24.07.2020

Problema „abdomenului acut” în timpul sarcinii este una dintre cele mai dificile probleme de obstetrică-chirurgicală de frontieră. Motivele sale sunt reflectate în tabel. 37. În timpul sarcinii, un uter mărit deplasează organele abdominale, ceea ce le perturbă funcția și determină cursul clinic atipic al multor boli acute. În plus, un obstetrician care este bine versat în schimbări fiziologice în timpul sarcinii și complicații obstetrice nu poate diagnostica o boală chirurgicală acută; dimpotrivă, chirurgul greșește adesea simptomele pe care le găsește pentru semne de sarcină. Acești factori duc adesea la erori diagnostice și, în consecință, la o întârziere potențial periculoasă în tratamentul chirurgical activ al unei boli chirurgicale acute.

Intervențiile chirurgicale, cu excepția cezarianei, sunt efectuate în 0,2-2,2% din toate sarcinile.

Problema „abdomenului acut”

Tabelul 37

Cauze chirurgicale ale abdomenului acut în timpul sarcinii

Diagnosticul bolilor abdominale

O prelevare minuțioasă a istoricului este foarte importantă pentru diagnosticul patologiei chirurgicale în timpul sarcinii. De asemenea, este important să cunoaștem exact vârsta gestațională (al doilea trimestru de sarcină este cel mai sigur pentru operație).

Pacienților cu „abdomen acut” li se arată o examinare amănunțită de către un medic obstetrician-ginecolog pentru a exclude patologia obstetrică-ginecologică. Numărul examinărilor abdominale ar trebui să fie minim posibil pentru a stabili un diagnostic, pentru a nu provoca o creștere a tonusului uterin.

Diagnosticul precoce și precis al bolilor abdominale la gravide este complicat de următorii factori:

Alterarea relațiilor anatomice;

Dificultate de palpare a organelor abdominale;

Simptome clinice încețoșate;

Simptome similare cu disconfortul obișnuit al sarcinii;

Dificultăți în diagnosticul diferențial al patologiei chirurgicale și obstetrice.

Durere

Durerea este principalul simptom al unui abdomen acut în timpul sarcinii. Localizarea durerii sugerează cauza „abdomenului acut”. Durerea generalizată se datorează uneori peritonitei datorată sângerării, exudării inflamatorii sau prezenței conținutului intestinal în abdomen. Durerea localizată central în abdomenul inferior este adesea asociată cu o creștere a tonusului uterului, în abdomenul lateral inferior - cu torsiunea, ruperea capsulei neoplasmei (chistului sau tumorii) ovarului. Patologie descendentă sau

colon sigmoid cu durere localizată în cadranul inferior stâng al abdomenului este rară datorită vârstei relativ fragede a pacienților. Durerea în abdomenul mijlociu în sarcina timpurie poate fi asociată cu intestinele, dureri în părțile superioare ale ficatului, splina, vezica biliară, stomacul, duodenul sau pancreasul.

Alte simptome

După primul trimestru de sarcină, durerea abdominală, combinată cu greață și vărsături, este de obicei cauzată de patologia tractului gastro-intestinal superior.

Diareea este un simptom frecvent al patologiei chirurgicale acute în timpul sarcinii (cu excepția cazurilor de colită ulceroasă).

Pierderea conștiinței cu durere și simptome de iritație peritoneală poate indica o tulburare chirurgicală acută a cavității abdominale cu ruptură de organ și sângerare. Temperaturile de peste 38 ° C indică o infecție, a cărei localizare este clarificată de alte simptome clinice.

Diagnosticare de laborator

Rezultatele testelor de laborator utilizate pentru diagnosticarea unei boli chirurgicale sunt evaluate în mod diferit în timpul sarcinii decât de obicei. O valoare a diagnosticului are o creștere a nivelului de leucocite peste 12 500 în orice trimestru de sarcină, precum și o mutare a formulei de leucocite spre stânga.

Risc pentru făt

Riscul potențial pentru făt ar trebui să fie minimizat - riscul datorat bolilor materne (Fig. 107), anesteziei, expunerii la medicamente, radiografiilor diagnostice și intervențiilor chirurgicale.

În prezent, anestezia este destul de sigură în timpul sarcinii, dar poate crește frecvența avorturilor spontane, în special în primul trimestru.

Utilizarea analgezicelor în perioada postoperatorie în general nu produce efecte secundare pronunțate. Aspirina trebuie utilizată doar pentru o perioadă scurtă de timp, trebuie evitată utilizarea pe termen lung sau doze mari. La femeile însărcinate este permisă utilizarea antibioticelor a trei

grupuri - cefalosporine, peniciline, macrolide, sulfonamide și aminoglicozide nu sunt recomandate, tetraciclinele sunt categorice contraindicate.

Fig. 107.Riscul de complicații ale sarcinii în boli abdominale acute

Iradierea cu raze X se efectuează la femeile însărcinate numai dacă riscul de patologie chirurgicală nediagnosticată depășește riscul de iradiere fetală (în principal, vorbim despre suspiciune de obstrucție intestinală).

Hipoxia fetală este pericolul principal pentru el în timpul intervenției chirurgicale la mamă. De aceea, în perioada preoperatorie, în timpul operației și în perioada postoperatorie, este necesară monitorizarea p0 2 a mamei, saturația de oxigen a sângelui ei. Asigurați-vă că împiedicați compresia vena cava inferioară în poziția supină. O oxigenarea mai bună a fătului este facilitată și de oxigenoterapia și reînnoirea BCC, o scădere a tensiunii arteriale materne poate duce direct la hipoxie fetală. O scădere accentuată a fluxului sanguin uteroplacental datorită vasoconstricției directe și o creștere a tonusului uterin este observată odată cu utilizarea de medicamente vasopresor, în special medicamente cu α -activitate adrenergică, deci trebuie evitate. Pentru diagnosticul hipoxiei fetale în timpul intervențiilor chirurgicale în sarcina târzie, monitorizarea CTG și măsurătorile Doppler sunt prezentate înainte de operație și în perioada postoperatorie.

Severitatea procesului inflamator datorat unei boli chirurgicale afectează rezultatul sarcinii într-o măsură mai mare decât intervenția chirurgicală în sine. Incidența nașterii premature crește cu complicații chirurgicale severe, în special cu peritonită.

Principii chirurgicale

În clinica abdominală acută, este indicată intervenția chirurgicală imediată, întârzierea diagnosticului și a operației este principalul factor care duce la creșterea complicațiilor materne și a pierderilor perinatale.

Dacă operația nu este urgentă și poate fi amânată, este mai bine să amânați operația până la al doilea trimestru sau perioada postpartum.

În situații subacute, decizia cu privire la operație trebuie luată cu precauție.

Preparatul preoperator include hidratarea adecvată, prezența produselor din sânge și o premedicare adecvată care nu reduce oxigenarea sângelui matern și fetal.

Asigurați anestezie adecvată.

Preveniți hipotensiunea maternă (evitați poziția supină).

Trebuie evitată manipularea excesivă a uterului gravid.

În absența indicațiilor obstetrice pentru o cezariană, nu trebuie efectuată o operație de cezariană împreună cu o intervenție chirurgicală.

Îngrijirile postoperatorii depind de durata sarcinii și de operația efectuată. La sfârșitul sarcinii, monitorizarea atentă a bătăilor inimii fetale, de preferință CTG cu înregistrarea simultană a bătăilor inimii fetale și a tonului uterin, permite diagnosticarea în timp util a hipoxiei fetale și a amenințării unei nașteri premature. Trebuie evitată utilizarea excesivă a sedativelor, suprahidratarea și corectarea în timp util a tulburărilor electrolitice.

Apendicită

Apendicita acută este cea mai frecventă patologie chirurgicală în timpul sarcinii (Fig. 108). Frecvența sa este de 0,4-1,4 la 1000 gravide

valori. Frecvența apendicectomiei este în medie de 1 la 1000 de sarcini; diagnosticul de apendicită, conform datelor străine, este confirmat intraoperator în 65%, adică. aproximativ 1 din 1500 de sarcini, ceea ce dictează necesitatea unei revizuiri amănunțite a cavității abdominale dacă se găsește o apendice nemodificată.

Fig. 108.Frecvența apendicitei acute în funcție de durata sarcinii

Formele distructive sunt observate în timpul sarcinii de 2-3 ori mai des decât la femeile care nu sunt gravide, ceea ce este asociat cu diagnosticul și intervenția chirurgicală târzie. Morbiditatea și mortalitatea maternă și perinatală sunt mult mai mari dacă apendicita este complicată de peritonită.

Simptome clinice

Sarcina face dificilă diagnosticarea apendicitei din următoarele motive.

1. Anorexia, greața, vărsăturile sunt considerate semne de sarcină, nu apendicită.

2. Apendicele crește în sus pe măsură ce perioada de gestație crește, ceea ce duce la o schimbare în localizarea sindromului durerii.

3. Leucocitoza moderată se observă întotdeauna în sarcina normală.

Diagnosticul diferențial al apendicitei acute cu boli precum pielonefrita acută, colica renală, abruptul placentar și malnutriția nodului miomatos este deosebit de dificil.

O femeie însărcinată, în special la sfârșitul sarcinii, poate să nu aibă simptome considerate „tipice” la femeile care nu sunt însărcinate Durerea este aproape întotdeauna prezentă în cadranul inferior inferior sau mijlociu al abdomenului, dar în timpul sarcinii este uneori considerată o entorsă a ligamentelor rotunde sau o infecție a tractului urinar. În timpul sarcinii, procesul vermiform este deplasat în sus și în exterior. După primul trimestru de sarcină, procesul este deplasat semnificativ din punctul McBurney cu o rotație orizontală a bazei sale. Această rotație continuă până în a 8-a lună de sarcină, când peste 90% din apendice se află deasupra crestei iliace și 80% este rotit anterior spre hipocondriul drept. Un rol important îl joacă tendința de constipație în timpul sarcinii, care determină stagnarea conținutului intestinal și o creștere a virulenței florei intestinale, precum și schimbările hormonale care duc la restructurarea funcțională a țesutului limfoid.

Cel mai constant simptom clinic la femeile însărcinate cu apendicită este durerea în abdomenul drept, deși durerea este adesea localizată atipic. Tensiunea musculară și simptomele de iritație peritoneală sunt mai puțin pronunțate, cu atât perioada de gestație este mai lungă. Greață, vărsături, anorexie - ca la femeile care nu sunt însărcinate. La debutul bolii, temperatura și ritmul pulsului sunt relativ normale. Febra mare nu este tipică pentru boală, 25% dintre femeile însărcinate cu apendicită au o temperatură normală. Pentru stabilirea diagnosticului, este indicată laparoscopia diagnostică, în special în sarcina timpurie.

Datorită tabloului clinic atipic, perioada de la debutul bolii până la tratamentul chirurgical la aproape 80% dintre pacienți depășește 12 ore, iar în fiecare a patra - mai mult de o zi (Fig. 109), ceea ce contribuie la creșterea frecvenței formelor complicate de apendicită acută.

Pe măsură ce perioada de gestație crește, cecumul și apendicele sunt mari, formarea aderențelor și limitarea infecției de către omentul mai mare devin improbabile, ca urmare a cărora frecvența formelor distructive (Fig. 110) și a peritonitei purulente difuze crește.

Analiza clinică a istoriilor de caz ale femeilor însărcinate cu apendicită acută, efectuată de personalul departamentului, a arătat o frecvență ridicată a formelor distructive de apendicită acută la femeile gravide.

Toate femeile însărcinate cu apendicită acută se plâng de dureri abdominale și toate au dureri locale. Greață și vărsături

Primul trimestru nu are o valoare diagnostică mare, deoarece este adesea o manifestare a toxicozei timpurii a sarcinii. În trimestrele II și III, de regulă, nu există manifestări de toxicoză, iar aceste simptome devin mai importante în diagnosticul apendicitei acute, apărând în consecință: greață - în aproape 70%, vărsături - în aproximativ 50% din cazuri. Taburete slabe pot apărea la 20% dintre pacienți. Tensiunea musculară a peretelui abdominal anterior și simptomele iritării peritoneale sunt observate în principal în primul trimestru (până la 75%) și după

Fig. 109.Timp de la debutul bolii până la apendectomie la gravide

Fig. 110.Incidența diferitelor forme de apendicită acută, în funcție de durata sarcinii

da, uterul din pelvisul mic în trimestrul II - în 30-50%, în trimestrul III - doar la 28% dintre pacienți. În diagnosticul apendicitei acute, simptomele Rovzing și Sitkovsky au o importanță deosebită, mai ales în a doua jumătate a sarcinii. Destul de des, puteți observa o creștere a durerii atunci când uterul este deplasat spre localizarea apendicelui (simptomul lui Brando). Reacția de temperatură are loc doar la jumătate dintre pacienți, precum și leucocitoză peste 12 000. Dar aproape toți pacienții au tahicardie de până la 100 de bătăi pe minut (Tabelul 38).

Tabelul 38

Simptomele clinice ale apendicitei acute la gravide, în funcție de durata sarcinii

Simptomele apendicitei acute	trimestru
Dureri de stomac
Sensibilitate locală la palpare
Diaree
Tensiunea musculară
Simptome:
Shchetkin-Blumberg;
Rovzing;
Sitkovsky;
Temperatura\u003e 37 ° C
Leucocitoză\u003e 12000
Tahicardie\u003e 80

Semne de laborator

Diagnosticul este în principal clinic. Leucocitoza relativă a sarcinii (până la 12 500) face dificilă diagnosticul infecției. În 75%, se observă o deplasare a formulei de leucocite spre stânga. În analiza urinei, pot exista piurie (în 20%) și microhematurie, datorită tranziției procesului inflamator la țesutul parauretral.

ku, o legătură strânsă între apendice și ureter (de obicei cu un proces retrocecal), ceea ce complică uneori diagnosticul diferențial al apendicitei și pielonefritei.

Diagnosticul diferențial se realizează cu următoarele patologii:

Ruptura chistului corpus luteum;

Torsiunea picioarelor tumorii ovariene;

Sarcina extrauterina;

Abruptul placentar;

Naștere prematură;

Entorsele ligamentelor rotunde;

chorioamniotita;

Malnutriția nodului miomatos;

salpingita;

pielonefrita;

colangită;

Adenita mezenterică;

Tumori;

Diverticulita

Diverticulul lui Meckel.

Tratament

Există o afirmație că „moartea din apendicită este moartea din întârziere” (Fig. 111). Tratamentul apendicitei necomplicate în timpul sarcinii este apendicectomia.

Anestezie

Metoda optimă de ameliorare a durerii este anestezia epidurală. În unele cazuri, dacă este necesară ventilația artificială, se utilizează anestezie endotraheală. Dificultățile tehnice anticipate în timpul apendectomiei, frica pacientului de operație ar trebui să convingă chirurgul să aleagă anestezia generală.

Acces online

Accesul Volkovich-Dyakonov este utilizat ca acces operativ în primul trimestru de sarcină cu un diagnostic indiscutabil. În trimestrele II și III, acest acces nu este întotdeauna suficient, de aceea se utilizează

Fig. 111.Tratamentul chirurgical al apendicitei

modificarea sa în conformitate cu principiul - cu cât perioada de gestație este mai lungă, cu atât incizia este mai mare. În ultimele săptămâni de sarcină, incizia se face ușor peste nivelul iulului, din cauza unei deplasări semnificative a cecumului și a apendicelui în sus. Dacă există îndoieli cu privire la diagnosticul și peritonita difuză, este indicată o laparotomie liniară inferioară. În prezent, mulți autori recomandă efectuarea unei laparotomii medii inferioare, ceea ce oferă posibilitatea revizuirii minuțioase a organelor abdominale, având în vedere că corectitudinea diagnosticului preoperator al apendicitei acute la femeile gravide este de 60-80%. Este posibilă utilizarea laparoscopiei numai până la 16-17 săptămâni de sarcină.

Tactica terapeutică activă în raport cu femeile însărcinate vă permite să finalizați operația prin suturarea strânsă a cavității abdominale. Dacă este necesar drenarea, drenurile sunt eliminate transabdominal, microirrigatoarele pot fi aduse în cupola cecumului pentru introducerea ulterioară a antibioticelor în cavitatea abdominală. Cu forme distructive, peritonita, formarea unui abces, antibiotice intravenoase sunt indicate.

Impact asupra rezultatului sarcinii

Apendicita crește probabilitatea de avort sau naștere prematură, în special cu peritonită.

Cauzele amenințării de încetare a sarcinii în dezvoltarea apendicitei acute 15%.

Infecția uterului prin contact - de-a lungul peritoneului, prin capătul fimbrial al trompelor uterine.

Metastaze purulente din apendice la placentă, membrane, până la peretele uterului.

Acțiunea sistemului alfa-fosfolipazei a unor bacterii, a căror activitate specifică este mult mai mare decât activitatea fosfolipazei corionului, a amnionului, a membranelor hotărâte.

Creșterea presiunii intrauterine.

Transmiterea reflexă a iritației de la peritoneul apendicelui la peritoneul care acoperă uterul.

Formarea aderențelor care contribuie la contracții uterine premature.

Pentru a preveni încetarea prematură a sarcinii, se iau măsuri general acceptate - odihnă la pat, antispastice, tocoliză cu sulfat de magneziu, vitamina E. Terapia tocolitică nu este necesară pentru apendicita necomplicată, dar în forme severe este de obicei necesară (tocoliza cu sulfat de magneziu). Dacă la sfârșitul celui de-al treilea trimestru, la scurt timp după operație, se dezvoltă forța de muncă, atunci nu trebuie inhibată.

Apendicita nediagnosticată duce adesea la dezvoltarea forței de muncă. Uterul mare contribuie adesea la delimitarea locală a infecției, dar după naștere, când uterul scade brusc, puroiul curge în cavitatea abdominală. În astfel de cazuri, imaginea „abdomenului acut” se dezvoltă brusc la câteva ore după naștere. În alte cazuri, când apendicita începe să se dezvolte deja în perioada postpartum, de obicei duce rar la peritonită.

prognoză

Mortalitatea maternă este minimă, pierderile perinatale sunt asociate cu travaliu prematur sau cu peritonită difuză și sepsis, adică. cu severitatea apendicitei și nu cu intervenția chirurgicală. Pierderile de reproducere sunt de aproximativ 15%, frecvența avortului este mai mare dacă operația se efectuează după 23 de săptămâni (pierderi de reproducere 22%).

Peritonită cu apendicită

Mortalitatea în peritonita difuză, după diverși autori, este de 23-55% pentru mamă, 40-92% pentru făt, cea mai mare mortalitate este în al treilea trimestru de sarcină. Acest lucru se datorează mai multor motive, printre care locul principal este ocupat de o scădere a proprietăților plastice ale peritoneului în timpul sarcinii, împingând în sus omentul și alte formațiuni peritoneale, prezența unei uriașe suprafețe de aspirație cu sânge complet a uterului, ca urmare a cărora intoxicația este mai violentă decât în \u200b\u200bafara sarcinii.

Rezultatele nefavorabile ale tratamentului (Fig. 112) ale peritonitei purulente difuze la femeile însărcinate sunt cauzate în principal de o scădere a imunității caracteristice sarcinii, o creștere a absorbției de toxine datorită creșterii suprafeței uterului însărcinat, o creștere a aportului de sânge către organele pelvine, o deplasare ascendentă a omentului mai mare, o scădere a activității sale antibacteriene și alte modificări ale corpului unei femei însărcinate, ducând la deteriorarea protecției antimicrobiene. În acest sens, pentru ameliorarea peritonitei purulente difuze, pe lângă îndepărtarea apendicelui și igienizarea cavității abdominale, de obicei este indicat avortul. Algoritmul de tratament în primul trimestru: după incizia mediană inferioară - golirea instrumentală a uterului prin vagin, apendicectomie, igienizare

Fig. 112.Tratamentul peritonitei

cavitate abdominală. Cu o cezariană la o dată ulterioară, într-un proces purulent, se recomandă extirparea uterului cu trompe uterine, igienizarea și drenarea cavității abdominale. Încercarea de a menține sarcina după apendectomie și igienizarea cavității abdominale poate contribui la apariția abceselor interintestinale, la dezvoltarea unei stări septice și la moarte, precum și la păstrarea uterului infectat în timpul unei cezariene.

Colecistită și colelitiază

Bolile vezicii biliare sunt a doua cea mai frecventă patologie chirurgicală în timpul sarcinii (1-6 la 10 mii de sarcini). Cel puțin 3,5% dintre femeile gravide au calculi biliari. Incidența colecistitei acute care necesită intervenție chirurgicală în timpul sarcinii variază de la 1 la 6,5 \u200b\u200bmii la 1 la 25 mii de sarcini.

Factorii de risc pentru dezvoltarea bolii vezicii biliare la gravide:

Paritate;

Istoric de utilizare contraceptivă orală (dublează riscul de boli ale vezicii biliare);

Creșterea proprietăților litogene ale bilei;

Modificări ale motilității tractului biliar, staza biliară;

În trimestrele II și III - o creștere a volumului vezicii biliare cu aproape două ori, o scădere a capacității sale de a se goli.

Semne clinice

La fel ca la femeile care nu sunt însărcinate, dar modificările anatomice asociate cu sarcina îngreunează diagnosticul:

anorexie;

Greață, vărsături;

Stare subfebrilă;

Durere în cadranul superior drept al abdomenului.

Ficatul și diafragma sunt localizate mai sus, vezica biliară este mai mare decât arcul costal drept, iar apendicele poate fi localizată și în cadranul din dreapta sus. Colecistita este adesea însoțită de durere în epigastru, subscapularul drept și chiar în cadranul superior stâng al abdomenului sau stânga jos. Atacurile durerii - de obicei după mâncare, durează de la câteva minute la câteva ore. Posibile greață, vărsături, febră, tensiune musculară în cadranul superior drept. Vezica biliara la femeile insarcinate nu este de obicei palpabila.

Semne de laborator:

Leucocitoza cu o deplasare spre stânga;

O creștere a concentrației enzimelor hepatice (AST, ALT, fosfatază alcalină), bilirubina este posibilă, deși un nivel relativ normal de ACT, ALT și un nivel ușor crescut de fosfatază alcalină (la femeile însărcinate este crescut datorită sintezei fosfatazei alcaline de către placentă) și bilirubinei sunt mai caracteristice.

Ecografie: pietre în vezica biliară (absentă în 10%), modificări ale peretelui vezicii urinare.

Diagnostic diferentiat:

Apendicită;

pancreatita;

Preeclampsie.

Tratament

Inițial, tratamentul conservator al colecistitei este recomandat (Fig. 113) în timpul sarcinii, în special în primul trimestru, deoarece intervenția chirurgicală în acest moment poate fi însoțită de un avort spontan. Femeile însărcinate cu simptome clinice severe, spitalizări repetate și pancreatită concomitentă sunt prezentate tratament chirurgical, atunci prognosticul pentru dezvoltarea ulterioară a sarcinii este de obicei favorabil. În ultimii ani, colecistectomia laparoscopică a fost considerată metoda de alegere pentru majoritatea pacienților. Perioada optimă de intervenție chirurgicală pentru colecistită (Fig. 114) este trimestrul II.

Pancreatita acuta

Pancreatita acută se situează pe locul trei în frecvența dintre patologia chirurgicală acută la femeile gravide. Frecvența sa este de la 1: 3 mii până la 1: 12 mii de sarcini, dar mortalitatea maternă este ridicată - 3,4%, mortalitatea perinatală este de 11%, ceea ce indică importanța diagnosticării în timp util a acestei boli.

Cauza pancreatitei este prezența enzimelor digestive activate în pancreas. Cel mai adesea (ca la femeile care nu sunt însărcinate), pancreatita este cauzată de colelitiază.

Fig. 113.Tratamentul conservator al colecistitei

Fig. 114.Tratamentul chirurgical al colecistitei

Factorii etiologici ai pancreatitei acute:

cholelithiasis;

Hipertrigliceridemie (de exemplu, defect al lipoproteinei lipazice ereditare);

Expunerea la medicamente (tetracicline, diuretice tiazidice, estrogeni);

Pancreatită familială;

Anomalii structurale ale pancreasului sau duodenului;

infecţii;

Traumatisme abdominale severe;

Patologie vasculara;

Hipertensiunea gestațională;

Alcoolism.

Momente predispusela apariția pancreatitei acute la gravide:

Staza biliară și atonia vezicii biliare datorită acțiunii progesteronului;

Unele creșterea nivelului enzimelor (amilaza, lipaza, protaminazele acide) în a doua jumătate a sarcinii, ca urmare a activării funcțiilor pancreasului;

Creșterea lipidelor din sânge;

Creșterea presiunii intra-abdominale în a doua jumătate a sarcinii, ceea ce duce la creșterea presiunii intraduodenale și a stazei intraductale în canalul Wirsung și tractul biliar;

Identitatea mecanismului care provoacă contracții ale mușchilor netezi ai uterului și spasmului sfincterilor conductelor care excretă bilia și sucul pancreatic;

Prezintă constant antecedente metabolice din cauza încălcărilor metabolismului mineral, în special cu gestoză

Simptome clinice

Durere epigastrică severă, brâu, acută sau în creștere treptată;

Greață, vărsături;

Stare subfebrilă, tahicardie;

Hipotensiune arterială ortostatică;

Tensiunea musculară.

Date de laborator

La determinarea diastazei serice (amilaza), aceasta este de câteva ori mai mare decât limita superioară a normei, dar după 48-72 de ore de la debutul procesului acut, poate reveni la valori normale, în ciuda clinicii în curs de pancreatită; Nivelul amilazei nu se corelează cu severitatea bolii. O creștere a lipazei serice este de obicei diagnosticată.

Metode tradiționale de examinare a pancreasului (intubație pancreatică, angiografie, pancreatografie retrogradă)

fia) la femeile gravide nu sunt aplicabile. Singura metodă de diagnostic instrumentală posibilă care ar trebui utilizată atunci când este suspectată pancreatita este ecografia. Metoda permite identificarea complicațiilor pancreatitei - lichid în cavitatea abdominală, abces, hematom peripancreatic, formare de pseudocist; diagnosticați colelitiaza și diferențiați-o de altă patologie chirurgicală. Cu o vârstă gestațională de până la 30 de săptămâni, ecografia glandei nu prezintă dificultăți tehnice, cu toate acestea, la o dată ulterioară, uterul poate interfera cu vizualizarea sa; numai corpul glandei rămâne disponibil pentru inspecție.

Diagnostic diferentiat:

Toxicoza primei jumătăți de sarcină;

Preeclampsia;

O sarcină ectopică întreruptă (adesea cu o creștere a amilazei serice);

Perforarea unui ulcer stomacal;

Colecistita acută;

Splina rupta;

Abces hepatic;

Abces perinefic.

complicaţiile

Deși femeile însărcinate pot avea complicații obișnuite ale pancreatitei, nu există o predispoziție crescută la ele în timpul sarcinii. Complicațiile acute includ pancreatita hemoragică cu hipotensiune arterială severă și hipocalcemie, sindrom de detresă respiratorie, ascită pancreatică, formarea abcesului, liponecroză.

Pancreatita acută la o femeie însărcinată duce la hipoxie fetală datorită unei tranziții transplacentare a enzimelor pancreatice, hipocalcemiei și tulburărilor de apă-electrolit la mamă.

Principiile de bază ale tratamentului

Terapie conservatoare

1. Terapia cu perfuzie.

2. Încetarea nutriției enterale.

3. Tubul nasogastric pentru a elimina conținutul gastric.

4. Analgezice, antispasmodice parenterale.

5. Nutriția parenterală (trebuie începută cât mai devreme pentru normalizarea fătului).

6. Inhibitori ai enzimelor (trasilol, contrikal).

7. Terapia antibiotică (indicată pentru necroza pancreatică).

8. Dacă există o amenințare de încetare a sarcinii, aceasta nu este prelungită.

Aproximativ 90% dintre pacienți răspund bine la acest tratament; trec 3-5 zile înainte de rezolvarea bolii. Intervenția chirurgicală este indicată pentru abcesul peripancreatic, ruperea pseudocistului, pancreatită hemoragică și secundară (cu colelitiază și dezvoltarea icterului obstructiv). Tactica este aceeași ca și pentru femeile care nu sunt însărcinate.

Interventie chirurgicala

1. Încetarea sarcinii până la 12 săptămâni.

2. După 36 de săptămâni - naștere timpurie prin canalul nașterilor vaginale.

3. Intervenția chirurgicală este indicată pentru complicații purulente-septice.

4. În al treilea trimestru, în prezența peritonitei pancreatogene, se efectuează o cezariană, urmată de îndepărtarea uterului cu tuburi și drenarea largă a cavității abdominale.

Nu există dovezi convingătoare ale unui efect benefic al avortului asupra cursului și rezultatului pancreatitei acute.

prognoză

Înainte de dezvoltarea metodelor medicale și chirurgicale pentru tratamentul pancreatitei, incidența mortalității materne a fost foarte ridicată la 37%. În prezent, mortalitatea maternă este estimată la 3,4%, pierderea fetală la 11%.

Obstrucție intestinală acută

Creșterea numărului de operații asupra cavității abdominale și a bolilor inflamatorii ale organelor genitale a crescut în mod natural numărul de complicații formidabile ale bolii adezive în timpul sarcinii. Frecvența medie este de 1-3 cazuri la 10 mii de sarcini, variind de la 1 la 1.500 la 1 la 66.500.

Tipuri de obstrucție intestinală

Motivele:

Compresia prin uterul în creștere a aderențelor intestinale după intervențiile chirurgicale anterioare (60-70%);

volvulus;

Hernie;

Neoplasmelor.

În prezența aderențelor în cavitatea abdominală, există trei perioade critice în timpul sarcinii, în care riscul dezvoltării obstrucției intestinale acute crește:

Ieșirea uterului din cavitatea pelvină (3-4 luni de sarcină);

Coborârea capului fetal în pelvis în al treilea trimestru de sarcină;

O scădere bruscă a volumului uterului după naștere cu o schimbare rapidă a presiunii intraabdominale.

În aceste perioade, se creează precondiții pentru o schimbare a relațiilor topografice ale organelor abdominale. Mișcarea buclelor intestinale în prezența aderențelor duce, în unele cazuri, la piele, compresie, încălcare, volvulus. Se observă o predispoziție la apariția obstrucției intestinale acute la persoanele care au suferit ap

pendectomie sau intervenție chirurgicală pe organele genitale feminine. Femeile prezintă un risc ridicat de obstrucție intestinală în prima sarcină după operație.

Cauzele obstrucției intestinale în timpul sarcinii și în perioada postpartum

Aderențe - 55%:

I trimestru - 7%;

Trimestrul II - 27%;

III trimestru - 45%; Perioada postpartum este de 21%. Volvulus - 25%.

Obstrucția secțiunilor medii ale intestinului subțire - 11%.

Obstrucția Cecum - 36%.

Obstrucția colonului sigmoid - 43%.

Obstrucția altor departamente - 10%.

Intuzusceptie - 5%.

Hernia, carcinomul, apendicita - 5%.

Alte motive - 10%.

clinică

În fig. 115 prezintă simptomele obstrucției intestinale.

Fig. 115.Simptome și diagnosticarea obstrucției intestinale

Durerea este constantă, difuză sau intermitentă, la fiecare 4-5 minute cu obstrucție intestinală subțire și la fiecare 10-15 minute cu obstrucție intestinală mare. În cazul obstrucției intestinului subțire, sindromul durerii este mai pronunțat decât cu volvulus și intussusceptie. Studiul motilității intestinale nu ajută prea mult la stabilirea unui diagnostic precoce al obstrucției, la debutul bolii, tensiunea mușchilor abdominali este, de asemenea, slab exprimată. În cazul obstrucției intestinului subțire, vărsăturile sunt de obicei prezente. În etapele ulterioare ale bolii, se dezvoltă febră, oligurie, șoc din cauza pierderilor masive de lichide, acidoză și infecție.

Dacă se suspectează obstrucție intestinală acută la femeile însărcinate, cu indicarea istoricului intervențiilor chirurgicale, nu trebuie amânată o examinare cu raze X, deoarece riscul de consecințe severe ale obstrucției intestinale nediagnosticate depășește cu mult riscul unei examinări cu raze X pentru făt. La debutul bolii, în aproximativ 50% din cazuri, radiografia nu este informativă, apoi o a doua radiografie este luată după 4-6 ore. Bolurile lui Kloyber indică evident obstrucția intestinală.

Volvulus este a doua cea mai frecventă cauză de obstrucție intestinală în timpul sarcinii (aproximativ 25% din cazuri). Obstrucția primară apare de obicei în cecum din cauza încălcărilor fixării sale în canalul lateral drept. Pe roentgenogramă, cecumul este întins și se extinde peste umbra rinichilor.

Intuzuscepția este o cauză neobișnuită a obstrucției intestinale în timpul sarcinii și este dificil de diagnosticat, deoarece obstrucția poate fi tranzitorie și semne radiografice tipice pot fi absente.

Tratament

Modul de efectuare a terapiei conservatoare este prezentat în Fig. 116.

După stabilirea diagnosticului - numai tratament chirurgical (Fig. 117), stabilizarea funcțiilor vitale de bază, hidratarea. Incizia este o laparotomie a liniei medii. Principiile chirurgicale sunt aceleași ca și pentru femeile care nu sunt însărcinate. În cazul în care în al treilea trimestru un uter mare face dificilă accesarea intestinelor, se efectuează mai întâi o cezariană.

prognoză

Incidența mortalității materne este de 10-20% din cauza diagnosticului tardiv și a intervenției chirurgicale, a pregătirii preoperatorii inadecvate,

Fig. 116.Explicații în text

Fig. 117.Tratamentul chirurgical al obstrucției intestinale

infecție, insuficiență cardiovasculară și șoc ireversibil. Mortalitatea perinatală este chiar mai mare (26%), cauzele sale sunt hipotensiunea maternă, hipoxia fetală.

Ulcer la stomac

În timpul sarcinii, există un efect protector, aparent mediat de estrogen împotriva ulcerațiilor tractului gastrointestinal, deci sunt rare, deși nu se cunoaște frecvența exactă.

În timpul sarcinii, motilitatea gastrică și secreția gastrică scad și secreția de mucus crește.

Semnele bolii ulcerului peptic în timpul sarcinii pot fi considerate în mod greșit ca semne ale sarcinii în sine (dispepsie, disconfort epigastric). Odată cu perforarea ulcerului, durerea apare, apar simptome peritoneale și imaginea clinică a șocului. Pentru diagnostic, este indicată gastroscopie.

În literatura de specialitate, au fost raportate mai puțin de 100 de cazuri de complicații ale ulcerului peptic în timpul sarcinii: perforație, sângerare, obstrucție (mai ales în al treilea trimestru). Rata ridicată a mortalității se datorează dificultăților de diagnostic în timpul sarcinii. Pentru perforație și sângerare, tratamentul este chirurgical, pentru obstrucție, metodele conservatoare sunt acceptabile. În al treilea trimestru, o secțiune de cezariană este arătată simultan pentru a reduce efectul nociv asupra fătului de hipotensiune și hipoxemie maternă.

Ruperea spontană a ficatului și splinei

Sângerarea spontană intraabdominală în timpul sarcinii are diverse cauze, inclusiv traumatisme, patologia anterioară a splinei, preeclampsia-eclampsia. Cauza exactă este adesea necunoscută. Este relativ rar. Incidența rupturii hepatice este de 1 la 45 de mii de sarcini. Apare mai ales datorită preeclampsiei, eclampsiei, deși este posibilă și ruperea spontană.

Tabloul clinic al rupturii hepatice se caracterizează prin durere abdominală, șoc, sindrom de coagulare intravascular diseminată cu trombocitopenie și scăderea nivelului de fibrinogen. În cazuri tipice, hematomul este localizat pe suprafața diafragmatică a lobului drept, dar pot exista hematoame intrahepatice. Pentru a confirma diagnosticul, se utilizează ecografia și tomografia computerizată.

Cu rupturi mari ale ficatului, este prezentată laparotomia imediată, ligarea arterei hepatice, rezecția lobului hepatic, sutura rupturii ficatului, tamponada; terapie cu perfuzie, tratamentul coagulării intravasculare diseminate. Tehnica chirurgicală și experiența chirurgului sunt foarte importante pentru supraviețuirea pacientului.

O splină ruptă este aproape întotdeauna o consecință a unui accident vascular cerebral traumatic în trecutul îndepărtat sau recent (de obicei cu o leziune la nivelul pieptului sau abdomenului). Adevărata ruptură spontană (traumatisme care nu sunt evidente) apare de obicei în a doua jumătate a sarcinii și reflectă slăbirea stromului splenic din trauma neobservată de multă vreme. Astfel de pacienți pot avea șoc hemoragic, clinică

„Abdomen acut”. Tratament chirurgical. Mortalitatea maternă este de aproximativ 15%, decesul fetal este de aproximativ 70%.

Ruperea anevrismului arterei splenice

Conform datelor despre autopsie, incidența acestei patologii la adulți este de 0,1%, la bătrânețe - de 100 de ori mai mare. În 6-10% din cazuri, se observă o ruptură a defectului. 25-40% din rupturi apar în timpul sarcinii, în special în al treilea trimestru. Mortalitatea maternă în această patologie este de 75% (precum și perinatală), în principal datorită unui diagnostic incorect și tratament tardiv. Ruptura apare de obicei la sarcina târzie la femeile însărcinate în vârstă și este asociată cu leziuni aterosclerotice ale vaselor splinei, hipertensiune arterială și boala Ehler-Danlos de tip 4. Adesea denumită ruptură uterină sau abrupt placentar.

Înainte de rupturile anevrismului, simptomele sunt fie complet absente, fie instabile, cea mai frecventă manifestare este durerea periodică în epigastru sau cadranul superior stâng al abdomenului. Este important să fiți atenți la inducerea durerii epigastrice în timpul îndoirii și îndoirii. Deși splenomegalia este prezentă, masa este de obicei nedetectabilă, în special în sarcina târzie. La auscultare, se poate auzi un murmur. Diagnosticul este fiabil atunci când este vizualizat pe o radiografie în cadranul superior stâng al abdomenului unei formații ovale calcifiate cu o zonă ecografică negativă centrală. Într-o situație clinică stabilă, angiografia este utilizată pentru a stabili diagnosticul.

Dacă se suspectează boala, este necesară laparotomia imediată (împreună cu chirurgul) pentru a îmbunătăți rezultatele materne și fetale. Artera splenică este ligată și anevrismul este rezecat, splina poate fi lăsată în prezența fluxului sanguin colateral, dar în cele mai multe cazuri se efectuează splenectomie.

Patologia organelor pelvine

Chisturile ovariene și tumorile în timpul sarcinii sunt a doua cea mai frecventă complicație după apendicita acută atunci când sunt luate în considerare împreună cu patologia abdominală și pelvină. Masele ovariene sunt de obicei asimptomatice, care apar la 0,1% din toate femeile gravide. Doar în 2% din cazuri se produce ruperea acestor formațiuni, torsiune - mult mai des (în 50-60%).

O formare ovariană deosebit de frecventă în sarcina timpurie este corpul luteum al sarcinii, care depășește rareori diametrul de 6 cm. Cele mai frecvente neoplasme patologice ale ovarelor sunt teratoame mature (21%), cistadenomele seroase (21%), chisturile corpusului luteum (18%) și cistadenomele mucinoase.

Odată cu ecografia, se determină mărimea și consistența formării. Cu o formare chistică unilaterală mobilă fără incluziuni, intervenția chirurgicală poate fi amânată până în al doilea trimestru.

Diagnostic diferentiat:

Neoplasme intestinale;

Nodul miomat pe pedicul;

Rinichi pelvin;

Anomalii congenitale ale uterului.

Indicații pentru intervenția chirurgicală în timpul sarcinii:

Leziunea persistă după 15 săptămâni și are\u003e 6 cm în diametru;

Formația conține o componentă solidă sau septa;

Educația conține creșteri interne;

Există ascite.

Masele ovariene asimptomatice, diagnosticate pentru prima dată în al treilea trimestru, sunt de obicei operate după naștere.

Tumorile solide ale ovarelor necesită tratament chirurgical în timpul sarcinii, din cauza unei posibile incidențe de 2-5% a cancerului ovarian și pentru a preveni torsiunea, ruperea sau obstrucția mecanică a travaliului. Formațiile ovariene solide sau chistice detectate în primul trimestru sunt îndepărtate chirurgical în al doilea trimestru.

Torsiunea piciorului tumorii ovariene, trompele uterine și ligamentul larg poate duce la un „abdomen acut” cu o imagine de peritonită și șoc. În acest caz, sunt de obicei asumate alte cauze, iar diagnosticul de torsiune se face în timpul intervenției chirurgicale.

Este indicat tratamentul chirurgical de urgență. Ovarul drept este implicat mai des în proces decât cel stâng. Durerea este treptat la început, intermitentă, apoi se intensifică. Torsiunea apare adesea în al doilea trimestru. Histologic, acestea sunt mai des teratoame și cistadenomuri mature.

Cancer ovarian

2-5% din toate tumorile ovariene în timpul sarcinii sunt maligne (disgerminom, teratom imatur, cistadenocarcinom seros).

Tactica tratamentului nu diferă de cea a femeilor care nu sunt însărcinate - o intervenție chirurgicală cu rezecție a omentului mai mare. Indiferent de vârsta gestațională, cancerul ovarian este de obicei tratat activ, cu extirparea tuturor organelor reproductive pelvine; pacientul trebuie avertizat cu privire la posibilitatea unei astfel de operații în avans.

Fibroame uterine

Frecvența este de 0,3-2,6% din toate sarcinile. Complicații în timpul sarcinii:

Tulburare de alimentatie;

Răsucire;

Obstrucție mecanică la naștere.

Malnutriția nodului și torsiunea piciorului nodului sunt însoțite de o imagine clinică a durerii abdominale acute și a tensiunii musculare locale. Terapia conservatoare este de obicei efectuată; dacă există o torsiune a unui nod izolat pe pedicul și un obstacol în travaliu, este indicat un tratament chirurgical. Miomectomia în timpul sarcinii nu este recomandată datorită posibilității de sângerare severă. În cazul necrozei ganglionare, dezvoltarea coagulării intravasculare diseminate (DIC) este posibilă, este necesară controlul coagulogramei.

La început, durerea este acută, localizată, simptomele gastrointestinale sunt minime sau absente. Nivelul enzimelor musculare netede - ACT, LDH, CPK poate fi crescut. O scanare cu ultrasunete determină localizarea nodului, dimensiunea, consistența și prezența cavităților. În primele etape ale sarcinii, laparoscopia diagnostică este permisă pentru a diferenția fibroamele de tumorile ovariene, dacă ecografia nu este suficient de informativă.

Malnutriția nodului miomatos, de regulă, apare cu simptomele amenințării cu încetarea sarcinii (tonusul uterin crescut). Cu un diagnostic în timp util, o terapie conservatoare adecvată (antispasmodice, tocolitice) normalizează fluxul sanguin în nodul miomului și păstrează sarcina fără intervenții chirurgicale. Când fătul atinge viabilitatea, decizia privind metoda de naștere și miomectomia se ia individual pentru fiecare pacient.

Fiecare sarcină este unică. Ea provoacă o furtună de emoții la mama în așteptare, iar intensitatea emoțională crește doar odată cu abordarea datei semnificative.

Toate modificările fiziologice ale organismului sunt la fel de individuale ca forma abdomenului în timpul sarcinii. Uneori, o femeie observă schimbări în corpul ei după câteva luni, altele reușesc să-și ascundă poziția interesantă chiar și până la șase luni. Și, bineînțeles, fiecare dintre femeile viitoare aflate în muncă este îngrijorată de care va fi figura ei.

Ce afectează forma abdomenului?

În primul trimestru, adică până la 12 săptămâni, nu apar modificări vizuale. În acest timp, un proces important este acela că oul fertilizat se atașează de peretele uterului. După aceasta se produce creșterea și dezvoltarea fătului și locul acestuia, apare o creștere a lichidului amniotic, dar este nesemnificativ, deoarece uterul nu crește nici până la marginea pubisului. Din această cauză, unele femei însăși nu știu ce se află înainte.

Dar din al doilea trimestru, uterul se ridică treptat până la ombilic, abdomenul crește, iar alții observă modificări. Forma abdomenului în timpul sarcinii poate fi diferită, medicii le folosesc pentru a determina în ce poziție se află fătul. Cei care cred în medicina tradițională susțin că aceasta ajută, de asemenea, la determinarea sexului copilului.

Mărimea abdomenului este individuală și depinde de unii factori:

• numărul de embrioni;
• creșterea în greutate a mamei expectante;
• ereditate;
• volumul de lichid amniotic;
• tenul unei femei;
• poziția și mărimea fătului.

În orice caz, femeile însărcinate ar trebui să fie observate de un specialist care stabilește dacă totul este în regulă cu procesul și dacă există tulburări grave de dezvoltare.

Cum apare mărirea abdominală?

În ce moment exact a apărut concepția nu este ușor de determinat, prin urmare, în medicină data este indicată ca prima zi a ultimei menstruații. Din această zi, numărătoarea inversă începe până în momentul în care se naște copilul. Va fi nevoie de mult timp pentru a afla sexul copilului, deoarece o scanare cu ultrasunete se face doar în luna a cincea. Multă vreme, s-a crezut că formele abdomenului în timpul sarcinii de către o fată și un băiat sunt diferite între ele, iar cu ajutorul lor, moașele au încercat să facă predicții despre viitorul copil.

Ecografia servește pentru examinarea embrionului încă din 2-3 săptămâni, mărimea ovulului va fi de 22 mm. În acest moment, el încă nu poate fi numit bărbat. Dar după alte 2 săptămâni se va putea vorbi despre mărimea copilului, acestea vor fi între 6-7 cm, iar greutatea este de aproximativ 25 g. La a șasea săptămână, creșterea va deveni de 2 ori mai mare, iar greutatea va crește de 4 ori.

Doar din al doilea trimestru mama insarcinata insusi va incepe sa vada si sa simta schimbari in corp. În acest moment, acestea vor adăuga, de asemenea, la înălțimea și greutatea copilului, pentru a-i face mai confortabil să fie în pântec.

Dezvoltarea ulterioară este foarte aspră. Poate varia, dar este în limitele următoare:

• 20 de săptămâni: înălțime - 26 cm, greutate - 300 g;
• 24 de săptămâni: înălțime - 30 cm, greutate - 680 g;
• 28 săptămâni: înălțime - 35 cm, greutate - 1200 g;
• 32 săptămâni: înălțime - 42 cm, greutate - 1700 g;
• 36 săptămâni: înălțime - 48 cm, greutate - 2500 g.

Dimensiunile uterului

Înainte de sarcină, uterul are formă de pere și cântărește de la 50 la 100 g, în primele luni această valoare nu se schimbă, dar în timp crește semnificativ. Corectitudinea formei, locației și creșterii sale este determinată folosind ultrasunete într-un moment în care dimensiunea depășește lățimea oaselor pelvine. În timpul sarcinii, uterul în ansamblu crește de 500 de ori, iar greutatea sa ajunge la 1 kilogram.

Forma abdomenului în timpul sarcinii determină sexul copilului?

Subiectul eternelor controverse este sexul copilului și ce formă a abdomenului îi corespunde. Toate aceste dispute au fost relevante atunci când nu a existat ecografie și chiar acum, pe parcursul progresului medicinii, bunicii în felul lor își declară cine se va naște - un băiat sau o fată.

Cert este că există modificări ale formei abdomenului în timpul sarcinii cu luni întregi. Fotografiile multor femei care au trecut prin acest proces dovedesc că uneori în luna a patra burtica este mai rotunjită, iar până la a noua devine alungită. Adică, în diferite perioade poți să te gândești la un gen diferit al copilului. În același timp, mamele în așteptare vin la bunici și le prezic: „Stomacul va fi un castravete - băiatul va fi”. În altă parte, mamele și bunicile spun că, cu o astfel de formă de burtă, se va naște cu siguranță o fată.

Oamenii de știință sunt siguri că un astfel de diagnostic nu este de încredere și dacă adepții medicinii tradiționale undeva sunt corecte, atunci aceasta este doar o coincidență. Ei cred că forma abdomenului în timpul sarcinii depinde de poziția fătului.

Credințe populare

În lumea modernă, opinia persoanelor în vârstă, bazată pe anumite prejudecăți, joacă un rol redus, femeile cred mai mult în ecografie, care poate fi folosită pentru a determina sexul exact al copilului, deși în unele cazuri medicina greșită este de asemenea greșită. Se credea că forma abdomenului în timpul sarcinii cu o fată este mai rotunjită, dar o burtă alungită vorbea despre un băiat. Dar astfel de predicții nu au devenit întotdeauna realitate.

Forme de burtă

Există, de asemenea, acea categorie de femei care cred cu tărie că forma abdomenului este diferită în timpul sarcinii cu o fată și un băiat. O fotografie cu cifra, care se schimbă în fiecare lună, este postată în jurnale personale, bloguri, site-uri de autor și rețele sociale de către toți cei care duc o viață activă pe Internet. Unii știu că este mai bine să aștepți o scanare cu ultrasunete, alții preferă să folosească metode populare vechi și ghicitoare.

De remarcat este faptul că, deși fizicul mamei afectează forma, burta poate fi diferită în timpul primei și a doua sarcini. Cu toate acestea, există o anumită legătură între caracteristicile fizicului și dimensiunea abdomenului:

• În mod ideal, atunci când burta femeii în travaliu este ovoidală și ușor îndreptată. Dacă femeia are șoldurile înguste, ascuțimea va fi vizibilă în special în al doilea trimestru. La mamele primipare, vârful este îndreptat în sus, în toate celelalte cazuri - în jos.
• Rotunjimea sau piriformitatea la nivelul abdomenului indică faptul că mama expectantă nu a exercitat și are mușchii abdominali slabi, poate exista și o cantitate mare de lichid amniotic sau un copil mare.
• Un burtic mic indică faptul că o femeie are apă scăzută sau că transportă un copil fragil.

Câteva abateri de la normă

Deși se crede că o burtă rotundă vorbește despre o fată, medicii asigură că pot exista forme complet diferite ale abdomenului în timpul sarcinii cu o fată. Fotografii cu aceleași bunici și mame, exemple ale generației mai în vârstă și doar femeile cunoscute în poziție sunt o dovadă excelentă. La fel se întâmplă și pentru băieți. Ar trebui să vă faceți griji dacă brusc burtica devine asimetrică, iar viitoarea femeie în travaliu se confruntă în același timp cu disconfort. În acest caz, trebuie să vedeți un medic și să efectuați un examen suplimentar sau chiar un tratament într-un spital.

Un pic despre ecografie

O scanare cu ultrasunete vă va ajuta să faceți prima cunoștință vizuală cu copilul chiar înainte de nașterea lui. Pe lângă faptul că mama care este în așteptare va putea privi conturul copilului, această examinare este necesară pentru a verifica ceva:

• dacă există un ectopic sau;
• aflați data începerii sarcinii și a nașterii;
• verifica ;
• determinați dacă există abateri;
• dacă copilul se dezvoltă normal;
• afla ce gen are copilul.

Există și alte metode de examinare, dar ecografia este inofensivă și cea mai frecventă.

Sarcina este un moment fericit în viața oricărei femei, așa că nu vă fie teamă sau evitată.

După forma abdomenului, așa cum cred încă unele mame în așteptare și rudele lor, este posibil să se determine sexul copilului nenăscut. În opinia lor, o burtă „mai ascuțită”, care este, de asemenea, practic invizibilă dacă privești gravida din spate, sugerează că se va naște un băiat. Pe de altă parte, o burtă rotunjită indică faptul că se va naște o fată.

Cu toate acestea, obstetricienii-ginecologii moderni folosesc metode mai fiabile pentru diagnosticarea sexului bebelușului și își dau părerea cu privire la ecografie. Dar nu trebuie să acordați atenție deloc formei abdomenului, deoarece poate indica particularitățile din timpul sarcinii sau chiar complicațiile periculoase ale acestuia.

Ceea ce determină forma abdomenului la femeile însărcinate

Burtica mamelor în așteptare în timpul sarcinii crește din cauza creșterii copilului, a creșterii uterului și a cantității de lichid amniotic. De obicei, primele modificări ale volumului abdomenului se observă până la a 12-a săptămână de sarcină, acestea devin mai pronunțate până la a 20-a săptămână. În timpul primei sarcini, când mușchii peretelui abdominal anterior nu sunt întinși, sau dacă femeia are un „abs pompat” bine, abdomenul poate fi aproape invizibil chiar și în a 20-a săptămână.

În mod normal, în această perioadă, fundul uterului este situat chiar sub ombilic, la 24 de săptămâni - la nivelul său, la 28 de săptămâni - cu 2-3 centimetri mai mare. Până la cea de-a 38-a săptămână de sarcină, uterul atinge procesul inferior al sternului și arcadelor costale - acesta este cel mai înalt nivel. Apoi uterul va scădea puțin - iar copilul va fi puțin mai jos și mai aproape de cavitatea pelvină.

Aceste schimbări nu ar trebui să sperie mama în așteptare, deoarece sunt fiziologice și pregătesc copilul pentru naștere.Interesant, cu aproape aceeași înălțime a fundusului uterului la 32 și 40 de săptămâni, circumferința abdominală la 40 de săptămâni va fi cu 8-10 centimetri mai mare decât a fost la 32 de săptămâni. Acest lucru se datorează creșterii copilului și a faptului că uterul s-a scufundat puțin cu el.

Doar un medic în timpul întâlnirii poate evalua corect înălțimea fondului uterin, să-l compare cu volumul abdomenului și vârsta gestațională - așa a comentat Olga Vladimirovna Perevozkina, șefa secției de organizare și metodologie a Centrului Clinic Perinatal din Ekaterinburg, obstetrician-ginecolog, despre subiectul pe care îl discutăm.

Olga Vladimirovna ne-a atras atenția și asupra faptului că nu există o bază științifică pentru a determina sexul copilului după forma pântecelui mamei, și ceea ce medicamentul poate discuta astăzi din punct de vedere al probelor privește doar mărimea burticii unei femei însărcinate și abaterile acestora în sus sau în jos.

Ce semne ale formei și mărimii burtei pentru mama în așteptare ar trebui să acorde atenție și, dacă este necesar, să discute preocupările acestora cu medicul:

Pântecele pare prea mare

Nu are sens să dăm aici normele volumelor abdominale, deoarece fiecare femeie are propriile volume inițiale, dar există anumite repere condiționate: dacă la o vârstă gestațională de 20 de săptămâni, volumul abdomenului a fost de 70-75 cm, atunci la 30 de săptămâni - 82-87 cm și 95-100 cm până la săptămână 40. O dimensiune crescută a abdomenului poate indica:

Sarcini multiple (gemeni sau triplete)

Polihidramnios (poate fi cauzat de infecție, boli endocrine și conflictul Rh),

Făt mare (motivul cel mai frecvent aici este bolile endocrine ale mamei și creșterea mare a părinților săi)

Anomalii ale dezvoltării fetale,

Cionionepiteliom sau derivă chistică (aceasta este o neoplasmă malignă din celulele corionice, adică embrionul),

Prezentarea în față a fătului (când capătul pelvin al copilului este sub capul său). În acest caz, este important să se decidă la timp și în mod competent problema cum ar fi cel mai bine să nașteți - de la sine sau cu ajutorul unei operații de cezariană.

Burtă prea mică

De asemenea, pot exista mai multe motive:

Sarcina ectopică (acest motiv este relevant numai la începutul sarcinii și necesită intervenție chirurgicală imediată),

Apă scăzută (printre motivele sale - întreruperea muncii sau ruperea membranelor, boală gravă a mamei, malformații ale bebelușului, infecții),

Întârzierea dezvoltării fetale (motive - întreruperea placentei, infecții intrauterine, toxicoză a sarcinii, alimentația slabă a mamei care așteaptă),

Malformații ale bebelușului,

Sarcina fără dezvoltare sau înghețată.

Dacă mama care așteaptă crede că burtica crește prea încet, ar trebui să acorde atenție mișcărilor copilului și propriilor sentimente - slăbiciune, greață, descărcare sângeroasă, febră. Și căutați imediat un medic. Cel mai probabil, medicul, după propriile măsurători ale localizării fundusului uterului și ascultând bătăile inimii ale bebelușului, o va trimite pe mama așteptată la o scanare cu ultrasunete și, pe baza rezultatelor sale, se va lua o decizie cu privire la tratamentul necesar și perspectivele sarcinii.

Este important să luăm în considerare acest lucru starea mușchilor abdominali afectează mărimea burticii mamei în așteptare. În cazul sarcinilor repetate, în special a sarcinilor multiple și, de asemenea, în cazul în care mama nu a utilizat un bandaj postpartum, iar mușchii au fost întinși, abdomenul va părea mai puțin compact. Există încă un factor de care trebuie să țină cont de mamele care sunt în așteptare - acesta este activitatea intestinelor, deoarece, cu revărsarea, tonusul scăzut și creșterea formării gazelor, volumul abdomenului va părea obiectiv și subiectiv mai mare.

Vă dorim o sarcină fericită, naștere ușoară și o mare bucurie de la întâlnirea cu copilul!

În condiții normale, sarcina se desfășoară fără dureri în abdomen, fie în fazele incipiente, fie în ultimele săptămâni. Dacă există dureri abdominale, în special cele intense sau frecvente de orice natură, este important să consultați imediat un medic sau să apelați la o ambulanță. Deseori, durerea la femeile gravide este simptomul principal al unui „abdomen acut”, a unui grup întreg de patologii chirurgicale acute sau infecții care necesită îngrijiri urgente. De asemenea, pot forma senzații dureroase de probleme ale uterului și apendicelor, precum și primele semne de avort. Este important ca o astfel de durere să apeleze imediat la o ambulanță.

Durerea ca bază a unui „abdomen ascuțit”

Dacă vorbim despre manifestarea sindromului „abdomenului acut”, este de obicei o manifestare specială sub formă de durere abdominală, care are o origine și caracteristici diferite. Uneori, durerea apare brusc și brusc, pe fondul sănătății complete, are un caracter paroxistic, însoțită de stare de rău. Aceste atacuri sunt adesea denumite „durere înjunghiere”. Pot exista situații când un atac dureros se formează treptat, începând cu intensitate scăzută, dar crește în timp, devenind mai puternic și mai prelungit. În acest caz, durerea poate fi fie constantă, fie poate avea un caracter cramping. Deseori, durerea însoțește așa-numita apărare musculară locală - tensiunea unei anumite zone a abdomenului la starea „bordului”, care este o reacție de protecție a organismului la formarea patologiei. Simptomele suplimentare pot fi tulburări digestive - greață (eventual cu vărsături) cu balonare, retenție de scaune sau, invers, diaree. În timpul sarcinii, durerea în cavitatea abdominală poate fi însoțită de leșin, transpirație rece și o scădere a presiunii, o creștere a temperaturii corpului și o creștere accentuată a ritmului cardiac.

Cel mai adesea în timpul sarcinii, „abdomenul acut” se dezvoltă datorită patologiilor asociate cu sistemul reproductiv, urinar sau digestiv. Cele mai frecvente sunt durerile abdominale pe fundalul unei sarcini ectopice, cu torsiunea chistului ovarian sau ruperea acesteia, precum și cu ruptura unei cicatrici pe uter după operații anterioare și nașterea, ischemie ascuțită în zona ganglionilor miomatoși.

Alte cauze ale durerii abdominale cu simptomele descrise mai sus pot fi apendicita acută (inflamație în apendice), formarea unui atac de colecistită sau pancreatită acută (exacerbarea cronică).

Posibilă durere abdominală cu atac de colici renale, pe fundalul pielonefritei acute cu formarea unei cavități purulente la rinichi, cu tromboză arterială renală sau alte probleme.

Patologiile sarcinii și durerii

Cea mai frecventă cauză obstetrică a durerii abdominale și dezvoltarea unui abdomen acut poate fi o sarcină ectopică și încetarea acestuia cu ruperea tubului sau deteriorarea pereților cavității abdominale (dacă este localizată în el). O afecțiune similară este diagnosticată deja pe masa de operație (sau uneori în avans) în aproximativ 2% din toate sarcinile. Cu o afecțiune similară, a existat o întârziere a menstruației și un test pozitiv, apoi au apărut descărcări sângeroase și dureri în abdomenul inferior, cu forță și durată variabilă. Dacă există o ruptură a țevii, aceasta este o durere ascuțită, însoțită de sângerare internă, care radiază spre inghinal sau picior, partea inferioară a spatelui. O scădere a presiunii cu o paloare accentuată și pierderea cunoștinței, greață și transpirații reci sunt tipice. În cazuri rare, această sarcină este diagnosticată înainte de ruperea tubului în funcție de ecografie, dar necesită și o intervenție chirurgicală.

Patologia uterului și a „abdomenului acut”

Adesea, uterul în sine în timpul sarcinii poate provoca dureri acute și stare de rău. Ruptura uterului în zona cicatricii dintr-o cezariană sau operație anterioară este deosebit de periculoasă. În acest caz, există durere locală și durere care crește în forță atunci când sondează organul, deformarea lui ascuțită cu contururi alterate. O astfel de complicație poate fi suspectată dacă uterul a suferit anterior intervenții chirurgicale - secțiuni repetate de cezariană, îndepărtarea fibroamelor sau orice alte operații cu suturi.

Poate fi, de asemenea, o încetare acută a nutriției nodurilor miomatoase ale uterului cu formarea de necroză tisulară. O patologie similară poate fi suspectată dacă femeile însărcinate au o indicație a unei tumori existente. Principalele plângeri vor fi durerea plictisitoare în proiecția nodului.

Deseori, durerea abdominală poate fi declanșată de o infecție acută cauzată de germeni sau viruși care afectează sistemul digestiv. Astfel de afecțiuni sunt periculoase în timpul sarcinii din cauza faptului că sistemul imunitar este slăbit, iar rezistența organismului la diferite infecții scade, de asemenea. Datorită acestui fapt, mama care așteaptă poate experimenta astfel de boli destul de greu și dureros cu greață și vărsături severe, diaree severă și riscul de deshidratare, care este periculos nu numai pentru ea, ci și pentru făt.

O infecție intestinală se caracterizează printr-o temperatură ridicată pe fundalul durerilor ascuțite crampe din abdomen. Poate apărea după consumul de alimente sau produse de proastă calitate cu o dată de expirare, după vizitarea magazinelor de catering. În plus, membrii familiei sau colegii de muncă care pot fi purtători de agenți patogeni, fără să știe că pot deveni o sursă de infecție pentru mama în așteptare.

Alte cauze ale „abdomenului acut”

Deși patologiile chirurgicale acute sunt rare în sarcină, ele nu pot fi complet reduse. Cauzele durerii în abdomen pot fi dezvoltarea apendicitei acute sau a colecistitei. În acest caz, simptomele pot diferi semnificativ de cursul clasic al acestor patologii datorită modificărilor anatomiei cavității abdominale pe fundalul creșterii uterului.

În plus, este posibilă formarea pancreatitei acute, pentru care durerea intensă este tipică pe fondul febrei și stării de rău severe, pierderii cunoștinței și dezvoltării unei stări de șoc. Ulcerul peptic al stomacului sau intestinelor poate fi, de asemenea, agravat, cu perforație, ceea ce duce la dureri de pumnal și o deteriorare accentuată a afecțiunii.

Termenul „abdomen acut” unește un grup mare de boli ale organelor abdominale, apărute acut și care pot pune viața în pericol, din care majoritatea pacienților pot fi vindecați doar cu ajutorul unei intervenții chirurgicale de urgență. Incidența bolilor individuale ale acestui grup la gravide este similară sau o depășește ușor pe cea din afara sarcinii. Un „stomac ascuțit” nu este neobișnuit în practica obstetrică. Operațiile pentru aceasta sunt efectuate la aproximativ 0,2% dintre femeile însărcinate.

Cel mai adesea există leziuni ale organelor tractului gastro-intestinal: apendicele (până la 90% din cauzele „abdomenului acut” în timpul sarcinii), vezicii biliare și pancreasului, stomacului, intestinelor. Clinica „abdomenului acut” poate fi cauzată de boli ginecologice (torsiunea picioarelor apendicelor modificate și neschimbate, malnutriția fibroamelor, sângerare internă etc.), diverse complicații ale sarcinii, nașterii și perioadei postpartum (detașarea prematură a unei placente localizate normal, amenințarea și ruperea completă a uterului , complicații septice), precum și boli ale organelor situate în afara cavității abdominale (rinichi, plămâni, inimă).

Diversitatea cauzelor „abdomenului acut” face diagnosticul său dificil. În sarcina târzie și naștere, dificultățile diagnosticului cresc, ceea ce afectează inevitabil actualitatea operației și joacă un rol decisiv în deteriorarea prognosticului pentru mamă și făt.

Mortalitatea în diferite boli ale grupului „abdomenului acut” este semnificativ mai mare decât la femeile care nu sunt însărcinate, deși nu există aproape nicio informație modernă fiabilă statistic. Comparând datele autorilor străini, putem ajunge la concluzia că în apendicita acută este de 2,5-3 ori, iar în anumite tipuri de obstrucție intestinală este de 2-4 ori mai mare decât cea la femeile care nu sunt însărcinate.

Pe lângă pericolul crescut pentru mamă, bolile acute ale cavității abdominale afectează negativ cursul sarcinii, provocând încetarea prematură, moartea fetală, moartea nou-născuților. Complicații similare, după diferiți autori, sunt observate la 5-7% dintre femeile cu apendicită acută, la 50-70% cu anumite forme de obstrucție intestinală, cu peritonită, moartea copiilor atinge 90%. Motivul acestor pierderi este nu numai infecția fătului, placentei, uterului, ci și intoxicația (inclusiv medicamentul), hipertermia și homeostazia afectată la mamă.

Prognosticul pentru mamă și făt în orice boli acute ale organelor abdominale se deteriorează semnificativ cu o creștere a sarcinii și la naștere, care este asociată cu o creștere a dificultăților de diagnostic și, în consecință, cu o întârziere a operației.

Simptomele oricărei boli în timpul sarcinii sunt aceleași ca în afara ei. Debutul simptomelor, de obicei tipic în stadiile incipiente ale sarcinii, poate deveni foarte șters în etapele ulterioare și în timpul travaliului. Aceasta se explică nu numai printr-o modificare semnificativă a topografiei organelor abdominale, întinderea peretelui abdominal și inaccesibilitatea palpării anumitor organe, împinsă de partea uterului. Motivul principal pentru estomparea tabloului clinic constă în modificările reactivității corpului femeii în timpul sarcinii. Se știe că activitatea reflexă depinde în mare măsură de nivelurile hormonale, care sunt foarte diferite la femeile însărcinate față de femeile care nu sunt gravide. În plus, acest fundal este instabil și diferit în diferite perioade de sarcină, ceea ce nu poate, dar nu afectează formarea manifestărilor clinice ale bolilor. Prin urmare, este firesc ca diverse procese patologice, care se dezvoltă pe un fundal similar, dobândesc adesea caracteristici comune. Una dintre ele este estomparea manifestărilor clinice ale bolilor în sarcina târzie și la naștere. Dificultățile în diagnosticul diferențiat al diferitelor forme ale grupului „abdomen acut” cu aceleași boli sunt similare: intoxicație alimentară, pielonefrită, colici, precum și cu diferite forme de patologie obstetrică (contracții, preeclampsie, detașare a unei placente localizate în mod normal sau chiar rupturi uterine).

O dificultate deosebită pentru diagnostic este faptul că, în timpul sarcinii, pot apărea pielonefrite sau patologia obstetrică menționată anterior, provocate de boli chirurgicale sau asociate acestora.

Literatura mondială conține numeroase rapoarte despre modul în care pacienții cu boli chirurgicale (apendicită, colecistită, pancreatită, obstrucție intestinală etc.) au fost operați pentru indicații obstetrice, cel mai adesea din cauza unei detașări suspecte de placenta localizată normal. Motivul acestei erori a fost tensiunea neobișnuită a uterului (hipertonicitate) în combinație cu calmarea și deteriorarea acestuia a stării generale a pacientului, apărând uneori într-un stadiu tardiv în dezvoltarea oricărei catastrofe abdominale.

Conducerea diagnosticului de „abdomen acut” la femeile însărcinate este apariția bruscă a durerii, însoțită de greață și vărsături (acestea din urmă nu apar de obicei în timpul sarcinii peste 16 săptămâni), durere în întregul abdomen sau părțile sale, tensiune musculară protectoare, balonare locală sau generală, motilitate intestinală crescută , somn de percuție în locuri înclinate, simptome de iritare a peritoneului, etc. Metodele suplimentare de cercetare au o importanță deosebită, deși unele dintre ele (de exemplu, radiografie, laparoscopie) sunt de utilizare limitată în timpul sarcinii.

Când procesul este neglijat în aproape toate formele de „abdomen acut”, caracteristicile individuale ale bolii sunt șterse, manifestările de peritonită și intoxicație devin predominante. De regulă, li se alătură semne deja exprimate de amenințare sau începutul unui avort. În astfel de cazuri, necesitatea unei operații devine evidentă, dar este deja tardivă, asociată cu dificultăți tehnice semnificative, care deseori determină un rezultat nefavorabil.

Orice boală a grupului de „abdomen acut” ar trebui considerată o amenințare directă la viața mamei și a fătului și ar trebui luate toate măsurile pentru eliminarea acesteia.

Pregătirea preoperatorie, care este necesară pentru multe boli, ar trebui să fie în special completă și minuțioasă la femeile însărcinate. Terapia de perfuzie corectivă trebuie efectuată mult timp, în mod rațional, include transfuzia de sânge și înlocuitorii acestuia, introducerea de proteine, electroliți, vitamine.

Anestezia endotraheală, deoarece asigură condiții optime pentru mamă și făt în relație cu oxigenarea, precum și traumatisme minime ale operației, este de preferat utilizată în stadiile incipiente ale sarcinii. În a doua jumătate a acesteia, utilizarea sa ar trebui să devină obligatorie. Operația trebuie efectuată cu un al doilea asistent, cât mai atent posibil, printr-o incizie suficientă.

Cursul intervenției chirurgicale la gravide poate fi complicat datorită topografiei modificate a organelor, fragilității și sângerării tisulare crescute. Intervenția în sine asupra organelor abdominale este efectuată de obicei, indicațiile pentru drenaj sau tamponadă sunt similare. Atitudinea față de sarcină este una dintre cele mai controversate probleme din „abdomenul acut”.

Necesitatea de golire prealabilă a uterului este cel mai adesea justificată de temeri corecte pentru soarta copilului, incapacitatea de a efectua operația principală, teama de generalizare a peritonitei în perioada postoperatorie datorată debutului nașterii, precum și incertitudinea cu privire la rezultatul bolii pentru mamă, care poate fi afectată în mod negativ de sarcină progresivă (cazuri de pancreatită , obstrucție intestinală paralitică).

Mulți autori consideră că întreruperea sarcinii nu este indicată, chiar dacă operația este efectuată la naștere. Debutul nașterii după operație este considerat un rău mai mic decât producerea unei cezariene cu o cavitate abdominală infectată. Temerile de dezvoltare a metroendometritei și a peritonitei, chiar și prin utilizarea unui tratament în timp util și masiv cu antibiotice cu spectru larg, sunt un motiv suficient pentru înlăturarea uterului în acele cazuri rare, când cezariană este obligată să recurgă în condiții de peritonită difuză.

În cazul unor boli acute ale organelor abdominale, trebuie amintit că, în cazul situațiilor cele mai dificile, grija pentru siguranța unei femei trebuie să prevaleze asupra tuturor celorlalte considerente, inclusiv temerile pentru soarta fătului.

În prezentarea următoare, problemele ridicate sunt luate în considerare mai detaliat în legătură cu bolile individuale ale grupului „abdomenului acut”.

• Peritonită obstetrică după naștere
  Inflamarea peritoneului - peritonita, este cea mai periculoasă complicație a bolilor acute ale organelor abdominale. Prin definiție, peritonita obstetrică este răspunsul organismului la conflict ...
• Peritonită după cezariană
  Peritonita după cezariană pe un curs clinic se poate manifesta în mai multe variante, în funcție de calea infecției. Opțiunea 1: cezariana a fost efectuată pe fondul unei infecții existente, cel mai adesea
• Torsiunea picioarelor unei tumori ovariene în timpul sarcinii
  Tumorile ovariene apar în timpul sarcinii destul de des - în 1,2-1,3% din cazuri. Structura lor histologică este diversă: există o descriere a aproape toate tumorile, inclusiv a celor maligne.
• 
  Colecistita acută afectează adesea femeile cu tulburări metabolice, în timpul sarcinii, dezvoltarea hipercolesterolemiei are o importanță deosebită. Un rol esențial în dezvoltarea colecistitei și ...
• Pancreatită acută și sarcină
  Printre bolile acute ale organelor abdominale, pancreatita ocupă locul 3 [Saveliev VS și colab., 1983]. Conform rezumatelor statistici mondiale citate de I.P. Ivanov și colab. (1980), frecvența punk ...
• Obstrucție intestinală acută în timpul sarcinii
  Obstrucția intestinală acută (ONC) este una dintre cele mai formidabile și frecvente boli ale organelor abdominale. Pacienții cu această patologie ocupă 1,2-3,5% din paturi în spitale chirurgicale
• Perforarea ulcerelor gastrice și duodenale și sarcinii
  Perforarea ulcerelor gastroduodenale în timpul sarcinii este extrem de rară. Acest lucru se datorează nu numai rarității combinației de ulcer peptic cu sarcina (de la 1: 25000 la 1: 75000), ci și
• Prevenirea unor complicații în „abdomenul acut”
  Prevenirea complicațiilor bolilor acute ale organelor abdominale în timpul sarcinii ar trebui să înceapă cu mult înainte de debutul acesteia. Identificarea activă și tratamentul planificat al femeilor de reproducere