12.12.2019

Screening v překladu z angličtiny znamená „třídění“ - ve skutečnosti toto vyšetření hraje roli „třídění“, rozdělující těhotné ženy na ženy, jejichž indikátory zapadají do normálního rozsahu, a na ty, které by měly být zapojeny do další diagnostiky. Co je tato analýza a co darují - berou krev? Biochemický screening 1. trimestru (konkrétně 11-13 týdnů) je komplex diagnostických opatření, který sestává z ultrazvukového vyšetření a biochemického krevního testu.

Používá se k identifikaci rizika vzniku hrubých abnormalit plodu, jakož i genetických abnormalit a závažných vrozených chorob.

Nejistota je děsivá, takže se pokusme pochopit pojmy tak, že na prahu biochemické části screeningu první třetiny těhotenství se cítíme sebevědomě a kompetentní.

Žena předává biochemii krve dvakrát po celou dobu porodu dítěte - po dobu 11–13 týdnů a 16–20 týdnů. Za tímto účelem se pacientovi odebere žilní krev na lačný žaludek.

Co to ukazuje?

První screening se také nazývá „dvojitý test“, protože během analýzy jsou v krvi stanoveny dva hlavní ukazatele: hCG a PAPP-A. Zkusme zjistit, co je každý z nich.

Odkaz! Chorionický gonadotropin (přesněji jeho volná jednotka) je hormon vylučovaný buňkami chorionu (embryonální membrána).

Určuje se téměř okamžitě po početí. Tento ukazatel roste a do konce prvního dosahuje nejvyšších hodnot tři měsíce ... Potom se číslo, které určuje hCG, sníží a po určité době těhotenství se zastaví na jedné hodnotě.

Odkaz! PAPP-A je protein vylučovaný vnější vrstvou zárodečných buněk.

Během všech devíti měsíců by se jeho počet měl v poměru k období zvyšovat. Funkčně je PAPP-A zodpovědný za imunitní odpovědi nastávající matky během těhotenství a také určuje vývoj placenty a její normální fungování.

Video

Video níže vám pomůže získat představu o tom, co je biochemický screening a proč se provádí.

Jak to dělají?

Příprava na první biochemický screening během těhotenství zahrnuje několik fází:

1. První z nich podstoupí ultrazvukové vyšetření - to je předpoklad pro screening, protože některé analytické indikátory budou záviset na přesné době těhotenství, která bude zobrazena ultrazvukem.
2. Krev ze žíly se odebírá přísně na lačný žaludeklépe ani pít. Pokud budete dlouho čekat, vezměte si s sebou malé občerstvení, ale budete moci jíst až po odběru krve.
3. V předvečer studie (nebo lépe několik dní před ní) byste měli omezit stravu vyloučením určitých potravin.

Strava

Aby byl výsledek biochemické části screeningu spolehlivý, lékaři doporučují, aby pacienti v předvečer dárcovství krve dodržovali krátkodobou stravu.

Nejlepší je dodržovat dietní omezení 3-5 dní před zákrokem.

V celé stravě vyloučit ze stravy:

• průmyslové sladkosti, zejména čokoláda, gumy a barevné dražé;
• čaj, káva, kakao;
• ryby, zejména červené odrůdy;
• plody moře;
• okurky, konzervy a uzená jídla;
• droby;
• maso.

Pokud žena vezme léky, které nehrají důležitou roli, měla by je několik dní před darováním krve odmítnout.

V tomto případě je nutné se poradit s lékařem.

Vitaminy a některá další léčiva mohou ovlivňovat výsledky testů.

To může způsobit nastávající úzkost, zbytečné pro nastávající matku.

Dekódování výsledků

Znakem takového ukazatele, jako je hCG, je jeho závislost na gestačním věku.

Tabulka 1. Normy hCG.

Zvýšení i snížení hCG naznačují problém ve vývoji dítěte nebo některé podmínky matky. Například, v těhotenství s dvojčaty (trojčata) nebo těžkou toxikózou se indikátory nemusí shodovat s normou... Zvýšení hCG lze zaznamenat, když:

• vícenásobné těhotenství;
• downův syndrom - nejznámější forma genomické patologie;
• těžký průběh toxikózy;
• pacient má diabetes mellitus.

Snížený hCG může naznačovat přítomnost takových stavů, jako jsou:

• mimoděložní těhotenství;
• placentární nedostatečnost;
• vysoké riziko přerušení těhotenství;
• edwardsův syndrom, který se vyznačuje mnoha malformacemi.

Pokračujeme v dešifrování: pAPP-A standardy a odchylky od nich

Když se doslovně překládá z angličtiny, pojem „PAPP-A“ se překládá jako „plazmatický protein A spojený s procesem těhotenství“. Jeho normální hodnoty závisí na termínu.

Tabulka 2. PAPP-A standardy.

Odchylky v indexu PAPP-A mají svou vlastní diagnostickou hodnotu. Zvýšení indikátoru naznačuje nasměrování několika dětí, ale pokles může být důsledkem řady faktorů:

• blednutí těhotenství;
• vysoké riziko potratu;
• defekt neurální trubice;
• některé druhy trizomie, z nichž nejslavnější je Downův syndrom.

Přes význam studie nelze stanovit diagnózu na základě výsledků biochemického screeningu. Odchylky v datech hCG a PAPP-A se stávají důvodem pro další vyšetření nastávající matky. Biochemie krve v prvním trimestru je ukázána všem ženám, které se připravují na mateřství. Procedury jsou prováděny na žádost ženy a lékaři nedoporučují ignorovat předepsaná vyšetření.

Riziková skupina

Existují pacienti, u nichž je obzvláště důležité provádět biochemický screening, protože jsou potenciální rizikovou skupinou:

• věkové riziko - těhotné ženy starší 30 let (při přepravě prvního dítěte) a starší 35 let (při přepravě druhého a následujícího dítěte);
• ženy, které dříve zažily několik zmrazených těhotenství nebo potratů;
• pacienti, kteří nezávisle konzumovali drogy, které představují nebezpečí pro normální formaci dítěte;
• ženy, které měly časná data těhotenství s infekčními chorobami;
• pacienti s příbuznými s genetickými malformacemi nebo nemocemi;
• ženy, které dříve porodily děti s genetickými abnormalitami;
• těhotné ženy, které jsou vdané za blízkého příbuzného;
• pacienti vystavení ozáření před početím nebo před počátkem těhotenství (nebo byl manžel vystaven takové expozici);
• závěr ultrazvuku, označující genetické abnormality.

MoM standard

Přestože se první biochemický screening nazývá dvojitý, ošetřující lékař stanoví tři indikátory. Výsledek průzkumu je z velké části posuzován právě MoM - koeficientem odpovědným za míru odchylky analytických dat konkrétní ženy od průměrných statistických ukazatelů.

Odkaz! Normální MoM je od 0,5 do 2,5 (při přepravě několika dětí - do 3,5).

Kde to udělat a kolik to stojí?

Těhotná žena je lékařem doporučena k biochemické analýze a tento postup je zdarma. Ale pokud chce podstoupit takové vyšetření na základě svého vlastního rozhodnutí, při soukromé klinické prohlídce bude stát 5-9 tisíc rublů.

Odběr krve probíhá v laboratoři poliklinického, perinatálního nebo diagnostického centra.

Závěr

Biochemický screening je volitelný postup, ale vysoce se doporučuje pro každou těhotnou ženu. Je to tato analýza, která vám umožní detekovat, byť vzácné, ale potenciálně možné odchylky, aby bylo možné učinit obtížné rozhodnutí nebo zahájit léčebné postupy včas.

Prenatální screeningové vyšetření prvního trimestru se skládá ze dvou postupů: ultrazvukové diagnostiky a krevních testů na možnost genetických patologií plodu. S těmito událostmi není nic špatného. Údaje získané ultrazvukem a krevním testem jsou porovnány s normou pro toto období, což vám umožní potvrdit dobrý nebo špatný stav plodu a určit kvalitu procesu těhotenství.

Pro nastávající matku je hlavním úkolem udržovat dobrý psycho-emocionální a fyzická kondice... Je také důležité řídit se pokyny porodnice-gynekologa, který vede těhotenství.

Ultrazvuk je pouze jedna studie screeningového komplexu. K získání úplných informací o zdraví dítěte musí lékař zkontrolovat krev budoucí ženy při porodu na přítomnost hormonů, vyhodnotit výsledek obecné analýzy moči a krve

Standardy pro ultrazvukovou diagnostiku I screening

Během prvního prenatálního screeningu v roce 2007 1. trimestr lékař ultrazvukové diagnostiky věnuje zvláštní pozornost anatomickým strukturám plodu, specifikuje dobu těhotenství (těhotenství) na základě fetometrických ukazatelů ve srovnání s normou. Nej pečlivěji hodnoceným kritériem je tloušťka límcového prostoru (TVP), protože to je jeden z hlavních diagnosticky významných parametrů, který umožňuje identifikovat genetická onemocnění plodu během prvního ultrazvukového zákroku. Při chromozomálních abnormalitách je obvykle prostor límce zvětšený. Týdenní normy TVP jsou uvedeny v tabulce:

10	1,5 – 2,2
11	1,6 – 2,4
12	1,6 – 2,5
13	1,7 – 2,7

Při provádění ultrazvukového screeningu prvního trimestru věnuje lékař zvláštní pozornost struktuře obličejových struktur lebky plodu, přítomnosti a parametrům nosní kosti. Pro období 10 týdnů je již zcela jasně definováno. Ve věku 12 týdnů - jeho velikost u 98% zdravých plodů je od 2 do 3 mm. Hodnotí se velikost maxilární kosti dítěte a porovná se s normou. znatelné snížení indikátorů čelisti ve vztahu k normě naznačuje trizomii.

Při ultrazvukovém screeningu 1 se zaznamenává srdeční frekvence plodu (srdeční frekvence) a také se porovnává s normou. Ukazatel závisí na gestačním věku. Týdenní srdeční frekvence je uvedena v tabulce:

10	161-179
11	153-177
12	150-174
13	147-171

Hlavními fetometrickými ukazateli v této fázi během ultrazvukového zákroku jsou velikosti coccygeal-parietal (CTE) a biparietal (BPR). Jejich normy jsou uvedeny v tabulce:

10	31-41	14
11	42-49	13-21
12	51-62	18-24
13	63-74	20-28
14	63-89	23-31

První screening zajišťuje ultrazvukové vyhodnocení průtoku krve v žilním (Arantia) kanálu, protože u 80% případů jeho porušení je dítěti diagnostikována Downův syndrom. A pouze 5% geneticky normálních plodů vykazuje takové změny.

Od 11. týdne je možné vizuálně rozpoznat močový měchýř během ultrazvuku. Ve 12. týdnu se při prvním ultrazvukovém screeningu vyhodnotí jeho objem, protože zvýšení velikosti močového měchýře je dalším důkazem hrozby trizomického (Down) syndromu.

Nejlepší je darovat krev na biochemii ve stejný den jako ultrazvukové vyšetření. I když to není požadavek. Krev je odebírána na lačný žaludek. Analýza biochemických parametrů, která se provádí v prvním trimestru, je zaměřena na identifikaci stupně nebezpečí výskytu genetických chorob u plodu. Za tímto účelem jsou stanoveny následující hormony a proteiny:

• plazmatický protein A spojený s těhotenstvím (PAPP-A);
• zdarma hCG (beta komponenta).

Tyto ukazatele závisí na týdnu těhotenství. Rozsah možných hodnot je dostatečně široký a koreluje s etno-obsahem regionu. Ve vztahu k průměru normální hodnota pro daný region se hladina indikátorů pohybuje v rámci následujících limitů: 0,5–2,2 MoM. Při výpočtu hrozby a dekódování dat se nebere v úvahu pouze průměrná hodnota, berou se v úvahu všechny možné opravy anamnestických údajů nastávající matky. Tato upravená MoM umožňuje úplnější stanovení hrozby rozvoje fetální genetické patologie.

Krevní test na hormony se nutně provádí na lačný žaludek a je často předepsán ve stejný den jako ultrazvuk. Vzhledem k existenci standardů pro hormonální charakteristiky krve může lékař porovnat výsledky testů těhotné ženy s normami, identifikovat nedostatek nebo nadbytek určitých hormonů hCG: hodnocení rizikových hodnot

Z hlediska informačního obsahu je volný hCG (beta komponenta) lepší než celkový hCG jako ukazatel rizika genetické abnormality plodu. Hodnoty beta-hCG s příznivým průběhem těhotenství jsou uvedeny v tabulce:

10	25,8 – 181,6
11	17,4 – 130,4
12	13,4 – 128,5
13	14,2 – 114,7

Tento biochemický indikátor je jedním z nejvíce informativní. To platí jak pro identifikaci genetické patologie, tak pro značení průběhu procesu těhotenství a pro změny v těle těhotné ženy.

Plazmatické plazmatické bílkoviny A související s těhotenstvím

Jedná se o specifický protein, který placenta produkuje po celou dobu těhotenství. Její růst odpovídá délce těhotenství, má své vlastní standardy pro každé období. Dojde-li ke snížení hladiny PAPP-A ve vztahu k normě, je to důvod k podezření na hrozbu rozvoje chromozomální abnormality u plodu (Downova a Edwardsova choroba). Normy indikátorů PAPP-A v normálním těhotenství jsou uvedeny v tabulce:

10	0,46 – 3,73
11	0,79 – 4,76
12	1,03 – 6,01
13	1,47 – 8,54

Hladina bílkovin spojená s těhotenstvím však ztrácí informativní hodnotu po 14. týdnu (jako ukazatel vývoje Downovy choroby), protože po tomto období její hladina v krvi těhotné ženy nesoucí plod s chromozomální abnormalitou odpovídá normálnímu ukazateli - jako v krvi ženy, která má zdravé těhotenství.

Popis výsledků prvního screeningového trimestru

Pro vyhodnocení výsledků prvního screeningu používá každá laboratoř specializované programy certifikované pro počítačový produkt, které jsou konfigurovány pro každou laboratoř zvlášť. Provádí základní a individuální výpočet ukazatelů ohrožení narození dítěte s chromozomální abnormalitou. Na základě těchto informací je zřejmé, že všechny testy se nejlépe provádějí v jedné laboratoři.

Nejspolehlivější prognostická data jsou získána během prvního prenatálního screeningu v prvním trimestru v plném rozsahu (biochemie a ultrazvuk). Při dekódování dat se oba ukazatele biochemické analýzy zvažují v kombinaci:

nízké hodnoty proteinu-A (PAPP-A) a zvýšené beta-hCG - hrozba rozvoje Downovy choroby u dítěte;
nízká hladina bílkovin-A a nízká beta-hCG - hrozba Edwardsovy choroby u dítěte.
Existuje poměrně přesný postup pro potvrzení genetické abnormality. Jedná se však o invazivní test, který může být nebezpečný pro matku i dítě. Pro objasnění potřeby použití této techniky jsou analyzována data ultrazvukové diagnostiky. V případě výskytu příznaků ozvěny genetické abnormality na ultrazvukovém vyšetření se ženě doporučuje podstoupit invazivní diagnostiku. Vzhledem k tomu, že neexistují ultrazvukové údaje, které by naznačovaly přítomnost chromozomální patologie, doporučuje se nastávající matce opakovat biochemii (pokud období nedosáhlo 14 týdnů), nebo počkat na indikaci druhé screeningové studie v příštím trimestru.

Chromozomální abnormality ve vývoji plodu jsou nejsnadněji identifikovatelné pomocí biochemického krevního testu. Pokud však ultrazvuk nepotvrdil obavy, je lepší, aby žena po chvíli opakovala studii, nebo počkala na výsledky druhého screeningu.

Získané informace jsou zpracovávány speciálně vytvořeným programem pro řešení tohoto problému, který počítá rizika a poskytuje poměrně přesnou předpověď ohledně hrozby vývoje fetálních chromozomálních anomálií (nízká, prahová, vysoká). Je důležité si uvědomit, že výsledná interpretace výsledků je pouze prognóza, nikoli konečný verdikt.

Kvantifikace úrovní se v jednotlivých zemích liší. My máme vysoká úroveň uvažuje se hodnota menší než 1: 100. Tento poměr znamená, že na každých 100 narození (s podobnými výsledky testu) se narodí 1 dítě s genetickou poruchou. Tento stupeň ohrožení je považován za absolutní indikaci invazivní diagnostiky. V naší zemi prahová úroveň zahrnuje nebezpečí, že bude mít dítě s vývojovými vadami v rozmezí od 1: 350 do 1: 100.

Hrozba ohrožení znamená, že se dítě může narodit nemocné s rizikem 1: 350 až 1: 100. Při prahové úrovni ohrožení je žena poslána na schůzku s genetikem, který poskytuje komplexní vyhodnocení získaných údajů. Lékař poté, co prostudoval parametry a anamnézu těhotné ženy, ji definuje v rizikové skupině (s jejím vysokým nebo nízkým stupněm). Lékař nejčastěji doporučuje počkat na skríningovou studii druhého trimestru a poté, co obdržel nový výpočet hrozeb, se vrátit ke jmenování, aby objasnil potřebu invazivních postupů.

Informace popsané výše by neměly vyděsit nastávající matky, ani nemusíte odmítnout podstoupit první trimestrální screening. Protože většina těhotných žen má nízké riziko porodu nemocného dítěte, nepotřebují další invazivní diagnostiku. I když vyšetření ukázalo špatný stav plodu, je lepší se o tom včas dozvědět a přijmout vhodná opatření.

Pokud výzkum zjistil vysoké riziko, že bude mít nemocné dítě, musí lékař tyto informace čestně předat rodičům. V některých případech invazivní výzkum pomáhá objasnit zdravotní situaci plodu. Pokud jsou výsledky nepříznivé, je lepší, aby žena těhotenství ukončila brzy, aby mohla nosit zdravé dítě.

Pokud se tak stalo, že analýza indikátorů prvního screeningového vyšetření v trimestru odhalila vysoký stupeň ohrožení narození dítěte s genetickou abnormalitou, musíte se nejprve přitáhnout k sobě, protože emoce negativně ovlivňují orientaci plodu. Poté začněte plánovat další akce.

Nejprve stojí za to, že je čas a peníze stěží prověřit v jiné laboratoři. Pokud analýza rizik ukáže poměr 1: 100, nemůžete váhat. Potřebujete radu, abyste okamžitě kontaktovali genetika. Čím méně času zbytečné, tím lepší. S takovými indikátory bude s největší pravděpodobností předepsána traumatická metoda potvrzení údajů. Ve 13 týdnech se jedná o analýzu vzorku biopsie choriových klků. Po 13 týdnech lze doporučit šňůru nebo amniocentézu. Biopsie chorionických klků poskytuje nejpřesnější výsledky. Čekací doba na výsledky je asi 3 týdny.

V případě potvrzení vývoje chromozomálních abnormalit plodu bude ženě doporučeno umělé těhotenství ukončit. Rozhodnutí je rozhodně na ní. Pokud se však rozhodne o ukončení těhotenství, postup se nejlépe provede po 14–16 týdnech.

Mohlo by vás také zajímat:

Procedura zvaná "screening" (z anglického - screeningu - prosévání) z nějakého důvodu způsobuje poplach pro většinu nastávajících matek, z nichž některé odmítají postup jen proto, že se bojí slyšet nepříjemné zprávy o jeho výsledcích.

Ale přece jen skrínink, zejména s využitím moderních počítačových systémů a vysoce přesných zařízení, neznamená štěstí na kávovaru, ale příležitost podívat se do budoucnosti a zjistit, jaká je pravděpodobnost, že se dítě s nevyléčitelnou nemocí narodí včas.

Pro rodiče je to příležitost předem se rozhodnout, zda jsou připraveni postarat se o dítě, které bude potřebovat obrovskou pozornost a péči.

První screeningové sazby pro těhotenství

Screening prvního trimestru ve skutečnosti sestává ze dvou postupů, které jsou ženě již známy: odběru vzorků ultrazvuku a krve pro analýzu.

Při přípravě na procedury je důležité dodržovat doporučení lékaře a pokusit se zůstat v klidu.

Ultrazvukové standardy

Během ultrazvukového vyšetření specialista podrobně zkoumá strukturu embrya, specifikuje gestační věk na základě takových ukazatelů, jako je velikost zárodku coccygeal-parietal (CTE) a biparietální velikost hlavy plodu (BPD).

A co je nejdůležitější, provádí nezbytná měření, informativní pro posouzení stavu plodu.

Jsou to především:

1. Tloušťka límcového prostoru (TVP) je nejdůležitějším indikátorem pro ultrazvuk k identifikaci rizika chromozomálních patologií.

Normy pro TBP v závislosti na věku embrya

Pokud TBP přesáhne normální hodnotu, je to důvod k podezření na přítomnost chromozomální abnormality u plodu.

Pro stanovení tohoto ukazatele je důležité znát přesnou dobu těhotenství (v týdnech a dnech) a neměnit pozdě na vyšetření, protože není možné stanovit TVP od druhého trimestru.

1. Stanovení nosní kosti - vizualizuje se již v 10-11 týdnech těhotenství a ve 12. týdnu by měla být alespoň 3 mm. To platí pro 98% zdravých embryí.
2. Fetální srdeční frekvence (HR) - v závislosti na týdnu těhotenství jsou normálními indikátory:

Zvýšená srdeční frekvence plodu je také jedním ze známek Downova syndromu.

1. Spektrum průtoku krve v žilním kanálu Arantia u plodu. Křivka průběhu zpětného toku krve se vyskytuje pouze u 5% embryí bez chromozomálních abnormalit.
2. Velikost maxilární kosti plodu - její zpoždění je typické pro embrya s trizomií.
3. Objem močového měchýře - Ve 12 týdnech věku má většina zdravých embryí močový měchýř od 11 týdnů. Zvětšený močový měchýř je dalším možným příznakem Downova syndromu u plodu.

Hodnoty biochemických krevních testů

Krev pro screening by měla být darována, pokud je to možné, v den genetického ultrazvukového vyšetření nebo, pokud to není možné, další den.

V ideálním případě se krev pro screeningový test odebere ráno na lačný žaludek, v extrémních případech ne méně než 4 hodiny po jídle.

V prvním trimestru zahrnuje screening k určení míry rizika embryonálních malformací hodnocení dvou indikátorů: volné β-podjednotky hCG a PAPP-A.

„Rozběh“ hodnot těchto krevních markerů, přijatelný v každém gestačním věku (v týdnech), je poměrně široký a může se lišit v lokusech pro screening v závislosti na etnickém složení regionu.

Ve vztahu k mediánu daného regionu - průměrné normální hodnotě pro konkrétní gestační věk - by však úroveň analyzovaných indikátorů měla být od 0,5 do 2 MoM.

Navíc při výpočtu rizik v každém jednotlivém případě se nebere čistý MoM, ale počítá se změnou anamnézy budoucí matky, tzv. opravené MoM.

Volná p-podjednotka hCG

Při hodnocení rizika vývoje fetálních chromozomálních onemocnění je analýza volného β-hCG informativní než hladina samotného hCG hormonu.

Protože Důvodem změny hCG u ženy mohou být stavy, které nejsou spojeny s porodem dítěte (hormonální onemocnění, užívání některých léků atd.).

Zatímco předvídatelná změna hladiny β-podjednotky hCG je specifická pro stav těhotenství.

U normálně se vyvíjejícího embrya budou indikátory volného β-hCG v ženské krvi přibližně následující:

Stanovení hladiny volné β-hCG podjednotky v časném těhotenství přináší nejen informace o možné patologii vývoje plodu, ale také o dalších podmínkách těhotenství nebo změnách v těle ženy.

Za předpokladu, že je gestační věk nastaven správně, a při zanedbání možnosti falešného výsledku mohou být důvody nesouladu mezi hladinou β-hCG v krvi ženy a gestačním věkem zcela odlišné důvody, které nesouvisejí s abnormalitami ve vývoji plodu.

RAPP-A standardy

Protein specifický pro těhotenství je produkován vnější vrstvou placenty a je pozorován v ženské krvi během těhotenství.

Jeho hladina se zvyšuje podle gestačního věku.

Zpoždění její úrovně od normy pro specifický gestační věk může působit jako jeden ze známek rizika patologií v chromozomální sadě plodu: Downův syndrom, Edwards.

Hranice indikátorů PAPP-A v krvi pacienta během normálně se vyvíjejícího těhotenství

Hodnota PAPP-A, jako markeru fetálních chromozomálních abnormalit, je alarmující na nižší úrovni, než je průměr v regionu (MoM pod 0,5). V prvním trimestru to může znamenat riziko rozvoje Downova syndromu, Edwards.

Je třeba mít na paměti, že po 14. týdnu těhotenství k určení rizika rozvoje Downova syndromu u plodu není úroveň PAPP-A informativní, protože ve srovnání s indikátory zdravého těhotenství i za přítomnosti trizomie na chromozomu 21.

Interpretace výsledků prvního screeningu

K posouzení výsledků prenatálních screeningových testů se používají certifikované počítačové programy, které byly vyvinuty speciálně pro tyto účely a nakonfigurovány pro práci v domácí laboratoři.

Proto musí být všechny studie dokončeny na jedné instituci.

Klíčem k získání vysoce přesné prognózy se stává pouze kombinovaný screening - hodnocení ultrazvukových dat ve spojení s analýzou biochemických krevních markerů.

Ukazatele dvojitého biochemického testu provedeného v prvním trimestru těhotenství se zvažují ve vzájemné kombinaci.

Nízká hladina PAPP-A v kombinaci se zvýšenou hladinou β-hCG v krvi ženy, přičemž všechny ostatní věci jsou stejné, dává vážné důvody k podezření na vývoj Downova syndromu u plodu a v kombinaci s nízkou hladinou β-hCG, což je riziko rozvoje Edwardsova syndromu.

V tomto případě se data ultrazvukového protokolu stanou rozhodujícími pro rozhodnutí o směru ženy pro invazivní diagnostiku.

Pokud ultrazvuk neodhalí žádné patologické abnormality u plodu, doporučuje se nastávající matce zpravidla podstoupit opakovaný biochemický screening, pokud to gestační věk umožňuje, nebo počkat na možnost podstoupit screening druhého trimestru.

Nepříznivé výsledky prvního screeningu

Data ze screeningu jsou zpracovávána „inteligentním“ počítačovým programem, který vydává své rozhodnutí o míře rizika pro vývoj chromozomálních abnormalit u plodu: nízká, prahová nebo vysoká.

V naší zemi je riziková hodnota menší než 1: 100 považována za vysokou. To znamená, že jedna ze stovky žen s podobnými výsledky prvního screeningu porodí dítě s vývojovými vadami.

A takové riziko je jednoznačnou indikací pro invazivní vyšetřovací metodu s cílem diagnostikovat chromozomální onemocnění embrya s jistotou 99,9%.

Riziko prahové hodnoty znamená, že možnost mít dítě s nevyléčitelným vývojovým postižením se pohybuje od 1: 350 do 1: 100 případů.

V této situaci žena potřebuje konzultaci s genetikem, jehož úkolem je po individuálním přijetí identifikovat vysoce nebo nízkorizikovou skupinu tím, že nese budoucí matku s vývojovými vadami.

Genetička zpravidla nabídne ženě, aby se ve druhém trimestru uklidnila, čekala a podrobila se dalším neinvazivním vyšetřením (druhý screening), poté pozve druhé jmenování, aby přezkoumala výsledky druhého screeningu a určila potřebu invazivních postupů.

Naštěstí ti, kdo mají screening v prvním trimestru, vykazují nízké riziko porodu nemocného dítěte: více než 1: 350, což je velká většina budoucích žen v práci. Nepotřebují další vyšetření.

Co dělat s nepříznivými výsledky

Pokud podle výsledků prenatálního screeningu ukázala nastávající matka vysoké riziko, že bude mít dítě s vrozenými malformacemi, pak je její první prioritou udržet klid a naplánovat další kroky.

Budoucí rodiče by měli určit, jak je pro ně důležité mít přesné informace o přítomnosti patologií ve vývoji nenarozeného dítěte, a v tomto ohledu se rozhodnout, zda pokračovat ve vyšetřování a stanovit přesnou diagnózu.

Co dělat, když po prvním screeningu získáte špatné výsledky?

• První screening by neměl být opakován v jiné laboratoři.

Takže ztratíte jen drahocenný čas. A ještě více, neměli byste čekat na druhé promítání.

• Pokud dostanete špatné výsledky, potřebujete (s rizikem 1: 100 a méně), měli byste okamžitě vyhledat radu od genetika.

• Neměli byste čekat na plánovaný vstup na LCD a hledat doporučení nebo schůzku s genetikem.

Musíte okamžitě najít kvalifikovaného specialistu a zúčastnit se placeného jmenování. Faktem je, že genetik vám pravděpodobně předepíše invazivní postup. Pokud je toto období stále malé (až 13 týdnů), bude to biopsie choriových klků.

• Je lepší, aby všechny ženy s vysokým rizikem porodu s genetickými abnormalitami podstoupily biopsii choriových klků, protože ostatní postupy, které odhalují genotyp plodu, amniocentéza, Cordocentéza, se provádějí více pozdní data.

Jakýkoli invazivní postup by měl čekat na výsledky asi 3 týdny. Pokud provedete analýzu za poplatek, pak o něco méně.

• Pokud jsou abnormality ve vývoji plodu potvrzeny, může lékař v závislosti na rozhodnutí rodiny napsat pokyn k ukončení těhotenství.

V takovém případě bude ukončení těhotenství provedeno po dobu 14–16 týdnů.

Nyní si představte, že děláte amniocentézu v 16-17 týdnech. Čekání na další 3 týdny výsledků. A po 20 týdnech vám bude nabídnuto ukončit těhotenství, když se plod již aktivně pohybuje, když již existuje plné vědomí, že ve vašem těle žije nový život.

Po dobu delší než 20 týdnů se životaschopné dítě může narodit na dobré klinice. Po dobu delší než 20 týdnů nemají potraty, ale provádějí umělý porod ze zdravotních důvodů.

Takové zásahy narušují psychiku ženy a otce dítěte. Je to velmi těžké. Právě proto je třeba učinit obtížné rozhodnutí po dobu 12 týdnů - zjistit pravdu a provést potrat co nejdříve. Nebo si vezměte narození zvláštního dítěte jako samozřejmost.

Spolehlivost screeningu a potřeba jejich chování

Od nastávajících matek ve frontách k návštěvě lékaře na předporodních klinikách, na tematických fórech a někdy od samotných lékařů můžete slyšet velmi časté názory na vhodnost screeningu během těhotenství.

A opravdu. Projekce nejsou příliš informativní. Nedávají přesnou odpověď na otázku, zda má vaše dítě genetické abnormality. Screening poskytuje pouze pravděpodobnost a také tvoří rizikovou skupinu.

Výsledky screeningu nejsou diagnózou a navíc ani větou.

První screening dává rodičům příležitost provést přesnější diagnostiku a ukončit těhotenství v krátké době nebo se co nejvíce připravit na vzhled zvláštního dítěte.

Neexistence rizik pro vývoj abnormalit ve vývoji plodu kvůli chromozomálním patologiím pro screening umožní mladé matce klidně ukončit těhotenství, přičemž 99% jistota, že její dítě má potíže (protože pravděpodobnost falešně pozitivních výsledků screeningu je zanedbatelná).

Spory o nutnosti podstoupit promítání, o jejich morální stránce se zjevně brzy nezmizí. Při zodpovězení otázky, zda stojí za to vzít lékařské doporučení k screeningu, by se budoucí rodiče měli mentálně postoupit o několik měsíců předem a představit si situaci, že rizika byla odůvodněna.

A teprve poté, co si uvědomí svou připravenost přijmout speciální dítě, může maminka a táta sebevědomě napsat odmítnuté nebo souhlasit s vyšetřením.

Téměř každá těhotná žena slyšela něco o screeningu v prvním trimestru těhotenství (prenatální screening). Ale často i ti, kteří ji již prošli, nevědí, proč ho konkrétně jmenují.

A pro budoucí matky, které ještě musí, se tato věta obecně zdá být děsivá. A děsí se to jen proto, že žena neví, jak to udělat, jak interpretovat výsledky získané později, proč to lékař potřebuje. Odpovědi na tyto mnohé další otázky týkající se tohoto tématu najdete v tomto článku.

Takže více než jednou jsem se musel vypořádat s tím, že žena, která slyšela nesrozumitelný a neznámý skript slov, začala v hlavě nakreslovat strašlivé obrázky, které ji vyděsily, což ji přimělo chtít odmítnout tento postup provést. Proto první věc, kterou vám řekneme, je to, co znamená slovo „screening“.

Screening (anglický screening - třídění) - to jsou různé výzkumné metody, které mohou být díky své jednoduchosti, bezpečnosti a přístupnosti použity hromadně u velkých skupin jednotlivců k identifikaci řady znaků. Prenatální znamená prenatální. Pojem „prenatální screening“ lze tedy definovat následovně.

Screening prvního trimestru těhotenství je komplex diagnostických testů používaných u těhotných žen v určitém stadiu těhotenství k identifikaci hrubých malformací plodu, jakož i přítomnosti nebo nepřítomnosti nepřímých příznaků fetálních patologií nebo genetických abnormalit.

Přípustná doba pro screening v 1. trimestru je 11 týdnů - 13 týdnů a 6 dní (pro výpočet délky těhotenství v týdnech viz kalkulačka). Předchozí nebo pozdější screening se neprovádí, protože v tomto případě získané výsledky nebudou informativní a spolehlivé. Za nejoptimálnější období se považuje 11-13 porodnických týdnů těhotenství.

Kdo je screening na první trimestr těhotenství?

Podle vyhlášky č. 457 Ministerstva zdravotnictví Ruská Federace od roku 2000 se prenatální screening doporučuje všem ženám. Žena to může odmítnout, nikdo ji k těmto studům násilně nepřivede, ale je nesmírně bezohledné to dělat a hovoří pouze o negramotnosti a nedbalosti ženy vůči sobě a především k jejímu dítěti.

Rizikové skupiny, pro které by měl být povinný prenatální screening:

• Ženy ve věku 35 let a více.
• Existence hrozby předčasného ukončení těhotenství.
• Historie spontánního potratu.
• Anamnéza mrznutí nebo ústupu těhotenství.
• Přítomnost pracovních rizik.
• Dříve diagnostikované chromozomální abnormality a / nebo malformace plodu na základě výsledků screeningu v minulých těhotenstvích nebo přítomnosti dětí narozených s takovými abnormalitami.
• Ženy, které měly infekční onemocnění v časném těhotenství.
• Ženy, které užívaly drogy, které těhotné ženy zakazují v časném těhotenství.
• Přítomnost alkoholismu, drogové závislosti.
• Dědičné choroby v rodině ženy nebo v rodině otce dítěte.
• Intimní vztah mezi matkou a otcem dítěte.

Prenatální screening v 11-13 týdnech těhotenství sestává ze dvou výzkumných metod - ultrazvukového screeningu pro 1. trimestr a biochemického screeningu.

Screening ultrazvuk

Příprava na studii: Pokud je ultrazvuk prováděn transvaginálně (senzor je vložen do vagíny), není nutná zvláštní příprava. Pokud je ultrazvuk prováděn transabdominálně (senzor je v kontaktu s přední břišní stěnou), pak se studie provádí s plným močový měchýř... Za tímto účelem se doporučuje močit 3-4 hodiny před zahájením studie nebo hodinu a půl před zahájením studie, vypít 500-600 ml vody bez plynu.

Předpoklady pro získání spolehlivých ultrazvukových dat. Podle norem se provádí screening prvního trimestru ve formě ultrazvuku:

• Nejméně 11 porodnických týdnů a nejpozději 13 týdnů a 6 dnů.
• KTR (velikost coccyx-parietální velikost) plodu není menší než 45 mm.
• Pozice dítěte by měla umožnit lékaři přiměřeně provádět všechna měření, jinak je nutné kašel, pohybovat se, chvíli chodit, aby plod změnil svou polohu.

V důsledku ultrazvuku jsou zkoumány následující indikátory:

• CTE (velikost coccygeal-parietal) - měřeno od parietální kosti k kostrči
• Obvod hlavy
• BDP (biparietal size) - vzdálenost mezi parietálními hlízy
• Vzdálenost od čelní kosti k týlní kosti
• Symetrie mozkových hemisfér a její struktura
• TVP (tloušťka límce)
• Srdeční frekvence (srdeční frekvence) plodu
• Délka humeru, stehenní kosti a předloktí a dolní končetiny
• Umístění srdce a žaludku u plodu
• Rozměry srdce a velké cévy
• Umístění a tloušťka placenty
• Množství vody
• Počet plavidel v pupeční šňůře
• Stav vnitřního os děložního čípku
• Přítomnost nebo absence hypertonicity dělohy

Dešifrování přijatých dat:

Jaké patologie lze zjistit ultrazvukem?

Podle výsledků ultrazvukového screeningu 1. trimestru můžeme hovořit o nepřítomnosti nebo přítomnosti následujících anomálií:

• Downův syndrom - Trizomie pro 21 chromozomů, nejčastější genetické onemocnění. Prevalence detekce je 1: 700 případů. Díky prenatálnímu screeningu se porodnost dětí s Downovým syndromem snížila na 1: 1100 případů.
• Patologie neurální trubice (meningocele, meningomyelocele, encefalocele a další).
• Omphalocele je patologie, ve které je část vnitřních orgánů umístěna pod kůží přední břišní stěny v herniální vak.
• Patauův syndrom - trizomie na chromozomu 13. Frekvence výskytu je v průměru 1: 10 000 případů. 95% dětí narozených tímto syndromem umírá během několika měsíců v důsledku vážného poškození vnitřních orgánů. Ultrazvuk - srdeční frekvence plodu, zhoršený vývoj mozku, omphalocele, pomalejší vývoj kostí.
• Edwardsův syndrom - Trizomie na 18. chromozomu. Frekvence výskytu 1: 7000 případů. Je častější u dětí, jejichž matky jsou starší 35 let. Na ultrazvuku dochází ke snížení srdeční frekvence plodu, omphalocele, nosní kosti nejsou viditelné, jedna pupeční tepna místo dvou.
• Triploidie je genetická abnormalita, při které je namísto dvojitého souboru pozorována trojitá sada chromozomů. Je doprovázeno mnoha malformacemi plodu.
• Cornelia de Langeův syndrom je genetická anomálie, ve které má plod různé malformace av budoucnu mentální retardaci. Frekvence 1: 10 000 případů.
• Smith-Opitzův syndrom je autosomálně recesivní genetické onemocnění, které se projevuje jako metabolická porucha. V důsledku toho má dítě mnohočetné patologie, mentální retardaci, autismus a další příznaky. Frekvence výskytu je v průměru 1: 30 000 případů.

Více o diagnostice Downova syndromu

K detekci Downova syndromu se provádí především ultrazvukové vyšetření po dobu 11–13 týdnů těhotenství. Hlavním indikátorem pro diagnostiku je:

• Tloušťka límce (TVP). TVP je vzdálenost mezi měkká tkáň krk a kůže. Zvětšení tloušťky límcového prostoru může naznačovat nejen zvýšené riziko porodu dítěte s Downovým syndromem, ale také to, že u plodu jsou možné i jiné genetické patologie.
• U dětí s Downovým syndromem není nosní kost nejčastěji vizualizována po dobu 11–14 týdnů. Obrysy obličeje jsou vyhlazené.

Před 11 týdny těhotenství je tloušťka límcového prostoru tak malá, že je nemožné jej adekvátně a spolehlivě vyhodnotit. Po 14 týdnech plod vytvoří lymfatický systém a tento prostor lze normálně zaplnit lymfou, takže měření také není spolehlivé. Frekvence výskytu chromozomálních abnormalit u plodu v závislosti na tloušťce límcového prostoru.

Při dekódování screeningových dat pro 1. trimestr je třeba mít na paměti, že pouze jeden indikátor tloušťky límcového prostoru není vodítkem k akci a nehovoří o 100% pravděpodobnosti, že dítě bude mít nemoc.

Proto se provádí další fáze prvního screeningu v trimestru - odběr krve pro stanovení hladiny β-hCG a PAPP-A. Na základě získaných indikátorů se počítá riziko chromozomální patologie. Pokud je riziko z těchto studií vysoké, doporučuje se amniocentéza. Toto je kolekce plodové vody pro přesnější diagnostiku.

Ve zvláště obtížných případech může být nutná kordocentéza - odběr pupečníkové krve k analýze. Může být také použit odběr vzorků choriových klků. Všechny tyto metody jsou invazivní a představují riziko pro matku a plod. Proto o rozhodnutí o jejich provedení rozhoduje žena a její lékař společně, s přihlédnutím ke všem rizikům provedení a odmítnutí řízení.

Biochemický screening prvního trimestru těhotenství

Tato fáze studie je po ultrazvuku povinná. To je důležitý stav, protože všechny biochemické parametry závisí na gestačním věku až do dne. Míra ukazatelů se mění každý den. A ultrazvuk vám umožňuje určit gestační věk s přesností, která je nezbytná pro provedení správné studie. V době dárcovství krve byste již měli mít výsledky ultrazvukového vyšetření s uvedeným gestačním věkem na základě CTE. Ultrazvukové vyšetření může také odhalit mrtvé těhotenství, ustupující těhotenství, a v takovém případě další vyšetření nedává smysl.

Příprava ke studiu

Krev je odebírána na lačný žaludek! Dnes je ráno nežádoucí pít vodu. Pokud je vyšetření provedeno příliš pozdě, může se napít trochu vody. Je lepší si vzít s sebou jídlo a dát si svačinu ihned po odběru krve, než to narušit.

2 dny před stanoveným dnem studie byste měli vyloučit ze stravy všechna jídla, která jsou silnými alergeny, i když jste na ně nikdy neměli alergii - jedná se o čokoládu, ořechy, mořské plody, jakož i velmi mastná jídla a uzená masa.

Jinak se riziko získání nespolehlivých výsledků výrazně zvyšuje.

Zvažte, jaké odchylky od normálních hodnot β-hCG a PAPP-A mohou naznačovat.

β-hCG - chorionický gonadotropin

Tento hormon je produkován chorionem („skořápkou“) plodu, díky tomuto hormonu je možné určit přítomnost těhotenství v raných stádiích. Hladina β-hCG se postupně zvyšuje v prvních měsících těhotenství, maximální hladina je pozorována v 11-12 týdnech těhotenství. Poté hladina β-hCG postupně klesá a během druhé poloviny těhotenství zůstává nezměněna.

Normální ukazatele hladiny chorionického gonadotropinu v závislosti na délce těhotenství:		Zvýšení hladiny β-hCG je pozorováno v následujících případech:	Snížení hladiny β-hCG je pozorováno v následujících případech:
Týdny	p-hCG, ng / ml	Downův syndrom Vícečetné těhotenství Těžká toxikóza Diabetes mellitus v matce	Edwardsův syndrom Mimoděložní těhotenství (ale to se obvykle stanoví před biochemickou studií) Placentální nedostatečnost Vysoké riziko potratu
10	25,80-181,60
11	17,4-130,3
12	13,4-128,5
13	14,2-114,8

PAPP-A - Protein-A spojený s těhotenstvím

Je to protein produkovaný placentou v těle těhotné ženy a je odpovědný za imunitní odpověď během těhotenství a je také zodpovědný za normální vývoj a fungování placenty.

MoM koeficient

Po obdržení výsledků je lékař vyhodnotí výpočtem MoM koeficientu. Tento koeficient ukazuje odchylku úrovně ukazatelů pro danou ženu od průměrné normální hodnoty. Normálně je koeficient MoM 0,5 - 2,5 (s vícečetnými těhotenstvími do 3,5).

Údaje koeficientu a indikátorů se mohou lišit v různých laboratořích, hladinu hormonu a proteinu lze vypočítat v jiných měrných jednotkách. Data v tomto článku byste neměli používat jako normy konkrétně pro svůj výzkum. Výsledky je nutné interpretovat společně se svým lékařem!

Dále pomocí počítačového programu PRISCA, s přihlédnutím ke všem získaným ukazatelům, věk ženy, její špatné návyky (kouření), přítomnost diabetes mellitus a dalších nemocí, hmotnost ženy, počet plodů nebo přítomnost IVF - počítá se riziko, že bude mít dítě s genetickými abnormalitami. Vysoké riziko je riziko menší než 1: 380.

Příklad: Pokud závěr naznačuje vysoké riziko 1: 280, znamená to, že z 280 těhotných žen se stejnými ukazateli bude mít dítě s genetickou patologií.

Zvláštní situace, kdy se ukazatele mohou lišit.

• Hodnoty IVF - β-hCG budou vyšší a PAPP-A - pod průměrem.
• Pokud je žena obézní, mohou se hladiny hormonů zvýšit.
• U vícečetných těhotenství je β-hCG vyšší a normy pro tyto případy nebyly dosud přesně stanoveny.
• Diabetes mellitus u matky může způsobit zvýšení hladiny hormonů.

obecná informace

Před nějakou dobou těhotné ženy nevěděly o takovém postupu jako prenatálnínebo perinatální screening... Nyní všechny těhotné matky procházejí takovým vyšetřením.

Co je screening těhotenství, proč se provádí a proč jsou jeho výsledky tak důležité? Odpovědi na tyto a další otázky týkající se mnoha těhotných žen perinatální screeningpokusili jsme se dát tento materiál.

Abychom v budoucnu vyloučili jakékoli nedorozumění předloženým informacím, je třeba před přistoupením přímo k posouzení výše uvedených témat určit některé lékařské pojmy.

Co je ultrazvukové vyšetření a biochemie mateřského séra

Prenatální screeningJe to zvláštní druh opravdu standardního postupu promítání.Toto komplexní zkoumání se skládá z: Ultrazvuková diagnostika a laboratorní výzkum krevv tomto konkrétním případě biochemie mateřského séra.Včasné odhalení některých genetické abnormality - to je hlavní úkol takové analýzy během těhotenství, jako je screening.

Prenatální nebo perinatální znamená prenatální a termínem promítání v medicíně se míní řada studií velké vrstvy populace, které se provádějí za účelem vytvoření tzv. „rizikové skupiny“ náchylné k určitým chorobám.

Je univerzální nebo selektivní promítání.

Znamená to, že screeningové studie nejen k těhotným ženám, ale také k jiným kategoriím lidí, například dětem stejného věku, aby stanovily nemoci charakteristické pro dané období života.

S pomocí genetický screening lékaři se mohou dozvědět nejen o problémech s vývojem dítěte, ale také včas reagovat na komplikace během těhotenstvío které žena možná ani neví.

Nastávající matky často slyší, že musejí projít tímto postupem několikrát, a tak se předem začnou panikařit a dělat si starosti. Nemáte se však čeho bát, stačí se předem zeptat gynekologa, proč potřebujete promítání pro těhotné ženy, kdy a co je nejdůležitější, jak se tento postup provádí.

Začněme tedy tím, co je standardní promítání prováděné třikrát během celého těhotenství, tj. v každé trimestr... Odvolej to trimestr - Toto je období tří měsíců.

Screening prvního trimestru těhotenství

Co to je 1 trimestrální screening? Nejprve odpovězme na běžnou otázku, kolik týdnů první trimestr těhotenství... V gynekologii existují pouze dva způsoby, jak spolehlivě stanovit období během těhotenství - kalendářní a porodnické.

První je založen na dni početí, zatímco druhý závisí na menstruační cykluspředchozí oplodnění... proto Já trimestr - toto je období, které podle kalendářní metody začíná první týden od početí a končí čtrnáctým týdnem.

Podle druhé metody Já trimestr - To je 12 porodnických týdnů. V tomto případě se navíc doba počítá od začátku poslední menstruace. Nedávno promítání není předepsán těhotným ženám.

Nyní je však mnoho samých nastávajících matek zajímáno o takový průzkum.

Ministerstvo zdravotnictví navíc důrazně doporučuje přidělovat studie všem nastávajícím matkám bez výjimky.

Je pravda, že se to děje dobrovolně, protože nikdo nemůže donutit ženu, aby podstoupila jakoukoli analýzu.

Stojí za zmínku, že existují kategorie žen, které jsou prostě z nějakého důvodu povinny projít promítání, např:

• těhotné ženy od třiceti pěti let;
• budoucí matky s historií informací o hrozbách spontánní potrat;
• ženy, které v prvním trimestru trpěly infekční choroby;
• těhotné ženy, které ze zdravotních důvodů musejí v ranných stádiích užívat drogy zakázané pro svou situaci;
• ženy, které měly různé genetické abnormalitynebo abnormality ve vývoji plodu;
• ženy, které dříve porodily děti s jakýmkoli jiným odchylkynebo malformace;
• ženy, které byly diagnostikovány zamrzlýnebo regresivní těhotenství (zastavení vývoje plodu);
• trpět narkotický nebo závislost na alkoholu ženy;
• těhotné ženy, v jejichž rodině nebo v rodině otce případů nenarozeného dítěte byly zaznamenány dědičné genetické abnormality.

Jak dlouho? prenatální screening pro 1. trimestr? Pro první screening během těhotenství je období stanoveno v intervalu od 11 týdnů do 13 porodnických týdnů těhotenství a 6 dnů. Dříve než uvedené období nebude mít smysl provádět tento průzkum, protože jeho výsledky budou neinformativní a zcela zbytečné.

První ultrazvukové vyšetření ve 12. týdnu těhotenství se neprovádí náhodou u ženy. Vzhledem k tomu, že v této době, embryonálnía začíná plodunebo ploduobdobí vývoje budoucího člověka.

To znamená, že embryo se změní na plod, tj. existují zjevné změny, které hovoří o vývoji plnohodnotného živého lidského těla. Jak jsme již řekli, screeningové studie - Jedná se o soubor opatření, která sestávají z ultrazvukové diagnostiky a biochemie ženské krve.

Je důležité porozumět tomuto jednání ultrazvukové vyšetření v 1. trimestru během těhotenství hraje stejnou důležitou roli jako laboratorní krevní testy. Aby genetici mohli z výsledků vyšetření vyvodit správné závěry, musí studovat jak výsledky ultrazvuku, tak biochemii krve pacienta.

O tom, kolik týdnů se provádí první screening, jsme mluvili, nyní pojďme rozluštit výsledky komplexní studie. Je opravdu důležité podrobněji zvážit normy stanovené lékaři pro výsledky prvního screeningu během těhotenství. Kvalifikované vyhodnocení výsledků analýzy může samozřejmě poskytnout pouze specialista v této oblasti s potřebnými znalostmi a, co je nejdůležitější, zkušenosti.

Věříme, že je vhodné, aby každá těhotná žena věděla alespoň obecné informace o hlavních ukazatelích prenatální screeninga jejich normativní hodnoty. Ve skutečnosti je běžné, že většina nastávajících matek je příliš podezřelá ze všeho, co souvisí se zdravím jejich budoucího dítěte. Proto budou mnohem pohodlnější, pokud budou předem vědět, co od výzkumu očekávat.

Interpretace ultrazvukového screeningu pro 1 trimestr, normy a možné odchylky

Všechny ženy vědí, že během těhotenství budou muset podstoupit ultrazvukové vyšetření (dále jen ultrazvuk) vícekrát, což pomáhá lékaři sledovat nitroděložní vývoj nenarozeného dítěte. Na screening ultrazvukem poskytla spolehlivé výsledky, musíte se na tento postup předem připravit.

Jsme si jisti, že drtivá většina těhotných žen umí tento postup. Nebude však zbytečné opakovat, že existují dva typy výzkumu - transvaginální a transabdominální... V prvním případě je senzor zařízení vložen přímo do pochvy a ve druhém se dotýká povrchu přední břišní stěny.

Fotografie plodu ve 13 týdnech těhotenství

Pro transvaginální typ ultrazvuku neexistují žádná zvláštní pravidla pro přípravu.

Pokud máte transabdominální vyšetření, neměli byste před zákrokem (asi 4 hodiny před ultrazvukem) jít „na toaletu“ a za půl hodiny se doporučuje vypít až 600 ml běžné vody.

Jde o to, že vyšetření musí být nutně provedeno na naplněné tekutině měchýř.

Aby lékař získal spolehlivý výsledek Ultrazvukové vyšetření, musí být splněny následující podmínky:

• sledované období je od 11 do 13 porodnických týdnů;
• poloha plodu by měla umožnit specialistovi provádět nezbytné manipulace, jinak matka bude muset „ovlivnit“ dítě, aby se převrátilo;
• coccygeal-parietal size (dále jen CTE) by neměla být menší než 45 mm.

Co je KTR během těhotenství ultrazvukem

Při provádění ultrazvuku specialista nutně zkoumá různé parametry nebo velikosti plodu. Tato informace umožňuje určit, jak dobře se dítě formuje a zda se vyvíjí správně. Normy těchto ukazatelů závisí na gestačním věku.

Pokud se hodnota jednoho nebo druhého parametru získaná v důsledku ultrazvuku odchyluje od normy nahoru nebo dolů, považuje se to za signál přítomnosti některých patologií. Velikost Coccyx-parietální - Toto je jeden z nejdůležitějších počátečních ukazatelů správného nitroděložního vývoje plodu.

Hodnota CTE se porovnává s hmotností plodu a gestačního věku. Tento indikátor je určen měřením vzdálenosti od kosti korunky dítěte k jeho ocasní kosti. Podle obecné pravidlo, čím vyšší je KTR, tím delší je doba těhotenství.

Normy KTR

Pokud tento ukazatel mírně překročí nebo naopak je o něco menší než norma, není důvod k panice. Toto mluví pouze o vývojových vlastnostech tohoto konkrétního dítěte.

Pokud se hodnota KTP odchyluje od standardů ve velkém směru, pak to signalizuje vývoj velkého plodu, tj. hmotnost dítěte při narození pravděpodobně přesáhne průměrné normy 3-3,5 kg. V případech, kdy je KTP výrazně nižší než standardní hodnoty, může to být známka, že:

• těhotenství nevyvíjí se tak, jak by měl, v takových případech by měl lékař pečlivě zkontrolovat srdeční rytmus plodu. Pokud zemřel v lůně, žena potřebuje naléhavou lékařskou pomoc ( škrábání děložní dutiny), aby se předešlo možnému ohrožení zdraví ( vývoj neplodnosti) a život ( infekce, krvácení);
• tělo těhotné ženy produkuje nedostatečné množství hormony, obvykle, progesteron, což může vést k spontánnímu potratu. V takových případech lékař předepíše pacientovi další vyšetření a předepíše léky obsahující hormony ( Utrozhestan, Dufston);
• matka je nemocná infekční choroby, včetně pohlavních;
• plod má genetické abnormality. V takových situacích lékaři předepisují další testy biochemický krevní test, která je součástí první screeningové analýzy.

Rovněž je třeba zdůraznit, že často existují případy, kdy nízký CTE naznačuje nesprávně stanovený gestační věk. Jedná se o variantu normy. Vše, co žena v takové situaci potřebuje, je po chvíli (obvykle po 7-10 dnech) podstoupit druhé ultrazvukové vyšetření.

Fetální bipolární porucha (velikost biparietální)

Co je ultrazvukové vyšetření těhotenství během těhotenství? Při provádění ultrazvukového vyšetření plodu v prvním trimestru mají lékaři zájem o všechny možné vlastnosti nenarozeného dítěte. Protože jejich studie poskytuje odborníkům maximum informací o tom, jak dochází k nitroděložnímu vývoji malého muže a zda je vše v souladu s jeho zdravím.

Co je to BPD plodu? Nejprve si rozluštíme lékařskou zkratku. BPR - tohle je biparietální velikost hlavy plodu, tj. vzdálenost mezi zdmi lebeční kostijednoduchým způsobem velikost hlavy. Tento ukazatel je považován za jeden z hlavních pro určování normálního vývoje dítěte.

Je důležité si uvědomit, že BPD ukazuje nejen, jak dobře a správně se dítě vyvíjí, ale také pomáhá lékařům připravit se na nadcházející porod. Protože pokud se velikost hlavy nenarozeného dítěte odchyluje od normy ve větším směru, pak prostě nemůže projít porodním kanálem matky. V takových případech je předepsán plánovaný císařský řez.

Tabulka norem BPR za týden

Pokud se BPD odchýlí od zavedených norem, může to znamenat:

• o přítomnosti takových patologií, které nejsou slučitelné se životem jako u plodu mozková kýla nebo nádor;
• o dostatečně velké velikosti nenarozeného dítěte, pokud jsou o několik týdnů před zavedenými vývojovými standardy jiné základní parametry plodu;
• o spasmodickém vývoji, který se po chvíli vrátí k normálu, pokud ostatní základní parametry plodu zapadnou do normy;
• o vývoji plodu hydrocefal mozkuzpůsobené přítomností infekčních chorob u matky.

Odchylka tohoto indikátoru dolů ukazuje, že mozek dítěte se vyvíjí nesprávně.

Tloušťka límce (TVP)

Plod TBP - co to je? Límcový prostor v plodu nebo velikosti děložního čípku - je to místo (přesněji podlouhlá formace), umístěné mezi krkem a horní kožní membránou těla dítěte, na kterém se hromadí tekutina. Studie této hodnoty se provádí při screeningu prvního trimestru těhotenství, protože v tomto okamžiku je možné měřit TVP poprvé a poté ji analyzovat.

Počínaje 14. týdnem těhotenství se tato formace postupně zmenšuje a do 16. týdne prakticky zmizí z dohledu. Pro TVP jsou také stanoveny určité normy, které jsou přímo závislé na gestačním věku.

Například norma tloušťka límce po 12 týdnech by neměla překročit rozsah od 0,8 do 2,2 mm. Tloušťka límceve 13 týdnech by měla být v rozmezí 0,7 až 2,5 mm.

Je důležité poznamenat, že pro tento ukazatel odborníci stanovili průměrné minimální hodnoty, jejichž odchylka označuje ztenčení prostoru límce, což je stejně jako rozšíření TVP považováno za anomálii.

Fetal TBP tabulka týdně

Pokud tento ukazatel neodpovídá normám TBP uvedeným ve výše uvedené tabulce po 12 týdnech a dalších obdobích těhotenství, pak tento výsledek s největší pravděpodobností naznačuje přítomnost následujících chromozomálních abnormalit:

• trizomie 13, nemoc známá jako patauův syndromcharakterizovaný přítomností dalších 13 chromozomů v lidských buňkách;
• trizomie chromozomu 21,známý všem jako downův syndrom, lidské genetické onemocnění, při kterém karyotyp(tj. úplná sada chromozomů) je představována chromozomem 47 místo 46;
• monosomie na X chromozomu, genomická choroba pojmenovaná po vědcích, kteří ji objevili shereshevsky-Turnerův syndrom,je charakterizován takovými anomáliemi fyzického vývoje, jako je krátký vzestup a sexuální infantilismus (nezralost);
• trizomie na chromozomu 18Je chromozomální nemoc. Pro edwardsův syndrom(druhé jméno této choroby) se vyznačuje množstvím malformací neslučitelných se životem.

Trizomie Je možnost aneuploidie, tj. Změny karyotyp, ve kterém má lidská buňka další třetinu chromozóm místo normálního diploid soubor.

Monosomie Je možnost aneuploidie (chromozomální abnormalita), ve kterém v chromosomové sadě nejsou žádné chromozomy.

K čemu jsou normy? trizomie 13, 18, 21nainstalován během těhotenství? Stává se, že v procesu dělení buněk dochází k poruše. Tento jev získal jméno ve vědě aneuploidie. Trizomie - jedná se o jednu z odrůd aneuploidie, ve které je v buňce namísto dvojice chromozomů přítomen další třetí chromozom.

Jinými slovy, dítě zdědí od svých rodičů další chromozom 13, 18 nebo 21, což zase znamená genetické abnormality, které brání normálnímu fyzickému a duševnímu vývoji. Downův syndromstatisticky se jedná o nejčastější onemocnění způsobené přítomností chromozomu 21.

Děti narozené s Edwardsovy syndromyjako v případě s patauův syndromobvykle nežijí rok, na rozdíl od těch, kteří mají smůlu downův syndrom... Takoví lidé mohou žít do velmi vysokého věku. Takový život však lze spíše nazvat existencí, zejména v zemích post-sovětského prostoru, kde jsou tito lidé považováni za vyvržence a snaží se jim vyhnout a nevšímat si jich.

Aby se vyloučily takové anomálie, musí těhotné ženy, zejména ty, které jsou v ohrožení, podstoupit screeningové vyšetření. Vědci tvrdí, že vývoj genetických abnormalit je v přímém poměru k věku nastávající matky. Než mladší žena, tím méně pravděpodobné bude mít její dítě jakékoli abnormality.

Pro stanovení trizomie v prvním trimestru těhotenství se provádí studie límec plodu pomocí ultrazvuku. V budoucnu těhotné ženy pravidelně provádějí krevní testy, v nichž jsou pro genetiky nejdůležitějšími ukazateli úroveň alfa-fetoprotein (AFP), inhibin-A, chorionický gonadotropin (hCG) a estriol.

Jak již bylo zmíněno výše, riziko porodu dítěte s genetickými abnormalitami závisí především na věku matky. Jsou však chvíle, kdy je u mladých žen zaznamenána trizomie. Lékaři při screeningu proto studují všechny možné známky anomálií. Předpokládá se, že zkušený ultrazvukový specialista dokáže identifikovat problémy již při prvním screeningu.

Příznaky Downova syndromu, stejně jako Edwards a Patau

Trizomie 13 se vyznačuje prudkým poklesem hladiny PAPP-A (PAPPsouvisející s těhotenstvím protein A-plazmy (protein)). Značkou této genetické abnormality je také snížený nebo zvýšený hCG... Stejné parametry hrají důležitou roli při určování, zda plod má edwardsův syndrom.

Pokud nehrozí riziko trizomie 18, normální hodnoty PAPP-A a b-hCG (bezplatná beta podjednotka hCG)zaznamenané v biochemickém krevním testu. Pokud se tyto hodnoty odchylují od standardů stanovených pro každou specifickou fázi těhotenství, budou s největší pravděpodobností u dítěte nalezeny genetické malformace.

Je důležité si uvědomit, že v případě, že během prvního screeningu zaznamená specialista známky naznačující riziko trisomie, žena je poslána k dalšímu vyšetření a konzultaci s genetiky. K provedení konečné diagnózy bude nastávající matka muset podstoupit procedury, jako například:

• chorionická biopsie, tj. získání vzorku chorionové tkáně pro diagnostiku anomálií;
• amniocentéza je punkci amniotické membrány získat vzorek plodová voda za účelem jejich dalšího studia v laboratoři;
• placentocentéza (placentární biopsie), dané invazivní diagnostická metoda odborníci odebírají vzorek placentární tkáň pomocí speciální vpichovací jehly, která je propíchnuta přední břišní stěna;
• kordocentéza, metoda pro diagnostiku genetických abnormalit během těhotenství, při které je analyzována pupečníková krev plodu.

Bohužel, pokud těhotná žena prošla některou z výše uvedených studií a zahájila během ní bio obrazovky a ultrazvuk Diagnóza přítomnosti genetických abnormalit u plodu byla potvrzena, lékaři navrhnou ukončení těhotenství. Kromě toho, na rozdíl od standardních screeningových studií, data invazivní vyšetřovací metodymůže vyvolat řadu závažných komplikací až do spontánního potratu, takže lékaři se k nim uchylují ve velmi vzácných případech.

Nosní kost ve 12 týdnech, tabulka norem

Nosní kost - Jedná se o mírně protáhlý, čtyřúhelníkový, konvexní před spárovanou kostí obličeje osoby. Při prvním screeningu na ultrazvuku určí odborník délku nosní kosti dítěte. Má se za to, že v přítomnosti genetických abnormalit se tato kost nevyvíjí správně, tj. k jeho osifikace dochází později.

Pokud tedy nosní kost chybí nebo je její velikost během prvního screeningu příliš malá, naznačuje to možnou přítomnost různých anomálií. Je důležité zdůraznit, že měří délku nosní kosti po 13 týdnech nebo po 12 týdnech. Při screeningu v 11 týdnech kontroluje odborník pouze přítomnost.

Je třeba zdůraznit, že pokud velikost nosní kosti neodpovídá zavedeným normám, ale pokud odpovídají jiné základní ukazatele, není důvod k obavám. Tento stav může být způsoben individuální charakteristikou vývoje tohoto konkrétního dítěte.

Srdeční frekvence (srdeční frekvence)

Parametr jako Tepová frekvence hraje důležitou roli nejen v raných stádiích, ale během těhotenství. Neustále měří a monitoruje srdeční frekvence plodu je nutné si v průběhu času všimnout odchylek a v případě potřeby zachránit život dítěte.

Zajímavé je, že ačkoli myokard (srdeční sval) začíná stahovat již ve třetím týdnu po početí, můžete slyšet srdeční rytmus již od šestého porodnického týdne. Předpokládá se, že v počátečním stadiu vývoje plodu by rytmus jeho srdečních rytmů měl odpovídat pulsu matky (v průměru to je 83 tepů za minutu).

Již v prvním měsíci nitroděložního života se však počet srdečních rytmů dítěte bude postupně zvyšovat (přibližně o 3 tepy za minutu každý den) a do devátého týdne těhotenství dosáhne 175 tepů za minutu. Fetální srdeční frekvence je stanovena pomocí ultrazvuku.

Při provádění prvního ultrazvuku věnují odborníci pozornost nejen srdeční frekvenci, ale také sledují, jak se vyvíjí srdce dítěte. K tomu použijte tzv. čtyřkomorový řez, tj. metodologie instrumentální diagnostiky srdečních vad.

Je důležité zdůraznit, že odchylka od standardů takového indikátoru, jako je srdeční frekvence, naznačuje přítomnost malformace srdce... Proto lékaři pečlivě studují strukturu na řezu síňa srdeční komory plodu... Pokud se zjistí nějaké odchylky, odborníci doporučí těhotné ženě další výzkum, například echokardiografie (EKG) s dopplerografií.

Počínaje dvacátým týdnem bude gynekologka na prenatální klinice poslouchat srdce dítěte pomocí speciální trubice při každé plánované návštěvě těhotné ženy. Postup jako auskultace srdcese nevztahuje na dřívější datum z důvodu jeho neúčinnosti, protože doktor prostě nemůže slyšet tep.

Jak se však dítě vyvíjí, jeho srdce bude pokaždé zřetelněji vyzkoušeno. Auskultace pomáhá gynekologovi určit polohu plodu v lůně. Například, pokud je srdce lépe slyšet na úrovni pupku matky, potom je dítě v příčné poloze, pokud je pupek vlevo nebo dole, pak plod cefalická prezentace, a pokud nad pupkem, pak v pánevní.

Od 32 týdnů těhotenství se používá kontrola srdeční frekvence kardiotocografie(zkráceně CTE). Při provádění výše uvedených typů vyšetření může odborník zaznamenat u plodu:

• bradykardie, tj. neobvykle nízká tepová frekvence, což je obvykle dočasné. Tato odchylka může být příznakem matek. autoimunitní onemocnění, anémie, preeklampsiestejně jako upnutí kabelu, když nenarozené dítě nemá dostatek kyslíku. Příčinou bradykardie může být vrozené srdeční vadyza účelem vyloučení nebo potvrzení této diagnózy je žena bez selhání poslána na další vyšetření;
• tachykardie, tj. vysoká srdeční frekvence. Odborníci zaznamenávají tuto odchylku velmi zřídka. Pokud je však srdeční frekvence mnohem vyšší, než stanoví normy, pak to znamená hypertyreóza od matky nebo hypoxie, vývoj nitroděložní infekce, anémie a genetické abnormality u plodu. Kromě toho léky, které žena užívá, mohou ovlivnit srdeční frekvenci.

Kromě výše diskutovaných charakteristik, během prvního ultrazvukového screeningu specialisté také analyzují data:

• o symetrii hemisféry mozku plod;
• o velikosti obvodu jeho hlavy;
• o vzdálenosti od týlní kosti k čelní kosti;
• o délce kostí ramen, boků a předloktí;
• o struktuře srdce;
• o umístění a tloušťce chorionu (placenta nebo „místo dítěte“);
• o množství vody (plodové vodě);
• o stavu hltanu čípek matky;
• počet plavidel v pupeční šňůře;
• o nepřítomnosti nebo dostupnosti hypertonicita dělohy.

V důsledku ultrazvuku, kromě genetických abnormalit již diskutovaných výše ( monosomie nebo Shereshevsky-Turnerův syndrom, trizomie na chromozomu 13, 18 a 21, konkrétně downův, Patauův a Edwardsův syndrom) lze identifikovat následující patologie ve vývoji:

• nervová trubicenapř. malformace páteře (meningomyelocele a meningocele) nebo kraniální kýla (encefalocele);
• syndrom corne de lange- anomálie, ve které je zaznamenáno více malformací, které způsobují jak fyzické abnormality, tak mentální retardaci;
• triploidie- genetický vývojový defekt, při kterém dojde k selhání v sadě chromozomů, plod zpravidla v přítomnosti takové patologie nepřežije;
• omphalocele, embryonální nebo pupeční kýla,patologie přední břišní stěny, ve které se některé orgány (játra, střeva a další) vyvíjejí v herniální vak mimo břišní dutinu;
• smith-Opitzův syndrom, genetická abnormalita, která ovlivňuje procesy metabolismus, což následně vede k rozvoji mnoha závažných patologií, například autismus nebo mentální retardace.

Biochemický screening 1 trimestru

Pojďme mluvit podrobněji o druhé fázi komplexního screeningového vyšetření těhotných žen. Co to je 1 trimestrální biochemický screening, a jaké normy jsou stanoveny pro jeho hlavní ukazatele? Ve skutečnosti, biochemický screeningNení nic víc než biochemická analýza krev budoucí matky.

Tato studie se provádí až po ultrazvuku. Důvodem je skutečnost, že lékař pomocí ultrazvukového vyšetření určuje přesný gestační věk, na kterém přímo závisí normativní hodnoty hlavních ukazatelů biochemie krve. Nezapomeňte tedy, že k biochemickému vyšetření potřebujete pouze výsledky ultrazvukového vyšetření.

Jak se připravit na první těhotenský screening

Mluvili jsme o tom, jak to dělají, a co je nejdůležitější, když dělají screeningový ultrazvuk, nyní stojí za to věnovat pozornost přípravě na provedení biochemické analýzy. Stejně jako u jiných krevních testů se musíte na tento test připravit v dostatečném předstihu.

Pokud chcete získat spolehlivý výsledek biochemického screeningu, musíte přesně dodržovat následující doporučení:

• krev pro biochemický screening se podává přísně na lačný žaludek, lékaři ani nedoporučují pít čistou vodu, nemluvě o jídle;
• pár dní před projekcí byste měli změnit obvyklou stravu a začít držet šetrnou stravu, ve které nemůžete jíst příliš mastná a kořenitá jídla (abyste nezvýšili úroveň cholesterol), stejně jako mořské plody, ořechy, čokoláda, citrusové plody a jiná alergenní jídla, i když jste na ně dříve alergickou reakci neměli.

Striktní dodržování těchto doporučení vám umožní získat spolehlivý výsledek biochemického screeningu. Věřte mi, že je lepší být na chvíli trpěliví a vzdát se svých oblíbených pochoutek, abyste se později nemuseli starat o výsledky analýzy. Koneckonců, lékaři budou interpretovat jakoukoli odchylku od zavedených norem jako patologii ve vývoji dítěte.

Poměrně často na různých fórech věnovaných těhotenství a porodu ženy hovoří o tom, jak se výsledky prvního screeningu, očekávané s takovým vzrušením, ukázaly jako špatné a byly nuceny znovu provést všechny postupy. Naštěstí nakonec těhotné ženy dostaly dobré zprávy o zdravotním stavu svých dětí, protože upravené výsledky naznačovaly, že neexistují žádné vývojové abnormality.

Celé to bylo, že nastávající matky nebyly připraveny, protože by to mělo být pro screening, což nakonec vedlo k přijetí falešných údajů.

Představte si, kolik nervů bylo zbytečných a hořké slzy byly zbaveny, zatímco ženy čekaly na nové výsledky testů.

Takový obrovský stres nepřechází beze stopy po zdraví člověka, a ještě více pro těhotnou ženu.

Biochemický screening 1. trimestru, interpretace výsledků

Při provádění první biochemické screeningové analýzy hrají hlavní roli v diagnostice jakýchkoli abnormalit ve vývoji plodu takové ukazatele, jako je volná p-podjednotka lidského chorionického gonadotropinu (Dále HCG), a PAPP-A (plazmatický protein A související s těhotenstvím)... Podívejme se na každou z nich podrobně.

PAPP-A - co je to?

Jak je zmíněno výše, PAPP-A - Jedná se o ukazatel biochemické analýzy krve těhotné ženy, která pomáhá odborníkům stanovit přítomnost genetických patologií plodu v rané fázi. Celé jméno tohoto množství zní jako plazmatický protein A spojený s těhotenstvím, což doslova znamená - plazmatický protein spojený s těhotenstvím A.

Je to protein (protein) A produkovaný placentou během těhotenství, který je zodpovědný za harmonický vývoj nenarozeného dítěte. Proto je ukazatel, jako je hladina PAPP-A, vypočtený ve 12 nebo 13 týdnech během těhotenství, považován za charakteristický marker pro stanovení genetických abnormalit.

Pro kontrolu úrovně PAPP-A je nutné provést analýzu:

• těhotné ženy nad 35 let;
• ženy, které dříve porodily děti s genetickým vývojovým postižením;
• nastávající matky, jejichž rodina má příbuzné s genetickým vývojovým postižením;
• ženy, které utrpěly nemoci, jako je cytomegalovirus, zarděnka, herpesnebo hepatitida krátce před těhotenstvím;
• těhotné ženy, které již dříve měly komplikace nebo potraty.

Normativní hodnoty ukazatele, jako je PAPP-A závisí na gestačním věku. Například norma PAPP-A ve 12 týdnech je 0,79 až 4,76 mU / ml a ve 13 týdnech - od 1,03 do 6,01 mU / ml. V případech, kdy se v důsledku testu tento ukazatel odchyluje od normy, lékař předepíše další studie.

Pokud analýza odhalí nízkou hladinu PAPP-A, může to znamenat přítomnost chromozomální abnormalitynapříklad ve vývoji dítěte downův syndromto také signalizuje riziko spontánní potrat a regresivní těhotenství... Pokud je tento ukazatel zvýšen, je to pravděpodobně výsledek skutečnosti, že lékař nemohl správně vypočítat gestační věk.

Proto je biochemie krve odebírána až po ultrazvukovém vyšetření. Nicméně vysoká PAPP-A může také naznačovat pravděpodobnost vývoje genetických abnormalit ve vývoji plodu. Proto v případě jakékoli odchylky od normy lékař pošle ženu k dalšímu vyšetření.

Vědci dali tento název tomuto hormonu z nějakého důvodu, protože právě díky tomu se dá spolehlivě zjistit o těhotenství 6 až 8 dnů po oplodnění vejce.Je pozoruhodné, že HCG začíná se vyvíjet chorion již v prvních hodinách těhotenství.

Kromě toho jeho hladina rychle roste a již o 11-12 týdnů těhotenství překračuje počáteční hodnoty faktorem tisíc. Pak lidský chorionický gonadotropin postupně ztrácí půdu a její ukazatele zůstávají nezměněny (od druhého trimestru) až do porodu. Všechny testovací proužky, které pomáhají určit těhotenství, zahrnují hCG.

Pokud je úroveň lidský chorionický gonadotropin zvýšené, pak to může znamenat:

• o přítomnosti plodu downův syndrom;
• o vícenásobné těhotenství;
• o vývoji matky diabetes mellitus;
• o toxikóza.

Když je hladina hCG pod předepsanými standardy, říká:

• o možném edwardsův syndromna plod;
• o riziku potrat;
• o placentární nedostatečnost.

Poté, co těhotná žena podstoupila ultrazvuk a biochemii krve, musí odborník dešifrovat výsledky vyšetření a vypočítat možná rizika rozvoje genetických abnormalit nebo jiných patologií pomocí speciálního počítačového programu PRISCA (Prisca).

Souhrnný přehled screeningu bude obsahovat následující informace:

• o věku rizika vývojové anomálie (v závislosti na věku těhotné ženy se možné odchylky mění);
• o hodnotách biochemických parametrů ženského krevního testu;
• o riziku možných chorob;
• MoM koeficient.

Aby bylo možné co nejspolehlivěji vypočítat možná rizika rozvoje určitých abnormalit u plodu, odborníci vypočítávají tzv. MoM (násobek mediánu) koeficient.Za tímto účelem se všechna získaná screeningová data vloží do programu, který vynáší odchylku každého ukazatele analýzy konkrétní ženy od průměrné normy stanovené pro většinu těhotných žen.

MoM se považuje za normální, pokud je v rozmezí 0,5 až 2,5. Ve druhé fázi je tento koeficient upraven s ohledem na věk, rasu, přítomnost nemocí (například cukrovka), špatné návyky (například kouření), počet předchozích těhotenství, ECO a další důležité faktory.

V závěrečné fázi učiní odborník konečný závěr. Nezapomeňte, že výsledky screeningu mohou interpretovat pouze lékaři. Ve videu níže lékař vysvětluje všechny klíčové body související s prvním screeningem.

Náklady na screening 1 trimestru

Otázka, kolik stojí tato studie a kde je lepší projít, se týká mnoha žen. Jde o to, že daleko od každé státní kliniky můžete provádět takové specifické vyšetření zdarma. Na základě recenzí zanechaných na fórech mnoho nastávajících matek vůbec nevěří lékům zdarma.

Proto se často můžete potýkat s otázkou, kde provádět screening v Moskvě nebo jiných městech. Pokud mluvíme o soukromých institucích, pak ve známé a zavedené laboratoři INVITRO lze biochemický screening provést za 1600 rublů.

Je pravda, že tyto náklady nezahrnují ultrazvuk, který bude odborník určitě požádat o předložení před provedením biochemické analýzy. Proto budete muset samostatně podstoupit ultrazvukové vyšetření na jiném místě a poté jít do laboratoře k dárcovství krve. Navíc to musí být provedeno ve stejný den.

Druhý screening během těhotenství, kdy a co je součástí studie

Podle doporučení Světové zdravotnické organizace (dále jen „WHO“) je každá žena povinna podstoupit během těhotenství tři screeningy. Ačkoli v naší době gynekologové odkazují na toto vyšetření všechny těhotné ženy, existují i \u200b\u200bti, kteří z jakéhokoli důvodu vynechávají screening.

Pro některé kategorie žen by však takový výzkum měl být povinný. To se týká především těch, kteří dříve porodili děti s genetickými abnormalitami nebo malformacemi. Kromě toho musíte podstoupit screening bez selhání:

• ženy nad 35 let, protože riziko vzniku různých patologií u plodu závisí na věku matky;
• ženy, které v prvním trimestru užívaly léky nebo jiná zakázaná léčiva pro těhotné ženy;
• ženy, které dříve utrpěly dva nebo více potratů;
• ženy, které trpí některým z následujících onemocnění přenášených na dítě dědičností - diabetes mellitus, nemoci pohybového aparátu a kardiovaskulárního systému,a onkopatologie;
• ženy, kterým hrozí spontánní potrat.

Kromě toho by budoucí matky měly určitě podstoupit screening, pokud byly oni nebo jejich manželé před ozářením ozářeni a také přeneseni těsně před nebo během těhotenství. bakteriální a infekční onemocnění... Stejně jako při prvním screeningu podruhé musí nastávající matka také provést ultrazvukové vyšetření a provést biochemický krevní test, který se často nazývá trojitý test.

Data druhého screeningu těhotenství

Takže odpovíme na otázku, kolik týdnů uděláte druhý promítání během těhotenství. Jak jsme již zjistili, první studie se provádí v časných stádiích těhotenství, konkrétně v období od 11 do 13 týdnů prvního trimestru. Další screeningová studie se provádí během takzvaného „zlatého“ období těhotenství, tj. ve druhém trimestru, který začíná na 14 týdnů a končí na 27 týdnů.

Zlato se nazývá druhý trimestr, protože během tohoto období jsou všechna počáteční onemocnění spojená s těhotenstvím ( nevolnost, slabost, ospalosta jiní) ustoupit a žena si může plně užít svého nového stavu, protože cítí silný nárůst síly.

Žena by měla navštívit svého gynekologa každé dva týdny, aby mohla sledovat průběh těhotenství.

Lékař dává nastávající matce doporučení týkající se její zajímavé situace a také informuje ženu o tom, jaké vyšetření a jak dlouho by měla podstoupit. Těhotná žena obvykle provádí močový test a obecný krevní test před každou návštěvou gynekologa a druhý screening se provádí od 16 do 20 týdnů těhotenství.

Ultrazvukové vyšetření 2 trimestry - co to je?

Během druhé promítánínejprve podstoupí ultrazvukové vyšetření, aby určili přesné trvání těhotenství, aby pozdější odborníci mohli správně interpretovat výsledky biochemického krevního testu. Na Ultrazvuk lékař studuje vývoj a velikost vnitřních orgánů plodu: délka kostí, objem hrudníku, hlavy a břicha, vývoj mozečku, plic, mozku, páteře, srdce, močového měchýře, střev, žaludku, očí, nosu, jakož i symetrie struktury obličeje.

Obecně je vše, co je vizualizováno ultrazvukem, podrobeno analýze. Kromě studia hlavních charakteristik vývoje dítěte odborníci kontrolují:

• jak je placenta lokalizována;
• tloušťka placenty a její stupeň zralosti;
• počet plavidel v pupeční šňůře;
• stav zdí, přívěsků a děložního čípku;
• množství a kvalita plodové vody.

Standardy pro ultrazvukové vyšetření 2. trimestru těhotenství:

Dekódovací trojitý test (biochemický krevní test)

Ve druhém trimestru odborníci věnují zvláštní pozornost těmto třem markerům genetických abnormalit, jako jsou:

• chorionický gonadotropin - tohle je hormonprodukovaný fetálním chorionem;
• alfa-fetoprotein (dále AFP) - tohle je plazmatický protein (protein), původně generováno žluté tělo a poté vyrobeno játra a gastrointestinální trakt plodu;
• zdarma estriol (další hormon E3) Je hormon, který se vyrábí v placenta, a fetální játra.

V některých případech také studují úroveň inhibin (hormon,vyrobeno folikuly)... Pro každý týden těhotenství jsou stanoveny určité standardy. Je považováno za optimální provést trojitý test po 17 týdnech těhotenství.

Pokud je hladina hCG při druhém screeningu příliš vysoká, může to znamenat:

• asi víc těhotenství;
• o diabetes mellitus u matky;
• o toxikóza;
• o riziku rozvoje downův syndrompokud jsou ostatní dva ukazatele pod normálním stavem.

Pokud je naopak hCG snížena, pak se říká:

• o mimoděložní těhotenství;
• o riziku Edwardsův syndrom;
• o zmeškané těhotenství;
• o placentární nedostatečnost.

Pokud je úroveň AFP vysoká, existuje riziko:

• přítomnost vývojových abnormalit ledviny;
• vady nervová trubice;
• duodenální atrézie;
• vývojová postižení břišní stěna;
• poškození mozek;
• málo vody;
• fetální smrt;
• spontánní potrat;
• výskyt konflikt rhesus.

Snížený AFP může být signálem:

• edwardsův syndrom;
• diabetes mellitus matky;
• nízké umístění placenta.

Na nízké úrovni estriola vysoké riziko:

• rozvoj anémie u plodu;
• adrenální a placentální nedostatečnost;
• spontánní potrat;
• dostupnost downův syndrom;
• rozvoj nitroděložní infekce;
• zpoždění ve fyzickém vývoji plodu.

Je třeba poznamenat, že úroveň hormon E3 některé léky (například antibiotika), stejně jako nesprávná a nevyvážená výživa matky. Když je zvýšena E3, lékaři diagnostikují nemoci ledvinynebo vícečetné těhotenství, stejně jako předpovídají předčasné narozeníkdyž ostře stoupá hladina estriolu.

Poté, co nastávající matka složí dvě fáze screeningového vyšetření, lékaři analyzují získané informace pomocí speciálního počítačového programu a vypočítají stejné moM koeficientjako v první studii. Závěr ukáže rizika pro jeden nebo jiný typ odchylky.

Hodnoty jsou uvedeny jako zlomek, například 1: 1500 (tj. Jeden případ na 1500 těhotenství). Norma se zvažuje, pokud je riziko menší než 1: 380. Závěr pak ukáže, že riziko je pod mezní hodnotou. Pokud je riziko vyšší než 1: 380, bude žena poslána k další konzultaci s genetiky nebo nabídnuta k invazivní diagnostice.

Stojí za zmínku, že v případech, kdy při prvním screeningu biochemická analýza odpovídala normám (ukazatele byly vypočteny HCG a PAPP-A), pak podruhé a potřetí stačí, aby žena provedla pouze ultrazvuk.

Třetí screening těhotenství

Poslední screeningové vyšetření nastávající matky se koná v roce 2007 třetí trimestr... Mnoho lidí se diví tomu, na co se dívají při třetím screeningu a kdy by měla být tato studie provedena.

Pokud nebyla těhotná žena při prvním nebo druhém vyšetření diagnostikována s abnormalitami vývoje plodu nebo během těhotenství, musí podstoupit pouze ultrazvukové vyšetření, které umožní odborníkovi vyvodit konečné závěry o stavu a vývoji plodu, jakož i jeho pozice v lůně.

Stanovení polohy plodu ( cefalická nebo závěrová prezentace) se považuje za důležité přípravná fáze před narozením.

Aby byl porod úspěšný a žena mohla porodit sama bez chirurgického zákroku, musí být dítě v hlavní prezentaci.

Jinak lékaři plánují císařský řez.

Třetí screening zahrnuje postupy jako:

• Ultrazvuk, kterým procházejí všechny těhotné ženy;
• dopplerografie Je technika, která se zaměřuje hlavně na stav krevních cév placenta;
• kardiotocografie - studie, která vám umožní přesněji určit srdeční frekvenci dítěte v děloze;
• krevní biochemie, během kterého je pozornost zaměřena na takové markery genetických a jiných abnormalit, jako je úroveň HCG, ɑ-fetoprotein a PAPP-A.

Načasování třetího screeningu během těhotenství

Stojí za zmínku, že pouze lékař rozhoduje o tom, kolik týdnů 3 ženy by měly podstoupit screening, na základě individuálních charakteristik tohoto konkrétního těhotenství. Za optimální se však považuje, když nastávající matka podstoupí plánovaný ultrazvuk po 32 týdnech a poté okamžitě projde biochemickým krevním testem (pokud existují důkazy) a také podstoupí další nezbytné postupy.

Z lékařských důvodů však provádějte dopplerografienebo CTG plod může začít od 28. týdne těhotenství. Třetí trimestr začíná 28 týdnů a končí porodem 40–43 týdnů. Poslední screeningový ultrazvuk je obvykle předepsán na 32-34 týdnů.

Dekódovací ultrazvuk

Jak dlouho trvá, než těhotná žena podstoupí třetí screeningový ultrazvuk, nyní budeme mluvit podrobněji o dekódování studie. Při provádění ultrazvukového vyšetření ve třetím trimestru věnuje lékař zvláštní pozornost:

• pro vývoj a strukturu kardiovaskulárního systému dítě, vyloučit možné vývojové patologie, například, srdeční choroba;
• pro správný vývoj mozek, orgány břišní dutiny, páteře a genitourinárního systému;
• v lebeční dutině žilní galen, který hraje důležitou roli ve správném fungování mozku, aby bylo vyloučeno aneuryzma;
• o struktuře a vývoji obličeje dítěte.

Ultrazvuk navíc umožňuje odborníkovi posoudit stav plodová voda, přívěsky a dělohamatky také zkontrolovat stupeň zralosti a tloušťka placenty... Aby bylo možné vyloučit hypoxie a patologie ve vývoji nervového a kardiovaskulárního systému, a také identifikovat vlastnosti průtoku krve v cév dělohy a dítě, stejně jako v pupeční šňůře, utrácí dopplerografie.

Tento postup se zpravidla provádí pouze podle indikací současně s ultrazvukem. Aby bylo možné vyloučit fetální hypoxiea identifikovat Tepová frekvence, strávit CTG... Tento typ výzkumu se zaměřuje výhradně na srdce dítěte kardiotocografie předepsané v případech, kdy lékař má obavy z tohoto stavu kardiovaskulární dětské systémy.

Ultrazvuk ve třetím trimestru těhotenství vám umožní určit nejen prezentaci dítěte, ale také zralost jeho plic, na které závisí připravenost k narození. V některých případech může být pro udržení dítěte a matky naživu nutná hospitalizace pro předčasné porody.

Index	Průměrná norma pro 32-34 týdnů těhotenství
Tloušťka placenty	od 25 do 43 mm
Amniotický (amniotický) index	80-280 mm
Stupeň placentární zralosti	1-2 stupně zrání
Děložní tón	není přítomen
{!LANG-8d019755d6c0a03843f82b0ceb81d5ce!}	{!LANG-af943fd538b21c0b153e1b6278b48a69!}
{!LANG-332e240baddd8c293ae6f2e1101da4e2!}	{!LANG-59aa9a4a8e0c8e25744b1f51a177cd57!}
{!LANG-b649f0e074e5e69878af531ca0ba4e67!}	{!LANG-e746e398a0de6749bb0f3ddda9877ccb!}
{!LANG-c8f1f19219fe84774a09044bb9016eba!}	{!LANG-cc3b56a6841f84cef6b01b990da42524!}
BPR	{!LANG-4cd96895e8ef12aa1cccbaee5e41776a!}
{!LANG-703a1f87e430d62d8fab85102313b2be!}	{!LANG-3963bbd5ea86fd917ee5a9dc868f67d1!}
{!LANG-8436f68b46f87f828e78720beb97f397!}	{!LANG-1fd4efddedad4fcd7612ef162a74be85!}
{!LANG-881e9785306c406553257414cba85350!}	{!LANG-6c03ef1130cdc006186d2d7039b58e77!}
{!LANG-58d9108258b365ab05dddf74b37c46a4!}	{!LANG-d5e20cd53ff7a8568bb5f67dea9bb1ec!}
{!LANG-095b43fc984719f1c8cbf43444b8910a!}	{!LANG-d784850de90555f6c208ec83d576ec47!}

{!LANG-ac9135f13978738deba75e859592eca0!} {!LANG-1b9601817968467c61fc5739c0082067!}{!LANG-93932d5ff662aff2cec45b415f54eb71!}

{!LANG-bb7fb0a1164dfa2f3614db9d43d23b4f!} {!LANG-d1f96bb10b69c41e8a06f99b729fd552!}{!LANG-cc845e903f0228820b0375e4379b0f19!}

{!LANG-0b21a12e122a1e0609801bf40d0e2d8d!}

{!LANG-0cba919df2bad9a10605dddac8c4524f!}

• {!LANG-2a428e87050e7674b79ebbf107515149!}
• {!LANG-0c9e00b4ffb5d1f67ad919a4e6ed79f8!}
• {!LANG-5258d6a84f211e3ecea188809a8f5391!}

{!LANG-963433fe19278ba65a9486d0a51cf855!}

{!LANG-02b1cfbaf87fd7c4c73d676604685b75!} {!LANG-8e3430306b450080285a76a978fea657!}{!LANG-99d38203edd79c1b0826344bb9e9545b!}

{!LANG-7b0d4709cfe329d806852dd0c802fbb9!}

{!LANG-6bc05aeecd238dc9b6c81d665b0fa83f!}

{!LANG-76081de672eb8cb8a74c4f1d8c8c2e75!}

{!LANG-17c565d5754ed057ec7ec4fac410802e!}

{!LANG-6e0bc02fd4473a521b4d2532dbf87e5a!}

{!LANG-3167a9d70f956c4b915cbacaf162e5c5!}

{!LANG-5e604397ae0b34bb25d11ee775167372!}

{!LANG-8ac9bd29d2a873366e1fd7055f6f4352!}

{!LANG-b4f5e02414c243fcb608ac07824a2cfe!}

• {!LANG-b78ea2711617f03735bfb2f9c6dfdecb!}
• {!LANG-a762bc676ba700aa6bbefff9004fef9d!}
• {!LANG-1c101701cf7ac289da65e40d62172f36!}
• {!LANG-6952e2a03bcd68239e4eff318f8cc979!}
• {!LANG-18d73d8cafb2cfb290bd6b43ad51f625!}

{!LANG-8e495a4a7fa93928cf9f079d7670eae8!}

{!LANG-ee00f2c15035f096cf7079bff10980fd!} {!LANG-327b9592da26fda8137cd9900d73070b!}{!LANG-160b56bc857422c752e371a2dd8a6bbe!}

• {!LANG-4644d4d8ad3b8c61953aea6403f18df7!}{!LANG-e99a1dfe3c4302dbb5f0804d9429aec1!}
• {!LANG-afe6fbe42329b6c10028b6ab26258832!}{!LANG-65f611160606adc854dfa81de6904017!}
• {!LANG-991d9d324cb937b510b53b496ba9865b!}{!LANG-efc07c6430af4ba0cdcd31d87e5a9843!}

{!LANG-d270bd345c0315767227dead5d53d81e!}

{!LANG-acac7cf345d666d2aa6d8e2cd3ef99c0!}

{!LANG-00a01bd67762b8f145d9769e64ec2d7a!} {!LANG-233d073fa79ac053eabfa671cb719d02!}{!LANG-19ea75a05abcdbcce259134350907f7e!} {!LANG-fe416f99983e6e47c6729ef14f2ab5d1!}{!LANG-ea6ea2f7e17d0a1769f57a2ca30e4671!}

• {!LANG-a904c23d55f51bb253169872da6c18de!}
• {!LANG-df657f46dbe7ffee2f31cdb4b604f356!}

{!LANG-bbb4a2252c78bdb34b12cdc49349aa2c!} {!LANG-2ba350a99f5eead8d33ecfd0cd3c4425!}.

{!LANG-772486af0ae0cbb0a8e71e249697d464!} {!LANG-79488ad6c541536e027190272463b0e3!} a {!LANG-63b8c3881038be22fda4ba1535b5d186!}{!LANG-c387f4c6b4d6f039a6dbaf509702face!}

{!LANG-d2dc44d0e70833e8a159726d5c910164!} {!LANG-5ab08645a43f56efe89568e7845ea5cc!} nebo {!LANG-06746a3991a0b0c01ffd364d9643aa7d!}{!LANG-c2a7cef367a088a0f6458d87b5b08f03!}

{!LANG-025e2c135c8d075058d11bb8bf23d614!} {!LANG-95c555210f058faa670a0870f49977e2!}.

{!LANG-5debf49b6d56551ee9ed2a3c55745aee!} {!LANG-e667b4587c7b031d43e6f407c828e109!}{!LANG-a5393cca0e2ea5b2dd389ce1ebbd4ef2!} {!LANG-f3d225aa60aec28d1f171df273bb216a!}{!LANG-fed144b586a36410ca0514d86f72c51f!}

• {!LANG-32db4926453a28d2d7c47ca79836d07b!}
• {!LANG-ea8b722735d90846bf60dbffabf49459!}

{!LANG-6deb3750e7f67e9c2dde8acd46f38d42!}

• {!LANG-3201151412541c547aae6edce80aacf5!}
• {!LANG-71577f7b3b13d6e4321fc829b335f6ee!}
• {!LANG-1b029797442a84a2264ad98100f0b15a!}
• {!LANG-e61ee17ed17e1114f7d660742840a6ca!}
• {!LANG-396c86cf79fb7af723c87dcdc4ca2ea9!}
• {!LANG-4a886573a84d9acf43d884a508115f45!}
• {!LANG-6952e2a03bcd68239e4eff318f8cc979!}
• {!LANG-18d73d8cafb2cfb290bd6b43ad51f625!}

{!LANG-9ecbf762b11a1a0855396045ba50c486!} {!LANG-5b26e70cfe1a4bb8f530808a52e1f8e4!} nebo {!LANG-49bc209e055f91fd5b5a6d97cf5050fa!}{!LANG-7de21db27ce9abf09a472ca94d2521b6!}

{!LANG-51e2f60f6b40fd831b15a9ff39f7244b!} {!LANG-5247c676ad4ba7535ff3950fcafb6b29!}{!LANG-252b554db179d121bdb19cb379f81ff0!}

{!LANG-b7f013f3b2d922cf7dfe2baf54285f2c!}

{!LANG-4a6c62b7cf9bceabbdf11754f5a29adb!}

{!LANG-cb1d05fd3fcd142c42b8a9297e72d4c3!}

{!LANG-c22e146b642392024151c7731dfd7b6a!}

{!LANG-ba5fc81c418074d6e82bd70ace4ab66e!}

{!LANG-fc01c0ed206037263ced0e5051240c47!}

{!LANG-844773bb469994bde294450d8b776696!}

• {!LANG-c057c614aeab6a781c9b816643099a66!}
• {!LANG-d65b1ab8e9bb20abaebe51e12585d2f8!}
• {!LANG-2868524c3a274158566c837cb3c0347f!}
• {!LANG-6b8978796e37624f4f4d6d9a6726cd7f!}

{!LANG-178df7dca91d1fb1266c38cfe802a21c!}

{!LANG-848a96eeca875bb7d84c1cffbb5655ec!}

{!LANG-8019e58beff8807bc67f0faf4d25481b!}

{!LANG-7a0aa344751b59ac10acdd78c111b9ba!}

1. {!LANG-6d949f726d56c4ff06c1ac9e77c0eff0!}
2. {!LANG-1e0e991b5191b3a342e3129c67fe3d18!}

• {!LANG-cbe91c25cabc885d0ce9e1b5e7826794!}
• {!LANG-5eb8787e9047ec69a546c63dc2eef608!}
• {!LANG-a94ce125d91ea2156d4c4b7e28fb35ec!}
• {!LANG-bbd7053b0f2b6271c5702e6e89706a12!}

{!LANG-0ad2132e67a6bc6550e47a6c45f964a0!}

{!LANG-8c6a9b56a9710134cefcccd903ec04f5!}

{!LANG-ea598de0f611075549e98bd909ca42a2!}

{!LANG-58258948c15a312188e00595d357429e!}

{!LANG-6b2dd6747317f66e400eac06bd689e55!}

{!LANG-d8cdcba6a93ecde18c8855db6f58fa89!}

{!LANG-520d424b7bf01cb0a73c4dbcd0ccf5fe!}

{!LANG-5d931748c83d1aecfe0ec2d86f292ff2!}

{!LANG-01bb9aa876c01833ced535554b6928a9!}

• {!LANG-57d837cb961f48824faa00b572ecb05b!}{!LANG-626f3bef54a01674022e7a7d9f52f44f!} {!LANG-ca7d764c193432cd3036970644bffa98!}{!LANG-741f77af0f82b7516519183179ea3602!}
• {!LANG-d015eb2427ef5cc4016dbac7996a6a24!}{!LANG-2cde4bbb265876e693ce9306242612e9!}
• {!LANG-251a5d2e9af4968826a92a0c9c088ae1!}
• {!LANG-ebe747e733e7b1292e3c01927277ef52!}
• {!LANG-5b55e3a916ee8a51965dbe2e54417285!}

{!LANG-a886d94dc60db3df680e5ed03599cf4a!}

{!LANG-e2d71aa1c5f4e83c5a68020d3d73eeb7!}

{!LANG-94e79957d8da7f90548c624bcbc647c0!}

• {!LANG-9c81083b75a4046d0d3ed873a7460dfd!}
• {!LANG-7072447d433c79b76c1cd52da389fbfa!}
• {!LANG-f34bda911b07c72c83f74735fa03996a!}
• {!LANG-e5cefbc718d5f67f48f9d844c9f32511!}

{!LANG-fb29a07a891614526e20bff3bd63beb1!}

{!LANG-f2644d54aa91bac3c60a82466b1d26e0!} {!LANG-0cb4364130bce56b7a2477f16f53c637!}{!LANG-a24705e40e80d3c32ef47118c52229e9!}

{!LANG-19b714c33abb83cc3320b025a26cfa16!}

{!LANG-981e7df80e9f0636411353af10814178!}

{!LANG-60dcddec90b46a042a82fa031795a242!}

{!LANG-fabf4836dc95b12d0e51ca2acd318a45!}

{!LANG-d3591d38cc9740be94447c2852a8ecc2!}

{!LANG-34a7d048655f84a697283da47b42e250!} {!LANG-582622b236a3e8b71427c9fd3446c2e4!}{!LANG-c09ab92d92023faf5c3d010ca705f275!}

{!LANG-f9b60a9b9192be356ea78405fd016520!}

{!LANG-2c7fec695a4136b8930829c8c6374bbd!}

{!LANG-e21357cf4537ec5f1347958481ea4c1c!}

{!LANG-d8c49119986e10376c2c55f8fa0c899a!}

{!LANG-4235534b4679b084779cc60d9673ff33!}

{!LANG-ef6501fe29f0b6a1f8c1c492cfb9f345!}

{!LANG-c66e4edd0f72391f899dded886fc28de!}

{!LANG-51a073ffe36250430e41ea780862ad76!}

{!LANG-44fb28fbaa3f2c78e5bc34bee87f7b5d!}

{!LANG-021c36e2b1c354c97833b672cbb34283!}

{!LANG-b5a64ba6b6133b5a485d0b386c50795e!}

{!LANG-1b620f5b23b879fd8a548326beba90ea!}

{!LANG-1e71332e5e151b82065470de07a68abd!}

{!LANG-75ff129d2b3b7f109daf353db41f3efc!}

{!LANG-8aec409b6b42e6f2656bba0fb0401939!}

{!LANG-c2db07fabd3ae9ac92ffc3fd19b2497f!}

{!LANG-0de06f9e688063099850b6bd270a1289!}

{!LANG-a8734c8404c8fe286c6331e76f16fb80!}

{!LANG-b1735e1e8679da3a139aed3dfb3ce521!}

{!LANG-3dc7e4785dfafd754c31dedfbc6d1e93!}

{!LANG-886054443a265589f3ea8f130ca1ec0c!}

{!LANG-f1b4bc6e787a51ea39391c3fd801e89e!}

• {!LANG-bb3afa9c8936f1b1ebe34bcea21d8fe7!}
• {!LANG-9586b1eea9852278821e556768999c0a!}

{!LANG-f00f2a0858bdda061eb526c95c31b217!} {!LANG-78c417d9510cd11b7100d50a128f0079!}{!LANG-9060c8e5076c0e6a0b7237ad2207b19b!} {!LANG-27b7bff1dc0819d4fe4d387156474d01!}{!LANG-5596d7a139268f4ca9336b83bbc7bd18!}

{!LANG-d78c12685b5da607a98751310ae5dec1!}{!LANG-8b0315e9e0edbeb94a53bb12485884e8!}

{!LANG-f67db8bce9d961468ec1504413032521!}

{!LANG-d117a7bec9a36b14ecf5314b7abbccfa!}

{!LANG-b1247189d0c838dc0c3a4608a82eb0e5!}

{!LANG-90efb69465d1e574dbb6dee946c3ccc7!}

{!LANG-4e2b75a66c764c8abc079badff5e7541!}

{!LANG-da550ecb2aa4029849f08f676f5242f0!}

{!LANG-21022febf916b679c7046478d12708cb!}

{!LANG-70383df7c585b070bf0b833a36fa1d6e!}

{!LANG-b9b73cc8bd1bef4b56a7fd01e432267a!}

{!LANG-8345a3060e8c5c311f467c55692b309d!}

{!LANG-d208e82ed13babb339af92f919f2916e!}

{!LANG-2dbc4accb327739d1fb77213ad16e6e4!}

{!LANG-04187378fb3926315e743dbc6c36bbac!}

{!LANG-1ad98bed8cd2c0473733ed19eec339aa!}

{!LANG-f8509b5e90c179606ced12728059bd49!}

{!LANG-550621b5f95cbb8d75411beb4946780d!} {!LANG-1308db85878ef64fcff6f454f12047a1!}{!LANG-211e5b1d4788a5c907f8c8731b13c1e1!}

{!LANG-b1e01bd4f653a6375bad1b0429a32bd8!}

• {!LANG-377f725694afc2de10e8befd5d7aa9c4!}
• {!LANG-32db4926453a28d2d7c47ca79836d07b!}
• {!LANG-f63a699a69b782b257181c7361893456!}
• {!LANG-ea8b722735d90846bf60dbffabf49459!}

{!LANG-da0973a7603e67a82331aa7d2ee51f75!}

{!LANG-4fa9ec6274d0c65bfbbc827135d2fce8!}

{!LANG-52b1d0c93e08289a4fa827637a5e8165!}

{!LANG-e2947ad54e635fe03f05c572f9410e03!}

{!LANG-26774ae3e4d13b55ae0f8b4c269f392e!}	{!LANG-de1cad5fedc04dbd90745ad5f5a26c5d!}
{!LANG-8aea9a1b9791974a94ed9bfcdaf71b5b!}	{!LANG-df7b3d48fe2af624cab42547180d6b78!}
{!LANG-6a623aceb13055a48ed0c181432c57c4!}	{!LANG-0f4312d62e8105a273ae9739cb2a2228!}
{!LANG-3b50f966a6eaace7e2e2705d3fd9c37d!}	{!LANG-12f1e823cfc5e538f6c5e4837a264abd!}
{!LANG-404d48d2cbdc65fd7a624651ddd101ec!}	{!LANG-4fced9cf97735d7db5d909d86f397bd5!}
{!LANG-790edb72997306637a52e55af592bfb1!}	{!LANG-088985a3bf22956673ebdba532fc92ac!}
{!LANG-9ad824c8c250a8f16aac38cadaa227f2!}	{!LANG-c804b8eaef9cea4fb31127fb5f5b7c20!}
{!LANG-5d5dee21cea566a317d3bcaa86c0e4e2!}	{!LANG-e3866c510630da591f8dab751f1afac9!}
{!LANG-69bb61f04df0e90571d276b2b5be10de!}	{!LANG-beac2f844a35254fbd90c93edc210f51!}
{!LANG-651aa6e06436c4a105c16a663304e1f2!}	{!LANG-743bcd35cffec968fca353a419a3608a!}
{!LANG-d58b1ba8a49525cd199f6cc02ec787d3!}	{!LANG-5dfd9d08a505ee5d300fb580bb956611!}
{!LANG-0bd41d6ac29077076963527d4ef6bbef!}	{!LANG-a7402d0b89383d340d919e8b6fbc56b1!}
{!LANG-59d95053129ab442e434ce73ca08c3cf!}	{!LANG-a671780161a93e31bdfaa4f7d96da9f6!}
{!LANG-03b48f5c6da8e83e8c25f5881d09fa39!}	{!LANG-c3c711c2d0558dfe853de24703883d36!}
{!LANG-7ff75a751b83962bd46a89ee5831858a!}	{!LANG-7301de99620b7fc7eeaf34da53a7d895!}
{!LANG-01c8863a571b10469728dc5c15b8ba00!}	{!LANG-ac02ae976d0fc1deb429f883283db391!}
{!LANG-97112add5618dc07bf6f3d82c202c24c!}	{!LANG-2186e8986cf938324da75c89cfbad2fe!}
{!LANG-e0f60aeb9f8d079b318dd9f4b73d57d5!}	{!LANG-3fe87c22d07a66c62f97d21a3dbd03bd!}
{!LANG-810eaa694a26ea96ce801d1acfdf0d2a!}	{!LANG-dfc50c658984048319756bd88d235c91!}
{!LANG-61ae6563f9f6a75711e5e07acc7983f3!}	{!LANG-ba71968a30e0bdcc650559e5a9dbd053!}
{!LANG-3c8968d14c683ce5e899331b55bcfbc6!}	{!LANG-ce9c69ee56f9cecb44cc775c0334665c!}
{!LANG-cbaa995b49c84883362bc873b24e7eef!}	{!LANG-dbd13bb7bcd312d73bf9f443f66d608a!}
{!LANG-dcc52cfaa37388599d5d5a8faffcca64!}	{!LANG-cc485ef6eaf012d11309c1d8dab48a45!}

{!LANG-8f0b76952650ee81f2d1eeeaf5face8e!}

{!LANG-fc1641af720e4efff1f9632496c10b1e!}{!LANG-374da90515405fb9c2a0aa5238d3d65a!}

{!LANG-c764d969940b893a49c08e65a89d9548!}

{!LANG-e3afef11ad3a48ca02bc0476f5663c34!}

16.07.2017 18

{!LANG-e61efd8950936ebb3ef0695c5c97932d!}

{!LANG-3595184123dec1a6928aad50f1c434ad!}

{!LANG-3ac587cd4081315000a9d346dff09e39!}

{!LANG-1f55e53252a436feaa18cb0c1e766c16!}

{!LANG-af7a60843fe4becc95a126d1ebfaa61f!}

{!LANG-4f4f049ca07755967ae7ce5f12427d80!}

{!LANG-e50d120e37a99f9b1c0aaf3c95401c43!}

• {!LANG-2d51c392b69d4f76beb98724d990ab93!}
• {!LANG-65e1c08e43c540f01f2f12bc33b2b39f!}
• {!LANG-8889c5fecf1a593b81c88ec6cdbf70b8!} {!LANG-55f5685701e9942ef4becc809c5adc92!}{!LANG-75ba7f203a5038573ecd33cf80b1ad5f!}

{!LANG-150413885d0010d5637d79b650f928c2!}

{!LANG-8846bcc0b3a18c1f695a8eef2a7587aa!}

• {!LANG-6b9488e5a2fc6acec2dd24f850b416b5!}
• {!LANG-50b1470748322de699eb7670c95ea1d1!}
• {!LANG-9c93dc79939590cd6e21eda3802f4f42!}
• {!LANG-57b5caff50c3735c0f4ca705c786eca6!}

Nosní kost

{!LANG-8a471917a32d2280a76b85687bef4460!}
{!LANG-067d1f351e4b8e5cfec43c390147672c!}
{!LANG-efc8c8a0d10419b566851ae656fdd967!}

{!LANG-920b43668472cebee2dcb216e8c632a1!}

{!LANG-dad2d9879c8a8a5ec9f0b07ce52a3c8a!}

• {!LANG-8561a10be8081fc0e80ef5ea5c391d06!}
• {!LANG-7f3f72056b51151c18f202d7740668f9!}
• {!LANG-bad354b00e0e7d574d7fe68a7107dc58!}
• {!LANG-dfbeb8793bde29c879ecf617d64756b9!}

{!LANG-da8c406898c75f29543a2b4651be1dd0!}

{!LANG-56508417f755a198b393b39eed00dcdb!}

{!LANG-b53d1555ad455b1f75a9f6cb9e75737e!}

{!LANG-d43c23cca7593bad87acc17d9567b0c4!}

{!LANG-fe601c06c80dd17780e9d500acdc5a1e!}

{!LANG-6aa2e61cd5df31eb2d9e83d8042943cb!}

{!LANG-4e26fae4b2d23199e3a08314bc69b31f!}

{!LANG-75ae4ed0e170a1d26d8913c69042db61!}

{!LANG-8475d4ec654878dc74a533ed57caa99b!}

• {!LANG-efc82ba1b8cd4c5b4279846daed2d686!}
• {!LANG-62415e7fd9bcea4f59e7d3a41c5750a8!}
• {!LANG-875d3cd24b7f91bfaae62485daf5969a!}
• {!LANG-703b8f0fbb5f792a8a10f9f03c5c945c!}

{!LANG-237bdd76d1669fa971944e62c9fd6731!}

• {!LANG-3bc9f70bec48970601070e57c0e81f30!}
• {!LANG-63ad1c4f05c9874340a124e8353f9bd6!}
• {!LANG-8dbf78abc8f5770b879e3809fdbc7e73!}

{!LANG-2930ceaa9101f78c1b314b6f847f3bf4!}

• {!LANG-46d0ce2944f5b02034a4e749a9465655!}
• {!LANG-095dc8ac65da539bb2459bd4bd2abbcc!}
• {!LANG-a5c2e3504f32a541c0849548225441bd!}
• {!LANG-820a0629ce77a81e60068ceacfdb384f!}
• {!LANG-30d79fc9b41402dd89a9310a0605fe39!}
• {!LANG-c1c058b69cdd8cd5415d2fe2decf0cf7!}
• {!LANG-c1fdcf604b430d01a355b58cc7180e8c!}
• {!LANG-b720a855c2421f87b4219999d3390ffe!}
• {!LANG-aaa6289dfc6c15a777f9eec3ed2a0a33!}

{!LANG-f6dec28ebf41cf48b57e793fb5751e7e!}

{!LANG-222b0fd31c8fa3fe7f2543de75f33b1a!}

{!LANG-4f2781dd8e1be9fb7466402dc4712301!}

{!LANG-980b79d14505b93a847ff5b7938e89a2!}

{!LANG-cc1bc09ff4daab896f625c2975b15f06!}

{!LANG-997d25b32d467139976c394b7a27d51b!}

{!LANG-3c3aa1bbc54b84e3b0be1823555ba85d!}

{!LANG-c71be8174ed4856dc1831249127230f2!}

1. {!LANG-1deffad0a3e81e85f3aa4d067cda7752!}
2. {!LANG-610e9aa09efdbc95fd665da478dfccd5!}
3. {!LANG-a32b9b38b0fd1ac448fccacf56555209!}
4. {!LANG-a9ae5d064c25f5d4de02cac551c68e25!}
5. {!LANG-3bdfec814bbc1736108456fe543f3aa2!}
6. {!LANG-09c83b1960af6d0e37f0aea1bbc60b99!}
7. {!LANG-0c5bcda5b64f0260098f898f23450ac3!}
8. {!LANG-f1eee3f26f08c9b11fd84ca79ca42c3a!}
9. {!LANG-79395c118ee671725150a8bc22bc75a6!}
10. {!LANG-18ab7949c14d8577b58b3b7a6cf82ccb!}

{!LANG-685d65a2388f83d8d2360aaa40cb40eb!}

{!LANG-9763292225d2cc4152e334e2812384e6!}

{!LANG-30aaf9ce5771069218e1cce92319eb3a!}

1. {!LANG-0fbf7a53cb17f7b8627be40c33a071aa!}
2. {!LANG-17f812e840183aea908904c4b5a4ddf8!}
3. {!LANG-46eb023fdfbebd01b33ab4fb2de3953a!}
4. {!LANG-6672acb2b6909ec74141043e35009aa9!}
5. {!LANG-f177fa4f2ccfea2435622ee27a1db9b5!}

{!LANG-a06b2e5eb40a67dc2ec829f5768b3689!}

{!LANG-d1aceb6e1bbff8966d430fd1e50e5d6b!}

{!LANG-b50d4f9584e6c4640c0b224bdfcc1d7e!}

{!LANG-fc12fe1511233ddfd9a9ffef0af2ff85!}

• {!LANG-bf6da2da39641b65ed0c24f3800d3d87!}
• {!LANG-0e5eaec8ff90d91b8dae0cf549b2cc7d!}
• {!LANG-80710bdd757066b1425eb90408a170cb!}
• {!LANG-08c12f00a5d1630c6f2baf2783fe277e!}
• {!LANG-09f7eb96a087b8b3546863e0e0af5487!}

{!LANG-e2601ad7f73f2645bcd784c17a08d345!}

{!LANG-95b01437deac118d2808a394c0c064a3!}

{!LANG-87ca1578c4b106760818c58fdb9427e4!}

{!LANG-2d7e1ce9f15e8eac2d78c2d4a4d4c593!}

{!LANG-294f26d6f242f15a650cdf7945bae334!}

{!LANG-4d729ac60c5edc26b7c1609843ade0d4!}

{!LANG-2031c15fa726ee8af52d78d95069f311!}

{!LANG-0af56b86c64178f019bbfe7a16fb041a!}

{!LANG-0471be3bca285eed723486326d2dcecd!}

{!LANG-3d3769d5ac4c8727483778b9a71a7549!}

{!LANG-d069884d5820c3e7fe0379e87aebd260!}

{!LANG-8fe8cfb76bb8dfb9c37c0a2aceac2f57!}

{!LANG-eab46cbe4d8588df8b350f03034ef833!}

• {!LANG-04f7f2304965fda71bd53365d04ed812!}
• {!LANG-90a91f140a851e7f6c2fc7acdce1488d!}
• {!LANG-0ca719de53ce5bd8a9e0f598b659647e!}
• {!LANG-ea8b722735d90846bf60dbffabf49459!}
• {!LANG-2e5d141d7eafb40ece372a14f6b4f81e!}

{!LANG-e2601ad7f73f2645bcd784c17a08d345!}

{!LANG-9b509ffe25d79bc9b362de3324f25fbe!}

{!LANG-968dc8cec17de7e385fb09d074cea755!}

{!LANG-4b5ec73cb3dc326ae2989a0ff2f0c3ce!}

{!LANG-95486c9627611cfcd40b0d8bb69761f8!}

{!LANG-17b3f4bc9b5f75e513dddcf4b12c21e8!}

{!LANG-1bfd095f7d82e1d9b9b091475879d493!}

{!LANG-dd90807e5298d09fc18a29d3198c33a2!}

{!LANG-76c11f8c0b01eae940b4511e39193032!}

• {!LANG-70fcf09cf2247e4aa31fa43b4c79a0ae!}
• {!LANG-047c7f4bdf7e62ec254a29a907bd15f8!}
• {!LANG-e5d1b56cd5f2965c847d6595462745f5!}
• {!LANG-4952a5058b7fea388c06cda1b03caa55!}
• {!LANG-dc45cf184790e247126b932938b5e079!}

{!LANG-f2f88730c8c14614276bf1b3728f6bba!}

{!LANG-92890f842738300fa433cd570fd6d797!}

{!LANG-8f17b765ea6a11cd5e2d6d6dc2827c17!}

• {!LANG-58c56e5cdaa0af3ffe5964bc5b4e9036!}
• {!LANG-0f5c578e7dce5cd92937859b43f8fdec!}
• {!LANG-d306290d588c40b8bcdd8b96fbac40e7!}

{!LANG-69dc4705bd9c53efdd5279c5380e532e!}

{!LANG-4703501b030a5c2cc47109830af908b0!}

• {!LANG-52e0f1d3e303288f3a5472b5a00a37ab!}
• {!LANG-cfbb7f036d227cb3143f4bd5a8bf4420!}
• {!LANG-4a7ced769a9fd4c83ddedd85df0b3c9d!}

{!LANG-2856bca090deaba580c76c3bd664e729!}

{!LANG-3a35122c67fb358da485035116f0ec7d!}

{!LANG-c6505c3b3e3fb2d39daf9eb1cf815232!}