obstrukcí tenkého střeva je syndrom bolesti výraznější než u volvulu a intususcepce. Studie střevní motility příliš nepomáhá při stanovení včasné diagnózy obstrukce, na počátku onemocnění je také slabě vyjádřeno napětí břišních svalů. S obstrukcí tenkého střeva je obvykle přítomno zvracení. V pozdějších stádiích onemocnění se rozvine horečka, oligurie, šok způsobený masivní ztrátou tekutin, acidóza a infekce.

Pokud je u těhotných žen podezření na akutní střevní obstrukci s indikací chirurgických zákroků v anamnéze, rentgenové vyšetření by nemělo být odloženo, protože riziko závažných následků nediagnostikované střevní obstrukce daleko převyšuje riziko rentgenového vyšetření plodu. Na počátku onemocnění, v asi 50% případů, rentgen není informativní, pak je druhý rentgen proveden po 4-6 hodinách .. Kloyberovy misky zjevně naznačují střevní obstrukci.

Volvulus je druhou nejčastější příčinou střevní obstrukce během těhotenství (asi 25% případů). Primární překážka se obvykle vyskytuje ve slepém střevě kvůli porušení jeho fixace v pravém postranním kanálu. Na roentgenogramu je cecum přetaženo a rozprostírá se přes stín ledvin.

Intususcepce je neobvyklá příčina střevní obstrukce během těhotenství a je obtížné ji diagnostikovat, protože obstrukce může být přechodná a mohou chybět typické radiografické příznaky.

Léčba

Jak provádět konzervativní terapii je znázorněno na Obr. 116.

Po stanovení diagnózy - pouze chirurgická léčba (obr. 117), stabilizace základních životních funkcí, hydratace. Řez je střední laparotomie. Chirurgické zásady jsou stejné jako u těhotných žen. V případě, že ve třetím trimestru velká děloha ztěžuje přístup do střev, provede se nejprve císařský řez.

Předpověď

Výskyt úmrtnosti matek je 10–20% v důsledku pozdní diagnostiky a chirurgického zákroku, nedostatečné předoperační přípravy,

Obr. 116.Vysvětlení v textu

Obr. 117.Chirurgická léčba střevní obstrukce

infekce, kardiovaskulární selhání a nevratný šok. Perinatální úmrtnost je ještě vyšší (26%), její příčiny jsou mateřská hypotenze, fetální hypoxie.

Žaludeční vřed

Během těhotenství existuje ochranný, zjevně estrogenem zprostředkovaný účinek proti vředům gastrointestinálního traktu, takže jsou vzácné, přesná frekvence není známa.

Během těhotenství se snižuje pohyblivost žaludku a vylučování žaludku a zvyšuje se vylučování hlenu.

Známky peptického vředového onemocnění během těhotenství lze mylně považovat za známky samotného těhotenství (dyspepsie, epigastrické nepohodlí). S perforací vředu dochází k bolesti, objevují se peritoneální příznaky a klinický obraz šoku. Pro diagnózu je indikována gastroskopie.

V literatuře bylo hlášeno méně než 100 případů komplikací peptického vředového onemocnění během těhotenství: perforace, krvácení, obstrukce (většinou ve třetím trimestru). Vysoká úmrtnost je způsobena diagnostickými problémy během těhotenství. Pro perforaci a krvácení je léčba chirurgická, pro obstrukci jsou přijatelné konzervativní metody. Ve třetím trimestru je císařský řez zobrazen současně, aby se snížil škodlivý účinek hypotenze a hypoxémie matek na plod.

Spontánní ruptura jater a sleziny

Spontánní intraabdominální krvácení během těhotenství má různé příčiny, včetně traumatu, předchozí patologie sleziny, preeklampsie-eklampsie. Přesná příčina je často neznámá. Je to relativně vzácné. Výskyt ruptury jater je 1 ze 45 tisíc těhotenství. Vyskytuje se hlavně v důsledku preeklampsie, eklampsie, ačkoli je také možné spontánní prasknutí.

Klinický obraz ruptury jater je charakterizován bolestí břicha, šokem, syndromem diseminované intravaskulární koagulace s trombocytopenií a sníženými hladinami fibrinogenu. V typických případech je hematom lokalizován na bránici na pravém laloku, mohou však existovat intrahepatické hematomy. K potvrzení diagnózy se používá ultrazvuk a počítačová tomografie.

Při velkých prasklinách jater je možná okamžitá laparotomie, ligace jaterní arterie, resekce jaterního laloku, šití ruptury jater, tamponáda; infuzní terapie, léčba diseminované intravaskulární koagulace. Chirurgická technika a zkušenost chirurga jsou velmi důležité pro přežití pacienta.

Roztržená slezina je téměř vždy důsledkem traumatické mrtvice v dávné nebo nedávné minulosti (obvykle s poraněním hrudníku nebo břicha). Skutečné spontánní ruptury (neobvyklá trauma) se obvykle vyskytují ve druhé polovině těhotenství a odrážejí oslabení splenické strómy z dlouhodobého nepozorovaného traumatu. Tito pacienti mohou mít hemoragický šok, klinicky

"Akutní břicho". Chirurgické ošetření. Mateřská úmrtnost je asi 15%, úmrtí plodu asi 70%.

Roztržení aneuryzmatu tepen

Podle údajů z pitev je výskyt této patologie u dospělých 0,1%, ve stáří - 100krát vyšší. V 6-10% případů je zaznamenáno porušení defektu. Během těhotenství se vyskytuje 25-40% ruptur, zejména ve třetím trimestru. Mateřská úmrtnost v této patologii je 75% (stejně jako perinatální), hlavně kvůli nesprávné diagnóze a pozdní léčbě. Roztržení se obvykle vyskytuje v pozdním těhotenství u starších těhotných žen a je spojeno s aterosklerotickými lézememi slezinných cév, portální hypertenzí a Ehler-Danlosovou chorobou typu 4. Často se označuje jako ruptura dělohy nebo placentární abrupce.

Před prasknutím aneuryzmatu symptomy buď zcela chybí nebo jsou nestabilní, nejčastějším projevem je periodická bolest v epigastriu nebo levý horní kvadrant břicha. Při ohýbání a ohýbání je důležité věnovat pozornost vyvolání epigastrické bolesti. Přestože je přítomna splenomegálie, je obvykle nedetekovatelná, zejména v pozdním těhotenství. Při auskultaci může být slyšet šelest. Diagnóza je spolehlivá, pokud je vizualizována na rentgenovém snímku v levém horním kvadrantu břicha oválného kalcifikovaného útvaru s centrální echo-negativní oblastí. Ve stabilní klinické situaci se pro stanovení diagnózy používá angiografie.

V případě podezření na nemoc je nutná okamžitá laparotomie (ve spojení s chirurgem) ke zlepšení výsledků u matek a plodů. Slezinová tepna je ligována a aneuryzma je resekována, slezina může být ponechána v přítomnosti kolaterálního krevního toku, ale ve většině případů se provádí splenektomie.

Patologie pánevních orgánů

Ovariální cysty a nádory během těhotenství jsou druhou nejčastější komplikací po akutní apendicitidě, pokud jsou brány v úvahu společně s patologií břicha a pánve. Ovariální masy jsou obvykle asymptomatické a vyskytují se u 0,1% všech těhotných žen. Pouze ve 2% případů dochází k prasknutí těchto útvarů, kroucení - mnohem častěji (v 50–60%).

Obzvláště obyčejná ovariální formace v časném těhotenství je corpus luteum těhotenství, zřídka přesahující 6 cm v průměru. Nejčastějšími patologickými neoplazmy vaječníků jsou zralé teratomy (21%), serózní cystadenomy (21%), cysty corpus luteum (18%) a mucinózní cystadenomy.

Ultrazvukem se stanoví velikost a konzistence formace. S jednostrannou mobilní cystickou formací bez inkluze lze chirurgický zásah odložit až do druhého trimestru.

Diferenciální diagnostika:

Střevní novotvary;

Myomatózní uzel na pedikulu;

Pánevní ledviny;

Vrozené anomálie dělohy.

Indikace chirurgického zákroku během těhotenství:

Léze přetrvávají po 15 týdnech a mají průměr\u003e 6 cm;

Formace obsahuje pevnou složku nebo septu;

Vzdělávání obsahuje vnitřní růst;

Tam je ascites.

Asymptomatické masy vaječníků, poprvé diagnostikované ve třetím trimestru, se obvykle operují po porodu.

Pevné nádory vaječníků vyžadují chirurgickou léčbu během těhotenství kvůli možnému výskytu rakoviny vaječníků ve výši 2–5% a pro prevenci torze, prasknutí nebo mechanické obstrukce při porodu. Pevné nebo cystické ovariální útvary detekované v prvním trimestru jsou chirurgicky odstraněny ve druhém trimestru.

Zkroucení nohy vaječníkového nádoru, vejcovodů a širokých vazů může vést k „akutnímu břichu“ s obrázkem peritonitidy a šoku. V tomto případě se obvykle předpokládají jiné příčiny a během operace se stanoví diagnóza torze.

Je indikována pohotovostní chirurgická léčba. Pravý vaječník je do procesu zapojen častěji než vlevo. Bolest je zpočátku pozvolná, občasná, pak zesiluje. Kroucení se často vyskytuje ve druhém trimestru. Histologicky se jedná o častěji zralé teratomy a cystadenomy.

Rakovina vaječníků

2-5% všech nádorů vaječníků během těhotenství je maligních (dysgerminom, nezralý teratom, serózní cystadenokarcinom).

Taktika léčby se neliší od taktiky u těhotných žen - operace s resekcí většího omentu. Bez ohledu na gestační věk je rakovina vaječníků obvykle léčena aktivně s vyhynutím všech pánevních reprodukčních orgánů, pacient by měl být předem upozorněn na možnost takové operace.

Děložní myomy

Frekvence je 0,3 - 2,6% všech těhotenství. Komplikace během těhotenství:

Poruchy příjmu potravy;

Kroutit;

Mechanická překážka při porodu.

Podvýživa uzlu a kroucení končetiny uzlu jsou doprovázeny klinickým obrazem akutní bolesti břicha a lokálního svalového napětí. Konzervativní terapie se obvykle provádí, je-li na pediklu torze izolovaného uzlu a překážka v porodu, je indikována chirurgická léčba. Myomektomie během těhotenství se nedoporučuje kvůli možnému krvácení. U nekrózy uzlů je možný rozvoj diseminované intravaskulární koagulace (DIC), je nutná kontrola koagulogramu.

Na začátku je bolest akutní, lokalizovaná, gastrointestinální symptomy jsou minimální nebo chybí. Hladina enzymů hladkého svalstva - ACT, LDH, CPK může být zvýšena. Ultrazvukové vyšetření určuje lokalizaci uzlu, velikost, konzistenci a přítomnost dutin. V časných stadiích těhotenství je diagnostická laparoskopie přípustná k odlišení fibroidů od nádorů vaječníků, pokud ultrazvuk není dostatečně informativní.

Podvýživa myomatózního uzlu se zpravidla objevuje se symptomy hrozícího ukončení těhotenství (zvýšený tonus dělohy). Při včasné diagnóze odpovídající konzervativní terapie (antispasmodika, tocolytika) normalizuje průtok krve v uzlu myomu a udržuje těhotenství bez chirurgického zákroku. Když plod dosáhne životaschopnosti, rozhodnutí o způsobu porodu a myomektomii se provádí individuálně pro každého pacienta.

Každé těhotenství je jedinečné. V nastávající matce způsobuje bouři emocí a emoční intenzita se zvyšuje pouze s přístupem k významnému datu.

Všechny fyziologické změny v těle jsou během těhotenství stejně individuální jako tvar břicha. Někdy si žena všimne změn v jejím těle po několika měsících, jiným se podaří skrýt jejich zajímavé postavení i po šesti měsících. A samozřejmě, každá budoucí žena v práci se obává, jaká bude její postava.

Co ovlivňuje tvar břicha?

V prvním trimestru, tj. Až do 12 týdnů, nenastanou žádné vizuální změny. Během této doby je důležitým procesem to, že se oplodněné vajíčko připojí ke stěně dělohy. Poté dochází k růstu a vývoji plodu a jeho místa, dochází k nárůstu plodové vody, ale je to zanedbatelné, protože děloha dokonce neroste až na okraj puby. Z tohoto důvodu si některé ženy nevědí, co leží před nimi.

Ale od druhého trimestru se děloha postupně zvedá k pupku, břicho se zvětšuje a ostatní si všimnou změn. Tvar břicha během těhotenství se může lišit, lékaři je používají, aby určili, v jaké poloze leží plod. Ti, kdo věří v tradiční medicínu, tvrdí, že také pomáhá určit pohlaví dítěte.

Velikost břicha je individuální a závisí na některých faktorech:

  • počet embryí;
  • přírůstek hmotnosti nastávající matky;
  • dědičnost;
  • objem plodové vody;
  • pleť ženy;
  • poloha a velikost plodu.

V každém případě by těhotné ženy měly být pozorovány odborníkem, který určí, zda je vše v pořádku s procesem a zda existují nějaké závažné vývojové poruchy.

Jak dochází k zvětšení břicha?

V jakém okamžiku došlo k početí není snadné určit, proto je v medicíně datum uvedeno jako první den poslední menstruace. Od tohoto dne začíná odpočítávání do okamžiku narození dítěte. Zjistit pohlaví dítěte bude dlouho, protože ultrazvukové vyšetření se provádí pouze v pátém měsíci. Dlouho se věřilo, že tvar břicha během těhotenství u dívky a chlapce je odlišný, a pomocí jejich pomoci se porodní asistentky pokusily učinit předpovědi o budoucím dítěti.

Ultrazvuk slouží k vyšetření embrya již za 2-3 týdny, velikost vajíčka bude 22 mm. V tuto chvíli ho stále nelze nazvat člověkem. Ale po dalších 2 týdnech bude možné mluvit o velikosti dítěte, bude v rozmezí 6-7 cm a hmotnost je asi 25 g. V šestém týdnu se růst zvýší dvakrát a hmotnost se zvýší čtyřikrát.

Teprve od druhého trimestru začne nastávající matka sama vidět a cítit změny v těle. V tuto chvíli také zvýší výšku a hmotnost dítěte, takže bude v lůně pohodlnější.

Další vývoj je velmi drsný. Může se lišit, ale je v rámci následujících limitů:

  • 20 týdnů: výška - 26 cm, hmotnost - 300 g;
  • 24 týdnů: výška - 30 cm, hmotnost - 680 g;
  • 28 týdnů: výška - 35 cm, hmotnost - 1200 g;
  • 32 týdnů: výška - 42 cm, hmotnost - 1700 g;
  • 36 týdnů: výška - 48 cm, hmotnost - 2500 g.

Rozměry dělohy

Před těhotenstvím je děloha ve tvaru hrušky a váží od 50 do 100 g, v prvních měsících se tato hodnota nemění, ale postupem času se výrazně zvyšuje. Správnost tvaru, umístění a růstu se určuje pomocí ultrazvuku v době, kdy velikost přesahuje šířku pánevních kostí. Během těhotenství se děloha jako celek zvyšuje 500krát a její hmotnost dosahuje 1 kilogramu.

Určuje tvar břicha během těhotenství pohlaví dítěte?

Předmětem věčné debaty je pohlaví dítěte a jaká podoba břicha mu odpovídá. Všechny tyto spory byly relevantní, když nebyl ultrazvuk, a dokonce i nyní, v průběhu medicíny, prarodiče svým způsobem předvádějí, kdo se bude narodit - chlapec nebo dívka.

Faktem je, že během těhotenství dochází ke změnám tvaru břicha po měsících. Fotografie mnoha žen, které prošly tímto procesem, dokazují, že někdy ve čtvrtém měsíci je břicho zaoblené a deváté se protáhne. To znamená, že v různých obdobích můžete přemýšlet o jiném pohlaví dítěte. Zároveň nastávající matky přicházejí k babičkám a předpovídají: „Žaludek bude okurka - chlapec bude.“ Matky a babičky jinde říkají, že s takovým tvarem břicha se určitě narodí dívka.

Vědci si jsou jisti, že taková diagnóza není spolehlivá, a pokud mají přívrženci tradiční medicíny někde pravdu, pak je to jen náhoda. Věří, že tvar břicha během těhotenství závisí na poloze plodu.

Populární víry

V moderním světě hraje názor starších lidí na základě určitých předsudků malou roli, ženy věří více v ultrazvuk, který lze použít k určení přesného pohlaví dítěte, i když v některých případech se oficiální medicína také mýlí. Dříve se věřilo, že tvar břicha během těhotenství u dívky je zaoblenější, ale o chlapci mluvila podlouhlá bříška. Ale takové předpovědi se vždy neuskutečnily.

Tvary břicha

Existuje také tato kategorie žen, které pevně věří, že tvar břicha se během těhotenství liší s dívkou a chlapcem. Fotografie osobnosti, která se každý měsíc mění, zveřejní každý, kdo vede aktivní život na internetu, do osobních deníků, blogů, autorských webů a sociálních sítí. Někteří vědí, že je lepší počkat na ultrazvukové vyšetření, jiní raději používají staré lidové metody a věštění.

Je pozoruhodné, že ačkoli postava matky ovlivňuje tvar, břicho se může během prvního a druhého těhotenství lišit. Stále existuje určitá souvislost mezi rysy postavy a velikostí břicha:

  • Ideální je, když je břicho ženy v porodu oválné a mírně zašpičaté. Pokud má žena úzké boky, bude ostrost viditelná zejména během druhého trimestru. U primiparous matek je špičatost směřována nahoru, ve všech ostatních případech - dolů.
  • Zaokrouhlost nebo piriformita v břiše naznačuje, že nastávající matka necvičila a má slabé břišní svaly, může zde být také velké množství plodové vody nebo velké dítě.
  • Malé břicho naznačuje, že žena má málo vody nebo že nosí křehké dítě.

Některé odchylky od normy

Přestože se předpokládá, že kulaté bříško mluví o dívce, lékaři ujišťují, že během těhotenství s dívkou mohou existovat úplně odlišné formy břicha. Fotografie stejných babiček a matek, příklady starší generace a právě známé ženy v pozici jsou vynikajícím důkazem. Totéž platí pro chlapce. Měli byste si dělat starosti, pokud se náhle stane bříško asymetrické a budoucí žena v porodu zároveň zažívá nepohodlí. V tomto případě musíte navštívit lékaře a provést další vyšetření nebo dokonce ošetření v nemocnici.

Trochu o ultrazvuku

Ultrazvukové vyšetření vám pomůže získat první vizuální seznámení s dítětem ještě před jeho narozením. Kromě skutečnosti, že nastávající matka se bude moci dívat na obrysy dítěte, je toto vyšetření nutné, abychom něco zkontrolovali:

  • zda existuje mimoděložní nebo;
  • zjistit datum začátku těhotenství a porodu;
  • šek ;
  • určit, zda existují odchylky;
  • zda se dítě vyvíjí normálně;
  • zjistit, jaké pohlaví má dítě.

Existují i \u200b\u200bjiné metody vyšetření, ale je to neškodný a nejběžnější ultrazvuk.

Těhotenství je šťastné období v životě každé ženy, takže se nemusíte bát ani se mu vyhnout.

Podle tvaru břicha, jak někteří nastávající matky a jejich příbuzní stále věří, je možné určit pohlaví nenarozeného dítěte. Podle jejich názoru „ostřejší“ bříško, které je také prakticky neviditelné, když se podíváte na těhotnou ženu zezadu, naznačuje, že se narodí chlapec. Na druhé straně kulaté břicho naznačuje, že se narodí dívka.

Moderní porodníci-gynekologové však používají spolehlivější metody pro diagnostiku pohlaví dítěte a vyjadřují svůj názor na ultrazvuk. Neměli byste však vůbec dávat pozor na tvar břicha, protože to může naznačovat zvláštnosti během těhotenství nebo dokonce jeho nebezpečné komplikace.

Co určuje tvar břicha u těhotných žen

Břicho nastávajících matek během těhotenství roste v důsledku růstu dítěte, zvýšení dělohy a množství plodové vody. První změny v objemu břicha se obvykle projeví do 12. týdne těhotenství, do 20. týdne jsou výraznější. Během prvního těhotenství, kdy nejsou svaly přední břišní stěny napnuty, nebo pokud má žena dobře „načerpanou abs“, může být břicho téměř neviditelné i ve 20. týdnu.

Normálně je v tomto období spodní část dělohy umístěna těsně pod pupkem, po 24 týdnech - na úrovni 28 týdnů - o 2-3 centimetry vyšší. Do 38. týdne těhotenství dosáhne děloha nižší proces sternum a pobřežních oblouků - to je nejvyšší úroveň. Potom děloha trochu klesne - a dítě bude o něco nižší a blíže k pánevní dutině.

Tyto změny by neměly vyděsit nastávající matku, protože jsou fyziologické a připravují dítě na porod.Je zajímavé, že při téměř stejné výšce fundusu dělohy ve 32 a 40 týdnech bude obvod břicha ve 40 týdnech o 8-10 centimetrů větší, než tomu bylo ve 32 týdnech. Důvodem je růst dítěte a skutečnost, že děloha s ním trochu klesla.

Pouze lékař v době přijetí může správně posoudit výšku děložního fundusu, porovnat ji s objemem břicha a gestačním věkem, - takto diskutovala téma, o kterém diskutujeme, Olga Vladimirovna Perevozkina, vedoucí organizačního a metodického oddělení klinického perinatálního centra v Jekatěrinburgu.

Na tuto skutečnost upozornila i Olga Vladimirovna neexistuje vědecký základ pro určování pohlaví dítěte podle tvaru břicha matky, a jaký lék může dnes diskutovat z pohledu založeného na důkazech, se týká pouze velikosti břicha těhotné ženy a jejich odchylek nahoru nebo dolů.

Jaké známky tvaru a velikosti břicha pro nastávající matku by měly věnovat pozornost, a pokud je to nutné, prodiskutovat jejich obavy s lékařem:

Břicho se zdá být příliš velké

Nemá smysl dávat zde normy pro břišní objemy, protože každá žena má své vlastní počáteční objemy, ale existují určité podmíněné standardy: pokud v gestačním věku 20 týdnů byl objem břicha 70-75 cm, pak ve 30 týdnech - 82-87 cm a 95-100 cm do týdne 40. Zvětšená velikost břicha může znamenat:

Vícečetná těhotenství (dvojčata nebo trojčata)

Polyhydramnios (může být způsoben infekcí, endokrinními chorobami a Rh konfliktem),

Velký plod (nejčastějším důvodem jsou endokrinní choroby mámy a vysoký růst jeho rodičů)

Anomálie vývoje plodu,

Chorionepiteliom nebo cystický drift (jedná se o zhoubný novotvar choriových buněk, tj. Embryo),

Prezentace zárodku plodu (když je pánevní konec dítěte pod jeho hlavou). V tomto případě je důležité rozhodnout včas a kompetentně otázku, jak nejlépe porodit - sám nebo s pomocí císařského řezu.

Břicho příliš malé

Může zde být také několik důvodů:

Mimoděložní těhotenství (tento důvod je relevantní až na začátku těhotenství a vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok),

Nízká voda (mezi jejími důvody - narušení práce nebo prasknutí membrán, vážné onemocnění matky, malformace dítěte, infekce),

Zpoždění vývoje plodu (příčiny - narušení placenty, intrauterinní infekce, těhotenská toxikóza, špatná výživa nastávající matky),

Malformace dítěte,

Nevyvíjející se nebo zmrazené těhotenství.

Pokud si nastávající matka myslí, že její bříško roste příliš pomalu, měla by věnovat pozornost pohybům dítěte a vlastním pocitům - slabosti, nevolnosti, špinění, horečce. A okamžitě vyhledejte pomoc lékaře. S největší pravděpodobností lékař po svém vlastním měření umístění dělohy a poslechu srdečních rytmů dítěte pošle nastávající matku na ultrazvukové vyšetření a na základě jejích výsledků bude učiněno rozhodnutí o nezbytném ošetření a vyhlídkách na těhotenství.

Je důležité to zvážit stav břišních svalů ovlivňuje velikost břicha nastávající matky. V případě opakovaného těhotenství, zejména vícečetného těhotenství, a také pokud matka nepoužila poporodní obvaz a svaly byly napnuté, bude břicho vypadat méně kompaktně. Je tu ještě jeden faktor, který nastávající matky musí vzít v úvahu - to je práce střev, protože s jeho přetečením, sníženým tónem a zvýšenou tvorbou plynu se objem břicha bude objektivně a subjektivně zdát větší.

Přejeme vám šťastné těhotenství, jednoduchý porod a velkou radost ze setkání s dítětem!

Za normálních podmínek těhotenství probíhá bez bolesti v břiše, a to v raných stádiích nebo v posledních týdnech. Pokud se vyskytnou bolesti břicha, zvláště intenzivní nebo časté, jakékoli povahy, je důležité neprodleně vyhledat lékaře nebo zavolat sanitku. Bolest těhotných žen je často hlavním příznakem „akutního břicha“, celé skupiny akutních chirurgických patologií nebo infekcí, které vyžadují naléhavou péči. Mohou také vytvářet bolestivé pocity problémů s dělohou a přívěsky, jakož i prvními známkami potratu. Pro takovou bolest je důležité okamžitě zavolat sanitku.

Bolest jako základ „ostrého břicha“

Pokud mluvíme o projevu syndromu „akutního břicha“, jedná se obvykle o zvláštní projev ve formě bolesti břicha, který má odlišný původ a vlastnosti. Někdy se bolest náhle a náhle objeví na pozadí úplného zdraví, má paroxysmální charakter, doprovázený malátností. Tyto útoky jsou často označovány jako „bodavá bolest“. Mohou se vyskytnout situace, kdy se bolestivý útok vytvoří postupně, počínaje nízkou intenzitou, ale časem roste, stává se silnějším a prodlouženým. V tomto případě může být bolest buď konstantní, nebo může mít křečovitý charakter. Bolest doprovází takzvanou místní svalovou obranu - napětí určité oblasti břicha do stavu „desky“, což je ochranná reakce těla na vznik patologie. Dalšími příznaky mohou být zažívací potíže - nevolnost (možná zvracení) s nadýmáním, zadržováním stolice nebo naopak průjem. Během těhotenství může být bolest v břišní dutině doprovázena mdloby, studeným potem a snížením tlaku, zvýšením tělesné teploty a prudkým zvýšením srdeční frekvence.

Nejčastěji se během těhotenství "akutní břicho" vyvíjí v důsledku patologií spojených s reprodukčním, močovým nebo trávicím systémem. Nejčastější jsou bolesti břicha na pozadí mimoděložního těhotenství, s torzí vaječníkové cysty nebo její ruptury, jakož i rupturou jizvy na děloze po předchozích operacích a porodu, ostrou ischemií v oblasti myomatózních uzlin.

Dalšími příčinami bolesti břicha s výše popsanými příznaky mohou být akutní zánět slepého střeva (zánět v dodatku), tvorba záchvatů cholecystitidy nebo akutní pankreatitida (zhoršení chronických stavů).

Možná bolest břicha s atakem ledvinové koliky, na pozadí akutní pyelonefritidy s tvorbou hnisavé dutiny v ledvinách, s trombózou renálních tepen nebo jinými problémy.

Patologie těhotenství a bolesti

Nejčastější porodnickou příčinou bolesti břicha a vývoje akutního břicha může být mimoděložní těhotenství a jeho ukončení prasknutím trubice nebo poškození stěn břišní dutiny (pokud je v ní lokalizováno). Podobný stav je diagnostikován již na operačním stole (nebo někdy předem) asi u 2% všech těhotenství. Při podobném stavu došlo ke zpoždění menstruace a pozitivnímu testu a poté se objevil krvavý výboj a bolest v dolním břiše různé síly a trvání. Pokud dojde k prasknutí potrubí, jedná se o ostrou bolest, doprovázenou vnitřním krvácením, vyzařujícím do slabiny nebo nohy, dolní části zad. Typické je snížení tlaku s ostrou bledostí a ztráta vědomí, nevolnost a studené pocení. Ve vzácných případech je toto těhotenství diagnostikováno před prasknutím zkumavky podle ultrazvuku, ale také vyžaduje chirurgický zákrok.

Patologie dělohy a „akutního břicha“

Samotná děloha během těhotenství může často způsobit akutní bolest a nevolnost. Ruptura dělohy v oblasti jizvy z předchozího císařského řezu nebo operace je zvláště nebezpečná. V tomto případě se vyskytuje lokální bolestivost a bolest, která roste při sondování orgánu, jeho prudká deformace se změněnými obrysy. Je možné mít podezření na takovou komplikaci, pokud děloha předtím podstoupila chirurgické zákroky - opakované řezy císařským řezem, odstranění fibroidů nebo jakékoli jiné operace se stehy.

Může také dojít k akutnímu zastavení výživy myomatózních uzlin dělohy s tvorbou tkáňové nekrózy. Podobná patologie může být podezřelá, pokud těhotné ženy mají známku existujícího nádoru. Hlavními stížnostmi bude tupá bolest při promítání uzlu.


Bolest břicha může být často vyvolána akutní infekcí způsobenou bakteriemi nebo viry, které ovlivňují trávicí systém. Takové stavy jsou během těhotenství nebezpečné kvůli skutečnosti, že je oslaben imunitní systém a snižuje se také odolnost těla vůči různým infekcím. Z tohoto důvodu může nastávající matka zažít takové nemoci docela tvrdě a bolestivě se silnou nevolností a zvracením, těžkým průjmem a rizikem dehydratace, což je nebezpečné nejen pro ni, ale i pro plod.

Střevní infekce je charakterizována zvýšenou teplotou na pozadí ostrých křečových bolestí v břiše. K tomu může dojít po jídle nekvalitní potraviny nebo výrobků s datem exspirace, po návštěvě prodejen stravovacích zařízení. Členové rodiny nebo pracovní kolegové, kteří mohou být nositeli patogenů, aniž by o tom věděli, se mohou pro nastávající matku stát zdrojem infekce.

Jiné příčiny "akutního břicha"

Ačkoli akutní chirurgické patologie jsou v těhotenství vzácné, nelze je zcela vyloučit. Příčinou bolesti v břiše může být vývoj akutní apendicitidy nebo cholecystitidy. V tomto případě se příznaky mohou výrazně lišit od klasického průběhu těchto patologických stavů v důsledku změn v anatomii břišní dutiny na pozadí růstu dělohy.

Kromě toho je možná tvorba akutní pankreatitidy, u níž je typická intenzivní bolest na pozadí horečky a těžké nevolnosti, ztráty vědomí a rozvoje šokového stavu. Může se také zhoršit peptický vřed žaludku nebo střev s perforací, což vede k bolesti dýky a k prudkému zhoršení stavu.

Termín „akutní břicho“ spojuje velkou skupinu nemocí břišních orgánů, které se akutně objevují a ohrožují život, ze kterých lze většinu pacientů vyléčit pouze pomocí urgentní chirurgie. Výskyt jednotlivých onemocnění této skupiny u těhotných žen je podobný nebo mírně převyšuje výskyt mimo těhotenství. „Ostrý žaludek“ není v porodnické praxi neobvyklý. Operace se provádí přibližně u 0,2% těhotných žen.

Nejčastěji se vyskytují léze orgánů gastrointestinálního traktu: dodatek (až 90% příčin „akutního břicha“ během těhotenství), žlučník a pankreas, žaludek, střeva. Klinika „akutního břicha“ může být způsobena gynekologickými chorobami (kroucení nohou změněných a nezměněných příloh, podvýživa fibroidů, vnitřní krvácení atd.), Různými komplikacemi těhotenství, porodu a poporodní periody (předčasné oddělení normálně lokalizované placenty, hrozící a úplné roztržení dělohy) , septické komplikace) a nemoci orgánů lokalizovaných mimo břišní dutinu (ledviny, plíce, srdce).

Různé příčiny „akutního břicha“ ztěžují jeho diagnostiku. Během pozdního těhotenství a porodu se obtíže s diagnostikou zvyšují, což nevyhnutelně ovlivňuje včasnost operace a hraje rozhodující roli při zhoršování prognózy pro matku a plod.

Úmrtnost na různá onemocnění ve skupině „akutních břichů“ je významně vyšší než u negravidních žen, ačkoli o tom neexistují téměř žádné statisticky spolehlivé moderní informace. Porovnáním údajů zahraničních autorů lze dojít k závěru, že u akutní apendicitidy je 2,5–3krát, a u některých typů střevní obstrukce je 2-4krát vyšší než u těhotných žen.

Kromě zvýšeného nebezpečí pro matku působí akutní břišní onemocnění nepříznivě na průběh těhotenství, což způsobuje předčasné ukončení těhotenství, smrt plodu a smrt novorozenců. Podobné komplikace jsou podle různých autorů pozorovány u 5-7% žen s akutní apendicitidou, u 50-70% u určitých forem střevní obstrukce, s peritonitidou, smrt dětí dosahuje 90%. Důvodem těchto ztrát není jen infekce plodu, placenty, dělohy, ale také intoxikace (včetně drogy), hypertermie a narušená homeostáza u matky.

Prognóza matky a plodu při jakýchkoli akutních onemocněních břišních orgánů se významně zhoršuje se vzrůstajícím těhotenstvím a porodem, což je spojeno se zvýšením diagnostických potíží a následně se zpožděním operace.

Příznaky jakéhokoli onemocnění během těhotenství jsou stejné jako mimo něj. Nástup příznaků, obvykle typických v raných stádiích těhotenství, se může velmi vymazat v pozdějších stádiích a během porodu. To je vysvětleno nejen významnou změnou topografie břišních orgánů, roztažením břišní stěny a nepřístupností pro pohmat určitých orgánů, odstrčenou stranou dělohy. Hlavním důvodem rozmazání klinického obrazu jsou změny reaktivity těla ženy během těhotenství. Je známo, že reflexní aktivita do značné míry závisí na hormonálních hladinách, které se u těhotných žen velmi liší od těhotných žen. Kromě toho je toto pozadí nestabilní a různé v různých obdobích těhotenství, což může ovlivnit pouze tvorbu klinických projevů nemocí. Proto je přirozené, že různé patologické procesy, vyvíjející se na podobném pozadí, často získávají společné rysy. Jedním z nich je rozmazání klinických projevů nemocí v pozdním těhotenství a při porodu. Obtíže v diferenciální diagnostice různých forem skupiny „akutního břicha“ se stejnými chorobami jsou podobné: intoxikace jídlem, pyelonefritida, kolika, jakož i různé formy porodnické patologie (kontrakce, preeklampsie, oddělení normálně lokalizované placenty nebo dokonce prasknutí dělohy).

Obzvláště obtížné pro diagnózu je skutečnost, že během těhotenství může skutečně dojít k pyelonefritidě nebo výše uvedené porodnické patologii, která je vyvolána chirurgickými chorobami nebo s nimi spojena.

Světová literatura obsahuje mnoho zpráv o tom, jak byli pacienti s chirurgickými onemocněními (apendicitida, cholecystitida, pankreatitida, střevní obstrukce atd.) Operováni pro porodnické indikace, nejčastěji kvůli podezření na oddělení normálně umístěné placenty. Důvodem této chyby bylo neobvyklé napětí dělohy (hypertonicita) v kombinaci s její bolestivostí a zhoršením celkového stavu pacienta, někdy se objevující v pozdním stádiu vývoje jakékoli břišní katastrofy.

Vedoucím v diagnostice „akutního břicha“ u těhotných žen je náhlý výskyt bolesti, doprovázený nevolností a zvracením (posledně jmenovaný se obvykle nevyskytuje během těhotenství po dobu 16 týdnů), bolestí celého břicha nebo jeho částí, ochranného svalového napětí, lokálního nebo celkového nadýmání, zvýšené motility střeva , tupost nárazového zvuku ve svazích, příznaky podráždění pobřišnice atd. Další metody výzkumu jsou velmi důležité, ačkoli některé z nich (například rentgen, laparoskopie) jsou během těhotenství omezené.

Pokud je tento proces zanedbáván téměř ve všech formách „akutního břicha“, vymizí se jednotlivé rysy nemoci, převládají projevy peritonitidy a intoxikace. Zpravidla se k nim připojují již vyjádřené známky hrozby nebo začátku potratu. V takových případech je potřeba operace zřejmá, ale již je opožděná, spojená s významnými technickými obtížemi, které často předurčují nepříznivý výsledek.

Jakékoli onemocnění skupiny „akutních břichů“ by mělo být považováno za přímé ohrožení života matky a plodu a měla by být přijata veškerá opatření k jeho odstranění.

Předoperační příprava, která je nezbytná pro mnoho nemocí, by měla být zvláště u těhotných žen kompletní a důkladná. Korektivní infuzní terapie by měla být prováděna po dlouhou dobu, racionálně, zahrnovat transfuzi krve a jejích náhrad, zavedení bílkovin, elektrolytů, vitamínů.

Endotracheální anestezie, která poskytuje optimální podmínky pro matku a plod ve vztahu k okysličení, jakož i minimální trauma po operaci, se s výhodou používá v časných stádiích těhotenství. Ve druhé polovině by mělo být její používání povinné. Operace musí být provedena s druhým asistentem, pokud možno opatrně, pomocí dostatečného řezu.

Průběh operace u těhotných žen může být komplikovaný změnou topografie orgánů, fragilitou a zvýšeným krvácením do tkání. Samotný zásah do břišních orgánů se provádí obvykle, indikace drenáže nebo tamponády jsou podobné. Postoj k těhotenství je jedním z nejkontroverznějších problémů v „akutním břiše“.

Potřeba předběžného vyprázdnění dělohy je nejčastěji odůvodněna obavami o osud dítěte, neschopností provést hlavní operaci, strachem z generalizace peritonitidy v pooperačním období v důsledku nástupu porodu, jakož i nejistotou ohledně výsledku nemoci pro matku, která může být nepříznivě ovlivněna progresivním těhotenstvím (případy pankreatitidy) , paralytická střevní obstrukce).

Mnoho autorů považuje ukončení těhotenství za neuvedené, i když se operace provádí při porodu. Počátek porodu po chirurgickém zákroku je považován za menší zlo než při výrobě císařského řezu s infikovanou břišní dutinou. Obavy z rozvoje metroendometritidy a peritonitidy, i při použití včasné a masivní léčby širokospektrými antibiotiky, jsou dostatečným důvodem pro odstranění dělohy ve vzácných případech, kdy je císařský řez nucen uchýlit se k podmínkám difúzní peritonitidy.

V případě jakýchkoli akutních onemocnění břišních orgánů je třeba mít na paměti, že v případě nejtěžších situací by mělo být nad bezpečností ženy rozhodnuto nad všemi ostatními úvahami, včetně obav z osudu plodu.

V následující prezentaci jsou vznesené otázky podrobněji rozebrány ve vztahu k jednotlivým chorobám skupiny „akutní břicho“.

  • Porodnická peritonitida po porodu
    Zánět pobřišnice - peritonitida je nejnebezpečnější komplikací akutních onemocnění břišních orgánů. Porodnická peritonitida je podle definice reakcí těla na konflikt ...
  • Peritonitida po císařském řezu
    Peritonitida po císařském řezu v klinickém průběhu se může projevit v několika variantách, v závislosti na cestě infekce. Varianta 1: císařský řez byl proveden nejčastěji na pozadí existující infekce
  • Kroucení nohou ovariálního nádoru během těhotenství
    Nádory vaječníků se vyskytují během těhotenství poměrně často - v 1,2–1,3% případů. Jejich histologická struktura je různorodá: existuje popis téměř všech nádorů, včetně maligních.

  • Akutní cholecystitida často postihuje ženy s metabolickými poruchami, během těhotenství je obzvláště důležitá hypercholesterolémie. Zásadní úloha při rozvoji cholecystitidy a ...
  • Akutní pankreatitida a těhotenství
    Z akutních onemocnění břišních orgánů zaujímá 3. místo pankreatitida [Saveliev VS et al., 1983]. Podle souhrnné světové statistiky citované I.P. Ivanovem et al. (1980), frekvenční punk ...
  • Akutní střevní obstrukce během těhotenství
    Akutní střevní obstrukce (ONC) je jedním z nejpůsobivějších a nejčastějších onemocnění břišních orgánů. Pacienti s touto patologií zaujímají 1,2–3,5% lůžek v chirurgických nemocnicích
  • Perforace žaludečních a duodenálních vředů a těhotenství
    Perforace gastroduodenálních vředů během těhotenství je velmi vzácná. Je to způsobeno nejen vzácností kombinace peptického vředového onemocnění s těhotenstvím (od 1: 25 000 do 1: 75 000), ale také
  • Prevence některých komplikací u „akutního břicha“
    Prevence komplikací akutních onemocnění břišních orgánů během těhotenství by měla začít dlouho před jejím začátkem. Aktivní identifikace a plánované ošetření reprodukčních žen