Praktický lékař
Zdraví dětí narozených s extrémně nízkou a velmi nízkou tělesnou hmotností
^ R.I. Shalina, Yu.V. Vykhristyuk, E.Ya. Karaganova, E.R. Plekhanova, E.V. Lebedev, D. S. Spiridonov
Oddělení porodnictví a gynekologie, Pediatrická fakulta GBOUVPO "Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po NI Pirogově" Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, Moskva
Článek představuje rizikové faktory pro zdraví hluboce předčasně narozených dětí. Mezi rizikové faktory v předporodním období patří kombinované těhotenské komplikace, intrauterinní růstová retardace, chronická hypoxie, intrauterinní infekce, v intrapartálním období - spontánní porod prostřednictvím porodního kanálu, rychlé porody, okamžitá chirurgická porod podle absolutních indikací matky, v postnatálním období - asfyxie při narození, masivní intrakraniální krvácení, prodloužená mechanická ventilace. Bylo zjištěno, že císařský řez zvyšuje frekvenci porodu zdravých dětí, ale nevylučuje rozvoj závažné patologie.
Klíčová slova: hluboce předčasně narozené dítě, prenatální rizikové faktory, intranatální rizikové faktory, postnatální rizikové faktory, stupňovité kojení předčasně narozených dětí.
Problém dětí narozených s extrémně nízkou tělesnou hmotností (ENMT) a velmi nízkou tělesnou hmotností (ONMT) zůstává relevantní pro odborníky v oboru perinatální medicíny a pediatry, zejména od zavedení nových kritérií pro živě narozená v Ruské federaci v roce 2011 doporučených Světovou organizací. zdravotní péče.
Šanci na přežití mají novorozenci s gestačním věkem 22 týdnů. Je důležité si uvědomit, že počet předčasně narozených dětí se významně nezměnil, což je spojeno s relativně malým počtem narozených na období těhotenství 22–27 týdnů. Podle našich údajů je frekvence narození předčasně narozených dětí: hluboce předčasná - 1,0 - 1,2%, s ENMT (<1000 г) - 0,1-0,3%, с ОНМТ (1001-1500 г) - 0,8-0,9%.
Kontaktní informace: Vykhristyuk Julia Vladimirovna, [chráněn e-mailem]
Nové technologie péče o předčasně narozené děti, diagnostické a resuscitační schopnosti přispěly k významnému nárůstu přežití hluboce předčasně narozených dětí, ačkoli jejich úroveň zdraví zůstává poměrně nízká a míra výskytu zaujímá vedoucí postavení ve struktuře perinatální patologie malých dětí.
Většina z těchto dětí zažívá zpoždění ve fyzickém a neuropsychickém vývoji po dobu nejméně prvních 3 let života. Ve všech klinických studiích existuje jasná závislost nízké míry růstu ukazatelů fyzického a neuropsychického vývoje na tělesné hmotnosti při narození. Tato kategorie dětí má vysokou pravděpodobnost úmrtí a poškození centrálního nervového systému, což vede k postižení již od dětství. Hlavní příčiny úmrtí dětí v časném novorozeneckém období
Předčasné zdraví
a novorozenecké období jsou masivní intrakraniální krvácení a také intrauterinní infekce.
Z pozorovacích údajů o postnatálním vývoji přežívajících dětí vyplývá, že frekvence závažných neurologických poruch (postižení od dětství) u skupin dětí s porodní hmotností 1 000–1500, 800–999 a 500–799 g je 12–19, 22–28 a 31 -39%. Kromě toho je podle různých autorů doprovodná patologie charakteristická pro děti s ENMT a ONMT při narození do 32 týdnů věku: poškození plic (bronchopulmonální dysplazie) a očí (retinopatie předčasně narozených dětí), poškození sluchu (senzorineurální ztráta sluchu). V kombinaci s neurologickými poruchami to vše významně ovlivňuje další kvalitu života.
U poloviny dětí narozených ve věku 27 až 28 týdnů jsou detekovány závažné mozkové poruchy a zbytek má minimální mozkové dysfunkce. Z počtu dětí narozených v období 31-32 týdnů bylo 75% do 1. roku života prakticky zdravé. Údaje o stavu dětí narozených v období 25–26 týdnů jsme nemohli objektivně vyhodnotit kvůli malému počtu pozůstalých. Celkem zdravých dětí představovalo 60,8% z celkového počtu dětí s ENMT a ONMT při narození.
Zpoždění vývoje u dětí s ENMT a ONMT
Diagnóza „vývojového zpoždění“ je stanovena skutečností detekce stabilně nízkých ukazatelů tělesné hmotnosti a délky a obvodu hlavy podle měření\u003e 2; jako hranice mezi normou a patologií ve většině zemí je přijat 10. centil odpovídajících hmotnostních křivek.
Podle výsledků multicentrické studie dokončené v Kanadě v roce 2010, z 8636 dětí s ENMT při narození jsou hodnoty tělesné hmotnosti nižší než 10.
do 18 měsíců korigovaného věku bylo pozorováno u 46% (z toho 31,3% mělo méně než 3. centil), obvody hlavy menší než 10. centil byly pozorovány u 21,8% (z toho 11,3% mělo méně 3. centil) a 16,2% dětí mělo nízkou míru fyzického vývoje. Mnoho autorů současně potvrzuje, že riziko zpoždění ve fyzickém vývoji u dětí stejného gestačního věku je vyšší, čím nižší je porodní hmotnost dítěte.
Míra fyzického vývoje předčasně narozeného dítěte v novorozeneckém období (do dosažení 44 týdnů postkonceptuálního věku) se neshoduje s rychlostí plodu. Je to kvůli neplánovanému zvýšení spotřeby energie během mimomaternicové existence. Při normálním průběhu těhotenství v trimestru III dochází k rychlému růstu všech vnitřních orgánů, k významnému nárůstu tukové a libové hmoty plodu, vytvářejí se zásoby hnědého tuku, které hrají roli energetických zásob u novorozence v prvních měsících života a hromadí se vápník a fosfor. Všechny tyto procesy v případě předčasného porodu jsou přerušeny, jakmile progresivní růst plodu skončí.
Prognosticky nepříznivým znakem ve vztahu k ukazatelům tělesného vývoje v prvních 2 letech života novorozenců je ztráta více než 15% tělesné hmotnosti s následným pomalým zotavením. Přibližně 48% dětí narozených v gestačním věku 23-26 týdnů, s korekcí o 12 měsíců věku, má tělesnou hmotnost menší než 10 centilů a načasování obnovení rychlosti růstu je korelováno se stupněm předčasnosti. Děti s gestačním věkem vyšším než 27 týdnů „dohánějí“ vývoj svých plnohodnotných vrstevníků asi o 30 měsíců života, zatímco více než polovina dětí narozených během těhotenství 23–26 týdnů o 3 roky skutečného věku nebo podle hmotnosti
Praktický lékař
tělo, ani růst obvodu hlavy jim neodpovídají.
Po skončení novorozeneckého období je popsáno několik vývojových možností. Hluboko předčasně narozené děti si obvykle uchovávají nízkou míru růstu ukazatelů fyzického vývoje a do 40 týdnů po konceptuálním věku se jejich tělesná hmotnost a délka liší od těch u plně novorozenců o\u003e 2 standardní odchylky. V dalším provedení u dětí po 28 dnech života roste rychlost růstu fyzického vývoje v souladu s intrauterinním růstem plodu. Současně u dětí s ukazateli masového růstu při narození, které korelují s gestačním věkem, je stabilní hladký růst, au dětí s ukazateli nízkého masového růstu ve vztahu k gestačnímu věku dochází často k rychlému „skoku“ ukazatelů fyzického vývoje (dohánění) na 40 týden postkonceptuálního věku.
„Skok“ ve vývoji je definován jako rychlý nárůst hodnot indikátorů hromadného růstu (o 1-2 standardní odchylky) a dosažení průměrné normy v populaci. Přibližně 80% předčasně narozených dětí má takové zvýšení hmotnosti, délky těla a obvodu hlavy od prvních měsíců života (po počáteční ztrátě tělesné hmotnosti) nebo v jiných časových intervalech během 1-2 let a podle některých zdrojů - 3. rok života.
U chlapců trvá obnovení standardních hodnot délky a tělesné hmotnosti déle než u dívek, i když ve věku 7–9 let je rozdíl mezi studijní skupinou a kontrolní skupinou dětí s plným pobytem obecně vyrovnán. Některé studie naznačují delší zpoždění předčasně narozených dětí od vrstevníků. Takže ve Švédsku u 90% těchto dětí ve věku 11 let se indexy tělesné hmotnosti lišily od indexů u dlouhodobých vrstevníků. U předčasně narozených chlapců byly hodnoty tělesné hmotnosti přibližně
5 kg méně ve srovnání s dlouhodobými vrstevníky; u dívek byl statisticky významný rozdíl v tělesné hmotnosti ve srovnání s dlouhodobými vrstevníky vyrovnán o 7 let.
Faktory určující dynamiku vývoje hluboce předčasně narozených dětí
Mechanismy, které určují rychlý růst indikátorů masového růstu, čas zahájení a trvání tohoto období, nejsou zcela jasné. Předpokládá se, že míra zvýšení délky těla u předčasně narozených dětí je do značné míry způsobena růstem rodičů, i když závažnost „skoku“ kvalitativně závisí na gestačním věku dítěte. Nicméně rychlost fyzického vývoje dítěte v prvních měsících a letech života je určována kombinací potravin, endokrinních a genetických faktorů. Načasování expozice těmto faktorům také záleží.
Prenatální faktory
Křivka růstu plodu a její adaptivní schopnosti různým vlivům v pre- a postnatálním období jsou geneticky určovány od okamžiku početí. Růst a vývoj plodu jsou ovlivněny geny matky a otce, zejména promotory genu pro inzulín. Genomické imprinting genu inzulinového růstového faktoru 2 ovlivňuje tvorbu fetoplacentálních interakcí, a tedy i tok živin k plodu. Polymorfismus v genu pro glukokortikoidní receptor může být také spojen s vyšší mírou růstu ukazatelů fyzického vývoje u předčasně narozených dětí v raném dětství.
Vliv rizikových faktorů na mozkovou patologii u předčasně narozených dětí byl zaznamenán v analýze somatické patologie u matek, komplikacích těhotenství a porodu, charakteru průběhu porodu
Předčasné zdraví
a způsoby doručení. Přítomnost extragenitálních chorob byla mnohem častěji diagnostikována u pacientů, jejichž děti utrpěly těžké mozkové léze do 1. roku života. Matky, které porodily děti s těžkou mozkovou vadou, byly dvakrát pravděpodobnější než pacientky, které porodily zdravé děti, byla zaznamenána patologie kardiovaskulárního systému a neuroendokrinní onemocnění byla 1,5krát vyšší. Podle našich údajů se zdá, že gynekologická onemocnění zvyšují pouze riziko předčasného porodu, ale neovlivňují výsledky u předčasně narozených dětí s ENMT a ONMT při narození. Rizikovým faktorem pro zpomalení fyzického vývoje, alespoň v prvních měsících života, je mnohočetné těhotenství. V případě vícenásobného těhotenství v 1. měsíci života přidají děti o 0,7-0,9 g / kg / den méně než při jediném těhotenství.
Intranatální faktory
Mezi intranatální rizikové faktory pro mozkovou patologii u předčasně narozených dětí je důležité zdůraznit rychlé narození, nouzové chirurgické doručení podle absolutních indikací matky. Nouzový císařský řez pomáhá zvýšit procento zdravých dětí, ale nevylučuje riziko závažné patologie. Role císařského řezu při snižování mozkové patologie vyžaduje další studium. Je pozoruhodné, že frekvence císařských řezů obecně převažuje nad frekvencí porodů přirozeným porodním kanálem u těhotenství s jedním i více prsy, zejména s gestačním obdobím delším než 28 týdnů. Historie potratů v anamnéze byla 3krát vyšší u matek, jejichž děti měly ve věku 1-3 let závažné mozkové poruchy.
Komplikace
strana plodu: retardace intrauterinního růstu, chronická nitroděložní hypoxie a nitroděložní infekce. Tyto komplikace se vyskytly třikrát častěji u dětí se závažnými mozkovými poruchami než u dětí bez odchylek v neuropsychickém vývoji.
Postnatální faktory
Největší vliv na dynamiku indikátorů hromadného růstu v novorozeneckém období u předčasně narozených dětí má:
ENMT při narození;
Gestační věk<27 нед;
Dlouhodobá respirační podpora
Závažnost souběžné patologie (asfyxie, masivní intrakraniální krvácení, bronchopulmonální dysplazie, nekrotizující enterokolitida atd.).
Podle našich údajů je zdravotní stav dětí do 1. až 3. roku více korelován s rysy průběhu raného novorozeneckého období a novorozeneckého období. U matek, jejichž děti byly do 1. roku života zdravé, byla dvakrát častěji detekována somatická onemocnění (infekční a zánětlivá onemocnění, vegetovaskulární dystonie, neuroendokrinní poruchy).
Psychomotorický vývoj hluboce předčasně narozených dětí
V procesu nitroděložního vývoje jsou mozkové buňky obzvláště citlivé na účinky faktorů, které mohou přispět ke vzniku přetrvávajících, někdy nevratných důsledků, včetně emoční, volební sféry dítěte a jeho chování. Tato pozice zapadá do konceptu fetálního programování - procesu, díky kterému jsou v kritickém období vývoje ovlivňovány nebo ovlivňovány nepříznivé faktory.
Praktický lékař
může mít dlouhodobé nebo trvalé účinky.
Počet kognitivních poruch u předčasně narozených kojenců o 2 roky je 2krát vyšší než u kojenců s dlouhodobým účinkem. Ošetřovatelská taktika nepochybně ovlivňuje výsledky psychomotorického vývoje dětí. Děti s ENMT a ONMT při narození, ošetřované za optimálních podmínek, jsou lépe přidávány do mše; mají kratší pobyt v nemocnici a méně často se tvoří bronchopulmonální dysplazie. Tyto děti mají vyšší indexy psychomotorického vývoje podle Baileyovy stupnice v 9 a 12 měsících a o 18 měsíců ve věku korigované je frekvence neurologických poruch a vývojových zpoždění o 20-30% nižší ve srovnání s dětmi ošetřovanými tradičními metodami.
U 8letých dětí a adolescentů narozených hluboce předčasně dochází k poklesu celkového množství šedé hmoty v mozku, jsou detekovány léze v různých částech mozku, snížené velikosti hippocampu, mozečku, corpus callosum, caudate jádra a thalamusu. Tato data naznačují, že mozek, který se tvoří během vývoje dítěte narozeného předčasně, se výrazně liší strukturou od mozku, který se tvoří u plně narozeného dítěte.
Nejobtížnější otázkou je, jak dlouho je účinek hluboké předčasnosti a nezralosti. Neexistují žádné domácí zkušenosti, které by odpověděly na tuto otázku, protože neexistuje dostatečně velká skupina dětí narozených s ENMT a ONMT, které dosáhly věku 8–10 let. U většiny pediatrů, kteří nesouvisejí s neonatologií, je každé předčasné dítě přirovnáváno k nemocnému dítěti, které potřebuje neustálý lékařský dohled. Je však tento přístup včleněn do samotného problému předčasnosti, nebo je to výsledek iatrogenní postnatální lékařské podpory?
denia je předmět vyžadující zvláštní studium.
Nemoci předčasného onemocnění a jejich vývoj
Přítomnost nozokomiální infekce, nekrotizující enterokolitida, závažný průběh bronchopulmonální dysplazie, intraventrikulární krvácení jsou rizikovými faktory pro zhoršení fyzického vývoje u předčasně narozených dětí s ENMT a ONMT. Zánětlivý proces v těle je doprovázen katabolickými procesy, stejný je pozorován při poškození mozku, což určuje patofyziologické mechanismy zpožděného fyzického vývoje. Infekční proces nutně zvyšuje potřebu živin. Začarovaný kruh je charakteristický tehdy, když, když není možné udržovat dostatečný nutriční stav, trpí imunitní systém a zvyšuje se náchylnost k infekcím.
Vliv bronchopulmonální dysplazie na rychlost fyzického vývoje u předčasně narozených dětí
U většiny dětí je tempo fyzického vývoje minimální. Je to důsledek nízkého novorozeneckého růstového potenciálu u dětí s gestačním věkem<26 нед вследствие энергетического дефицита при искусственной вентиляции легких, больших энергозатратах на легочную вентиляцию. Длительная потребность в кислороде и невозможность перехода на полное энтеральное питание (ЭП) при бронхолегочной дисплазии создают предпосылки для отставания в физическом развитии на протяжении всего периода раннего детства .
Indikátory fyzického vývoje u dětí a výživy v prvních měsících života
Schopnost regulovat poruchy fyzického vývoje v důsledku změn ve výživě je dominantní myšlenkou při zajišťování
Předčasné zdraví
nii kojení hluboce předčasně narozených dětí. Kvalita výživy dítěte v prvních měsících života má největší vliv na tvorbu kostry, kognitivní vývoj, fyzikální parametry a celkové zdraví.
Byla prokázána silná korelace mezi příjmem aminokyselin a energií v 1. týdnu života a vývojem psychomotorů: zvýšení kalorické hodnoty (energetické hodnoty) výživy na každých 10 kcal / kg / den vede ke zvýšení indexu vývoje psychomotorů o 4,6 bodu do 18 měsíců věku Baileyova stupnice. Děti s nízkou tělesnou hmotností při narození, které nedostávají dostatečné množství aminokyselin a bílkovin bezprostředně po narození, ztratí v moči 90-180 mg / kg / den dusíku v důsledku převahy katabolických procesů, což odpovídá 0,6-1,2 g / kg protein z endogenních rezerv. Ztráta bílkovin vede nejen ke snížení tělesné hmotnosti, ale také ke zvýšení svalové hmoty, což je důležité u dětí s poruchami dýchacího ústrojí, a také predisponuje k nízké reaktivitě imunitního systému, a tedy ke zvýšení morbidity a mortality.
Míra růstu fyzických ukazatelů u hluboce předčasně narozených dětí je bezpochyby spojena s jejich výživou po propuštění z nemocnice. Převážný počet předčasně narozených dětí ve 40. až 44. týdnu od početí si zachovává metabolické vlastnosti a potřebu zvýšeného množství makro a mikroživin (zejména bílkovin, mastných kyselin a elektrolytů) a energie, což vyžaduje pokračování obohacené výživy, i když načasování tohoto přístupu je konečné není definovaný . Další dotace 1 g / kg proteinu denně přispívá ke zvýšení přírůstku tělesné hmotnosti o 4 g / kg / den.
Vývoj přístupů k EP u hluboce předčasně narozených dětí v posledních letech zahrnuje zúžení kontraindikací na jeho počátek, což je mimořádná priorita
mateřské mléko jako hlavní substrát a diferencovaný přístup ke zvýšení enterální zátěže, v závislosti na stupni zralosti dítěte, přítomnosti rizikových faktorů a známkách intolerance vůči EP. Navíc v klinicky příznivé situaci je přechod na úplné EP možný již ve 2. až 3. týdnu života dítěte s ENMT a ONMT.
Vyjádřená priorita jako substrát pro EP při krmení předčasně narozených dětí je vyjádřena kolostrum / mléko prsu, i když jeho množství v matce je zanedbatelné. Frekvence nekrotizující enterokolitidy během kojení je několikrát nižší než při umělém krmení. Děti s tělesnou hmotností při narození menší než 1250 g, které dostávají mateřské mléko v množství\u003e 50% denního množství výživy, rychle přecházejí na plné množství EP, mají výrazně nižší riziko rozvoje nekrotické enterokolitidy a provádění infekčního procesu.
U novorozenců s tělesnou hmotností nižší než 1 000 g, kteří jsou přirozeně i uměle krmeni, může být pro splnění požadavku na bílkoviny 4–4,5 g / kg možná nutné použít speciální produkt - proteinový doplněk. Použití přípravků na posílení mateřského mléka v novorozeneckém období vám umožňuje poskytnout předčasně narozenému dítěti potřebné množství bílkovin a přispívá také k dlouhodobé uchování kojení, což je důležitý aspekt pro fyzický a psychomotorický vývoj dítěte. Pro umělé krmení předčasně narozených dětí se používá dvoustupňový systém, který zajišťuje použití dvou směsí - výchozí, určené pro děti do 1800 g, a následné (tzv. Směs po vypuštění) pro děti o hmotnosti 1800 g nebo více. Suchá upravená receptura pro krmení nedonošených dětí doma má ve srovnání s ní nižší obsah bílkovin
Praktický lékař
směs prvního stupně, ale vyšší obsah bílkovin a stopových prvků (vápník, fosfor atd.) ve srovnání s konvenční upravenou mléčnou směsí.
Míra růstu ukazatelů fyzického vývoje u kojených a umělých krmiv se však liší. Děti, které jsou kojeny po celou dobu raného dětství, mají ve srovnání s kojenými dětmi větší měsíční nárůst tělesné hmotnosti, jsou vystaveny vyššímu riziku vzniku obezity.
Nedostatečná výživa během kritických období vývoje mozku (v prvních 2 letech života hluboce předčasně narozeného dítěte) vede ke snížení počtu nervových buněk v mozku, a tím ke zhoršenému chování, učení a paměti. Ve věku 7 let mají děti s obohacenou výživou vyšší index psychomotorického vývoje.
Kvalita života rodin s předčasně narozenými dětmi
Psychický stav matky, která porodila předčasně narozené dítě, má své vlastní vlastnosti. Výsledky hodnocení kvality prenatálního připoutání (patologie) v patologicky probíhajícím těhotenství se ukázaly jako zcela zřejmá skutečnost: vysoké riziko potratu je spojeno se stavem deprese a situační úzkostí. Úzkostné a depresivní pozadí u obou rodičů brání rozvoji adheze k dítěti a ovlivňuje psychosomatický stav dítěte a jeho vývoj.
Předčasný porod je pro rodiče a všechny členy rodiny velmi stresující. Předčasný porod může způsobit napětí v rodině, rodinné krize. Účinnost poradenství lékařů ohledně zdraví a vývoje předčasně narozeného dítěte je do značné míry určována psycho-lékařskou péčí.
logický přístup rodičů a kvalita lékařské péče o dítě.
Obavy z pohody takových rodin se odrážejí v mnoha specializovaných intervenčních programech. Intervenční programy v rámci práce s rodinami dětí, které se narodily hluboce předčasně, vyžadují zapojení ošetřovatelů psychologů nebo sociálních pracovníků do nemocnice.
Taktika s podceňováním rizik oddělení matky od dítěte zůstává donedávna. Po narození je hluboce předčasně narozené dítě obvykle zbaveno smyslového kontaktu s matkou z důvodu potřeby kardiorespirační podpory a intenzivní péče, a to i v ošetřovatelské jednotce. Je to kombinace faktorů deprivace a „stereotypu předčasně narozeného dítěte“, které způsobují zvláštní obtíže při dalším rozvoji vztahů mezi rodiči a předčasně narozeným. Příbuzní a zdravotnický personál mají tendenci považovat takové dítě do školního věku za křehčí, s vážnými riziky rozvoje.
Nastavení matky hluboce předčasně narozeného dítěte na maximální vývojovou perspektivu významně ovlivňuje výsledek: její citlivost a citlivost při interakci s dítětem a tím jeho přizpůsobení postnatálnímu životu a vývoji. Pokud matka věří v to nejlepší, hledá zdroje trpělivosti a naděje, upozorňuje na pozitivní dynamiku vývoje a dítě se vyvíjí mnohem lépe.
V domácí praxi se tradičně zaměřují na somatické a neurologické aspekty posuzování zdraví v raném období dětství u hluboce předčasně narozených dětí, přičemž věnují pozornost hlavním zdravotním stavům: závažné perinatální léze centrálního nervového systému, smyslová nedostatečnost,
Předčasné zdraví
bronchopulmonální dysplazie, chirurgické zákroky typické pro hlubokou předčasnost. Zdůrazňuje se významný faktor opakovaných hospitalizací a omezení vitální činnosti.
Prakticky zajímavá je analýza zvláštní trajektorie vývoje hluboce předčasně narozených dětí, pozdější vytvoření některých možností regulace chování a emocí, koncentrace, vytrvalosti, zvládnutí školních osnov a dalších okamžiků ve srovnání s vrstevníky. Je však důležité pochopit, a to potvrzuje názor lidí, kteří se narodili hluboce předčasně, že přes možné přetrvávání rozdílů ve fyzickém / somatickém vývoji a zdravotním stavu se jejich hodnocení kvality života neliší od hodnocení vrstevníků.
Závěr
Vývoj hluboce předčasně narozených dětí samozřejmě závisí na vlivu mnoha faktorů a má určité vzorce. Frekvence a závažnost nitroděložní retardace růstu, chronická nitroděložní hypoxie, asfyxie a následné porušení adaptačních procesů jsou prognosticky významné pro výsledek předčasných narození dětí s ENMT a ONMT a významně ovlivňují frekvenci odchylek v jejich neurologickém stavu.
Přes veškeré úsilí neonatologů, resuscitátorů a pediatrů není vždy možné dosáhnout optimálního tempa růstu indikátorů hromadného růstu u předčasně narozeného dítěte jak v novorozeneckém období, tak po propuštění z nemocnice, zejména u dětí s EBMT při narození. Dominantním faktorem zůstává role výživy v procesu kojení hluboce předčasně narozeného dítěte, jeho vliv na dynamiku růstu indikátorů fyzického i psychomotorického vývoje.
Při analýze výsledku předčasného porodu je třeba poznamenat, že nejproduktivnější metodou pro jejich zlepšení je optimalizace metod zaměřených na prodloužení těhotenství a porodu. Zásady postupného ošetřování předčasně narozených dětí, včetně dětí s ENMT a ONMT, v nemocnici, denní nemocnici, jednotce ambulantní péče, zavedené v naší zemi, vám umožňují maximalizovat fyzický a psychologický potenciál těla dítěte. Komplexní rehabilitační metody stále tvoří základ pro ošetřování hluboce předčasně narozených dětí.
Seznam literatury najdete na našem webu www.atmosphere-ph.ru
Zdraví dětí s extrémně nízkou a velmi nízkou porodní hmotností
R.I. Shalina, Yu.V. Vykhristyuk, E.Ya. Karaganova, E.R. Plekhanova, E.V. Lebedev a D.S. Spiridonov
Článek se zabývá rizikovými faktory pro zdraví extrémně předčasně narozených dětí. Mezi rizikové faktory předporodního období patří kombinované komplikace těhotenství, retardace intrauterinního růstu, chronická hypoxie, intrauterinní infekce. Mezi rizikové faktory postnatálního období patří porodní asfyxie, masivní intrakraniální krvácení a dlouhodobá umělá plicní ventilace. bylo prokázáno, že zvyšuje frekvenci narození zdravých dětí. Nevylučuje však rozvoj těžké patologie. Klíčová slova: velmi předčasně narozené dítě, prenatální rizikové faktory, prenatální rizikové faktory, postnatální rizikové faktory, vývojová péče.
1Bylo studováno premorbidní pozadí žen, které porodily děti s velmi nízkou tělesnou hmotností a extrémně nízkou tělesnou hmotností, zdravotní stav hluboce předčasně narozených dětí, zásady léčby na jednotce intenzivní péče a dlouhodobé výsledky vývoje dětí této hmotnostní skupiny. Je ukázána taktika a strategie lékařské péče o malé děti, je studována struktura a příčiny zdravotního postižení v této skupině dětí v závislosti na načasování přestupu na specializovaná oddělení. V průběhu práce bylo zjištěno, že hlavní příčinou postižení u dětí narozených s velmi nízkou a extrémně nízkou tělesnou hmotností je dětská mozková obrna (70%) z celé struktury postižení, následovaná epilepsií (20%) a retinopatií (10%). Zjištěné změny diktují potřebu vyvinout standardy, které by těmto komplikacím zabránily.
následovat
zdravotní stav
velmi nízká a extrémně nízká tělesná hmotnost
diagnostika
postižení
dětská mozková obrna
1. Předčasně narozené děti v dětství a dospívání: lékařsko-psychosociální studie / A.A. Baranov, V.Yu. Albitsky, S.Ya. Volgina a kol. - M., 2001. - 188 s.
2. Fedorova L., Vlasová O.A. Perinatální poranění mozku u dětí s extrémně nízkou porodní hmotností // Perinatální anesteziologie a intenzivní péče o matku, plod a novorozence: konferenční sborník, Jekatěrinburg, 1999. - Jekatěrinburg, 1999. - S. 381–383.
3. Kurnosov Yu.V., Merzlova NB, Baturin V.I., Boris G.V. Hlavní příčiny zdravotního postižení u dětí narozených s velmi nízkou a extrémně nízkou tělesnou hmotností v Permském regionu // Moderní perinatologie: organizace, technologie a kvalita: materiály Mezinárodního kongresu o perinatálním lékařství a ročního kongresu odborníků v oboru perinatální medicíny. - M., 2011 .-- S. 10.
4. Fedorova L.A. Neurologické výsledky kritických podmínek časného novorozeneckého období u předčasně narozených dětí s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností: Abstrakt. dis. ... kandelá. Miláček. vědy. - SPb., 2003. - 21 s.
5. Shabalov N.P. Neonatologie - SPb.: „Speciální. lit. “, 1997. - T.1. - 600 s.
Vývoj ošetřovatelské technologie pro děti s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností vedl k významnému snížení úmrtnosti. Současně zavedení nových metod intenzivní péče a resuscitace novorozenců, včetně používání moderních dýchacích přístrojů, použití neinvazivních diagnostických a léčebných postupů a moderní drogové terapie, vedlo ke vzniku řady nemocí, které nebyly pozorovány až do poloviny 20. století. To platí pro takovou specifickou patologii předčasně narozených dětí, jako je bronchopulmonální dysplazie, retinopatie předčasně narozených dětí, nekrotická enterokolitida, která významně zhoršuje stav dítěte jak v akutním období, tak dlouhodobě.
Struktura patologie u dětí s velmi nízkou a extrémně nízkou tělesnou hmotností při narození, kteří podstoupili resuscitaci, se liší v závislosti na zlepšení metod intenzivní péče. Použití povrchově aktivní látky tedy snížilo závažnost syndromu respirační tísně a incidence bronchopulmonální dysplazie, ale frekvence neurologických poruch u dětí této skupiny zůstává vysoká, což vyžaduje další zlepšení metod včasné diagnostiky a včasnou korekci pro zlepšení prognózy jejich dalšího vývoje. V periodické literatuře je jen málo zpráv o studiu dlouhodobých výsledků zdravotního stavu předčasně narozených dětí, kromě toho byla nedávno projednávána otázka načasování přepravy předčasně narozeného dítěte ze vzdálených oblastí do specializovaných center, protože jakákoli přeprava, zejména malého dítěte, představuje zdravotní riziko. a jakýkoli nepříznivý stav (hluk, vibrace, zvuk atd.) může způsobit hrubé změny na straně centrálního nervového systému.
Na území Perm se nachází 51 obecních jednotek první úrovně - 42 městských částí a 6 městských částí s maximální vzdáleností 350 km od Permu. Na území Permského území žije více než 700 tisíc dětí. V roce 2011 se na území narodilo 36099 dětí, z toho 34124 (94,5%) bylo předčasných, 1975 (5,5%) předčasných, 227 (11,5%) předčasných se narodilo s ONMT, 95 (4,8%) s ENMT.
Cíl: studovat sledovací historii dětí narozených s velmi nízkou a extrémně nízkou tělesnou hmotností v období od roku 2000 do roku 2009 a posoudit jejich zdravotní stav.
Materiálové a výzkumné metody
Vzdálená pozorování byla provedena u 64 dětí z 216 vyšetřovaných ve věku 2 až 10 let života, narozených s ONMT a ENMT. Všechny tyto děti byly léčeny na jednotce intenzivní péče o novorozence v Permské regionální dětské nemocnici (PKDKB).
Byla analyzována lékařská dokumentace 216 předčasně narozených kojenců s porodní hmotností 650–1488 gramů s gestačním těhotenstvím při narození od 26 do 34 týdnů narozených s ONMT a ENMT na porodnicích okresních a centrálních okresních nemocnic v Permském regionu.
Výsledky výzkumu a diskuse
Z 216 hluboce předčasně narozených dětí s ONMT a ENMT narozených na porodnicích okresních a centrálních okresních nemocnic bylo v následném sledování vyšetřeno 64 dětí ve věku 2 až 10 let. U ENMT bylo pozorováno 8 dětí ze 64 narozených (12,5%), s ONMT 56 dětí ze 146 (87,5%) přežilo. Při studiu životní historie těchto dětí bylo zjištěno, že se všechny narodily na porodnicích okresních a centrálních okresních nemocnic Permského území, 80 dětí (37,1%) bylo převedeno na jednotku intenzivní péče Permské regionální dětské kliniky (PKDKB) v první den života , 136 dětí (62,9%) bylo přemístěno později - ve 2-22 dnech života. Přepravu novorozenců provedl tým resuscitačního a poradenského centra (RCC) PKDKB. Všechny děti (100%) prošly přepravou bez výrazného zhoršení a byly hospitalizovány na jednotce intenzivní péče dětské klinické nemocnice. Dvě skupiny byly rozlišeny podle tělesné hmotnosti: novorozenci s ENMT - 20 dětí (9,3%), z nichž 12 (60%) přežilo, 8 (40%) zemřelo; Do skupiny s ONMT bylo zařazeno 196 pacientů (90,7%), z nichž 146 dětí (73,4%) bylo se zlepšením převedeno do další fáze ošetřovatelství a 50 (26,6%) zemřelo.
Výsledky studií ukázaly, že všechny matky (100% případů) měly somatická onemocnění (anémie, hypertenze, endemická struma, vegetovaskulární dystonie, chronická gastritida), přítomnost urogenitálních infekcí byla zaznamenána v 77,1% případů a ARVI a zhoršena během těhotenství historie porodnictví byla nalezena u všech žen. Průběh těhotenství, který představuje riziko fetální hypoxie, byl nalezen v 75,7% případů. Tato frekvence patologie těhotenství zjevně způsobila nástup předčasného porodu v souvislosti s poruchami imunitního endokrinního stavu a porušením imunobiologických vztahů matky a plodu v podmínkách chronické hypoxie.
Všichni novorozenci, kteří byli na jednotce intenzivní péče a intenzivní péči, byli podrobeni komplexní etiopatogenetické terapii zaměřené na eliminaci projevů mnohočetného selhání orgánů, zajištění odpovídající výměny plynů, stabilizaci centrální a periferní hemodynamiky a udržení adekvátní mozkové perfúze.
Za účelem stabilizace centrální hemodynamiky a udržení adekvátního mozkového perfuzního tlaku poskytovali volemickou a katecholaminovou podporu (dopamin, dobutrex, adrenalin). Dopamin byl použit u 163 dětí (75,5%), dobutamin u 89 (41,2%), titrace adrenalinu byla provedena ve vzácných případech, zejména u refrakterního septického šoku u 7 (3,2%). Použití inotropních léčiv se pohybovalo od 1 do 26 dnů při počáteční dávce 3 až 20 mcg / kg / min.
Respirační terapie byla prováděna pomocí všech moderních metod používaných v neonatologii. U 10 novorozenců (5%) byla na pozadí dekompenzovaného respiračního selhání a hypoxémie použita vysokofrekvenční plicní ventilace (HF mechanická ventilace).
Symptomatická terapie zahrnovala anestézii, jmenování antibakteriálních, hemostatických a imunomodulačních léků. Hlavními drogami používanými na jednotce intenzivní péče byly antibakteriální, antivirová a antimykotika. Antibakteriální léčiva byla použita jak ve schématu eskalace, tak v schématu dekatulace v závislosti na závažnosti stavu dítěte, základní a průvodní diagnóze. S nekomplikovanou infekční anamnézou u matky byla původně použita kombinace cefalosporinů a aminoglykosidů třetí generace. Změna antibakteriálních léčiv byla prováděna podle všech kritérií účinnosti antimikrobiální ochrany. Během léčby dostalo každé dítě s ONMT a ENMT 1-5 schémat antibakteriálních léčiv v různých kombinacích. Podle frekvence použití byly nejčastěji používány cefalosporiny v kombinaci s aminoglykosidy.
Antivirová terapie byla použita u 136 dětí (62,9%), v posledních 2 letech používáme antivirová léčiva k terapeutickým i profylaktickým účelům. Nejčastěji používaným lékem je viferon. Nedávno se začalo používat imunoglobulinů (imunovenin, pentaglobin, předepsaných podle obecně uznávaných schémat). Antifungální léčiva byla použita u 59 dětí s ONMT a ENMT (27,3%) pro terapeutické a profylaktické účely, pro profylaxi bylo předepsáno antimykotické léčivo, pokud dítě mělo leukocytózu bez jasného zaměření infekce po dlouhou dobu, dlouhou dobu na mechanickou ventilaci a ENMT při narození. Hlavními léky byly diflukan, amfotericin B.
Ve skupině dětí s ENMT byla průměrná tělesná hmotnost při narození 876,75 ± 14,21 g, v době přenosu - 1321,87 ± 12,54 g, délka těla - 34,87 ± 1,74 cm. Apgar skóre 1 minuta činila 3,25 ± 1,0 bodu, v 5 minutách se skóre mírně změnilo a činilo 4,25 ± 0,7 bodu. U této skupiny dětí došlo k pozdější hospitalizaci na jednotce intenzivní péče (5 dětí, což představovalo 62,5%, bylo hospitalizováno po dobu 7 dnů života), což bylo spojeno s mimořádně závažným stavem při narození a takové dítě bylo léčeno na místě před stabilizace stavu a vznik kritérií pro přepravitelnost. 6 dětí (75%) bylo přepraveno pro mechanickou ventilaci, 2 (25%) pro kyslíkovou terapii. Od použití povrchově aktivních přípravků se objevily významné změny v respirační terapii, všechny děti transportované k kyslíkové terapii dostávaly endotracheální povrchově aktivní látku v místě léčby, a proto nebylo nutné invazivní ventilace.
Po propuštění z nemocnice mělo každé dítě narozené s ENMT průměrně 5,5 onemocnění. Hlavní diagnózy během propouštění u dětí, které jsme pozorovali, byly sledování: syndrom respirační tísně u 3 pacientů (37,5%), bronchopulmonální dysplazie a perinatální poškození centrálního nervového systému (PCNS) je ekvivalentní u 2, což činilo 25%; novorozenecká sepse u 1 (12,5%). Mezi nejčastější komplikace patřily intraventrikulární krvácení, periventrikulární lecomalizace, která později vedla k postižení dítěte.
Průměrná tělesná hmotnost dětí narozených s ONMT byla 1295,58 ± 34,72 g, v době převodu 1526,73 ± 15,2 g. Postel v jednotce intenzivní péče dětské klinické nemocnice pro děti byl 18,9 ± 2,3 dne. Průměrný počet nemocí při propuštění se významně nelišil ve srovnání s dětmi narozenými s ENMT. Struktura hlavních diagnóz během translace byla prezentována následovně: intrauterinní pneumonie různého původu u 27 dětí (18,5%), syndrom respirační tísně u 38 (26%), časná a pozdní novorozená sepse u 8 (5,5%) , nediferencovaná lokalizovaná nitroděložní infekce - u 14 (9,6%), PCNS - u 48 (32,8%), bronchopulmonální dysplazie - u 6 (4,1%).
Podle zdravotních skupin bylo 6 dětí (75%) z osmi narozených s EBMT zařazeno do skupiny III, zdraví skupiny II a IV bylo vystaveno 1 dítě (12,5). Tři děti byly uznány jako děti se zdravotním postižením (37,5%), hlavní příčiny byly dětská mozková obrna (mozková obrna) u 2 dětí (25%), těžká retinopatie u 1 (12,5). Zbývající děti (62,5%) měly funkční odchylky od vnitřních orgánů s příznivou prognózou nemoci, jako je mírná BPD, parciální optická atrofie, mírné zpoždění neuropsychického vývoje, časná patologie ve formě anémie, úbytek hmotnosti, oftalmopatologie .
Dlouhodobé výsledky sledování 58 dětí narozených s ONMT ukázaly, že dětská mozková obrna byla hlavní příčinou postižení u 14 pacientů (70% z celkového počtu postižení), epilepsie a závažné zpoždění neuropsychologického vývoje byly uznány jako příčina postižení u 2 dětí (20%) , senzorineurální ztráta sluchu a retinopatie stupně V jsou diagnostikovány stejně u 1 dítěte (5%).
Rozdělení podle zdravotních skupin bylo následující: II - 15 dětí (25,8%) III - 22 (37,9%), IV - 15 (25,8%), V - 4 (10,5%). Mozková obrna je tedy nejčastější příčinou postižení u hluboce předčasně narozených dětí narozených s ONMT a ENMT.
Otázka načasování přepravy předčasně narozeného dítěte ze vzdálených oblastí do specializovaných center zůstává v poslední době kontroverzní, protože veškerá přeprava, zejména malého dítěte, je spojena se zdravotním rizikem a jakékoli nepříznivé podmínky (hluk, vibrace, zvuk atd.) Mohou způsobit hrubé změny v centrální nervové soustavě.
První skupina zahrnovala 14 dětí, přepravených na naše oddělení ve věku prvního dne života z regionů Permského území do oddělení při narození ve skupině s ONMT (průměrná hmotnost 1276 ± 12,3 g) - 19 dětí; ve skupině s ENMT (průměrná hmotnost 876 ± 5,4 g) - 2 děti. Věk dětí je od 2 do 9 let (4,5 ± 1,3 roku).
Hodnocení zdravotních skupin: II - 5 (23,8%), III - 9 (42,9%), IV - 7 (33,3%) - hlavní příčinou zdravotního postižení je dětská mozková obrna. Struktura funkčních odchylek je uvedena v tabulce. 1. Jak vyplývá z tabulky, nejčastější patologií u dětí narozených s velmi nízkou a extrémně nízkou tělesnou hmotností byla patologie nervového systému, zpoždění neuropsychického vývoje, kompenzovaný hydrocefalus, který nevyžadoval chirurgickou léčbu a bez známek zhoršených životních funkcí. Všechny tyto děti podstupují pravidelné lékařské vyšetření neuropsychiatrickým lékařem, aby se přizpůsobily příznivě. Ze strany kardiopulmonálního systému existují odchylky, jako je defekt interventrikulárního septa ve svalové části. Z onemocnění raného věku je zaznamenán průběh atopické dermatitidy. Na straně plicního systému u dětí je mírný průběh BPD, obstrukční bronchitida. Ze strany orgánů vidění byla patologie odhalena ve formě strabismu, krátkozrakosti. Patologie imunitního systému zahrnovala všechny dlouhodobě a často nemocné děti.
stůl 1
Struktura funkčních odchylek zdravotních skupin II a III, n \u003d 7
Druhá skupina zahrnovala 30 dětí přepravovaných po dobu 2 až 7 dnů života. Děti ve věku od 2 do 10 let (4,8 ± 1,7 let). Tělesná hmotnost při narození ve skupině s ONMT (průměrná hmotnost 1165 ± 11,4 g) - 27 dětí; ve skupině s ENMT (průměrná hmotnost 859 ± 5,2 g) - 3 děti. Hodnocení zdravotních skupin: II - 9 (30%), III - 12 (40%), IV - 6 (20%), V - 2 (10%). Postižení bylo prokázáno u 10 dětí, jejichž příčiny byly: dětská mozková obrna u 5 dětí (50%), retinopatie u 2 (20%), hluchota u 1 (10%), závažné zpoždění neuropsychického vývoje u 2 (20%). Struktura funkčních odchylek je uvedena v tabulce. 2.
tabulka 2
Struktura funkčních odchylek zdravotních skupin II a III, n \u003d 19
Třetí skupina zahrnovala děti přijaté do specializovaných center starších 7 dnů. Zpočátku byla taková skupina dětí v kritickém stavu a byla z různých důvodů nepřenosná. Katamnéza byla studována u 16 dětí. Věk dětí se pohyboval od 3 do 11 let. Mezi dětmi - narozenými s ONMT - 13, s ENMT - 3. Rozdělení podle zdravotních skupin odhalilo skupinu II ve 2 (12,5%), III - v 7 (43,8%), IV - ve 3 (8,7%) ), V - ve 4 (25%). 7 dětí se zdravotním postižením (43,7%). Hlavním důvodem je dětská mozková obrna. Struktura funkčních odchylek je uvedena v tabulce. 3.
Tabulka 3
Struktura funkčních odchylek, n \u200b\u200b\u003d 9
Hlavním důvodem postižení dětí narozených s ONMT a ENMT je poškození centrální nervové soustavy různé závažnosti a kompenzace. Hlavním důvodem je dětská mozková obrna - 32,7% z celkového počtu dětí pozorovaných v anamnéze a 70,8% z celkové struktury postižení.
1. Hlavní příčinou zdravotního postižení byla dětská mozková obrna u 24,1% dětí, což představovalo 70% z celkového počtu zdravotních postižení; epilepsie a závažné zpoždění v neuropsychologickém vývoji byly zjištěny jako příčina postižení u 3,5% dětí, což představovalo 20% mezi celkovou strukturou postižení, senzorineurální ztráty sluchu a retinopatie stupně V byly diagnostikovány stejně u 1,7% dětí - 10% z celkového počtu.
2. Dlouhodobé výsledky pozorování ukázaly, že dětská mozková obrna je hlavní příčinou zdravotního postižení u dětí narozených s ENMT a ONMT, proto jsou nezbytná opatření ke snížení této patologie u předčasně narozených dětí.
3. Největší podíl dětí narozených s ENMT v rámci funkčních abnormalit představovaly změny v centrální nervové soustavě ve formě zpoždění neuropsychického vývoje, kompenzované hydrocefalem, které následně vyžaduje pozorování neurologem pro příznivější adaptaci a zlepšení kvality života.
4. Byl zjištěn přímý vztah mezi nepříznivým somatickým, neurologickým a funkčním výsledkem u dětí s extrémně nízkou porodní hmotností s kritickými podmínkami raného novorozence a specifickou somatickou patologií matky.
5. Hlavním cílem resuscitační péče je úspěšné kojení dětí s extrémně nízkou tělesnou hmotností při narození, které zajistí nejen jejich přežití, ale také zajištění uspokojivé kvality života, nedostatek zdravotního postižení.
Recenzenti:
Illek Ya. Yu., MD, profesor, vedoucí oddělení dětských nemocí, Státní lékařská univerzita v Kirově, Kirov;
Krasavina N.A., MD, docentka Ústavu dětské medicíny FPK a PPS, SBEI HPE „PSMA pojmenovaná po ac. E.A. Wagner »Ministerstvo zdravotnictví SR Ruské federace, Perm.
Práce byla obdržena 14. února 2013.
Bibliografický odkaz
Merzlova N.B., Kurnosov Yu.V., Vinokurova L.N., Baturin V.I. KATAMNY DĚTÍ ZROZENÝCH S VELMI NÍZKÝMI A MIMOŘÁDNĚ NÍZKÝMI TĚLOMI TĚLO // Základní výzkum. - 2013. - Ne. 3-1. - S. 121-125;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id\u003d31160 (přístup: 02/01/2020). Upozorňujeme na časopisy vydávané nakladatelstvím Akademie přírodních věd
Terminologie. Předčasný porod (předčasný porod) je porod, který nastal před koncem celých 37 týdnů těhotenství. Gestační věk (gestační věk) se podmíněně počítá od prvního dne posledního menstruačního cyklu.
Lze použít termín postkonceptuální věk - odhadovaný celkový (tj. Těhotenský a postnatální) věk předčasně narozeného dítěte v týdnech od začátku menstruačního cyklu poslední matky. Například 7týdenní dítě (dítě 1 měsíc, 3 týdny.), Narozené ve 25. týdnu těhotenství, je považováno za dítě s postkonceptuálním věkem 32 týdnů. V podobné situaci se termín postmenstruační věk někdy používá k popisu stejné kombinace - gestační věk plus postnatální věk. Znalost postkonceptuálního věku předčasně narozeného dítěte v praktické práci je nezbytná, zejména v prvních měsících života, pro správné posouzení souladu jeho neurologického stavu (nezbytná a důležitá součást charakteristik celkového stavu předčasně narozeného dítěte) se skutečnou vyzrálostí tohoto dítěte. Je známo, že svalový tonus, výskyt nepodmíněných reflexů novorozence a reakce na chování mají zásadní rozdíly v závislosti na době vývoje v týdnech.
Podle nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruska č. 318 ze dne 12/04/92 se doporučuje následující terminologie:
všechny děti s tělesnou hmotností<2500 г - это новорожденные с малой массой. Среди них выделяют группы:
2 5 0 0 - 1 5 0 0 g - děti s nízkou tělesnou hmotností při narození (BDC);
1 5 0 0 - 1 0 0 0 g s velmi nízkou tělesnou hmotností (ONMT);
1 0 0 0 g - s extrémně nízkou tělesnou hmotností (ENMT).
Aby byla domácí statistika srovnatelná s mezinárodními kritérii v oblasti perinatologie, přešlo Rusko s ohledem na doporučení WHO na nová kritéria, což se odráží ve výše uvedeném pořadí. Zdravotnická zařízení musí evidovat všechny děti narozené naživu a mrtvé, které mají porodní hmotnost 500 g nebo více, délku 25 cm nebo více a gestační věk 22 týdnů. a další (průmyslové ukazatele). Stejně jako dříve se však státní statistika živě narozených týká pouze dětí od 28 týdnů věku. těhotenství a více (tělesná hmotnost 1 0 0 0 g nebo více, délka 35 cm nebo více). Z osob narozených naživu s tělesnou hmotností 5 0 0 - 9 9 9 g se registrují u matriky pouze novorozenci, kteří žili 1 6 8 hodin (7 dní).
Klasifikace. Použití klasifikace předčasných dětí, které existovalo v domácí literatuře podle stupňů, je nevhodné, protože rozdělení dětí do skupin podle tělesné hmotnosti nijak neodráží skutečný stupeň předčasnosti (tělesná hmotnost nemusí odpovídat gestačnímu věku). Mezi předčasně narozenými kojenci v 18,6–25% případů (Dementieva G.M., 1978; Medveděv M.V., 1998) byla zjištěna zpoždění růstu intrauterinních asymetrických a symetrických typů. Kromě toho je známo, že ve skupině dětí s tělesnou hmotností při narození méně než 2500 g je každá třetina novorozencem na plný úvazek.
V současné době je při stanovení diagnózy předčasného novorozence uveden gestační věk v týdnech, ve kterých došlo k danému porodu (gestační věk novorozence). To specifikuje základní situaci, umožní vám správně posoudit předčasně narozené dítě a zvolit taktiku jeho řízení (příklad diagnózy: předčasně narozené dítě - 28 týdnů).
Pro posouzení souladu všech vývojových parametrů předčasně narozeného dítěte, klinického stavu všech jeho systémů a orgánů je nejprve nutné znát jeho gestační věk. Metody hodnocení gestačního věku jsou uvedeny v kapitole III.
Podle poměru tělesné hmotnosti a gestačního věku jsou jak kojená, tak předčasně narozená děti rozdělena do tří skupin:
velký pro daný gestační věk (HBV);
vhodné pro gestační věk (SVG);
malý pro těhotenství (MGV).
Myšlenka této klasifikace není čistě akademického zájmu, má hluboký klinický význam. Každá skupina má typickou patologii v novorozeneckém období ™. Rozdělení dětí do skupin nám tedy umožňuje předvídat patologii každého dítěte bezprostředně po narození, což je důležité zejména v praktické práci s malými dětmi, u nichž je klinický obraz různých nemocí často podobný. Pokud tato část údajů o novorozenci chybí, může lékař učinit chybné kroky k pochopení patologie a diagnostiky nemoci. Nejtypičtějším příkladem je interpretace syndromu vzrušení a / nebo konvulzivního syndromu u dětí s MGV pouze jako důsledek posthypoxického stavu, nezohledňující jejich možné metabolické poruchy (hypoglykémie, hypokalcemie), charakteristické pro děti, které jsou těhotné malé způsobit syndrom excitace a vyžadovat urgentní opatření, aby se zabránilo poškození centrálního nervového systému. Pokud vycházíme z této klasifikace (ve světové praxi se vždy používá při diagnostice novorozence v jakémkoli gestačním věku), výše uvedená diagnóza bude doplněna a bude vytvořena následovně: předčasně narozený - 28 týdnů, MGV (nebo HBV, GBV).
Pro postnatální posouzení souladu fyzického vývoje dítěte s jeho gestačním věkem se používají speciální tabulky (tabulka 8.1 a tabulka 3.16).
Frekvence předčasného porodu je velmi variabilní. Ve většině průmyslově vyspělých zemí za poslední dvě desetiletí je to celkem stabilní a představuje 5 až 10% z počtu narozených dětí. Předčasná frekvence
doručení v Petrohradě - 7,4-6,7% (1999-2002). Z 3,7 milionu dětí narozených ročně ve Spojených státech je 10,8% dětí narozených s tělesnou hmotností menší než 2500 g a 1, 1% se rodí před 32 týdny. a vážící méně než 1 2 0 0 g.
Ukazatel novorozenecké úmrtnosti předčasně narozených dětí je mnohem vyšší než u dětí narozených včas a do značné míry závisí na účinnosti lékařské péče: sledování životních funkcí, řádné sledování tepelného režimu, poskytování respirační podpory, korekce acidózy a poruch elektrolytů, zavádění přiměřené výživy, racionální používání drogová terapie a prevence infekce.
Míra přežití předčasně narozených dětí přímo závisí na gestačním věku a tělesné hmotnosti při narození. Děti s hmotností 1 500 g nebo méně (méně než 30–31 týdnů těhotenství) tvoří pouze 1% všech živě narozených dětí, ale současně 70% úmrtí v novorozeneckém období (s výjimkou dětí s vrozenými anomáliemi) je u dětí těl do 1 5 0 0 g. Se shromažďováním zkušeností s intenzivní léčbou novorozených předčasně narozených dětí je zaznamenáno postupné snižování úmrtnosti (tabulka 8.2).
Tato tabulka má v současné době historický význam, ale je zajímavá pro sledování míry poklesu úmrtnosti předčasně narozených dětí ve Spojených státech (tabulka 8. 2) a porovnání tohoto ukazatele s domácími údaji (tabulka 8.3).
Nejprve byste měli vědět, že je normální, že jste kvůli tomu naštvaná a depresivní. Rodiče předčasně narozených dětí po celém světě zažívají stejné pocity. Možná vás potěší, že nejste sami. 12,9 milionů dětí na světě se narodí předčasně ročně - to je 10% všech dětí narozených ročně na Zemi. Většina předčasně narozených dětí se narodila v Africe - 11,9% všech novorozenců, v Severní Americe - 10,6%, v Austrálii a na Novém Zélandu - 6,4%, v Evropě - 6,2%, v Rusku asi 6% dětí ročně narození předčasně. Počet předčasně narozených dětí se každým rokem zvyšuje po celém světě. Čím dříve se dítě narodilo, tím méně se mu podařilo připravit na život mimo bříško matky. Některé z jejích orgánů stále nemohou fungovat stejným způsobem jako u běžného dítěte, takže ihned po narození ve speciálním inkubátoru jsou takoví mláďata převezena na jednotku intenzivní péče a intenzivní péči o novorozence.
Stupeň předčasné jistoty se samozřejmě může lišit. Obvykle se lékaři při určování stupně předčasnosti nezabývají na váze, ale na délce těhotenství
Většina dětí se rodí s mírným stupněm předčasnosti - 32–36 týdnů těhotenství. Představují téměř 60% všech předčasně narozených dětí. V současné době se u těchto dětí vzácně vyskytují vážné problémy, ale přesto se mohou vyvinout respirační problémy v důsledku nezralosti plic a problémů s výživou. Mnoho dětí mladších 34-35 týdnů těhotenství se nemůže samo o sobě sát a krmí se žaludeční sondou. Některá mláďata z této skupiny si v prvních dnech po narození dobře nezachovávají teplo, ale zpravidla mohou být v postýlce.
Mnohem více problémů se vyskytuje u dětí narozených v gestačním věku 28-31 týdnů. Tyto děti jsou vždy pozorovány v couveuse, často potřebují neinvazivní mechanickou ventilaci nebo CPAP, takové děti neabsorbují mléko nebo mléko dobře, potřebují další výživu žílou.
Děti narozené do 28 týdnů těhotenství vyžadují nejmodernější péči. V posledních letech věda novorozenců - „neonatologie“ - pokročila daleko vpřed v Rusku, ve velkých perinatálních centrech vybudovaných po celé zemi, je poskytována taková pomoc a stále více dětí i v tomto gestačním věku vyrůstá zdravě a šťastně pro radost svých rodičů.
Hranicí životaschopnosti podle kritérií přijatých Světovou zdravotnickou organizací je těhotenství 22 týdnů. V současné době jsou však nejlepší ukazatele přežití a zotavení bez komplikací, které prokazují komplikace, prokázány u dětí narozených během 24–25 týdnů těhotenství.
Představme si některé definice.
Nedonošené dítě - Dítě narozené v gestačním věku menším než 37 celých týdnů, tj. Před 260. dnem těhotenství. To znamená, že jakmile je porodnické období těhotenství 37 týdnů, stává se dítě na plný úvazek. Hmotnost není určujícím faktorem při určování úplného dítěte.
Plnohodnotné dítě - dítě narozené v těhotenství 37 až 42 týdnů těhotenství, tj. mezi 260 a 294 dny těhotenství.
Nesoucí dítě - DĚTI narozené ve 42 nebo více týdnech těhotenství, tj. 295. den těhotenství a později.
Není správné hovořit o „dlouhodobém“ nebo „předčasném“ dítěti pouze na základě toho, kolik váží. Mezi plně novorozenci jsou děti s nízkou hmotností a mezi předčasně narozenými dětmi jsou děti s hmotností srovnatelnou s hmotností běžného dítěte.
Gestační věk (gestační věk) - počet úplných týdnů těhotenství, které uplynuly od prvního dne poslední menstruace. Pokud vás lékař považuje za porodníka během těhotenství, nepovažuje to od okamžiku početí, ale vychází z vašich slov o prvním dni poslední menstruace.
Výrazy, které můžete slyšet od svého lékaře.
Nízká porodní hmotnost (BDC) - dítě jakéhokoli gestačního věku (plné nebo předčasné), které má při narození tělesnou hmotnost menší než 2500 g.
Velmi nízká tělesná hmotnost (ONMT) - dítě jakéhokoli gestačního věku, které má při narození tělesnou hmotnost menší než 1500 g.
Extrémně nízká tělesná hmotnost (ENMT) - Dítě jakéhokoli gestačního věku, které má při narození tělesnou hmotnost menší než 1000 g.
S cílem přibližně porozumět stupni zrání orgánů a systémů dítěte je pojem Postkoncepční věk.
Postkoncepční věk - Toto je věk dítěte po narození v kombinaci s jeho gestačním věkem.
Například vaše dítě má již 4 měsíce a narodilo se v gestačním věku 28 týdnů. Vidíte, že další děti ve věku 4 měsíců již sáhnou po hračkách nebo se převalují. Uvidíme, jaký je skutečný věk vašeho dítěte. Přidáme 28 týdnů před narozením a 16 týdnů po narození, získáme postkonceptuální věk 44 týdnů. Jak víte, termín dodání je obvykle 40 týdnů. Vaše dítě je tedy vlastně něco málo přes měsíc. A pro tento věk je to určitě velmi dobře vyvinuté.
Perinatální období definovaná Světovou zdravotnickou organizací (WHO) jako období od 22 celých týdnů (154. den) fetálního života do 7. dne života (168 hodin) fetálního života.
Toto slovo pochází z latinského slova „natus“ - zrození a předpony „peri“, což znamená „about“
Perinatální období - perinatální období, rozděleno do tří období
- předporodní (lat ante - before) - prenatální
- intranatální (lat. Uvnitř - uvnitř) - přímo během porodu
- postnatální (lat. post - after) - až 7 dní po narození
Novorozenecké období začíná okamžikem narození a končí 28 celých dnů po narození.
Novorozenecké období je rozděleno do dvou období:
- časné novorozenecké období (prvních 7 dní)
- pozdní novorozenecké období (8-28 dnů fetálního života).
Otázka - starat se o předčasně narozené děti s extrémně nízkou tělesnou hmotností (od 500 do 1 000 gramů) - nebo ne, se již nevyskytuje: od loňského roku jsou bez problémů ošetřována.
Stav těchto dětí se také změnil - například zemřelá miminka s takovou hmotou již nespadají do kategorie „fetální smrt“, ale do kategorie „kojenecká úmrtnost“. Rozumíte, úplně jiná míra odpovědnosti za lékaře.
A jednoho dne v jednom z novinek v Tatarstánu jsem narazil na materiál, který je věnován ústupu Státní rady v Tatarstánu. Dále cituji:
„... v novorozenecké jednotce intenzivní péče, kde jsou kojeny předčasně narozené děti, poslanci zahájili diskusi. "Jeden den léčby takového dítěte," řekl ministr Farrakhov a ukázal na malého pacienta, "jde o údržbu jedné malé nemocnice!" Předsedkyně výboru Valentina Lipuzhina se zeptala, jaký je důvod rostoucího počtu předčasně narozených dětí. Důvodem je podle ministra špatné zdraví rodičů (starší generace dorazila do porodnice!), Stejně jako šíření metod umělé inseminace ...
Na otázky poslanců, kolik předčasně narozených dětí se v budoucnu stane plnohodnotnými členy společnosti, říkají lékaři značně, podle věku dítěte. Například děti narozené ve 22-24 týdnech těhotenství umírají v 98% případů a přeživší v 95% případů se stávají zdravotně postiženými. Za povšimnutí stojí, že podle nařízení ruského ministerstva zdravotnictví od roku 2012 se nyní musí zachránit děti, které se narodily po 22 týdnech a vážily více než 500 gramů. Farrakhov se k tomuto tématu vrátí ve své zprávě: „díky tomu se mírně zvýšila úmrtnost dětí a v roce 2011 to bylo lepší než v USA!“
Nechte nás samé „umělé oplodnění“ (termín, kterému nerozumím) jako důvod zvýšení počtu předčasně narozených dětí - další „strašák“ pro média a „omluva“ pro lékaře. Doufám však, že zde byla diskuse, že po IVF se rodí velké množství dětí v důsledku vícečetných těhotenství se všemi obtížemi. Pojďme se lépe zabývat tématem dětí s extrémně nízkou tělesnou hmotností.
Na toto téma jsem si prohlížel na internetu a vykopal neméně drsný projev hlavního porodníka-gynekologa Petrohradu Eduarda Aylamazyana. Tato slova vyslovil již v roce 2011, kdy ministerstvo zdravotnictví plánovalo pouze zavázat lékaře k péči o tyto děti:
"Z ekonomického hlediska je zničen plod 22 týdnů - 3 tisíce eur denně stojí za intenzivní péči o kojení." A růst takového dítěte na normální hmotnost trvá měsíce. Na nadcházejícím kongresu předložíme usnesení návrh, který bude považovat za nevhodný přejít na registraci porodu z 22 týdnů s ohledem na ekonomickou výhodnost. A to je „nejslabší“ stránka problému. Je mnohem důležitější, že 22týdenní děti nežijí, a pokud přežijí, jsou to slepí a hluchí lidé se zdravotním postižením s těžkými patologiemi. Budeme se zabývat porodem ve 24–25 týdnech, kdy resuscitační služby skutečně pomohou plodu přizpůsobit se podmínkám prostředí. A dítě vyroste alespoň relativně zdravě. Ano, humánní přístup by měl být pro každého novorozence a my mu musíme poskytnout paliativní péči - teplo, péči, výživu. Pokud však resuscitace nebude mít smysl, stát bude odsouzen k obrovským nákladům a získání nezdravé populace. Politika zachování života v zájmu života je nemilosrdná vůči dítěti i jeho rodině. Pokud nás ministerstvo zdravotnictví neslyší a nezmění rozhodnutí, uložíme. A zachránit a jít ven. Ale co potom? Připomeňme, až získáme několik generací lidí se zdravotním postižením. Dnes existuje tolik dalších nevyřešených problémů - počet patologických těhotenství roste, je třeba do nich investovat, do dětí narozených od 28 týdnů, které vyrostou zdravě. “
Dnes již víme, že taková prohlášení nezabránila ministerstvu zdravotnictví v přijetí konceptu WHO pro kojení předčasně narozených dětí. Myslím, že sem můžete přidat „naštěstí nezasahovali“. A mám k tomu pár komentářů.
Zaprvé, co se týče přežití kojenců, hodně záleží na zkušenostech a kvalifikaci lékařů. Například v jednom z hlavních perinatálních center v USA bylo dosaženo těchto ukazatelů: doktoři dokázali dosáhnout přežití 33% dětí narozených ve 22 týdnech (průměrná hmotnost 450 g); 58% - po dobu 23 týdnů (500 g) a 85% - po dobu 24-25 týdnů těhotenství (600-700 g). A pokud, jak říká Farhatov, máme k dispozici 2% míru přežití u dětí po dobu 22–24 týdnů, hraje v tom důležitou roli nedostatek odpovídajících dovedností zdravotnických pracovníků; což mimochodem pochází převážně ze skutečnosti, že v minulosti se o ně nikdo nechtěl starat - automaticky je odepisovali „ne nájemcům“. A to není důvod k odmítnutí ošetřovatelství - to je důvod k rychlému získání potřebné kvalifikace.
Nyní o penězích. Ano, z pohledu státu pravděpodobně není ekonomicky proveditelné postarat se o takové děti, zejména proto, že opravdu mnoho z těchto dětí nebude nikdy schopno vést plnohodnotný životní styl. Pokuste se připomenout tuto nezpůsobilost rodičům konkrétního předčasně narozeného dítěte; Myslím, že vás roztrhají na kousky bez improvizovaných prostředků. Ne všechno v tomto životě se měří v penězích, stále existují pojmy jako humanismus a soucit. A čest a chválu takovému státu, který po pochopení ekonomické složky tohoto problému stále najde příležitost utratit za něj peníze. Tady jsem zcela v solidaritě se svým kolegou Ilyas Nurievem, generálním ředitelem Nurievovy kliniky z Kazaně:
„Otázka registrace dětí vážících 500 gramů je morální otázkou. Stát se opět osvědčil jako humánní. Příroda by samozřejmě nedovolila tomuto dítěti přežít. Bez pomoci lékařů by to nebylo možné. Stát, který zpočátku investoval obrovské částky do záchrany života, chápe, že v budoucnu bude nutné se o toto dítě postarat o život. Není na mě, abych rozhodl, jak je to prospěšné pro stát. Ale jako lékař se domnívám, že musíte pečovat o každé dítě, to je normální. Ale vyžaduje hodně peněz. Takže stát má nyní takovou příležitost “