Проблемът с "острия корем" по време на бременност е един от най-трудните гранични акушерско-хирургични проблеми. Причините му са отразени в табл. 37. По време на бременността увеличена матка измества коремните органи, което нарушава тяхната функция и причинява нетипичния клиничен ход на много остри заболявания. В допълнение, акушер, който е добре запознат с физиологични промени по време на бременност и акушерски усложнения, може да не диагностицира остро хирургично заболяване; напротив, хирургът често греши симптомите, които намира за признаци на бременност. Тези фактори често водят до диагностични грешки и съответно до потенциално опасно забавяне на активното хирургично лечение на остро хирургично заболяване.
Хирургичните интервенции, с изключение на цезаровото сечение, се извършват при 0,2-2,2% от всички бременности.
Проблемът с "острия корем"
Таблица 37
Хирургични причини за остър корем по време на бременност
Диагностика на коремни заболявания
Задълбоченото вземане на анамнеза е много важно за диагностицирането на хирургическата патология по време на бременност. Важно е също да се знае точно гестационната възраст (вторият триместър на бременността е най-безопасният за операция).
Пациентите с "остър корем" са показани щателно изследване от акушер-гинеколог, за да се изключи акушер-гинекологичната патология. Броят на коремните прегледи трябва да бъде минимално възможен за установяване на диагноза, за да не се провокира повишаване на тонуса на матката.
Ранната и точна диагностика на коремни заболявания при бременни жени се усложнява от следните фактори:
Променени анатомични връзки;
Затруднена палпация на коремните органи;
Замъглени клинични симптоми;
Симптоми, подобни на обичайния дискомфорт на бременността;
Трудности при диференциалната диагноза на хирургичната и акушерската патология.
болка
Болката е основният симптом на остър корем по време на бременност. Локализацията на болката подсказва причината за "острия корем". Генерализираната болка понякога се дължи на перитонит поради кървене, възпалителна ексудация или наличие на чревно съдържание в корема. Болката, локализирана централно в долната част на корема, често е свързана с повишаване на тонуса на матката, в страничната долна част на корема - с усукване, разкъсване на капсулата на неоплазмата (киста или тумор) на яйчника. Нисходяща патология или
сигмоидното дебело черво с болка, локализирана в долния ляв квадрант на корема, е рядко поради относително младата възраст на пациентите. Болката в средния корем в ранна бременност може да бъде свързана с червата, болка в горните части с аномалии на черния дроб, далака, жлъчния мехур, стомаха, дванадесетопръстника или панкреаса.
Други симптоми
След първия триместър на бременността болката в корема, съчетана с гадене и повръщане, обикновено се причинява от патологията на горния стомашно-чревен тракт.
Диарията е често срещан симптом на остра хирургична патология по време на бременност (освен в случаите на улцерозен колит).
Загубата на съзнание с болка и симптоми на перитонеално дразнене може да показва остро хирургично разстройство на коремната кухина с разкъсан орган и кървене. Температурите над 38 ° C показват инфекция, локализацията на която се изяснява от други клинични симптоми.
Лабораторна диагностика
Резултатите от лабораторните изследвания, използвани за диагностициране на хирургично заболяване, се оценяват по различен начин по време на бременност, отколкото обикновено. Увеличаването на нивото на левкоцитите над 12 500 през всеки триместър на бременността, както и изместване на левкоцитната формула вляво, има диагностична стойност.
Риск за плода
Потенциалният риск за плода трябва да се сведе до минимум - риск от заболяване на майката (фиг. 107), анестезия, експозиция на лекарства, диагностични рентгенови лъчи и операция.
В момента анестезията е доста безопасна по време на бременност, но може да увеличи честотата на спонтанните аборти, особено през първия триместър.
Използването на аналгетици в следоперативния период като цяло не дава изразени странични ефекти. Аспиринът трябва да се използва само за кратко време, трябва да се избягва продължителна употреба или големи дози. При бременни жени е допустимо да се използват антибиотици от три
групи - цефалоспорини, пеницилини, макролиди, сулфонамиди и аминогликозиди не се препоръчват, тетрациклините са категорично противопоказани.
Фиг. 107.Рискът от усложнения на бременността при остри коремни заболявания
Рентгеновото облъчване се извършва за бременни жени само ако рискът от недиагностицирана хирургична патология надвишава риска от облъчване на плода (главно, говорим за съмнение за чревна непроходимост).
Феталната хипоксия е основната опасност за него по време на хирургическа интервенция при майката. Следователно, в предоперативния период, по време на операцията и в следоперативния период, е необходимо да се следи p0 2 на майката, наситеността на кислорода в кръвта ѝ. Задължително е да се предотврати компресията на долната кава на вената в положение на легнало положение. По-доброто оксигениране на плода се улеснява и чрез кислородна терапия и попълване на BCC; спадът на кръвното налягане в майката може директно да доведе до хипоксия на плода. Силно намаление на утероплацентарния кръвен поток поради директна вазоконстрикция и повишаване на тонуса на матката се наблюдава при употребата на вазопресорни лекарства, особено лекарства с α -адренергична активност, така че те трябва да се избягват. За диагностициране на фетална хипоксия по време на хирургични интервенции в късна бременност са показани CTG мониторинг и доплерови измервания преди операцията и в следоперативния период.
Тежестта на възпалителния процес поради хирургично заболяване влияе на резултата от бременността в по-голяма степен от самата хирургическа интервенция. Честотата на преждевременното раждане се увеличава при тежки хирургични усложнения, особено при перитонит.
Хирургични принципи
В клиниката за остър корем е показана незабавна хирургическа намеса, забавянето на диагнозата и операцията е основният фактор, водещ до увеличаване на усложненията при майката и перинаталните загуби.
Ако операцията не е спешна и може да бъде отложена, по-добре е операцията да се отложи до втория триместър или след раждането.
В подострите ситуации решението за операцията трябва да бъде взето с повишено внимание.
Предоперативната подготовка включва адекватна хидратация, наличие на кръвни продукти и подходяща премедикация, която не намалява оксигенацията на кръвта на майката и плода.
Осигурете адекватна упойка.
Предотвратяване на майчината хипотония (избягвайте положението на легнало положение).
Трябва да се избягва прекомерната манипулация на бременната матка.
При липса на акушерски показания за цезарово сечение не трябва да се извършва цезарово сечение заедно с хирургическа интервенция.
Следоперативната грижа зависи от продължителността на бременността и извършената операция. В края на бременността внимателното наблюдение на сърдечния ритъм на плода, за предпочитане CTG с едновременно записване на сърдечния ритъм на плода и тонуса на матката, позволява навременна диагностика на хипоксия на плода и заплаха от преждевременно раждане. Трябва да се избягва прекомерната употреба на успокоителни средства, прехидратация и навременна корекция на електролитните нарушения.
апендицит
Острият апендицит е най-честата хирургична патология по време на бременност (фиг. 108). Честотата му е 0,4-1,4 на 1000 бременни
стойности. Честотата на апендектомията е средно 1 на 1000 бременности; диагнозата на апендицит според чуждестранни данни е интраоперативно потвърдена в 65%, т.е. около 1 на 1500 бременности, което диктува необходимостта от задълбочена ревизия на коремната кухина, ако се намери непроменен апендикс.
Фиг. 108.Честотата на острия апендицит в зависимост от продължителността на бременността
Деструктивните форми се наблюдават по време на бременност 2-3 пъти по-често, отколкото при небременни жени, което е свързано с късна диагноза и операция. Заболеваемостта и смъртността при майката и смъртността са много по-високи, ако апендицитът се усложнява от перитонит.
Клинични симптоми
Бременността затруднява диагностицирането на апендицит поради следните причини.
1. Анорексията, гаденето, повръщането се разглеждат като признаци на бременност, а не апендицит.
2. Апендиксът се издига нагоре с увеличаване на периода на гестация, което води до промяна в локализацията на синдрома на болката.
3. Умерената левкоцитоза винаги се отбелязва при нормална бременност.
Диференциалната диагноза на острия апендицит със заболявания като остър пиелонефрит, бъбречна колика, разрушаване на плацентата и недохранване на миоматозния възел е особено трудна.
Бременната жена, особено в края на бременността, може да няма симптоми, които се считат за „типични“ при небременни жени. Болката почти винаги присъства в десния долен или среден квадрант на корема, но по време на бременност понякога се разглежда като навяхване на кръглите лигаменти или инфекция на пикочните пътища. По време на бременността вермиформеният процес се измества нагоре и навън. След първия триместър на бременността процесът значително се измества от точка Макбърни с хоризонтално завъртане на основата му. Това въртене продължава до 8-ия месец на бременността, когато повече от 90% от апендикса се намира над гребена на илиака и 80% се завърта отпред към десния хипохондриум. Важна роля играе склонността към запек по време на бременност, което причинява застой на чревното съдържание и увеличаване на вирулентността на чревната флора, както и хормонални промени, водещи до функционалното пренареждане на лимфоидната тъкан.
Най-постоянният клиничен симптом при бременни жени с апендицит е болката в десния корем, въпреки че болката често е локализирана атипично. Мускулното напрежение и симптомите на перитонеално дразнене са колкото по-малко изразени, толкова по-дълъг е гестационният период. Гадене, повръщане, анорексия - както при небременни жени. В началото на заболяването температурата и пулсът са относително нормални. Високата температура не е характерна за заболяването; 25% от бременните жени с апендицит имат нормална температура. За установяване на диагноза е показана диагностична лапароскопия, особено в ранна бременност.
Поради нетипичната клинична картина, времето от началото на заболяването до хирургично лечение при почти 80% от пациентите надвишава 12 часа, а при всеки четвърти - повече от ден (фиг. 109), което допринася за увеличаване на честотата на усложнените форми на остър апендицит.
С увеличаването на периода на гестация цекумът и апендиксът са високи, образуването на сраствания и ограничаването на инфекцията от по-големия сандъм става малко вероятно, в резултат на което честотата на разрушителните форми (фиг. 110) и дифузния гноен перитонит се увеличава.
Клиничният анализ на историите на случаи на бременни жени с остър апендицит, извършен от служителите на отделението, показва висока честота на деструктивни форми на остър апендицит при бременни жени.
Всички бременни жени с остър апендицит се оплакват от коремна болка и всички имат локална болка. Гадене и повръщане
Първият триместър не е с голяма диагностична стойност, тъй като често е проява на ранна токсикоза на бременността. През II и III триместър като правило няма прояви на токсикоза и тези симптоми стават по-важни при диагностицирането на остър апендицит, протичащи съответно: гадене - в почти 70%, повръщане - в около 50% от случаите. Разхлабените изпражнения могат да се появят при 20% от пациентите. Мускулно напрежение на предната коремна стена и симптоми на дразнене на перитонеята се наблюдават главно през първия триместър (до 75%) и след
Фиг. 109.Време от началото на заболяването до операция при апендектомия при бременни жени
Фиг. 110.Честотата на различни форми на остър апендицит, в зависимост от продължителността на бременността
да, матката от малкия таз през II триместър - при 30-50%, в III триместър - само при 28% от пациентите. При диагностицирането на остър апендицит голямо значение имат симптомите на Ровзинг и Ситковски, особено през втората половина на бременността. Доста често можете да видите увеличаване на болката, когато матката е изместена към локализацията на апендикса (симптом на Брандо). Температурна реакция се проявява само при половината от пациентите, както и левкоцитоза над 12 000. Но почти всички пациенти имат тахикардия до 100 удара в минута (Таблица 38).
Таблица 38
Клинични симптоми на остър апендицит при бременни жени, в зависимост от продължителността на бременността
Симптоми на остър апендицит | триместър |
||
Стомашни болки | |||
Локална нежност към палпация | |||
Диарични изпражнения | |||
Мускулна треска | |||
Симптоми: | |||
Shchetkin-Блумберг; | |||
Rovzing; | |||
Sitkovsky; | |||
Температура\u003e 37 ° C | |||
Левкоцитоза\u003e 12000 | |||
Тахикардия\u003e 80 | |||
Лабораторни знаци
Диагнозата е основно клинична. Относителната левкоцитоза на бременността (до 12 500) затруднява диагностицирането на инфекцията. При 75% се наблюдава изместване на левкоцитната формула вляво. При анализа на урината може да има пиурия (в 20%) и микрогематурия поради прехода на възпалителния процес към парауретралната тъкан.
ку, тясна връзка между апендикса и уретера (обикновено с ретроцекален процес), което понякога усложнява диференциалната диагноза на апендицит и пиелонефрит.
Диференциалната диагноза се провежда със следните патологии:
Руптура на кистата на жълтото тяло;
Торзия на краката на тумора на яйчника;
Извънматочна бременност;
Нарушаване на плацентата;
Преждевременно раждане;
Изкълчвания на кръглите лигаменти;
Chorioamnionitis;
Недохранване на миоматозния възел;
салпингит;
пиелонефрит;
холангит;
Мезентериален аденит;
новообразувания;
дивертикулит
Дивертикулът на Меккел.
лечение
Има твърдение, че „смъртта от апендицит е смърт от забавяне“ (фиг. 111). Лечението на неусложнен апендицит по време на бременност е апендектомия.
анестезия
Оптималният метод за облекчаване на болката е епидурална анестезия. В някои случаи, ако е необходима изкуствена вентилация, се използва ендотрахеална анестезия. Очакваните технически затруднения по време на апендектомия, страхът на пациента от операцията трябва да убедят хирурга да избере обща анестезия.
Онлайн достъп
Достъпът на Волкович-Дяконов се използва като оперативен достъп през първия триместър на бременността с безспорна диагноза. През II и III триместър този достъп не винаги е достатъчен, затова те използват
Фиг. 111.Хирургично лечение на апендицит
модификацията му според принципа - колкото по-дълъг е гестационният период, толкова по-голям е разрезът. В последните седмици на бременността разрезът се прави малко над илиума поради значително изместване на цекума и апендикса нагоре. Ако се съмнявате в диагнозата и дифузния перитонит, е показана лапаротомия на долната средна линия. Понастоящем много автори препоръчват да се извърши лапаротомия на долна средна линия, която осигурява възможността за цялостна ревизия на коремните органи, като се има предвид, че правилността на предоперативната диагноза на остър апендицит при бременни жени е 60-80%. Възможно е да се използва лапароскопия само до 16-17 седмици от бременността.
Активната терапевтична тактика във връзка с бременни жени ви позволява да завършите операцията, като зашивате плътно коремната кухина. Ако е необходим дренаж, дренажите се отстраняват трансабдоминално; микроиригатори могат да бъдат доставени в купола на цекума за последващо въвеждане на антибиотици в коремната кухина. С разрушителни форми, перитонит, образуването на абсцес, са показани венозни антибиотици.
Въздействие върху резултата от бременността
Апендицитът увеличава вероятността от спонтанен аборт или преждевременно раждане, особено с перитонит.
Причините за заплахата от прекъсване на бременността при развитие на остър апендицит 15%.
Инфекция на матката чрез контакт - по перитонеума, през фимбриалния край на фалопиевите тръби.
Гнойни метастази от апендикса до плацентата, мембраните, до стената на матката.
Действието на алфа-фосфолипазната система на някои бактерии, чиято специфична активност е много по-висока от активността на фосфолипазата на хориона, амниона, децидуалните мембрани.
Повишено вътрематочно налягане.
Рефлекторно предаване на дразнене от перитонеума на апендикса към перитонеума, покриващ матката.
Образуването на сраствания, които допринасят за преждевременните контракции на матката.
За да се предотврати преждевременното прекъсване на бременността, се предприемат общоприети мерки - почивка в леглото, спазмолитици, токолиза с магнезиев сулфат, витамин Е. Токолитичната терапия не е необходима при неусложнен апендицит, но при тежки форми обикновено се изисква (токолиза с магнезиев сулфат). Ако в края на третия триместър, скоро след операцията, раждането се развие, тогава той не трябва да се инхибира.
Недиагностицираният апендицит често води до развитие на раждането. Голямата матка често допринася за локалното ограничаване на инфекцията, но след раждането, когато матката рязко намалява, гной се влива в коремната кухина. В такива случаи картината на "остър корем" се развива рязко няколко часа след раждането. В други случаи, когато апендицитът започне да се развива вече в следродилния период, обикновено рядко води до перитонит.
прогноза
Майчината смъртност е минимална, перинаталните загуби са свързани с преждевременно раждане или дифузен перитонит и сепсис, т.е. с тежестта на апендицит, а не с операция. Репродуктивните загуби са около 15%, честотата на абортите е по-висока, ако операцията се извърши след 23 седмици (репродуктивни загуби 22%).
Перитонит с апендицит
Смъртността при дифузен перитонит според различни автори е 23-55% за майката, 40-92% за плода, най-голямата смъртност е в третия триместър на бременността. Това се дължи на редица причини, сред които основното място се заема от намаляване на пластичните свойства на перитонеума по време на бременност, изтласкване нагоре и други перитонеални образувания, наличието на огромна, пълнокръвна смукателна повърхност на матката, в резултат на което интоксикацията е по-силна, отколкото извън бременността.
Неблагоприятните резултати от лечението (фиг. 112) на дифузен гноен перитонит при бременни жени се причиняват главно от намаляване на имунитета, характерно за бременността, увеличаване на абсорбцията на токсини поради увеличаване на повърхността на бременната матка, увеличаване на кръвоснабдяването на тазовите органи, изместване нагоре на по-големия самент, намаляване на неговата антибактериална активност и други промени в тялото на бременна жена, водещи до влошаване на антимикробната защита. В тази връзка, за облекчаване на дифузен гноен перитонит, в допълнение към отстраняването на апендикса и санирането на коремната кухина, обикновено се посочва аборт. Алгоритъм на лечение през първия триместър: след долния среден разрез - инструментално изпразване на матката през влагалището, апендектомия, санитария
Фиг. 112.Лечение на перитонит
коремна кухина. С цезарово сечение на по-късна дата при гноен процес се препоръчва екстирпация на матката с фалопиеви тръби, хигиенизиране и дрениране на коремната кухина. Опит за поддържане на бременност след апендектомия и саниране на коремната кухина може да допринесе за появата на междусинтестиналните абсцеси, развитието на септично състояние и смърт, както и запазването на заразената матка по време на цезарово сечение.
Холецистит и холелитиаза
Заболяванията на жлъчния мехур са втората най-честа хирургична патология по време на бременност (1-6 на 10 хиляди бременности). Поне 3,5% от бременните жени имат камъни в жлъчката. Честотата на острия холецистит, изискващ хирургическа интервенция по време на бременност, варира от 1 на 6,5 хиляди до 1 на 25 хиляди бременности.
Рискови фактори за развитие на заболяване на жлъчния мехур при бременни жени:
Паритет;
История на употреба на орални контрацептиви (удвоява риска от заболяване на жлъчния мехур);
Повишаване на литогенните свойства на жлъчката;
Промени в подвижността на жлъчните пътища, застой на жлъчката;
През II и III триместър - увеличаване на обема на жлъчния мехур с почти два пъти, намаляване на способността му да се изпразва.
Клинични признаци
Същото като при небременни жени, но анатомичните промени, свързани с бременността, затрудняват диагностицирането:
Анорексия;
Гадене, повръщане;
Субфебрилно състояние;
Болка в десния горен квадрант на корема.
Черният дроб и диафрагмата са разположени по-високо, жлъчният мехур е по-висок от дясната реберна арка, а апендиксът може да бъде разположен и в горния десен квадрант. Холециститът често е придружен от болка в епигастриума, десния субкапулерис и дори в левия горен квадрант на корема или долен ляв. Пристъпите на болка - обикновено след хранене, продължават от няколко минути до няколко часа. Възможно гадене, повръщане, повишена температура, мускулно напрежение в десния горен квадрант. Жлъчният мехур при бременни жени обикновено е недостъпен за палпация.
Лабораторни знаци:
Левкоцитоза с изместване вляво;
Възможно е повишаване на концентрацията на чернодробни ензими (AST, ALT, алкална фосфатаза), билирубин, въпреки че сравнително нормално ниво на АСТ, ALT и леко повишено ниво на алкална фосфатаза (при бременни жени се повишава поради синтеза на алкална фосфатаза от плацентата) и билирубина.
Ултразвук: камъни в жлъчния мехур (отсъстват в 10%), промени в стената на пикочния мехур.
Диференциална диагноза:
апендицит;
Панкреатит;
Прееклампсията.
лечение
Първоначално се препоръчва консервативно лечение на холецистит (фиг. 113) по време на бременност, особено през първия триместър, тъй като хирургическата интервенция по това време може да бъде придружена от спонтанен аборт. Бременните жени с тежки клинични симптоми, повтарящи се хоспитализации и съпътстващ панкреатит са показани хирургично лечение, тогава прогнозата за по-нататъшното развитие на бременността обикновено е благоприятна. През последните години лапароскопската холецистектомия се счита за метод на избор за повечето пациенти. Оптималното време за операция при холецистит (фиг. 114) е II триместър.
Остър панкреатит
Острият панкреатит е на трето място по остра хирургическа патология при бременни жени. Честотата му е от 1: 3 хиляди до 1: 12 хиляди бременности, обаче майчината смъртност е висока - 3,4%, перинаталната смъртност е 11%, което показва значението на навременната диагноза на това заболяване.
Причината за панкреатит е наличието на активирани храносмилателни ензими в панкреаса. Най-често (както при небременни жени) панкреатитът се причинява от холелитиаза.
Фиг. 113.Консервативно лечение на холецистит
Фиг. 114.Хирургично лечение на холецистит
Етиологични фактори на остър панкреатит:
Холелитиазата;
Хипертриглицеридемия (например, наследствен дефект на липопротеиновата липаза);
Излагане на лекарства (тетрациклини, тиазидни диуретици, естрогени);
Фамилен панкреатит;
Структурни аномалии на панкреаса или дванадесетопръстника;
Инфекции;
Тежка коремна травма;
Съдова патология;
Гестационна хипертония;
Алкохолизмът.
Предразполагащи моментидо появата на остър панкреатит при бременни жени:
Застой на жлъчката и атония на жлъчния мехур поради действието на прогестерон;
Известно повишаване на нивото на ензимите (амилаза, липаза, киселинни протаминази) през втората половина на бременността в резултат на активирането на функциите на панкреаса;
Повишени кръвни липиди;
Повишено вътреабдоминално налягане през втората половина на бременността, което води до повишаване на интрадуоденалното налягане и интрадукталния застой в канала на Wirsung и жлъчните пътища;
Идентичност на механизма, който причинява контракции на гладката мускулатура на матката и спазъм на сфинктерите на каналите, които отделят жлъчката и панкреатичния сок;
Постоянно присъства метаболитен фон поради нарушения на минералния метаболизъм, особено при гестоза.
Клинични симптоми
Силна епигастрална болка, пояса, остра или постепенно нарастваща;
Гадене, повръщане;
Субфебрилно състояние, тахикардия;
Ортостатична хипотония;
Мускулна треска.
Лабораторни данни
При определяне на серумната диастаза (амилаза) тя е няколко пъти по-висока от горната граница на нормата, но след 48-72 часа от началото на острия процес може да се върне към нормални стойности, въпреки продължаващата клиника на панкреатит нивата на амилаза не корелират с тежестта на заболяването. Обикновено се диагностицира увеличение на серумната липаза.
Традиционни методи за изследване на панкреаса (интубация на панкреаса, ангиография, ретроградна панкреатография)
фиа) при бременни жени не са приложими. Единственият възможен инструментален метод за диагностика, който трябва да се използва при съмнение за панкреатит, е ултразвукът. Методът позволява да се идентифицират усложнения на панкреатит - течност в коремната кухина, абсцес, перианкреатичен хематом, образуване на псевдокиста; диагностицират холелитиазата и я разграничават от други хирургични патологии. С гестационна възраст до 30 седмици, ултразвукът на жлезата не представлява технически затруднения, но на по-късна дата матката може да попречи на нейното визуализиране; само тялото на жлезата остава на разположение за проверка.
Диференциална диагноза:
Токсикоза на първата половина на бременността;
Прееклампсията;
Прекъсната извънматочна бременност (често с повишаване на серумната амилаза);
Перфорация на язва на стомаха;
Остър холецистит;
Разрошен далак;
Чернодробен абсцес;
Перинефричен абсцес.
Усложнения
Въпреки че бременните могат да изпитат обичайните усложнения на панкреатит, няма повишена предразположеност към тях по време на бременност. Острите усложнения включват хеморагичен панкреатит с тежка хипотония и хипокалцемия, синдром на респираторен дистрес, панкреатичен асцит, образуване на абсцес, липонекроза.
Острият панкреатит при бременна жена води до фетална хипоксия поради трансплацентален преход на панкреатични ензими, хипокалциемия и водно-електролитни нарушения в майката.
Основни принципи на лечение
Консервативна терапия
1. Инфузионна терапия.
2. Прекратяване на ентералното хранене.
3. Назогастрална тръба за отстраняване на стомашно съдържание.
4. Аналгетици, парентерални спазмолитици.
5. Парентерално хранене (трябва да се започне възможно най-рано за нормализиране на плода).
6. Инхибитори на ензимите (трасилол, контрикал).
7. Терапия с антибиотици (показана при некроза на панкреаса).
8. Ако има заплаха от прекъсване на бременността, тя не се удължава.
Около 90% от пациентите реагират добре на това лечение; минават 3-5 дни, преди болестта да отзвучи. Хирургическата интервенция е показана при перианкреатичен абсцес, разкъсване на псевдокиста, хеморагичен и вторичен панкреатит (с холелитиаза и развитие на обструктивна жълтеница). Тактиката е същата като при небременните жени.
хирургия
1. Прекъсване на бременността до 12 седмици.
2. След 36 седмици - ранно раждане през вагиналния родилен канал.
3. Хирургичната интервенция е показана при гнойно-септични усложнения.
4. В третия триместър при наличие на панкреатогенен перитонит се извършва цезарово сечение, последвано от отстраняване на матката с тръби и широко дрениране на коремната кухина.
Няма убедителни доказателства за благоприятен ефект на аборта върху хода и изхода на острия панкреатит.
прогноза
Преди разработването на медицински и хирургични методи за лечение на панкреатит честотата на майчината смъртност е била много висока и възлизала на 37%. В момента смъртността на майката се изчислява на 3,4%, загубата на плода - 11%.
Остра чревна непроходимост
Увеличаването на броя на операциите върху коремната кухина и възпалителните заболявания на гениталиите естествено увеличава броя на грозните усложнения на адхезивната болест по време на бременност. Средната честота е 1-3 случая на 10 хиляди бременности, вариращи от 1 на 1500 до 1 на 66 500.
Видове чревна непроходимост
Причините:
Компресия от нарастващата матка на чревни сраствания след предишни хирургични интервенции (60-70%);
Volvulus;
херния;
Неоплазми.
При наличие на сраствания в коремната кухина има три критични периода по време на бременност, при които рискът от развитие на остра чревна непроходимост се увеличава:
Изходът на матката от тазовата кухина (3-4 месеца бременност);
Понижаване на главата на плода в таза през третия триместър на бременността;
Внезапно намаляване на обема на матката след раждането с бърза промяна в интраабдоминалното налягане.
През тези периоди се създават предпоставки за промяна в топографските отношения на коремните органи. Преместването на чревните бримки при наличие на сраствания води в някои случаи до извивки, компресия, нарушение, волвулус. Предразположение към появата на остра чревна непроходимост се наблюдава при лица, претърпели ап.
пендектомия или хирургия на женските полови органи. Жените са изложени на висок риск от чревна обструкция през първата бременност след операцията.
Причини за чревна непроходимост по време на бременност и в следродилния период
Сраствания - 55%:
I триместър - 7%;
II триместър - 27%;
III триместър - 45%; Периодът след раждането е 21%. Волвулус - 25%.
Обструкция на средните отдели на тънките черва - 11%.
Обструкция на цекума - 36%.
Обструкция на сигмоидното дебело черво - 43%.
Обструкция на други отдели - 10%.
Интусцепция - 5%.
Херния, карцином, апендицит - 5%.
Други причини - 10%.
клиника
На фиг. 115 показва симптомите на чревна непроходимост.
Фиг. 115.Симптоми и диагноза чревна непроходимост
Болката е постоянна, дифузна или прекъсваща, на всеки 4-5 минути с обструкция на тънките черва и на всеки 10-15 минути с обструкция на дебелото черво. При обструкция на тънкото черво синдромът на болката е по-силно изразен, отколкото при волвул и инвагинация. Изследването на чревната подвижност не помага много за установяване на ранна диагноза на обструкция; в началото на заболяването напрежението на коремните мускули също е слабо изразено. При обструкция на тънките черва обикновено е повръщане. В по-късните етапи на заболяването се развива треска, олигурия, шок поради масивна загуба на течности, ацидоза и инфекция.
Ако се подозира остра чревна непроходимост при бременни жени с индикация за анамнеза за хирургични интервенции, рентгеновото изследване не трябва да се отлага, защото рискът от тежки последици от недиагностицирана чревна непроходимост далеч надвишава риска от рентгеново изследване на плода. В началото на заболяването в около 50% от случаите рентгенът не е информативен, след това се прави втори рентген след 4-6 ч. Чашите на Клойбер очевидно показват чревна непроходимост.
Волвулусът е втората най-често срещана причина за чревна непроходимост по време на бременност (около 25% от случаите). Първичната обструкция обикновено се появява в цекума поради нарушения на фиксирането му в десния страничен канал. На рентгенограмата цекумът се пренатяга и се простира над сянката на бъбреците.
Интусцепцията е нечеста причина за чревна непроходимост по време на бременност и е трудно да се диагностицира, тъй като обструкцията може да е преходна и типичните рентгенографски признаци могат да отсъстват.
лечение
Как се провежда консервативна терапия е показано на фиг. 116.
След установяване на диагнозата - само хирургично лечение (фиг. 117), стабилизиране на основни жизнени функции, хидратация. Разрезът е лапаротомия със средна линия. Хирургичните принципи са същите като при небременните жени. В случай, че в третия триместър голяма матка затруднява достъпа до червата, първо се извършва цезарово сечение.
прогноза
Честотата на майчината смъртност е 10-20% поради късна диагноза и операция, неадекватна предоперативна подготовка, т.е.
Фиг. 116.Обяснения в текста
Фиг. 117.Хирургично лечение на чревна непроходимост
инфекция, сърдечно-съдова недостатъчност и необратим шок. Перинаталната смъртност е още по-висока (26%), причините за това са хипотония на майката, хипоксия на плода.
Язва на стомаха
По време на бременността има защитен, очевидно естроген-медииран ефект срещу язви на стомашно-чревния тракт, така че те са редки, въпреки че точната честота не е известна.
По време на бременността стомашната подвижност и стомашната секреция намаляват, а секрецията на слуз се увеличава.
Признаците на пептична язвена болест по време на бременност могат погрешно да се разглеждат като признаци на самата бременност (диспепсия, епигастрален дискомфорт). С перфорация на язвата се появява болка, появяват се перитонеални симптоми и клиничната картина на шок. За диагноза е показана гастроскопия.
В литературата са съобщени по-малко от 100 случая на усложнения на пептична язвена болест по време на бременност: перфорация, кървене, обструкция (най-вече през третия триместър). Високата смъртност се дължи на диагностични трудности по време на бременност. При перфорация и кървене лечението е хирургично, за обструкция са приемливи консервативни методи. В третия триместър едновременно се показва цезарово сечение, за да се намали вредното въздействие върху плода от хипотония и хипоксемия на майката.
Спонтанна руптура на черния дроб и далака
Спонтанното вътреабдоминално кървене по време на бременност има различни причини, включително травма, предишна патология на далака, прееклампсия-еклампсия. Точната причина често е неизвестна. Той е сравнително рядък. Честотата на руптура на черния дроб е 1 на 45 хиляди бременности. Възниква главно поради прееклампсия, еклампсия, въпреки че е възможно и спонтанно разкъсване.
Клиничната картина на руптура на черния дроб се характеризира с коремна болка, шок, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация с тромбоцитопения и понижени нива на фибриноген. В типичните случаи хематомът се локализира върху диафрагмалната повърхност на десния лоб, но може да има интрахепатални хематоми. За потвърждаване на диагнозата се използват ултразвук и компютърна томография.
При големи разкъсвания на черния дроб е показана незабавна лапаротомия, лигиране на чернодробната артерия, резекция на чернодробния лоб, зашиване на разкъсването на черния дроб, тампонада; инфузионна терапия, лечение на дисеминирана вътресъдова коагулация. Хирургическата техника и опитът на хирурга са много важни за оцеляването на пациента.
Разкъсаният далак почти винаги е следствие от травматичен инсулт в далечното или близкото минало (обикновено с нараняване на гърдите или корема). Истинската спонтанна руптура (неочевидна травма) обикновено се случва през втората половина на бременността и отразява отслабването на строфията на далака от дългогодишна незабелязана травма. Такива пациенти могат да имат хеморагичен шок, клиника
„Остър корем“. Хирургично лечение. Смъртността при майката е около 15%, смъртта на плода - около 70%.
Разкъсване на аневризма на слепната артерия
Според данни от аутопсия честотата на тази патология при възрастни е 0,1%, в напреднала възраст - 100 пъти по-висока. В 6-10% от случаите се отбелязва разкъсване на дефекта. 25-40% от разкъсвания се появяват по време на бременност, особено в третия триместър. Майчината смъртност при тази патология е 75% (както и перинаталната), главно поради неправилна диагноза и късно лечение. Разкъсването обикновено се появява при късна бременност при възрастни бременни жени и е свързано с атеросклеротични лезии на далачните съдове, портална хипертония и тип 4 болест на Елер-Данлос. Често се обозначава като разкъсване на матката или разкъсване на плацентата.
Преди разкъсването на аневризма симптомите са или напълно отсъстващи, или нестабилни, най-честата проява е периодичната болка в епигастриума или в левия горен квадрант на корема. Важно е да се обърне внимание на индуцирането на епигастрална болка по време на огъване и огъване. Въпреки че е налице спленомегалия, масата обикновено е неоткриваема, особено в късна бременност. При аускултация може да се чуе мърморене. Диагнозата е надеждна, когато се визуализира на рентгенография в левия горен квадрант на корема на овална калцирана формация с централна ехо-отрицателна област. При стабилна клинична ситуация се използва ангиография за установяване на диагнозата.
Ако се подозира заболяването, е необходима незабавна лапаротомия (съвместно с хирурга) за подобряване на резултатите от майката и плода. Далачната артерия се лигира и аневризма се резецира, далакът може да се остави при наличие на колатерален кръвоток, но в повечето случаи се извършва спленектомия.
Патология на тазовите органи
Кисти на яйчниците и тумори по време на бременност са второто най-често усложнение след остър апендицит, когато се разглеждат заедно с коремна и тазова патология. Овариалните маси обикновено са безсимптомни, възникват при 0,1% от всички бременни жени. Само в 2% от случаите се получава разкъсване на тези образувания, усукване - много по-често (в 50-60%).
Особено честа формация на яйчниците в ранна бременност е тялото на бременността, рядко надвишаващо 6 cm в диаметър. Най-често срещаните патологични новообразувания на яйчниците са зрели тератоми (21%), серозни цистаденоми (21%), кисти на телесен лутеум (18%) и муцинозни цистаденоми.
С ултразвук се определят размерът и консистенцията на образуването. При едностранно подвижно кистозно образуване без включвания, хирургическата интервенция може да бъде отложена до втория триместър.
Диференциална диагноза:
Чревни неоплазми;
Миоматозен възел върху педикула;
Тазов бъбрек;
Вродени аномалии на матката.
Показания за хирургическа интервенция по време на бременност:
Лезията персистира след 15 седмици и е с диаметър\u003e 6 см;
Формацията съдържа твърд компонент или септа;
Образованието съдържа вътрешни растежи;
Има асцит.
Асимптоматичните маси на яйчниците, първо диагностицирани в третия триместър, обикновено се оперират след раждането.
Твърдите тумори на яйчниците изискват хирургично лечение по време на бременност поради възможна 2-5% честота на рак на яйчниците и за предотвратяване на усукване, разкъсване или механично запушване при раждане. Твърдите или кистозни образувания на яйчниците, открити през първия триместър, се отстраняват хирургично през втория триместър.
Торзия на крака на тумора на яйчника, фалопиева тръба и широк лигамент може да доведе до "остър корем" с картина на перитонит и шок. В този случай обикновено се предполагат други причини, а диагнозата на торсията се поставя по време на операцията.
Показано е спешно хирургично лечение. Десният яйчник по-често участва в процеса, отколкото левият. Болката в началото е постепенна, прекъсваща, след това се усилва. Торсията често се появява във втория триместър. Хистологично това са по-често зрели тератоми и цистаденоми.
Рак на яйчниците
2-5% от всички тумори на яйчниците по време на бременност са злокачествени (дисгермином, незрял тератом, серозен цистаденокарцином).
Тактиката на лечението не се различава от тази на небременните жени - операция с резекция на по-големия сандам. Независимо от гестационната възраст, ракът на яйчниците обикновено се лекува активно с екстирпация на всички тазови репродуктивни органи; пациентът трябва да бъде предупреден за възможността за такава операция предварително.
Маточни фиброиди
Честотата е 0,3-2,6% от всички бременности. Усложнения по време на бременност:
Хранителни разстройства;
Twist;
Механична пречка при раждане.
Недохранването на възела и усукване на крака на възела са придружени от клинична картина на остра коремна болка и локално мускулно напрежение. Обикновено се провежда консервативна терапия; ако има усукване на изолиран възел на педикула и пречка при раждането, е показано хирургично лечение. Миомектомията по време на бременност не се препоръчва поради възможността за силно кървене. При некроза на възлите е възможно развитието на дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC), необходим е контрол на коагулограмата.
В началото болката е остра, локализирана, стомашно-чревните симптоми са минимални или липсват. Нивото на ензимите на гладката мускулатура - ACT, LDH, CPK може да бъде повишено. Ехографското сканиране определя локализацията на възела, размера, консистенцията и наличието на кухини. В ранните етапи на бременността диагностичната лапароскопия е допустима за разграничаване на фиброидите от туморите на яйчниците, ако ултразвукът не е достатъчно информативен.
Недохранването на миоматозния възел, като правило, се проявява със симптомите на заплахата от прекъсване на бременността (повишен тонус на матката). С навременна диагноза адекватната консервативна терапия (спазмолитици, токолитици) нормализира притока на кръв в миомния възел и запазва бременността без операция. Когато плодът достигне жизнеспособност, решението за начина на раждане и миомектомия се взема индивидуално за всеки пациент.
Всяка бременност е уникална. Тя предизвиква буря от емоции в бъдещата майка, а емоционалната интензивност само се увеличава с наближаването на значителната дата.
Всички физиологични промени в тялото са толкова индивидуални, колкото и формата на корема по време на бременност. Понякога една жена забелязва промени в тялото си след няколко месеца, други успяват да скрият интересното си положение дори до шест месеца. И, разбира се, всяка от бъдещите родилни жени се притеснява каква ще бъде фигурата й.
Какво влияе върху формата на корема?
През първия триместър, тоест до 12 седмици, не се наблюдават визуални промени. През това време важен процес е оплодената яйцеклетка да се прикрепи към стената на матката. След това настъпва растежът и развитието на плода и неговото място, настъпва увеличение на околоплодната течност, но това е незначително, тъй като матката дори не расте до ръба на пубиса. Поради това някои жени сами не знаят какво предстои.
Но от втория триместър матката постепенно се издига до пъпа, коремът се увеличава и други забелязват промени. Формата на корема по време на бременност може да бъде различна, лекарите ги използват, за да определят в каква позиция лежи плода. Тези, които вярват в традиционната медицина, твърдят, че тя също така помага да се определи пола на бебето.
Размерът на корема е индивидуален и зависи от някои фактори:
- брой ембриони;
- наддаване на тегло на бъдещата майка;
- наследственост;
- обемът на околоплодната течност;
- тена на жена;
- положение и размер на плода.
Във всеки случай бременните жени трябва да се наблюдават от специалист, който определя дали всичко е наред с процеса и дали има някакви сериозни нарушения в развитието.
Как става уголемяване на корема?
В кой точно момент е възникнало зачеването, не е лесно да се определи, следователно в медицината датата е посочена като първия ден от последната менструация. От този ден отброяването започва до момента, когато бебето се роди. Ще отнеме много време, за да разберете пола на детето, защото ултразвуковото сканиране се прави едва на петия месец. Дълго време се смяташе, че формите на корема по време на бременност от момиче и момче се различават една от друга и с тяхна помощ акушерките се опитват да правят прогнози за бъдещото бебе.
Ултразвукът служи за изследване на ембриона още на 2-3 седмици, размерът на яйцеклетката ще бъде 22 мм. По това време той все още не може да бъде наречен мъж. Но след още 2 седмици ще бъде възможно да се говори за размера на детето, те ще бъдат в рамките на 6-7 см, а теглото е около 25 г. На шестата седмица растежът ще стане 2 пъти повече, а теглото ще се увеличи 4 пъти.
Едва от втория триместър самата бъдеща майка ще започне да вижда и усеща промени в тялото. По това време те също ще добавят към ръста и теглото на детето, за да му е по-удобно да бъде в утробата.
По-нататъшното развитие е много грубо. Тя може да варира, но е в следните граници:
- 20 седмици: височина - 26 см, тегло - 300 г;
- 24 седмици: височина - 30 см, тегло - 680 г;
- 28 седмици: височина - 35 см, тегло - 1200 г;
- 32 седмици: височина - 42 см, тегло - 1700 г;
- 36 седмици: височина - 48 см, тегло - 2500 гр.
Размери на матката
Преди бременността матката е с крушовидна форма и тежи от 50 до 100 g, през първите месеци тази стойност не се променя, но с течение на времето се увеличава значително. Правилността на неговата форма, местоположение и растеж се определя с помощта на ултразвук в момент, когато размерът надвишава ширината на тазовите кости. По време на бременността матката като цяло се увеличава 500 пъти, а теглото й достига 1 килограм.
Формата на корема по време на бременност определя пола на бебето?
Предмет на вечна полемика е полът на детето и каква форма на корема му отговаря. Всички тези спорове бяха уместни, когато нямаше ултразвук и дори сега, по време на напредването на медицината, бабите и дядовците по свой начин предвещават кой ще се роди - момче или момиче.
Факт е, че има промени във формата на корема по време на бременност по месеци. Снимки на много жени, преминали през този процес, доказват, че понякога през четвъртия месец коремът е по-заоблен, а към деветия става удължен. Тоест, в различни периоди можете да мислите за различен пол на детето. В същото време бъдещите майки идват при бабите си и те предричат: „Стомахът ще бъде краставица - момчето ще бъде“. На друго място майките и бабите казват, че с такава форма на корема определено ще се роди момиче.
Учените са сигурни, че подобна диагноза не е надеждна и ако някъде привържениците на традиционната медицина са правилни, то това е просто съвпадение. Те смятат, че формата на корема по време на бременност зависи от позицията на плода.
Популярни вярвания
В съвременния свят мнението на възрастните хора, базирано на определени предразсъдъци, играе малка роля, жените вярват повече на ултразвук, който може да се използва за определяне на точния пол на детето, въпреки че в някои случаи официалната медицина също греши. Някога се смяташе, че формата на корема по време на бременност с момиче е по-закръглена, но удължен корем говори за момче. Но подобни прогнози невинаги се сбъдват.
Форми на корема
Има и онази категория жени, които твърдо вярват, че формата на корема е различна по време на бременност с момиче и момче. Снимка на фигурата, която се променя всеки месец, се публикува в лични дневници, блогове, авторски сайтове и социални мрежи от всички, които водят активен живот в Интернет. Някои знаят, че е по-добре да изчакате ултразвуково сканиране, други предпочитат да използват стари народни методи и разказване на съдбата.
Прави впечатление, че въпреки че физиката на майката влияе на формата, коремът може да бъде различен през първата и втората бременност. Все пак има някаква връзка между характеристиките на физиката и размера на корема:
- В идеалния случай, когато коремът на родилната жена е яйцевиден и леко заострен. Ако жената има тесни ханша, остротата ще бъде особено видима през втория триместър. При първородните майки заостреността е насочена нагоре, във всички останали случаи - надолу.
- Закръглеността или пириформността в корема показва, че бъдещата майка не е спортувала и има слаби коремни мускули, може да има и голямо количество околоплодна течност или голямо бебе.
- Малкият корем показва, че жената има ниско количество вода или носи крехко дете.
Някои отклонения от нормата
Въпреки че се смята, че кръгъл корем говори за момиче, лекарите уверяват, че по време на бременност с момиче може да има напълно различни форми на корема. Снимки на същите баби и майки, примери за по-старото поколение и просто познати жени на позиция са отлично доказателство. Същото важи и за момчетата. Трябва да се притеснявате, ако изведнъж коремът стане асиметричен и бъдещата раждаща жена в същото време изпитва дискомфорт. В този случай е необходимо да видите лекар и да проведете допълнителен преглед или дори лечение в болница.
Малко за ултразвук
Ехографското сканиране ще ви помогне да получите първото визуално запознаване с бебето още преди неговото раждане. В допълнение към факта, че бъдещата майка ще може да разгледа очертанията на детето, този преглед е необходим, за да се провери нещо:
- дали има извънматочна или;
- разберете датата на началото на бременността и раждането;
- проверка;
- определете дали има отклонения;
- дали детето се развива нормално;
- разберете какъв пол има бебето.
Има и други методи за изследване, но ултразвукът е безвреден и най-често срещан.
Бременността е щастлив момент в живота на всяка жена, така че не се страхувайте или избягвайте.
По формата на корема, както все още вярват някои бъдещи майки и техните близки, е възможно да се определи пола на нероденото дете. Според тях "по-остър" корем, който също е практически невидим, ако погледнете бременната жена отзад, предполага, че ще се роди момче. Заоблен корем, от друга страна, показва, че ще се роди момиче.
Въпреки това, съвременните акушер-гинеколози използват по-надеждни методи за диагностициране на пола на бебето и дават своето мнение за ултразвук. Но изобщо не трябва да обръщате внимание на формата на корема, защото това може да показва особеностите по време на бременност или дори опасните му усложнения.
Какво определя формата на корема при бременни жени
Стомахът на бъдещите майки по време на бременност нараства поради растежа на бебето, увеличаване на матката и количеството на околоплодната течност. Обикновено първите промени в обема на корема стават забележими от 12-та седмица на бременността, те стават по-изразени от 20-та седмица. По време на първата бременност, когато мускулите на предната коремна стена не са разтегнати или ако жената има добре „напомпан абс“, коремът може да е почти невидим дори на 20-та седмица.
Обикновено в този период дъното на матката се намира точно под пъпа, на 24 седмици - на нивото му, на 28 седмици - 2-3 сантиметра по-високо. Към 38-та седмица от бременността матката достига долния процес на гръдната кост и реберните арки - това е най-високото му ниво. Тогава матката ще падне малко - и детето ще бъде малко по-ниско и по-близо до тазовата кухина.
Тези промени не трябва да плашат бъдещата майка, защото са физиологични и подготвят бебето за раждане.Интересното е, че с почти една и съща височина на фундуса на матката на 32 и 40 седмици, коремната обиколка на 40 седмици ще бъде с 8-10 сантиметра по-голяма, отколкото беше на 32 седмици. Това се дължи на растежа на бебето и на факта, че матката потъна малко надолу с него.
Само лекар по време на приема може правилно да прецени височината на маточния фонд, да го сравни с обема на корема и гестационната възраст, - така коментира темата, която обсъждаме, Олга Владимировна Перевозкина, ръководител на организационно-методическия отдел на Екатеринбургския клиничен перинатален център, акушер-гинеколог.
Олга Владимировна също обърна нашето внимание на факта, че няма научна основа за определяне на пола на бебето според формата на корема на майката, и това, което лекарството може да обсъди днес от основано на доказателства гледна точка, се отнася само до размера на корема на бременна жена и техните отклонения нагоре или надолу.
На какви признаци във формата и размера на корема трябва да обърнете внимание на бъдещата майка и, ако е необходимо, да обсъдите своите проблеми с лекаря:
Коремът изглежда твърде голям
Тук няма смисъл да се дават нормите на коремните обеми, защото всяка жена има свои първоначални обеми, но има определени условни показатели: ако на гестационна възраст от 20 седмици обемът на корема беше 70-75 см, то на 30 седмици - 82-87 см и 95-100 см по седмица 40. Увеличен размер на корема може да показва:
Многоплодна бременност (близнаци или тризнаци)
Полихидрамниоз (може да бъде причинен от инфекция, ендокринни заболявания и Rh-конфликт),
Голям плод (най-честата причина тук е ендокринните заболявания на мама и високият растеж на родителите му)
Аномалии на развитието на плода,
Хорионепителиом или кистичен дрейф (това е злокачествено новообразувание от хорионни клетки, тоест ембриона),
Breech представяне на плода (когато тазовият край на бебето е под главата му). В този случай е важно да решите навреме и компетентно въпроса как най-добре да раждате - сам или с помощта на цезарово сечение.
Коремът е твърде малък
Тук може да има и няколко причини:
Извънматочна бременност (тази причина е уместна само в самото начало на бременността и изисква незабавна хирургическа намеса),
Ниска вода (сред причините за това - нарушаване на работата или разкъсване на мембраните, сериозно заболяване на майката, малформации на бебето, инфекции),
Забавяне на развитието на плода (причини - нарушаване на плацентата, вътрематочни инфекции, токсикоза на бременността, неправилно хранене на бъдещата майка),
Малформации на бебето,
Неразвиваща се или замразена бременност.
Ако бъдещата майка смята, че коремът расте твърде бавно, тя трябва да обърне внимание на движенията на бебето и собствените си чувства - слабост, гадене, зацапване, треска. И веднага потърсете помощ от лекар. Най-вероятно лекарят, след собствените си измервания на местоположението на фундуса на матката и изслушване на сърдечната дейност на бебето, ще изпрати бъдещата майка на ултразвуково сканиране и въз основа на резултатите от нея ще бъде взето решение за необходимото лечение и перспективите за бременност.
Важно е да се вземе предвид това състоянието на коремните мускули влияе на размера на корема на бъдещата майка. В случай на многократна бременност, особено многоплодна бременност, а също и ако майката не е използвала следродилна превръзка и мускулите са били разтегнати, коремът ще изглежда по-малко компактен. Има още един фактор, който бъдещите майки трябва да вземат предвид - това е работата на червата, защото с неговото преливане, намален тонус и повишено образуване на газове обемът на корема обективно и субективно ще изглежда по-голям.
Желаем ви щастлива бременност, лесно раждане и голяма радост от срещата с вашето бебе!
При нормални условия бременността протича без болка в корема, или в ранните етапи, или през последните седмици. Ако има болки в корема, особено интензивни или чести от всякакъв характер, важно е незабавно да се консултирате с лекар или да се обадите на линейка. Често болката при бременни жени е водещият симптом на "остър корем", цяла група остри хирургични патологии или инфекции, които изискват спешна помощ. Те също могат да образуват болезнени усещания за проблеми на матката и придатъци, както и първите признаци на аборт. За такава болка е важно незабавно да се обади на линейка.
Болката като основа на "остър корем"
Ако говорим за проявата на синдрома на "острия корем", обикновено това е специална проява под формата на болка в корема, която има различен произход и характеристики. Понякога болката се появява внезапно и рязко, на фона на пълно здраве, има пароксизмален характер, придружен от неразположение. Тези атаки често се наричат \u200b\u200b"пробождаща болка". Възможно е да възникнат ситуации, когато болезнена атака се формира постепенно, започвайки с ниска интензивност, но нараствайки с времето, ставайки по-силна и продължителна. В този случай болката може да бъде постоянна или да има схващащ характер. Често болката придружава така наречената локална мускулна защита - напрежението на определена област на корема до състоянието на "дъската", което е защитна реакция на тялото към образуването на патология. Допълнителни симптоми могат да бъдат храносмилателни разстройства - гадене (възможно с повръщане) с подуване на корема, задържане на изпражнения или, обратно, диария. По време на бременността болката в коремната кухина може да бъде придружена от припадък, студена пот и намаляване на налягането, повишаване на телесната температура и рязко повишаване на сърдечната честота.
Най-често по време на бременност "остър корем" се развива поради патологии, свързани с репродуктивната, пикочната или храносмилателната система. Най-чести са болките в корема на фона на извънматочна бременност, с усукване на кистата на яйчника или разкъсването му, както и с разкъсване на белег на матката след предишни операции и раждане, остра исхемия в областта на миоматозните възли.
Други причини за коремна болка с описаните по-горе симптоми могат да бъдат остър апендицит (възпаление в апендикса), образуване на пристъп на холецистит или остър панкреатит (обостряне на хроничен).
Възможна коремна болка с пристъп на бъбречна колика на фона на остър пиелонефрит с образуването на гнойна кухина в бъбрека, с тромбоза на бъбречната артерия или други проблеми.
Патологии на бременността и болката
Най-честите акушерски причини за коремна болка и развитието на остър корем може да бъде извънматочна бременност и нейното прекратяване с разкъсване на тръбата или увреждане на стените на коремната кухина (ако е локализирано в нея). Подобно състояние се диагностицира вече на операционната маса (или понякога предварително) при около 2% от всички бременности. При подобно състояние имаше забавяне на менструацията и положителен тест, след което се появи кърваво течение и болка в долната част на корема с различна сила и продължителност. Ако има разкъсване на тръбата, това е остра болка, придружена от вътрешно кървене, излъчващо към слабините или крака, долната част на гърба. Типично е понижаване на налягането с остра бледност и загуба на съзнание, гадене и студено изпотяване. В редки случаи тази бременност се диагностицира преди разкъсването на тръбата според ултразвука, но също така изисква операция.
Патология на матката и "остър корем"
Често самата матка по време на бременност може да причини остра болка и неразположение. Руптура на матката в областта на белега от предишно цезарово сечение или операция е особено опасна. В този случай има локална болезненост и болка, която нараства в сила при сондиране на органа, неговата рязка деформация с променени контури. Подобно усложнение може да се подозира, ако матката преди това е претърпяла хирургични интервенции - повторни цезарови сечения, отстраняване на фиброиди или други операции с конци.
Възможно е също така да има остро прекратяване на храненето на миоматозните възли на матката с образуването на тъканна некроза. Подобна патология може да се подозира, ако бременните имат индикация за съществуващ тумор. Основните оплаквания ще бъдат тъпа болка в проекцията на възела.
Често болката в корема може да бъде предизвикана от остра инфекция, причинена от микроби или вируси, които засягат храносмилателната система. Такива състояния са опасни по време на бременност поради факта, че имунната система е отслабена, а устойчивостта на организма към различни инфекции също намалява. Поради това бъдещата майка може да изпита подобни заболявания доста силно и болезнено с тежко гадене и повръщане, силна диария и риск от дехидратация, което е опасно не само за нея, но и за плода.
Чревната инфекция се характеризира с повишена температура на фона на остри спазми в областта на корема. Може да възникне след консумация на некачествена храна или продукти с изтичане на срока на годност, след посещение на заведения за хранене. Освен това членовете на семейството или колегите от работата, които могат да бъдат носители на патогени, без да знаят, че могат да станат източник на инфекция за бъдещата майка.
Други причини за "остър корем"
Въпреки че острите хирургични патологии са рядкост при бременност, те не могат да бъдат напълно отхвърлени. Причините за болка в корема могат да бъдат развитието на остър апендицит или холецистит. В този случай симптомите могат да се различават значително от класическия ход на тези патологии поради промени в анатомията на коремната кухина на фона на растежа на матката.
Освен това е възможно образуването на остър панкреатит, за който силната болка е характерна на фона на треска и тежко неразположение, загуба на съзнание и развитие на състояние на шок. Пептичната язва на стомаха или червата също може да се влоши, с перфорация, което води до болка в камата и рязко влошаване на състоянието.
Терминът "остър корем" обединява голяма група заболявания на коремните органи, остро възникващи и животозастрашаващи, от които повечето пациенти могат да бъдат излекувани само с помощта на спешна хирургия. Честотата на отделните заболявания от тази група при бременни жени е сходна или леко надвишава тази извън бременността. "Остър стомах" не е рядкост в акушерската практика. Операциите за него се извършват при около 0,2% от бременните жени.
Най-често има лезии на органите на стомашно-чревния тракт: апендикса (до 90% от причините за "остър корем" по време на бременност), жлъчния мехур и панкреаса, стомаха, червата. Клиниката на "острия корем" може да бъде причинена от гинекологични заболявания (усукване на краката от променени и непроменени придатъци, недохранване на фиброидите, вътрешно кървене и др.), Различни усложнения на бременността, раждането и следродилния период (преждевременно отделяне на нормално разположена плацента, заплашващо и пълно разкъсване на матката , септични усложнения), както и заболявания на органи, разположени извън коремната кухина (бъбреци, бели дробове, сърце).
Разнообразието от причини за "остър корем" затруднява диагнозата му. При късна бременност и раждане трудностите при диагностицирането се увеличават, което неизбежно се отразява на навременността на операцията и играе решаваща роля за влошаването на прогнозата за майката и плода.
Смъртността при различни заболявания от групата на "острия корем" е значително по-висока, отколкото при небременни жени, въпреки че почти няма статистически достоверна съвременна информация за това. Сравнявайки данните на чуждестранни автори, можем да стигнем до извода, че при остър апендицит той е 2,5-3 пъти, а при някои видове чревна непроходимост е 2-4 пъти по-висок от този при небременни жени.
В допълнение към повишената опасност за майката, острите заболявания на коремната кухина влияят неблагоприятно на хода на бременността, причинявайки преждевременно прекратяване, смърт на плода, смърт на новородени. Подобни усложнения, според различни автори, се наблюдават при 5-7% от жените с остър апендицит, при 50-70% с определени форми на чревна непроходимост, с перитонит, смъртта на деца достига 90%. Причината за тези загуби е не само инфекция на плода, плацентата, матката, но и интоксикация (включително лекарства), хипертермия и нарушена хомеостаза при майката.
Прогнозата за майката и плода при всякакви остри заболявания на коремните органи се влошава значително с увеличаване на бременността и раждането, което е свързано с увеличаване на диагностичните трудности и вследствие на това със забавяне на операцията.
Симптомите на всяко заболяване по време на бременност са същите като извън него. Появата на симптоми, обикновено характерни за ранните етапи на бременността, може да стане много изтрита в по-късните етапи и по време на раждането. Това се обяснява не само със значителна промяна в топографията на коремните органи, разтягане на коремната стена и недостъпност за палпация на определени органи, изтласкани настрана от матката. Основната причина за замъгляването на клиничната картина се крие в промените в реактивността на тялото на жената по време на бременност. Известно е, че рефлекторната активност до голяма степен зависи от хормоналните нива, които са много различни при бременни от небременни жени. Освен това този фон е нестабилен и различен в различни периоди на бременност, което не може да не повлияе на формирането на клинични прояви на заболявания. Поради това е естествено, че различни патологични процеси, развиващи се на подобен фон, често придобиват общи черти. Един от тях е замъгляването на клиничните прояви на заболявания в късна бременност и раждане. Трудностите при диференциалната диагноза на различни форми на групата "остър корем" със същите заболявания са подобни: хранителна интоксикация, пиелонефрит, колики, както и с различни форми на акушерска патология (контракции, прееклампсия, отделяне на нормално разположена плацента или дори разкъсване на матката).
От особена трудност за диагностициране представлява фактът, че по време на бременност може в действителност да се появи пиелонефрит или гореспоменатата акушерска патология, провокирана от хирургични заболявания или свързана с тях.
Световната литература съдържа много доклади за това как пациентите с хирургични заболявания (апендицит, холецистит, панкреатит, чревна непроходимост и др.) Са били оперирани по акушерски показания, най-често поради подозрение за отделяне на нормално разположената плацента. Причината за тази грешка беше необичайното напрежение на матката (хипертоничност) в комбинация с болезнеността й и влошаването на общото състояние на пациента, понякога се появява на късен етап от развитието на някаква коремна катастрофа.
Водеща при диагнозата "остър корем" при бременни жени е внезапната поява на болка, придружена от гадене и повръщане (последните обикновено не се появяват по време на бременност над 16 седмици), болка в целия корем или неговите части, защитно мускулно напрежение, локално или общо подуване на корема, повишена чревна подвижност , тъпота на ударния звук на наклонени места, симптоми на дразнене на перитонеума и др. Допълнителни методи за изследване са от голямо значение, въпреки че някои от тях (например рентгенова, лапароскопия) са с ограничена употреба по време на бременност.
Когато процесът е пренебрегнат, с почти всички форми на "остър корем", индивидуалните особености на заболяването се заличават, проявите на перитонит и интоксикация стават преобладаващи. По правило към тях се присъединяват вече изразени признаци на заплаха или началото на аборт. В такива случаи необходимостта от операция става очевидна, но вече е закъсняла, свързана със значителни технически затруднения, които често предопределят неблагоприятен резултат.
Всяко заболяване от групата на "острия корем" трябва да се счита за пряка заплаха за живота на майката и плода и трябва да се вземат всички мерки за неговото премахване.
Предоперативната подготовка, която е необходима за много заболявания, трябва да бъде особено пълна и щателна при бременни жени. Коригиращата инфузионна терапия трябва да се провежда дълго време, рационално, да включва преливане на кръв и нейните заместители, въвеждане на протеини, електролити, витамини.
Ендотрахеалната анестезия, като осигурява оптимални условия за майката и плода във връзка с оксигенацията, както и минимална травма на операцията, за предпочитане се използва в ранните етапи на бременността. През втората половина от него използването му трябва да стане задължително. Операцията трябва да се извърши с втори асистент, колкото е възможно по-внимателно, чрез достатъчен разрез.
Курсът на операция при бременни жени може да бъде сложен поради променена топография на органите, чупливост и повишено кървене в тъканите. Самата интервенция върху коремните органи се извършва обикновено, показанията за дренаж или тампонада са сходни. Отношението към бременността е един от най-противоречивите проблеми в „острия корем“.
Необходимостта от предварително изпразване на матката най-често се оправдава с оправдани страхове за съдбата на детето, невъзможността за извършване на основната операция, страх от генерализиране на перитонит в следоперативния период поради началото на раждането, както и несигурност за изхода на заболяването за майката, която може да бъде неблагоприятно повлияна от прогресиращата бременност (случаи на панкреатит , паралитична чревна непроходимост).
Много автори считат, че прекратяването на бременността не е посочено, дори ако операцията се извършва при раждане. Началото на раждането след операция се счита за по-малко зло от създаването на цезарово сечение с заразена коремна кухина. Страховете от развитието на метроендометрит и перитонит, дори при използването на навременно и масово лечение с антибиотици с широк спектър на действие, са достатъчно основание за отстраняване на матката в онези редки случаи, когато цезаровото сечение е принудено да прибягва в условия на дифузен перитонит.
В случай на някакви остри заболявания на коремните органи трябва да се помни, че в случай на най-трудни ситуации, загрижеността за безопасността на жената трябва да надделее над всички други съображения, включително страховете за съдбата на плода.
В следващото представяне повдигнатите въпроси са разгледани по-подробно във връзка с отделните заболявания от групата на "острия корем".
- Акушерски перитонит след раждане
Възпалението на перитонеума - перитонит, е най-опасното усложнение на острите заболявания на коремните органи. По дефиниция акушерският перитонит е отговорът на организма на конфликт ... - Перитонит след цезарово сечение
Перитонитът след цезарово сечение на клиничен курс може да се прояви в няколко варианта, в зависимост от пътя на инфекцията. Вариант 1: цезаровото сечение се извършва на фона на съществуваща инфекция, най-често - Торзия на краката на тумор на яйчника по време на бременност
Туморите на яйчниците се появяват по време на бременност доста често - в 1,2-1,3% от случаите. Хистологичната им структура е разнообразна: има описание на почти всички тумори, включително злокачествените.
Острият холецистит често засяга жени с метаболитни нарушения; по време на бременност развитието на хиперхолестеролемия е от особено значение. Съществена роля в развитието на холецистит и ...- Остър панкреатит и бременност
Сред острите заболявания на коремните органи панкреатитът заема 3-то място [Saveliev VS et al., 1983]. Според обобщената световна статистика, цитирана от И. П. Иванов и др. (1980), честотен пънк ... - Остра чревна непроходимост по време на бременност
Острата чревна непроходимост (ONC) е едно от най-грозните и чести заболявания на коремните органи. Пациентите с тази патология заемат 1,2-3,5% от леглата в хирургични болници - Перфорация на язви на стомаха и дванадесетопръстника и бременност
Перфорацията на гастродуоденални язви по време на бременност е изключително рядка. Това се дължи не само на рядкостта на комбинацията от пептична язвена болест с бременност (от 1: 25000 до 1: 75000), но и - Предотвратяване на някои усложнения при "остър корем"
Предотвратяването на усложненията при остри заболявания на коремните органи по време на бременност трябва да започне много преди началото му. Активна идентификация и планирано лечение на репродуктивни жени